Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

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Publiziert am: 07.09.2022

Angststörungen im Kindes- und Jugendalter

Verfasst von: Tina In-Albon

Mit einer Prävalenzrate von ca. 10 % sind Angststörungen im Kindes- und Jugendalter die häufigsten psychischen Störungen. Sie stellen einen Schrittmacher für die Entwicklung weiterer psychischer Störungen im Erwachsenenalter dar. Eine sorgfältige dimensionale und kategoriale Diagnostik sowohl aus der Selbst- und der Fremdperspektive sind unerlässlich. Die kognitive Verhaltenstherapie zeigt große und stabile Effekte. Zentrale Komponente in der Behandlung ist die Vorbereitung und Durchführung von Expositionen in vivo. Bei Kindern im Schulalter kann die Therapie sowohl mit als auch ohne Einbezug der Eltern, im Einzel- oder im Gruppensetting durchgeführt werden. Handlungsbedarf besteht in einer Erhöhung des Inanspruchnahmeverhaltens für eine Therapie, einer Steigerung der Therapiewirksamkeit bei Kindern, die bisher nicht profitieren konnten, der Durchführung von Präventionsangeboten und Untersuchung von Prozessfaktoren, z. B. welches Kind profitiert am besten von welchem Setting?

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Symptomatik
Epidemiologie
Diagnostik
Ätiologische Modelle und Risikofaktoren
Behandlung
Therapieforschung – Setting, Prädiktoren, Mediatoren
Fazit

Symptomatik

Allen Angststörungen gemeinsam sind die kognitiven, physiologischen und behavioralen Komponenten. Die Inhalte der Kognitionen variieren für die jeweilige Angststörung und beinhalten meistens eine katastrophisierende Bewertung, z. B. „Wenn ich alleine zur Schule gehe, könnte ich entführt werden“ bei der Störung mit Trennungsangst, „Der Aufzug wird abstürzen“ bei der spezifischen Phobie, „Ich könnte von meinen Mitschülern ausgelacht werden“ bei der sozialen Angststörung und „Werde ich pünktlich in der Schule sein?“ bei der generalisierten Angststörung.

In angstauslösenden Situationen berichten die meisten Kinder von physiologischen Symptomen, am häufigsten Bauchschmerzen, Unwohlsein, Herzrasen, Schwitzen und Zittern. Körperliche Symptome der Angst sind normale physische Reaktionen, die bei einer realen Bedrohung oder einer nichtrealen/imaginierten Gefahr auftreten und uns auf eine Kampf- oder Fluchtsituation vorbereiten. Von der Amygdala verlaufen Efferenzen zu verschiedenen Regionen, die bei Aktivierung körperliche Angstreaktionen auslösen:

Durch Stimulation des Locus coeruleus kommt es zu Blutdruck- und Pulsanstieg.
Im Nucleus parabrachialis wird die Atemfrequenz erhöht.
Im Nucleus lateralis des Hypothalamus wird das sympathische Nervensystem aktiviert.
Im Nucleus paraventricularis des Hypothalamus wird die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) aktiviert.

Die Verhaltenskomponente ist gekennzeichnet von Vermeidungsverhalten oder auch Rückversicherungsverhalten, wobei wichtig zu beachten ist, dass viele Kinder z. B. mit sozialen Ängsten die angstauslösenden Situationen (z. B. Schule) über sich ergehen lassen und nur teilweise Vermeidungsverhalten zeigen (z. B. sich in der Schule nicht mündlich beteiligen).

Klinisch relevant werden Ängste, wenn sie besonders stark ausgeprägt sind, für eine Entwicklungsphase untypisch sind, über mehrere Monate andauern, mit einem erheblichen Leidensdruck und Beeinträchtigung einhergehen und die Entwicklung des Kindes beeinträchtigen.

Im Folgenden werden die Spezifika der Angststörungen, die im Kindes- und Jugendalter auftreten können, vorgestellt.

Störung mit Trennungsangst

Die Störung mit Trennungsangst zeichnet sich durch eine ausgeprägte Angst aus, von den Eltern bzw. einer Bezugsperson getrennt zu werden. Verbunden mit der Angst sind ausgeprägte Sorgen, dass dem Kind oder den Eltern etwas zustoßen könnte und es dadurch zu einer dauerhaften Trennung kommt. Bei Trennungssituationen, z. B. abends beim Einschlafen oder beim Aufbruch zur Schule oder Kindergarten tritt eine starke Angst bis gesteigerte Panik auf und das Kind versucht diese Situationen zu vermeiden. Dabei kann es neben Weinen oder Anklammern auch zu aggressivem Verhalten oder Wutausbrüchen kommen. Das Vermeidungsverhalten kann sich äußern, indem sich das Kind weigert alleine zu Hause zu bleiben, alleine zur Toilette zu gehen, alleine im eigenen Bett zu schlafen, auswärts bei Großeltern oder Freunden zu schlafen oder zur Schule bzw. Kindergarten zu gehen. Als Rückversicherungsverhalten stehen die Kinder nachts auf, um zu kontrollieren ob die Bezugsperson noch anwesend ist, oder die Kinder rufen die Eltern häufig an, um nachzufragen, ob alles in Ordnung ist oder fragen ständig nach, wann ein Elternteil wieder nach Hause kommt. Darüber hinaus zeigen sich häufig körperliche Symptome, wie z. B. Bauch- oder Kopfschmerzen, teilweise kann die Angst auch zu Erbrechen führen.

Fallbeispiel

C., 12 Jahre, macht sich starke Sorgen, dass ihren Eltern etwas passieren könnte, wenn sie von ihnen getrennt ist und deshalb gehe sie nur ungern zur Schule. Morgens sei es besonders schwierig in den Schulbus einzusteigen. Sie weine, klammere sich an die Mutter, klage über Bauchschmerzen, Übelkeit oder Migräne. Sie gehe auch zur Lehrerin und klage über die oben genannten Beschwerden und fordere, früher von der Mutter abgeholt zu werden. Im letzten Schuljahr fehlte sie entweder ungefähr 40 % der Zeit oder musste früher abgeholt werden. Die Mutter habe sie die zweite Hälfte des letzten Schuljahres fahren müssen, als sie nicht mehr in den Bus steigen wollte. Diese Sorgen würden sie in der Schule beeinträchtigen. Sie habe dadurch viel Stoff verpasst und fühle sich unsicher, weil sie mit der Klasse nicht Schritt halten könne.

Abends verlange sie, im Elternbett zu schlafen, aus ‚Angst alleine zu bleiben‘. Aufgrund der Sorge um ihre Familie verweigere sie, auswärts zu schlafen (z. B. bei der Großmutter oder Freundinnen). Die Mutter müsse sie überall mitnehmen, da sie nicht alleine zu Hause bleiben könne. Sie denke, sie würde alleine zu Hause ‚platzen‘ aus Angst, dass der Mutter währenddessen etwas Zustoßen könnte. Ab und zu träume sie, dass ‚jemand sie von der Familie trenne‘. Sie nehme ungern an Geburtstagspartys oder Klassenfahrten teil und fühle sich meistens unwohl, da sie ständig an die Familie denken müsse. Sie sei ‚immer so gewesen‘, nur in der letzten Zeit fühle sie sich dadurch stärker eingeschränkt, da sie sich nicht mehr mit Freundinnen verabreden oder bei ihnen übernachten könne. Das Familienleben sei ebenfalls eingeschränkt (die Eltern müssen C. überall hinfahren, C. könne nicht allein zu Hause bleiben oder im eigenen Bett schlafen). C. und die Eltern leiden stark unter der Symptomatik und wünschen sich Hilfe.

Spezifische Phobien

Kernmerkmal der spezifischen Phobie ist, dass die übermäßige Furcht oder Angst auf das Vorhandensein oder die Antizipation einer bestimmten Situation oder eines bestimmten Objekts beschränkt ist. Dabei geht die Angst über das Ausmaß der tatsächlichen Gefahr durch das Objekt oder die Situation hinaus, ist unverhältnismäßig und anhaltend. Die spezifischen Phobien lassen sich in die Subtypen Tier-Typus (z. B. Hunde, Spinnen), Umwelt-Typus (z. B. Dunkelheit oder Gewitter), Blut-Injektions-Verletzungs-Typus (z. B. Spritzen oder sonstige medizinische Interventionen), situativer Typus (z. B. Fahrstuhl oder Tunnel) und anderer Typus (z. B. Angst vor dem Alleinsein) einteilen. Es wird versucht Orte, in denen die Wahrscheinlichkeit dem Objekt, dem Tier oder der Situation zu begegnen hoch sind (z. B. Arztbesuche, Menschen, die einen Hund haben), zu vermeiden. Die Angst kann sich bei Kindern durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren oder Anklammern ausdrücken.

Fallbeispiel

Die Mutter von A., 11 Jahre, beschreibt eine sehr starke Angst vor dem Flugzeugfliegen sowie eine sehr starke Vermeidungshaltung ihrer Tochter. Bei der Urlaubsplanung der Familie vor einem halben Jahr, sei die Angst zum ersten Mal aufgekommen. Es wurde eine starke Verweigerungshaltung deutlich. A. sei nicht dazu zu bringen gewesen, einer Flugreise zuzustimmen. Seitdem zeige sich bei ihrer Tochter jedes Mal eine sehr starke Angst, sobald das Thema „Urlaub“ aufkäme. Diese äußere sich durch körperliche Reaktionen wie Blässe und Anspannung. A. klage über Bauchweh, verstumme dann, ziehe sich zurück und fange an zu weinen. Es gäbe innerhalb der Familie Diskussionen und Unstimmigkeiten mit ihrer Schwester, worunter A. stark leide. A. habe außerdem schon immer eine sehr starke Angst vor Gewittern. Am schlimmsten sei die Angst, wenn A. nicht zu Hause sei. Sobald sich Anzeichen für Gewitter zeigen, werde sie „panisch“. Bei Anzeichen für ein Unwetter breche A. Besuche bei Freundinnen ab und suche die Nähe der Mutter. Es sei sogar schon vorgekommen, dass A. bei sich anbahnendem Regen einen Kindergeburtstag verlassen habe aus Angst ein Gewitter könne aufziehen. Während eines Unwetters verkrampfe sich ihre Tochter, werde still und fange an zu weinen. Außerdem klammere sie sich an die Mutter. Die Mutter schätzt die Beeinträchtigung ihrer Tochter durch die Angst vor Gewittern vor allem für den Bereich der Freizeit und der Sozialkontakte als stark ein. Ihrer Meinung leide ihre Tochter auch stark unter dieser Angst, da sie in diesen Bereichen durch das ständige „Scannen“ der Natur, Absagen von Terminen oder Verlassen von Verabredungen stark eingeschränkt sei. Zusätzlich wird eine starke Angst vor Höhen beschrieben. A. würde hohe Türme, Brücken, Leitern nur bis zu einer gewissen Höhe ersteigen. Das Betreten von höheren Gebäuden, vermeide sie sehr stark. A. habe auch Angst, von Leitern zu fallen. Höhere Brücken und Türme würde sie auch meiden. Den Besuch des Kletterparks habe sie bei einer Höhe von einem Meter abbrechen müssen. A.‘s Angst sei trotz Sicherung zu stark gewesen. Das Mädchen habe geäußert Angst zu haben, es könnte ihr etwas passieren oder sie könnte „runterfallen“. Sie sei hauptsächlich im sozialen Bereich stark durch ihre Angst beeinträchtigt (Klassenausflüge, beim Spielen mit Freunden). Sie beschreibt, bereits seit einigen Jahren große Ängste vor Spinnen zu haben. Sie fürchte, eine Spinne könne sie beißen und daher versuche sie jeglichen Kontakt mit diesen Tieren zu vermeiden. Wenn sich eine Konfrontation nicht vermeiden lasse, beginne sie abhängig von Größe und Aussehen des phobischen Objektes zu weinen. Auch zittere sie und versuche sofort die Situation zu verlassen. Sogar nachdem die Eltern die Spinne entfernt und getötet hätten, habe A. große Angst diese könne zurückkommen und für sie eine Gefahr darstellen. Darüber hinaus fürchte sie die Dunkelheit. Einschlafen könne sie nur, wenn noch etwas Licht an sei. Auch vermeide sie, sich in dunklen Räumen aufzuhalten. Sie befürchte, im Dunkeln könne sich jemand versteckt haben oder sie könne nicht mehr aus dem Raum herausfinden. Unter anderem sorge sie sich, die „Mordpuppe“ aus dem Film Chucky könne ihr etwas antun. Diese Sorge kenne sie auch, wenn sie allein bleiben solle oder abends in der Einschlafsituation. Unter beschriebenen Ängsten leide A. stark und fühle sich in ihrem Alltag beeinträchtigt.

Soziale Angststörung

Treten Ängste vor allem in sozialen Situationen auf, deutet dies auf eine soziale Angststörung hin. Die Kinder zeigen eine ausgeprägte Angst vor Bewertungen sowie eine starke Angst, sich vor Anderen zu blamieren, sich peinlich zu verhalten, zu versagen oder andere Personen zu kränken. Zudem können die Kinder befürchten, dass sie Angstsymptome wie Stottern, Erröten oder Zittern zeigen können oder ausgelacht zu werden. Die Kinder nehmen kaum Kontakt zu Menschen auf, die sie nicht kennen, beteiligen sich mündlich nicht in der Schule oder weigern sich, etwas vor der Klasse vorzutragen. Bei Kindern muss die Angst auch gegenüber Gleichaltrigen und nicht nur gegenüber Erwachsenen auftreten. Wenn sie die Situationen nicht vermeiden können, wenden sie häufig Sicherheitsverhalten an, welches sich zum Beispiel durch wenig Augenkontakt, leises und undeutliches Sprechen, Verstecken hinter den Haaren, aber auch durch Ablenkung von der eigenen Person (auffällige Kleidung, übermäßige Vorbereitung) zeigen kann. Die Angst kann sich bei Kindern auch durch Erstarren, Anklammern, Zurückweichen, Weinen, Wutanfälle oder die Unfähigkeit in sozialen Situationen zu sprechen ausdrücken.

Fallbeispiel

Die 13-jährige Patientin S. erscheint in Begleitung ihrer Eltern zur Erstvorstellung. Sie berichtet, große Schwierigkeiten zu haben vor der Klasse zu sprechen. Sie habe starke Angst, sich selbst zu Wortbeiträgen zu melden oder von der Lehrerin aufgerufen zu werden. In solchen Situationen fürchte sie, etwas Falsches zu sagen, die Antwort nicht zu wissen, etwas Peinliches zu tun oder ausgelacht zu werden. Könne sie die Situation nicht vermeiden, spreche sie sehr leise. Vor unbekannten Erwachsenen bereite ihr das Sprechen ebenfalls große Probleme. Im Kontakt mit unbekannten Gleichaltrigen sei sie sehr schüchtern. In genannten sozialen Situationen habe sie starkes Herzklopfen, schwitze und zittere. Früher seien ihr oft die Tränen gekommen. Darüber hinaus vermeide sie, vor Mitschülern zu essen und verbringe einen Teil der Pause mit einer Freundin oder alleine. Im Unterricht habe die Lehrerin nach Angaben der Eltern bereits S.s Sicherheitsverhaltensweisen beobachtet. So versuche sich S. besonders in den sprachlichen Fächern, die ihr nicht so gut liegen, „klein zu machen“ und, wie S. ergänzt, durch „Verstecken hinter ihren langen Haaren“ den Lehrern nicht aufzufallen. Auch habe S. das Antworten schon gänzlich verweigert, weshalb ihr die Lehrerin angeboten habe, ein zu lernendes Gedicht nicht vor der Klasse, sondern nur im Beisein der Lehrerin und einer weiteren Schülerin vortragen zu müssen. S. sei bereits im Kindergarten- und frühen Grundschulalter zurückhaltend und sozial ängstlich gewesen. Laut Angaben der Eltern hätten sich beschriebene Schwierigkeiten mit dem zwei Jahre zurückliegenden Wechsel auf die weiterführende Schule und den damit einhergehenden Lernanforderungen verstärkt. Nachdem sich S. ein wenig in der neuen Klasse zurechtgefunden habe, sei eine leichte Verbesserung der Symptomatik zu beobachten gewesen. Dennoch bestehe aktuell ein großer Leidensdruck und eine deutliche Beeinträchtigung im schulischen Bereich, da S. aufgrund der Ängste ihr Potenzial im mündlichen Bereich nicht ausschöpfen könne.

Hauptmerkmal des Selektiven Mutismus ist die andauernde Unfähigkeit in bestimmten Situationen zu sprechen, in denen das Sprechen erwartet wird, z. B. Schule oder Kindergarten, wobei in anderen Situationen (z. B. in der Familie) ganz normal gesprochen wird. Häufig ist eine soziale Angst vorhanden. Die Unfähigkeit zu sprechen ist hierbei nicht durch fehlende Kenntnisse oder sprachliche Fertigkeiten bedingt. Kinder vermeiden in den spezifischen Situationen das Sprechen, in dem sie z. B. mittels nonverbaler Kommunikation Kontakt aufnehmen (z. B. schriftliche Kommunikation). Weitere Merkmale sind übermäßige Schüchternheit, Anhänglichkeit oder auch oppositionelle Verhaltensweisen.

Generalisierte Angststörung

Die generalisierte Angststörung ist charakterisiert durch übermäßige und unverhältnismäßige Sorgen und Ängste in Bezug auf mehrere Ereignisse, Situationen und Tätigkeiten, die als nicht kontrollierbar wahrgenommen werden. Diese Sorgen betreffen mehrere Lebensbereiche, wie z. B. Sorgen bezüglich Leistungen und Kompetenzen in der Schule oder beim Sport, Gesundheit der Familie oder eigene, Weltgeschehen und Pünktlichkeit. Hierbei suchen die Betroffenen häufig Rückversicherung und Beruhigung von Bezugspersonen, z. B. Korrekturlesen der Hausaufgaben, Bestätigung, dass alles in Ordnung ist, und meiden Situationen, in denen sie den Ängsten ausgesetzt sind, wie z. B. die Erledigung der Hausaufgaben, Nachrichten schauen. Die Sorgen sind einhergehend mit psychovegetativen Symptomen, die sich durch starke Anspannung, Ruhelosigkeit, „auf dem Sprung sein“, Erschöpfung, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Einschlafschwierigkeiten und Bauchschmerzen äußern können. Weitere Merkmale sind perfektionistisches und angepasstes Verhalten, und dass die Kinder dazu neigen Aufgabe zu wiederholen, weil sie mit ihrer Leistung nicht zufrieden sind.

Fallbeispiel

N. wurde in der Ambulanz vorgestellt aufgrund exzessiver Sorgen, Niedergeschlagenheit, Gereiztheit und Einschlafschwierigkeiten. Gemäß ihrer Eltern war N. immer schon eine Grüblerin, aber bis vor kurzem waren sie selber fähig mit den Sorgen umzugehen. In der Folge fokussierten die Sorgen um Krankheiten und Ansteckung und N. verlange aktuell sehr viel Rückversicherung bei den Eltern und Lehrpersonen, welche das Sorgenmachen aber nicht mehr stoppen könne. Zusätzlich sorgt sich N. seit ca. einem Jahr über soziale Situationen und ihre Leistungen in der Schule. Aufgrund der Sorgen bekommt N. zu wenig Schlaf, ist häufig sehr gereizt und erscheint niedergeschlagen. In der Schule habe N. Zweifel, ob sie ihre Aufgaben korrekt erledigt habe und kontrolliere, ihre Aufgaben häufig auf Fehler und hat diese teilweise nochmals durchgeführt. Weitere Sorgen seien die Sorge pünktlich zu sein, jemanden beleidigt zu haben oder ob andere N. mögen.

Panikattacken, Panikstörung, Agoraphobie

Panikattacken per se können mit allen Angststörungen einhergehen. Falls Panikattacken vorliegen, sollte dies bei der Diagnose zusätzlich vermerkt werden, z. B. spezifische Phobie mit Panikattacken.

Die Panikstörung, gekennzeichnet durch wiederholte unerwartete Panikattacken, welche einhergehen mit physiologischen (z. B. Herzrasen, Atemnot, Schwindelgefühle) und kognitiven Symptomen (z. B. Angst Kontrolle zu verlieren oder zu sterben) sowie Sorgen über das Auftreten weiterer Panikattacken und ihrer Konsequenzen sowie einer fehlangepassten Verhaltensänderung infolge der Attacken. Diese tritt vorwiegend im jungen Erwachsenenalter, teilweise im Jugendalter auf.

Auch die Agoraphobie ist im Kindesalter eher selten. Die Angst bezieht sich auf zwei oder mehr der folgenden Situationen: öffentliche Verkehrsmittel, offene Plätze, geschlossene öffentliche Plätze, Menschenmenge, allein außer Haus sein. Diese Situationen werden vermieden oder gefürchtet, weil eine Flucht schwierig sein könnte, oder, weil im Falle panikartiger bzw. peinlicher Symptome (z. B. Verlorengehen, Erbrechen) Hilfe nicht erreichbar sein könnte.

Fallbeispiel: Agoraphobie mit Panikstörung

Etwa 3- bis 4-mal im Monat habe L. unerwartete Panikanfälle (Symptome: Herzklopfen, Schwitzen, Kontrollverlust, Schmerzen in der Brust und im Bauch, Atemnot). Aus diesem Grund meide sie oft öffentliche Verkehrsmittel, alleine zu Hause zu sein, sehr belebte Orte oder gehe nur ins Kino, wenn sie sicher einen Sitzplatz am Rand bekomme, um im Falle eines Panikanfalls schnell flüchten zu können. Die Beeinträchtigung wird aufgrund des eingeschränkten Bewegungsspielraums als sehr stark empfunden.

Für alle Diagnosen gelten zusätzlich die Kriterien der Beeinträchtigung und des Leidensdrucks, der Differenzialdiagnostik von anderen psychischen Störungen und dem Ausschluss des Einflusses von Medikamenten oder somatischen Störungen.

Die ICD-10 unterscheidet Angststörungen, die altersunabhängig klassifiziert werden, und Angststörungen, die spezifisch im Kindesalter (F93.-) klassifiziert werden. Die Angststörungen, die altersunabhängig diagnostiziert werden, befinden sich im Kapitel F4- Neurotische, Belastungs – und somatoforme Störungen, mit Unterteilung in Phobische Störungen (F40.-) und Andere Angststörungen (F41.-). Zu den phobischen Angststörungen gehören die Agoraphobie, die soziale Phobie, die spezifische Phobie, sonstige phobische und phobische Störungen, nicht näher bezeichnet. Zu den anderen Angststörungen gehören die Panikstörung, die generalisierte Angststörung, Angst und depressive Störung, gemischt, andere gemischte Angststörungen sowie sonstige spezifische Angststörungen und die Angststörung, nicht näher bezeichnet.

In der ICD-11 wird diese Differenzierung zwischen diesen Kategorien der Angststörungen für das Kindes- und Erwachsenenalter aufgehoben. Es gibt eine Oberkategorie „Anxiety and fear-related disorders“. Damit einhergehend wird die generalisierte Angststörung des Kindesalters der Störung mit Trennungsangst und der sozialen Ängstlichkeit des Kindesalters hierarchisch nicht mehr übergeordnet sein, so dass zukünftig Komorbiditäten (wie im DSM) zulässig werden, wie es die Praxis und Studien schon lange zeigen.

Das DSM-5 kennt die Unterscheidung zwischen altersabhängiger und altersunabhängiger Klassifikation von Angststörungen nicht. Neben den bereits oben aufgeführten Angststörungen wird auch der selektive Mutismus den Angststörungen zugeordnet. Anders als noch im DSM-IV sind die posttraumatische Belastungsstörung und die Zwangsstörung in eigene Sektionen verschoben worden. Darüber hinaus wurde die Panikstörung mit Agoraphobie wieder und übereinstimmend mit der ICD-10 in zwei getrennte Diagnosen unterteilt.

Epidemiologie

Angststörungen stellen im Mittel mit ca. 10 % die häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter dar (Costello et al. 2003; Merikangas et al. 2010), dennoch bleiben diese Störungen häufig unerkannt (Cartwright-Hatton et al. 2006). Für das Vorschulalter von 2–5 Jahren fanden Franz et al. (2013) eine Prävalenzrate von 19,4 %. Bei Jugendlichen im Alter von 13–18 Jahren finden sich ähnliche Prävalenzraten von 10–31,9 %, bei denen die spezifische Phobie hierbei unter den Angststörungen mit 19,3 % die Störung mit der höchsten Lebenszeitprävalenz darstellt, gefolgt von der sozialen Phobie (9,1 %) sowie der Störung mit Trennungsangst (7,6 %). Die generalisierte Angststörung (2,2 %), die Panikstörung (2,3 %) und die Agoraphobie (2,4 %) stellen in diesem Alter einen geringen Teil der Prävalenzrate dar (Merikangas et al. 2010). Die Störung mit Trennungsangst und die spezifische Phobie zeigen mit einem Alter von 7 Jahren das frühste Erstauftretensalter (Kessler et al. 2005). Die Störung mit Trennungsangst nimmt ab einem Alter von 9–10 Jahren deutlich ab und tritt in der Adoleszenz nur noch sehr selten auf (Copeland et al. 2014). Die soziale Phobie tritt tendenziell erst mit Eintritt in die Adoleszenz mit 13–15 Jahren auf (Beesdo et al. 2009; Copeland et al. 2014; Costello et al. 2003) und nimmt ab einem Alter von 21 Jahren deutlich ab. Die generalisierte Angststörung tritt vor allem in der Mitteladoleszenz auf. Ab einem Alter von 10–12 Jahren ist ein Anstieg der Prävalenzrate zu beobachten, der bis in das Erwachsenenalter stetig zunimmt. Die Panikstörung und die Agoraphobie treten tendenziell erst ab einem Alter von 19 Jahren auf (Copeland et al. 2014).

Abgesehen von der spezifischen Phobie zeigte sich mit zunehmendem Alter der Kinder eine Kontinuität in Bezug auf die Angststörung, die in der Regel nicht ohne Behandlung remittiert und einen bedeutenden Risikofaktor für psychische Erkrankungen im Erwachsenenalter darstellt (Costello et al. 2003; Kessler et al. 2005; Merikangas et al. 2010). Während Costello et al. insbesondere bei Mädchen einen Anstieg der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer depressiven Störung oder einer Störung mit Substanzmissbrauch beobachtete, fanden Woodward und Fergusson (2001) ein vergleichbares Risiko bei weiblichen und männlichen Jugendlichen für die Entwicklung weiterer psychischer Störungen (Angst- und depressive Störungen, Nikotin-, Alkohol-, und Drogenabhängigkeit, Suizidalität) im Erwachsenenalter.

Hintzpeter et al. (2014) untersuchten das Inanspruchnahmeverhalten von psychologischer, psychotherapeutischer und psychiatrischer Behandlung im Rahmen der BELLA Studie. Bei Teilnehmern mit Hinweisen auf Ängste nahmen 11,2 % eine psychiatrisch-psychotherapeutische Leistung in Anspruch, 13,4 % wurden gar nicht versorgt. Es wurde festgehalten, dass vor allem Mädchen mit emotionalen Problemen eine Risikogruppe für unentdeckte und unbehandelte psychische Probleme darstellen.

Komorbidität

Angststörungen gehen mit Komorbiditätsraten von bis zu 60 % einher, wobei hierbei die Komorbiditätsraten in klinischen Stichproben noch höher liegen (Costello et al. 2003; Essau 2003; Franz et al. 2013; Steinhausen et al. 1998). Die häufigsten komorbiden Störungen von Angststörungen kommen ebenfalls aus dem internalisierenden Bereich mit weiteren Angst- oder depressiven Störungen, aber auch externalisierenden Störungen, somatoformen Störungen und im Jugendalter Substanzabhängigkeiten.

Diagnostik

Eine valide Diagnosestellung im Kindesalter kann nur unter dem Einbezug unterschiedlicher Perspektiven (Eltern, Kind, gegebenenfalls weiterer Bezugspersonen oder Lehrpersonen, klinischer Beurteiler) gewährleistet werden (Kraemer et al. 2003; Silverman und Ollendick 2005). Mit zunehmendem Alter wird der Selbstbericht wichtiger. Insbesondere erfordert eine seriöse Beurteilung der Beschwerden eines Kindes neben dem Selbst- und Fremdbericht die fachgerechte, klinische Beurteilung der Beschwerden. Dabei sollte sowohl eine kategoriale als auch eine dimensionale Diagnostik erfolgen.

Des Weiteren sollte im diagnostischen Prozess bedacht werden, dass bei Kindern über die verschiedenen Entwicklungsphasen eine Reihe von Ängsten auftreten können, die entsprechend für diese Altersphasen als normal zu betrachten sind. Es muss bei einer Diagnose einer Angststörung beurteilt werden, inwieweit die Angst des Kindes altersgemäß oder übermäßig ist. Eine weitere Schwierigkeit liegt darin, dass sich Kind und Eltern in ihren Angaben zu Art und Häufigkeit von Symptomen des Kindes teilweise stark unterscheiden können (Popp et al. 2017).

Zur Erfassung der kategorialen Diagnostik, der Komorbidität und Differenzialdiagnostik sollte ein klinisch diagnostisches, strukturiertes Interview durchgeführt werden. Bewährt hat sich dabei das Kinder-DIPS (Kinder-DIPS-OA; Schneider et al. 2017), welches sowohl eine kategoriale Diagnostik nach ICD-10 und DSM-5 als auch therapierelevante Informationen erfasst. Das Kinder-DIPS wurde mehrfach evaluiert (Überblick Margraf et al. 2017) und weist eine gute Akzeptanz bei Kindern, Eltern und Interviewern auf (Neuschwander et al. 2017), ist reliabel (Neuschwander et al. 2013) und valide (Schneider et al. 2009).

Für die dimensionale Diagnostik liegen verschiedene Selbst- und Fremdbericht-Fragebogenverfahren vor, die in angststörungsübergreifende, Angstkonstrukt übergreifende und angstspezifische Verfahren unterteilt werden können. Tab. 1 beinhaltet eine Übersicht an angststörungsübergreifenden Fragebogenverfahren.

Tab. 1

Angststörungsübergreifende Fragebogenverfahren

Name und Autoren	Altersbereich, Informant	Anzahl Items	Inhalte
Bereichsspezifischer Angstfragebogen für Kinder und Jugendliche (BAK; Mack und Petermann 2016)	9–18 Jahre; Selbst- und Elterneinschätzung	56	Spezifische Phobie, Trennungsangst, phobische Störung des Kindesalters, soziale Phobie, Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters
Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche III (DISYPS-III; Döpfner und Görtz-Dorten 2017), FBB/SBB-ANG	FBB/SBB (11–17 Jahre):	44	Trennungsangst, Panikattacke/Panikstörung, Agoraphobie, generalisierte Angststörung, soziale Phobie, spezifische Phobie
Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-D; Essau et al. 2002)	7–18 Jahre, Elternversion	41	Trennungsangst, generalisierte Angst, soziale Phobie, Schulangst, Panikstörung
Spence Childern’s Anxiety Scale (SCAS; Spence 1997; Essau et al. 2002)	8–12 Jahre, Elternversion	38	Trennungsangst, soziale Phobie, Zwangsstörung, Panikstörung und Agoraphobie, Angst vor körperlicher Verletzung, generalisierte Angststörung

Für die unterschiedlichen Angststörungen liegen des Weiteren angstspezifische Fragebögen vor.

Angstspezifische Fragebögen

Spezifische Phobien

Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI; Döpfner et al. 2006), 6–18 Jahre

Störung mit Trennungsangst

Trennungsangst-Inventar (TAI; In-Albon et al. 2011, 2013), 5–16 Jahre, Kind- und Elternversion

Soziale Angststörung

Fragebogen zur Erfassung sozialer Unsicherheit bei Kindern (FESUK; Saile und Kison 2002), 9–15 Jahre
Fragebogen zur Erfassung sozial ängstlicher Kognitionen bei Kindern und Jugendlichen (SÄKK; Graf et al. 2007), 8–13 Jahre
Elternfragebogen zu sozialen Ängsten im Kindes- und Jugendalter (ESAK; van Gemmeren et al. 2008), ab 9 Jahren, Eltern- und Lehrerversion
Sozialphobie und Angstinventar für Kinder (SPAIK; Melfsen et al. 2001), 8–16 Jahre
Social Anxiety Scale for Children-Revised (SASC-R-D; Melfsen und Florin 1997), 8–16 Jahre
Soziale Phobie- und Angst Inventar (SPAI; Fydrich 2002), ab 15 Jahren

Generalisierte Angststörung

Penn State Worry Questionnaire für Kinder (PSWQ-C; Adam und Hoyer 2003), 8–18 Jahre

Prüfungsangst und Schulunlust

Angstfragebogen für Schüler (AFS, Wieszerkowski et al. 2016), 9–18 Jahre
Differentielles Leistungsangst Inventar (DAI, Rost und Schermer 2007), 8. bis 13. Klasse

Panikstörung und Agoraphobie

Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen (ACQ; Ehlers et al. 1993), ab 16 Jahren
Fragebogen zur Angst vor körperlichen Symptomen (BSQ; Ehlers et al. 1993), ab 16 Jahren
Mobilitätsinventar (MI; Ehlers et al. 1993), ab 16 Jahren

Angstkonstrukt-übergreifende Fragebögen sind z. B. zur Erfassung der manifesten Angst die Manifeste-Angst-Skala für Kinder (RCMAS-G; Reynolds und Richmond 2008), der dichotom manifeste Angst erfasst; das State-Trait Angstinventar für Kinder (STAIK; Unnewehr et al. 1992), zur Erfassung allgemeiner Ängstlichkeit; der Kinder-Angstsensitivitätsindex (KASI; Schneider et al. 2009) erhebt die Angstsensitivität; das Beck Angst-Inventar (BAI; Margraf und Ehlers 2007) die Schwere von Angst und Angstsymptomen und der Kinder-Angst-Test (KAT-III; Tewes und Naumann 2016) dient der Erfassung der Ängstlichkeit und von Zustandsängsten.

Aufgrund der im Rahmen von Angststörungen überzufällig häufig, begleitend vorliegenden körperlichen Beschwerden des Kindes soll eine organische Diagnostik durchgeführt werden. Insbesondere gilt es organische Störungen zu diagnostizieren, die für die Angstsymptome des Kindes (mit)verantwortlich sein können. Häufigste somatische Komorbiditäten sind Allergien, Asthma und orthopädische Probleme (Chavira et al. 2008). Eine Intelligenzdiagnostik ist bei einer Angstsymptomatik nicht zwingend notwendig. Sie ist aber dann indiziert, wenn sich aus der Anamnese Hinweise auf Entwicklungsverzögerungen oder Teilleistungsstörungen ergeben oder Hinweise auf (vor)schulische Unter- oder Überforderung vorliegen.

Ätiologische Modelle und Risikofaktoren

Die Entstehung von Angststörungen ist multikausal und unterliegt vielen Faktoren und Prozessen, die in ihrer Kombination zur Entwicklung einer Angststörung führen können. In der Entstehung interagieren genetische Einflüsse, Temperaments- und Persönlichkeitsmerkmale, Kognitionen, Verhalten, Lernerfahrungen, Physiologie und Neuroanatomie. Des Weiteren ist die Situation konfundiert durch ein multifaktorielles Erscheinungsbild der Angst, gekennzeichnet durch kognitive, affektive, behaviorale und somatische Symptome.

Die Erforschung von Risikofaktoren bildet die Grundlage erfolgreicher Behandlungs- und Präventionsansätze. Für die Ätiologie von Angststörungen haben sich bisher folgende Risikofaktoren gezeigt:

Elterliche Psychopathologie (Micco et al. 2009; Gregory und Eley 2007).
Genetische Faktoren (Otowa et al. 2016; Stein et al. 2001).
Temperamentsmerkmal Verhaltenshemmung (Behavioral Inhibition): Kinder, welche stabile Merkmale von Verhaltenshemmung als zurückgezogenes, schüchternes Verhalten in neuen, unvertrauten Situationen zeigen (Degnan et al. 2010; Lahat et al. 2011).
Erziehungsstil: Überengagement und geringe Autonomiegewährung. Diese beiden Faktoren waren in der Meta-Analyse von McLeod et al. (2007) signifikant mit Angst von Kindern assoziiert. Interessant ist hingegen, dass wenn alle Erziehungsdimensionen berücksichtigt werden, sich lediglich eine Varianzaufklärung von 4 % zeigte (Afifi et al. 2012).
Belastende Lebensereignisse (Moffitt et al. 2007).
Angstsensitivität (Schmidt et al. 2006; Schneider und Hensdiek 2003).
Panikattacken (Goodwin und Gotlib 2004).
Chronische Krankheiten in der Kindheit (Pinquart und Shen 2010).
Defizite in der Emotionsregulation (Hannesdottir und Ollendick 2007; Carthy et al. 2010ab; Cisler et al. 2010).
Unsicher-vermeidender Bindungsstil (Muris et al. 1997; Warren et al. 1997).
Übererregung der Amygdala (Chronis-Tuscano et al. 2009).

An Erklärungsmodellen für Kinder und Jugendliche mit Angststörungen werden im Folgenden das kognitive Modell, lernpsychologische Theorien sowie ein kognitiv-lerntheoretisches Modell beschrieben.

Das kognitive Modell nach Kendall und Ronan (1990) erklärt insbesondere die Aufrechterhaltung von Angststörungen. Dabei spielen zwei zentrale Elemente eine entscheidende Rolle: die Überaktivierung von Gefahrenschemata (im Gedächtnis verankerte Informationsnetzwerke) und das Vorliegen kognitiver Defizite und Verzerrungen (siehe Stuijfzand et al. 2017 für einen Überblick).

Lernpsychologische Theorien basieren auf dem lerntheoretischen Ansatz der Verhaltenstheorie. Dabei sind verschiedene Lernprozesse bei den Angststörungen relevant. So ist eine Grundidee, dass das störungsbedingte Verhalten erlernt wurde und gleichermaßen wieder verlernt werden kann, bzw. dass angemessenere Verhaltensweisen erlernt werden können. Folgende Lernprozesse bzw. Lerntheorien sind im Zusammenhang mit Angststörungen relevant:

Modelllernen/soziales Lernen (z. B. Burstein und Ginsburg 2010; Dubi et al. 2007; Murray et al. 2008),
Instruktionslernen (z. B. Field und Lawson 2008),
klassische Konditionierung und operante Konditionierung,

Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer (1960). Mowrer geht davon aus, dass bei der Entstehung von Phobien ursprünglich neutrale Reize durch traumatisierende Erlebnisse mit einem zentralen motivationalen Angstzustand assoziiert werden (klassische Konditionierung), der durch Flucht/Vermeidung erfolgreich abgebaut werden kann. Durch den spannungsreduzierenden, entlastenden Angstabbau wird das Vermeidungsverhalten negativ verstärkt (operante Konditionierung) und trägt im Weiteren zur Aufrechterhaltung der phobischen Symptomatik bei. Während der zweite Teil der Zwei-Faktoren-Theorie, die operante Konditionierung, bis heute die theoretische Grundlage für verhaltenstherapeutische Konfrontationstechniken bildet, kann die Entstehung von Phobien durch klassische Konditionierung allein nicht hinreichend erklärt werden. Die klassische Konditionierung kann nicht hinreichend die Entstehung der Angst vorhersagen (z. B. Preparedness-Hypothese, häufig kein traumatisches Ereignis).

Das Three-Pathways-Modell von Rachman (1977) verbindet die folgenden Lernprozesse:

klassische Konditionierung,
Modelllernen,
Instruktionslernen.

Kinder übernehmen Verhaltensweisen von ihren Eltern (Modelllernen) und ein Elternteil mit einer erhöhten Ängstlichkeit richtet immer wieder Warnungen vor (vermeintlichen) Gefahrensituationen oder gefährlichen Objekten/Tieren an das Kind (Instruktionslernen).

Waters und Craske (2016) haben basierend auf Studien zu kognitiven- und Konditionierungsprozessen bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter ein kognitiv-lerntheoretisches Modell für Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen entwickelt. Es basiert auf Multifinalität und Äquifinalität, sodass spezifische Kombinationen von Faktoren zu verschiedenen Erscheinungsbildern von Angststörungen bei Kindern beitragen. Im Modell werden Stimuli, Konditionierungsprozesse, Zusammenspiel mit neuronalen Korrelaten, Aufmerksamkeitsprozesse, Evaluationsprozesse, Verhaltensvermeidung sowie intraindividuelle und soziale Risikofaktoren integriert.

Neurobiologie

Es liegen gute Erkenntnisse über die Hirnstrukturen vor, die pathologische Angst vermitteln, aber es gibt keinen allgemeinen Konsens über die neurobiologischen Vorgänge, die Angststörungen bedingen. Erst in den letzten Jahren wurden neurobiologische Prozesse auch bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen untersucht (siehe auch Strawn et al. 2014). Spezifische Veränderungen zeigten sich dabei in Verbindungen der Amygdala mit dem medialen, ventrolateralen und dorsolateralen präfrontalen Kortex sowie der Insula (McClure et al. 2007).

Bei Kindern mit einer generalisierten Angststörung zeigte sich mehrfach eine erhöhte Aktivität der Amygdala (Strawn et al. 2012b). Mehrere Studien konnten zudem Auffälligkeiten in dem VLPFC (ventrolateralen präfrontalen Kortex) zeigen. Dieser moduliert die Amygdala-Aktivität und spielt eine wichtige Rolle bei der Extinktion im Kontext der Angstkonditionierung (Monk et al. 2008; Strawn et al. 2012a). In einer Studie von McClure et al. (2014) zeigte sich, dass die Baseline-Aktivität der Amygdala negativ assoziiert war mit Therapieverbesserungen sowohl mit SSRIs (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) als auch KVT (kognitive Verhaltenstherapie). Auch bei Jugendlichen mit sozialer Angststörung ließen sich eine erhöhte Amygdala-Aktivität zeigte (Guyer et al. 2008; Killgore et al. 2005).

Bei Studien über die verschiedenen Angststörungen hinweg zeigte sich eine schlechtere Integration von Bedrohungseinschätzungen der kortikalen und limbischen Komponenten. Diese könnte mediiert werden durch eine verminderte funktionale Verbindung des dorsalen anterioren Gyrus und des linken Parahippocampus/Hippocampus, welcher bei geringerer Verbindung mit erhöhter Angst korrelierte (Price et al. 2014). Auf neurostruktureller Basis zeigte sich ein verringertes Volumen grauer Substanz (Mueller et al. 2013).

Bei Kindern mit einem erhöhten Risiko Angststörungen zu entwickeln, insbesondere bei Kindern mit dem Temperamentsmerkmal Verhaltenshemmung, zeigten sich wie bei Kindern mit Angststörungen erhöhte Amygdala-Aktivität und Auffälligkeiten in kortikalen Regionen des anterioren limbischen Netzwerks (Blackford et al. 2011; Pérez-Edgar et al. 2002).

Zukünftige Studien sollten diese Regionen bei Kindern mit Angststörungen bzw. komorbiden Diagnosen weiter untersuchen. Insbesondere fehlen bislang bildgebende Studien unter Berücksichtigung von Entwicklungsverläufen von Angststörungen.

Schutzfaktoren

Neben den Risikofaktoren der Entstehung einer Angststörung, gibt es auch Schutzfaktoren, wie z. B. soziale Unterstützung und Bewältigungsstile (Donovan und Spence 2000), aber auch die Selbstwirksamkeitserwartung, inwiefern die Kinder in schwierigen Situationen glauben, diese bewältigen zu können (Öst et al. 2004). Insgesamt sind alle Faktoren bei der Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells zu berücksichtigen.

Behandlung

Die meisten empirisch evaluierten Therapieprogramme richten sich an Kinder mit verschiedenen Angststörungen. Einschlusskriterien sind häufig das Vorliegen einer Diagnose einer Störung mit Trennungsangst, spezifischen Phobie, sozialen Angststörung und teilweise der generalisierten Angststörung. Die Behandlung der Angststörungen mit einem Programm ist sinnvoll, da die Komorbidität unter den Angststörungen hoch ist. Störungsspezifische Therapieprogramme liegen bislang vorwiegend für die soziale Angststörung vor.

Den vorliegenden Therapiestudien zufolge sind für die erfolgreiche Behandlung von Angststörungen die folgenden psychotherapeutischen Interventionen essenziell: Psychoedukation, kognitive Interventionen, Vorbereitung und Durchführung der Exposition in vivo und Rückfallprophylaxe. Ziele der Behandlung sind der Abbau von Vermeidungsverhalten und die Veränderung der Bewertung von Angstauslösern und Angstsymptomen. Im Folgenden werden die Behandlungskomponenten vorgestellt.

Psychoedukation

Ziele der Psychoedukation sind durch Informationsvermittlung und durch Strukturierung der Symptomatik eine Entlastung, eine Verbesserung der Therapiemotivation, eine Förderung von Selbstmanagementkompetenzen, eine Steigerung des Behandlungsoptimismus sowie eine Reduktion sekundärer Belastungen, wie z. B. Scham- oder Schuldgefühle, Selbstabwertung oder Stigmatisierung zu bewirken.

Bei der Psychoedukation werden sowohl den Kindern als auch den Eltern Informationen über die Angststörung didaktisch verständlich und altersentsprechend vermittelt. Hierzu gehört, falls nicht bereits geschehen, die Erläuterung der Ergebnisse der Diagnostik. Interaktiv sollte man über die Funktion von Angst aufklären, wie auch die Abgrenzung zwischen normaler, überlebenswichtiger und pathologischer Angst aufzeigen. Wichtig dabei ist auch die Vermittlung, dass es nicht darum geht, keine Angst mehr zu haben, da eben ein gewisses Maß an Angst überlebensnotwendig ist, sondern die „Zu-viel-Angst“ loszuwerden, sodass das Kind alles, was es gerne machen möchte, auch tun kann. Mittels des Drei-Komponenten-Modells wird die gegenseitige Beeinflussung von Gedanken, Körpersymptomen und Verhalten erarbeitet und ein individueller Teufelskreis erstellt. Mit den Eltern kann ein Störungsmodell erarbeitet werden, da viele Eltern die Frage beschäftigt „Warum hat mein Kind eine Angststörung?“ und falls die Eltern selber ängstlich sind oder eine psychische Störung haben, steckt häufig die Schuldfrage dahinter. Als hilfreiches Vorgehen hat sich gezeigt, dass die Frage zunächst an die Eltern zurückgegeben wird im Sinne von „Was sind Ihre Überlegungen, da Sie sich anscheinend auch schon mit der Frage beschäftigt haben?“. Es ist herauszuarbeiten, dass es mehrere Faktoren braucht, damit sich eine Angststörung entwickeln kann und die genaue Zusammensetzung (das Rezept) noch nicht geklärt ist.

In einem nächsten Schritt werden mit der Methode des geleiteten Entdeckens aufrechterhaltende Faktoren der Angststörung erörtert. Zentral ist die Verdeutlichung, dass das Vermeidungsverhalten Ängste aufrechterhält. Vermeidungsverhalten ist insofern ein tückisches Verhalten, da dieses kurzfristig die Angst reduziert, langfristig jedoch die Angst verstärkt, da mit jedem Verlassen der Situation eine Bestätigung erfolgt, dass die Situation hätte gefährlich sein können und keine Lernerfahrung erfolgt, dass die erwartete, negative Befürchtung nicht eintritt.

Für den Einsatz in der Psychoedukation eignen sich je nach Alter des Kindes anschauliche Materialien wie beispielsweise Broschüren („Nur keine Panik!“ Schneider und Borer 2007) oder Bücher (siehe Bücher für Kinder in der Literaturliste z. B. Boie 2006; Bohdal 2014; Waechter 2008; Bright und Field 2017).

Kognitive Interventionen

Ziel kognitiver Interventionen ist der Abbau dysfunktionaler Kognitionen und überschätzter Wahrscheinlichkeiten, dass negative Ereignisse eintreten und diese Ereignisse negative Konsequenzen haben, sowie der Aufbau und die Stärkung positiver, realistischer Gedanken. Bei der Herangehensweise sind die angstauslösenden Gedanken zu identifizieren und der Patient zu motivieren, diese Gedanken und Überzeugungen zu überdenken. Eine häufige Methode, die dazu dient das Kind nicht zu überreden, sondern seine Gedanken ernst zu nehmen, aber aufzuzeigen, dass die Schlussfolgerungen unwahrscheinlich sind, ist der sokratische Dialog. Mit Hilfe von Fragen wird herausgearbeitet, dass die bisherigen Angstgedanken wenig hilfreich waren und mit dazu beigetragen haben, die Angst aufrechtzuerhalten. Grundlage für die Arbeit an den Kognitionen ist das kognitive Dreieck, bei dem die Zusammenhänge zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten herausgearbeitet werden.

Die Ausführlichkeit, mit der an den Kognitionen gearbeitet wird, ist abhängig vom Alter der Kinder. Bei jüngeren Kindern ist es häufig ausreichend, wenn man die nichthilfreichen, soweit wie möglich identifiziert, und hilfreiche, positive Kognitionen, z. B. „Ich schaffe das!“, „Ich kann das!“, gemeinsam formuliert und einübt. Aber auch für ältere Kinder und Jugendliche sind positive Selbstinstruktionen wichtig, welche auch zur Steigerung der Selbstwirksamkeit beitragen können. Diese Selbstinstruktionen können auf Mutmach-Karten geschrieben oder gemalt werden bzw. mit mutmachenden Objekten (z. B. Mut-Stein, Zauberstab, Monsterspray usw.) assoziiert werden.

Weitere kognitive Interventionen sind Entkatastrophisieren, Vorhersagen testen, Wahrscheinlichkeitseinschätzungen, Rollenspiele oder der Perspektivenwechsel. Zur Überprüfung und Modifikation angstauslösender Gedanken können folgende Fragen bearbeitet werden: Was ist früher in diesen Situationen geschehen? Was sind die Fakten? Was könnte sonst passieren? Wie sehen das andere? Was ist das Wahrscheinlichste, was passieren kann? Was ist das Beste, was passieren kann? Was ist das Schlimmste, was passieren kann? Wer hat wie viel Verantwortlichkeit?

Hilfreiche Materialien für die Ausarbeitung, dass unterschiedliche Gedanken zu unterschiedlichen Emotionen und Verhaltensweisen führen können, sind Doppelbilder oder mehrdeutige Bilder (für Materialien siehe Traub und In-Albon 2017).

Auch Eltern von Kindern mit Angststörungen können nichthilfreiche Gedanken und unzutreffende Überzeugungen haben, z. B. „Ich muss mein Kind vor der Angst beschützen!“ oder „Mein Kind könnte entführt werden!“. Diese Gedanken führen nicht nur dazu, dass es den Eltern schlecht geht, sondern diese können auch dazu führen, dass die Eltern bei den Expositionsübungen zögern und gegebenenfalls das Vermeidungsverhalten unterstützen.

Expositionsverfahren

Bei der Exposition in vivo wird das Kind solchen Reizen ausgesetzt, die bei ihm unangemessene Angst auslösen. Ziel der Exposition ist die Vermittlung der Erfahrung, dass angstauslösende Situationen ertragen werden können, ohne dass die befürchteten Folgen eintreten, d. h. eine Erwartungsverletzung stattfindet. Für eine erfolgreiche Exposition ist eine gute Vorbereitung ganz wesentlich. Dazu gehört zunächst die Erstellung einer individuellen Angsthierarchie. Hier werden Situationen, die beim Kind Angst auslösen in leicht, mittel und stark angstauslösend eingeteilt. Je nach Alter des Kindes ist es hilfreich, die Angsthierarchie zunächst von Kind und Eltern getrennt erstellen zu lassen und anschließend gemeinsam zu besprechen. Die Angsthierarchie kann zudem ergänzt werden mit Belohnungen, die das Kind erhält, wenn es die einzelnen Stufen auf der Angsthierarchie erreicht. In einem nächsten Schritt ist es zentral, dass mit dem Kind und separat mit den Eltern anhand des geleiteten Entdeckens das Therapierational erarbeitet wird. Für das Kind und die Eltern muss nachvollziehbar sein, dass das regelmäßige Aufsuchen der angstauslösenden Situationen ohne Vermeidungsverhalten zum Abbau der Angst unabdingbar ist und, dass das Verbleiben in der angstauslösenden Situation die beste Methode ist, seiner Angst ins Gesicht zu schauen und sich zu überzeugen, dass die Situation nicht gefährlich ist. Wie bei allen Lernerfahrungen braucht es regelmäßiges Üben, um die Erfahrung zu machen, dass es immer einfacher wird bzw. die Situation immer weniger Angst auslöst. Für die Vermittlung, dass das Kind in seinem Leben schon ganz oft Dinge geübt hat und nun diese deshalb gut kann, kann an frühere Lernerfahrungen des Kindes, z. B. Fahrradfahren, Schwimmen, Lesen, Musikinstrument spielen angeknüpft werden. Die erste Übung sollte beim Kind mittlere Angst auslösen. Ziel dabei ist es, dass das Kind Angst verspürt, noch wichtiger ist allerdings, dass eine Erwartungsverletzung und eine Angstreduktion ohne Vermeidungsverhalten erlebt wird. Im Gegensatz zur Angsttherapie bei Erwachsenen, bei der sich die massierte Exposition (Flooding) am wirksamsten erwiesen hat, sollte die Exposition bei Kindern graduell erfolgen. Für den Erfolg der Exposition ist es wesentlich, dass die Übungen so oft wie möglich durchgeführt werden, die Sequenzen dicht genug aufeinander folgen und in möglichst verschiedenen Kontexten, Stimuli und Situationen geübt wird (Craske 2015; Mohr und Schneider 2015). Das Kind sollte so lange in der angstauslösenden Situation bleiben, bis eine Erwartungsverletzung eingetreten ist. Dies geht häufig mit einer Angstreduktion einher. Bei Einbezug der Eltern werden diese vorab instruiert, wie sie das Kind in der Situation optimal begleiten und anleiten können. Auf Seiten des Therapeuten ist es wichtig, dass die Übungen individuell an die Symptomatik des Kindes angepasst werden und für die einzelnen Übungen genügend Zeit eingeplant wird. Die Darbietung der Stimuli kann in der Realität (in vivo) oder in der Vorstellung (in sensu) geschehen. In-sensu-Übungen sollten vorwiegend in Situationen durchgeführt werden, die tatsächlich gefährlich sein können. Vorzuziehen sind Expositionen in vivo.

Rückfallprophylaxe

Zur Rückfallprophylaxe gehört, dass was gelernt wurde zu wiederholen und die dysfunktionalen Gedanken nochmals durchzugehen. Des Weiteren sollte darauf hingewiesen werden, dass es im Leben immer wieder schwierige, ängstliche Situationen geben wird. Dann gilt es das bisher Gelernte wieder hervorzuholen und zu üben! Es kann sinnvoll sein, mit der Familie Auffrischungssitzungen zu vereinbaren, damit das Üben mit dem Ende der Therapie nicht vergessen wird.

Psychopharmakologie

SSRI (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) gelten heute auch bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen als Psychopharmaka der 1. Wahl. SSRIs hemmen das Protein, das Serotonin nach der Ausschüttung in den synaptischen Spalt wieder in die präsynaptische Zelle aufnimmt. Es wird davon ausgegangen, dass dadurch die Neurotransmission in den von den Raphekernen ausgehenden serotonergen Bahnen verbessert wird. Diese Bahnen hemmen die Gebiete im Gehirn, die für die Auslösung von Angstreaktionen verantwortlich sind. Bei Nichtansprechen auf SSRIs, trotz angemessener Dosisanpassung, kann auf SSNRIs (selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) gewechselt werden (Hussain et al. 2016). Es ist jedoch festzuhalten, dass für die Angststörungen im Kindesalter kein Medikament zugelassen ist und daher einen individuellen Heilversuch (Off-Label) darstellt.

Zur Psychopharmakologie bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter liegt eine Meta-Analyse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antidepressiva bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter anhand von 9 RCTs von Strawn et al. (2015) vor. Zusammenfassend zeigten sich positive Effekte und eine Überlegenheit von SSRI/SNRI gegenüber Placebo in der Behandlung der untersuchten Störungsbilder (soziale Phobie, Störung mit Trennungsangst, generalisierte Angststörung) mit einer mittleren Effektstärke von Cohen’s d = 0,62. Der Einsatz einer pharmakologischen Behandlung sollte in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren erfolgen (Hussain et al. 2016; Naveed et al. 2019). In einer Kombinationsbehandlung konnten geringere SSRI-Dosen gegeben werden (Walkup et al. 2008). Hingegen begünstigten höhere SSRI-Dosen ein schnelleres Ansprechen auf Psychotherapie (Strawn et al. 2018). Die Empfehlungen zur Dauer der pharmakologischen Behandlung bei Angststörungen liegt bei 6–9 Monaten, wobei auch 12 Monate in Anlehnung an die Empfehlung für Erwachsene beschrieben werden (Hathaway et al. 2018). Wichtig ist das Informieren und das Monitoring von Nebeneffekten, wie Kopfschmerzen, Einschlafschwierigkeiten, Müdigkeit, aber auch suizidalen Gedanken und Gesten.

Therapieforschung – Setting, Prädiktoren, Mediatoren

Mehrere Meta-Analysen verweisen auf moderate bis hohe Effektstärken der kognitiven Verhaltenstherapie bei Kindern mit Angststörungen (In-Albon und Schneider 2007; Reynolds et al. 2012). Aktuell besitzt kein SSRI eine Zulassung zur Behandlung von Angststörungen im Kindes- und Jugendalter. Störungsspezifische Therapien scheinen wirksamer zu sein als angststörungsübergreifende Therapien (Reynolds et al. 2012). Wobei anzumerken ist, dass außer für die soziale Angststörung nicht mehrere RCTs für die verschiedenen Angststörungen im Kindesalter vorliegen, jedoch insbesondere die Effekte für die Therapie bei den sozialen Angststörungen geringer sind als bei den anderen Angststörungen (Hudson et al. 2015b).

Bei der Settingfrage zur Durchführung der Psychotherapie bei Angststörungen finden sich keine Wirksamkeitsunterschiede beim Vergleich zwischen individueller- und Gruppentherapie (In-Albon und Schneider 2007). Bei der sozialen Angststörung scheinen die Kinder jedoch stärker von einer individuellen KVT im Vergleich zu einer Gruppenbehandlung zu profitieren, wobei sich in der Katamneseerhebung keine signifikanten Gruppenunterschiede mehr zeigten (McKinnon et al. 2018).

Auch wenn Eltern einen starken Einfluss auf die Aufrechterhaltung von Angststörungen haben, ist die Wirksamkeit beim Vergleich der Behandlung mit Einbezug der Eltern vs. ohne Einbezug der Eltern (kindfokussiert) interessant. Entgegen der häufigen Annahme zeigen bisherige Therapiestudien bei Angststörungen sowie eine Meta-Analyse mit insgesamt 16 Studien (Thulin et al. 2014) dazu keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit. Ein Erklärungsansatz stellt die Selbstwirksamkeitsüberzeugung dar. Wird dem Kind vermittelt, dass man als Therapeut dem Kind zutraut „Du schaffst das!“, macht das Kind neue Erfahrungen (Kendall et al. 2003). Ein Faktor, der klar für den Einbezug der Eltern spricht, ist ein niedriges Alter der Kinder. Je jünger die Kinder sind, desto mehr sollten die Eltern einbezogen werden. Es hat sich gezeigt, dass der kindzentrierte Ansatz bei Kindern von Eltern, die selber eine Angststörung haben oder sehr überfürsorglich sind, zu einem besseren Therapieerfolg führt (Bodden et al. 2008; Kendall et al. 2003). Es scheint somit nicht nur eine Transmission der Ängste von Eltern auf deren Kinder zu geben, sondern auch so zu sein, dass eine wirksame Therapie bei einem Kind mit Angststörung zu einer Reduktion der Ängstlichkeit auf Seiten der Mutter und einer Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung führen kann (Silverman et al. 2009). In der Regel lassen sich Angststörungen im ambulanten Rahmen gut behandeln. Therapiestudien im stationären Rahmen sind derzeit noch sehr selten.

Prädiktoren für Therapieerfolg

Für die Weiterentwicklung der Therapieverfahren sind Studien zu Prädiktoren für den Therapieerfolg wichtig. So konnten Hudson et al. (2015b) anhand einer Multicenter Genetik-Therapiestudie bei einer Stichprobe von 1519 Kindern und Jugendlichen zwischen 5 und 18 Jahren zeigen, dass soziale Angststörung, Komorbidität mit Nicht-Angststörungen (insbesondere Depression und externalisierende Störungen) und elterliche Psychopathologie mit schlechteren Therapieergebnissen assoziiert waren. Vergleichbar zeigte sich in der Studie von Hudson, Rapee et al. (2015b), dass Kinder mit einer sozialen Angststörung weniger von einer angststörungsübergreifenden Gruppentherapie mit Einbezug der Familie profitierten als Kinder mit anderen Angststörungen. Des Weiteren zeigten Kinder mit einer sozialen Angststörung eine langsamere Verbesserungsrate. Auch Compton et al. (2014) fanden im Rahmen der CAMS Studie, dass eine primäre Diagnose soziale Phobie mit einem geringeren Therapieerfolg einherging. Insgesamt wurden anhand der CAMS Studie 22 potenzielle Prädiktoren und Moderatoren untersucht. Es zeigte sich, dass eine schwerere und stark beeinträchtigende Angst und eine starke Belastung der Bezugspersonen Prädiktoren für einen geringeren Therapieerfolg darstellten (Compton et al. 2014). Demografische Faktoren konnten nicht als Prädiktoren identifiziert werden. In einer Langzeitstudie von Adler Nevo et al. (2014) zeigte sich, dass die Steigerung des Selbstwertes mit einer Reduktion der Angststörung einherging, und dass außer dem Selbstwert kein anderer Prädiktor einen signifikanten Effekt auf das Therapieergebnis hatte.

Die Forschungsergebnisse zu Mediatoren in Angsttherapiestudien sind noch sehr spärlich. In einem Review von Chu und Harrison (2007) wurden 14 randomisierte Studien eingeschlossen, die mindestens einen theoriegeleiteten Mediatorkandidat untersuchten. Für die KVT zeigten sich große Effekte für Verhaltensvariablen, moderate Effekte für physiologische, kognitive und Coping-Variablen. In der CAMS Studie zeigten sich Bewältigungsfertigkeiten als Mediator in den drei aktiven Therapiebedingungen KVT, Sertralin sowie KVT und Sertralin (Kendall et al. 2016).

Fazit

Angststörungen sind sehr häufig und können zu langfristigen Auswirkungen führen. Aufgrund der großen Diskrepanz zwischen den Prävalenzraten und dem Inanspruchnahmeverhalten, braucht es mehr Forschung, wie Kinder und Jugendliche mit Angststörungen vermehrt eine Behandlung in Anspruch nehmen. Auch wenn die Mehrheit der Kinder mit Angststörungen von Therapien profitieren, braucht es weitere Anstrengungen, damit mehr Kinder profitieren können. Dazu gehört auch die Frage, wer unter welchen Bedingungen am besten von welchem Setting profitieren kann bzw. welche Prozesse in der Behandlung einen Einfluss haben.

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Klimawandel und Gesundheit: Was Sie in der Hausarztpraxis wissen müssen und tun können

Springer Medizin

Angststörungen im Kindes- und Jugendalter

Symptomatik

Störung mit Trennungsangst

Spezifische Phobien

Soziale Angststörung

Generalisierte Angststörung

Panikattacken, Panikstörung, Agoraphobie

Epidemiologie

Komorbidität

Diagnostik

Ätiologische Modelle und Risikofaktoren

Neurobiologie

Schutzfaktoren

Behandlung

Psychoedukation

Kognitive Interventionen

Expositionsverfahren

Rückfallprophylaxe

Psychopharmakologie

Therapieforschung – Setting, Prädiktoren, Mediatoren

Prädiktoren für Therapieerfolg

Fazit