Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 07.06.2016

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit

Verfasst von: Tomislav Majić, Thorsten Kienast, Andreas Heinz und Michael Soyka

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit sind in allen sozialen Schichten zu finden. Suchtverlangen und Beschaffung führen oft zu delinquentem Verhalten und können in Verbindung mit den Konsumfolgeerkrankungen einen sozialen Abstieg provozieren. Ausnahmen bilden Patienten mit einer sog. niedrig dosierten Medikamentenabhängigkeit, die trotz ihrer Erkrankung häufig sozial unauffällig sind und deren Abhängigkeit nicht selten Folge einer medizinischen Behandlung ist. Die Kernsymptome von Abhängigkeitserkrankungen gehen einher mit biologischen Veränderungen bestimmter Teilstrukturen des Gehirns. Wirksame therapeutische Vorgehensweisen berücksichtigen daher immer häufiger auch biologische Erklärungsmodelle. Nur bezüglich der Opiatabhängigkeit gibt es für bestimmte Fälle gute Evidenz für eine Substitutionsbehandlung. Der Missbrauch von Substanzen ohne Abhängigkeitspotenzial betrifft z. B. Analgetika, Anabolika oder Laxanzien. Die Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit erfolgt über die Kriterien der „International Classification of Diseases“ (ICD-10). Im „DIAGNOSTIC UND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS“ (DSM-5) wurde diese Unterscheidung verlassen, dort werden substanzbezogene Störungen – nach Schweregraden unterteilt – als sog. Substanzkonsumstörungen operationalisiert. Das therapeutische Vorgehen bei der Behandlung eines Missbrauchs beinhaltet andere Maßnahmen als das Vorgehen bei der Behandlung einer Abhängigkeitserkrankung.

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Definition – Einleitung
Epidemiologie (Alter/Gender)
Ätiopathogenese
Symptomatologie
Diagnose
Differenzialdiagnose
Verlauf, Prognose, Komorbidität
Therapie mit Leitlinie und Evidenz
Exkurs: Substanzspezifische Informationen

Definition – Einleitung

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit sind häufig mit schwerwiegenden Veränderungen der Lebensqualität der Betroffenen verbunden. Der zunächst verborgene und später oft zunehmend auffällig werdende Verlust von Antrieb und Motivation kann zu Schwierigkeiten bei der Bewältigung alltäglicher Anforderungen, bei der Strukturierung des Tagesablaufs und bei der Aufrechterhaltung des emotionalen Gleichgewichts führen. Dadurch kommt es zu einer Spirale der Ausgrenzung, sodass die Betroffenen aus den sozialen Strukturen der Gesellschaft herausfallen. Heute besteht Konsens darüber, dass die manifeste Abhängigkeit von Substanzen keine Willensschwäche der Betroffenen widerspiegelt, sondern in erster Linie eine Folge von psychologischen Lernprozessen und verschiedenen neurobiologischen Veränderungen im Gehirn ist (Heinz und Kienast 2008). Entscheidend ist, dass eine substanzbezogene Störung wie z. B. eine Abhängigkeitserkrankung nur über einen in der ICD-10 und im DSM-5 festgelegten Kriterienkatalog zu diagnostizieren ist. Eine Diagnosestellung allein über die Menge und Häufigkeit des Konsums sowie über das Erscheinungsbild des Betroffenen ist nicht zulässig. Ist erst einmal die Diagnose einer Abhängigkeitserkrankung gestellt, bedeutet dies nach den heutigen Konventionen, dass diese Diagnose als sog. Lifetime-Diagnose den Betroffenen auch bei lang anhaltenden Phasen der Abstinenz sein Leben lang begleiten wird. Mit anderen Worten, Abhängigkeitserkrankungen sind in der Regel chronisch-rezidivierende Erkrankungen. Das heißt jedoch nicht, dass es für die Betroffenen nicht prinzipiell möglich ist, eine dauerhafte und auch lebenslange Abstinenz zu erreichen.

Epidemiologie (Alter/Gender)

Die folgenden Angaben sind den Übersichtsarbeiten von Kraus et al. (2006); Kraus (2008); Stempel (2006), dem Jahrbuch Sucht 2015 (DHS 2015), dem Epidemiologischen Suchtsurvey (ESA, Pabst et al. 2013) sowie den aktuellen Drogenberichten der Bundesregierung (BMG 2015), dem Europäischen Drogenbericht des „European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction“ (EMCDDA 2014) und dem Weltdrogenbericht der United Nations Office for Drugs and Crime (UNODC 2014) entnommen.

Polizeiliche und rechtsmedizinische Erkenntnisse

Aufgrund zahlreicher methodischer Probleme (Illegalität von Drogen, Vertrieb über Schwarzmarkt etc.) liegen, anders als für die Alkoholabhängigkeit, nur Schätzungen über die Häufigkeit von Drogenmissbrauch und -abhängigkeit vor.

Konsumsituation

Bezüglich der Konsumsituation lässt sich feststellen, dass Cannabinoide in Deutschland (BMG 2015), aber auch weltweit die mit Abstand am häufigsten konsumierten illegalisierten Substanzen sind (UNODC 2014). Als nächstes folgen Kokain und die Psychostimulanzien sowie sog. Designerdrogen. Aber auch Opioide wie Heroin haben insgesamt immer noch eine große Bedeutung, auch wenn in Europa seit 2010 ein deutlicher Rückgang der Sicherstellungen von Heroin zu verzeichnen ist. Seit einigen Jahren sind zudem die sog. neuen psychoaktiven Substanzen (NPS) in Erscheinung getreten, die im Wesentlichen aus 3 Gruppen bestehen (Nichols 2011; Liechti 2015; EMCDDA 2014):

synthetische Cannabinoide (z. B. „Spice“),
synthetische Cathinone (Mephedron, MDPV etc.) und
andere.

Diese erregen v. a. aufgrund von regulatorischen Problemen ein großes mediales und drogenpolitisches Aufsehen, fallen bezüglich der Menge des Konsums insgesamt im Vergleich jedoch nur begrenzt ins Gewicht (BMG 2015; EMCDDA 2014).

Rauschgifttote

Die Anzahl der Rauschgifttoten in Deutschland hatte sich von 1995 bis 2004 verfünffacht, war dann bis 2009 relativ stabil (bei 1339 gemeldeten Fällen) und ist in den letzten Jahren etwas rückläufig. Für 2013 wurden 1032 Fälle angegeben (BMG 2015).

Aufgrund der Erkenntnisse zur Sicherstellung von Rauschgift und der Zahl der Drogentoten wird die aktuelle Zahl der Konsumenten harter Drogen in der Bundesrepublik auf 250.000–300.000 geschätzt.

Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen

Genauere Erkenntnisse zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen gehen aus epidemiologischen Untersuchungen hervor, wie z. B. der Bundesstudie über die Häufigkeit des Drogenkonsums („Repräsentativerhebung zum Konsum und Missbrauch von illegalen Drogen, alkoholischen Getränken, Medikamenten und Tabakwaren“), die im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) durchgeführt wurde. Im Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten des BMG wurden für Deutschland zuletzt im Jahr 2015 repräsentative Daten publiziert (BMG 2015). Neben dem Bericht der Bundesregierung erscheint zudem jährlich ein Drogenbericht des European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) auf europäischer Ebene und der Weltdrogenbericht der UN (UNODC) für die Beobachtung und Beschreibung der globalen Entwicklung des Drogenkonsums, des Drogenmarktes und der Abhängigkeitserkrankungen.

In Deutschland finden sich in der Altersgruppe von 15–64 Jahren 4,7 Personen mit riskantem Drogenkonsum auf 1000 Einwohner (DHS 2015), womit Deutschland im europäischen Vergleich zu den Ländern mit niedriger Prävalenz zählt. Bei Männern zeigt sich eine deutlich höhere Konsumprävalenz als bei Frauen. Dieser Befund ist international seit vielen Jahren stabil.

Das BMG berichtete 2015 (BMG 2015) von einer zunehmenden Verbreitung von kristallinem Methamphetamin („Crystal Meth“) und dem Phänomen der neuen psychoaktiven Substanzen. Langfristig wird eine sinkende Zahl von drogenbedingten Todesfällen beobachtet. Die Lebenszeitprävalenz für den Konsum illegaler Drogen wird mit 25,9 % angegeben.

Der Epidemiologische Suchtsurvey (ESA) von 2012 zeigte an einer Stichprobe von 9084 Personen, deren Namen zufällig aus den Einwohnermelderegistern gezogen worden waren, dass Cannabis in Deutschland die am häufigsten konsumierte illegale Droge ist, mit einer 12-Monats-Prävalenz von 4,5 %, es folgen Kokain (0,8 %) und Amphetamine (0,7 %, Pabst et al. 2013). Dabei werden illegale Drogen insgesamt deutlich häufiger von Männern konsumiert als von Frauen. Zudem gibt es substanzgruppenspezifische Alterseffekte: Cannabiskonsum zeigt einen Altersgradienten mit den höchsten Prävalenzwerten unter 18- bis 20-Jährigen (16,2 %), während Amphetamine (2,4 %), Ecstasy (1,7 %) und LSD (1,3 %) am häufigsten von 25- bis 29-Jährigen konsumiert werden und Opiate (0,8 %) und Kokain (1,8 %) am häufigsten von 30- bis 39-Jährigen. Bei den 18- bis 39-Jährigen ist der Konsum all dieser Substanzen seit 1990 signifikant angestiegen. In der Gruppe der 18- bis 24-Jährigen ist dagegen der Konsum von Cannabis seit etwa 10 Jahren wieder rückläufig. Die Zahl der erstauffälligen Konsumenten von „harten“ Drogen betrug 2014 etwas mehr als 20.000 Personen, wobei Ecstasy und kristallines Methamphetamin („Crystal Meth“) die häufigsten Substanzen waren (BMG 2015). Damit gibt es seit 2010 einen ansteigenden Trend bezüglich erstaufälliger Konsumenten synthetischer Drogen.

Studien in den USA

Für die USA ist die Datenlage erheblich besser als für die meisten europäischen Länder. Hier sollen deshalb die Ergebnisse des zuletzt 2013 durchgeführten „National Survey on Drug Use and Health“ (NSDUH) der „Substance Abuse and Mental Health Services Administration“ (SAMHSA) wiedergegeben werden. Dieser Untersuchung zufolge hatten im Jahre 2013 24,6 Mio. US-Amerikaner im Alter von über 12 Jahren im Monat zuvor illegale Drogen konsumiert. Dies bedeutet einen Anstieg ab 2009, jedoch bleib die Zahl seit etwa 2011 stabil. 80,6 % der User konsumierten Marihuana. Die Zahl der täglich Konsumierenden nahm von 5,1 Mio. seit 2005 auf 8,1 Mio. zu. Die Zahl der Heroinkonsumenten stieg seit 2002 an, während der Konsum von Kokain seit 2002 eher leicht zurückging. Dasselbe trifft für die Zahl der von diesen Substanzen abhängigen Personen zu. Im Jahr 2008 hatten im Monat der Befragung insgesamt 9,3 % der 12- bis 17-Jährigen täglich illegale Drogen konsumiert. Im Vergleich dazu konsumierten 19,6 % aus der Gruppe der 18- bis 25-Jährigen und 6 % der über 26-Jährigen illegale Drogen. Spitzenreiter ist Cannabis. Die Prävalenzrate lag bei Männern mit 8 % deutlich höher als bei Frauen (4 %) und bei Personen gemischter Ethnizität deutlich höher als bei nichtgemischten Ethnien. Im Gegensatz zu den bundesdeutschen Werten gehen die insgesamt deutlich höheren Prävalenzraten bei Drogenkonsum in den USA im Vergleich eher zurück.

Im „National Comorbidity Survey“ (Swendsen et al. 2010) wurden die Lebenszeit- und 12-Monats-Prävalenzen für Konsum und Abhängigkeit von illegalen Drogen erfasst. Die Lebenszeitprävalenz einer substanzbezogenen Störung lag bei 35,3 % (Frauen 29,6 %, Männer 41,8 %) der 9282 befragten US-Amerikaner und die 12-Monats-Prävalenz bei 13,4 % (Frauen 11,6 %, Männer 15,4 %).

Epidemiologie der Medikamentenabhängigkeit

Hier ist die Datenbasis deutlich schlechter. Europäische Studien fehlen fast völlig (Übersicht in Soyka 2016). International bemerkenswert ist der dramatische Anstieg der Missbrauchsfälle und konsekutiv auch der Todesfälle durch Missbrauch von Opioidanalgetika in den USA. Der Löwenanteil der Fälle von Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit entfällt auf Analgetika einerseits, Tranquilizer und Hypnotika andererseits (Soyka 2016). Die Zahl der Medikamentenabhängigen wird in Deutschland ähnlich hoch geschätzt wie die der Alkoholabhängigen. Die Medikamentenabhängigen tauchen aber kaum im Suchthilfesystem (z. B. in Suchtfachkliniken) auf, wo sie nur ca. 1 % der Patienten stellen. Vieles spricht dafür, dass sie vor allem in psychiatrischen Einrichtungen behandelt werden oder sogar unbehandelt sind. Pabst et al. (2013) gaben eine Prävalenz für Schmerzmittelmissbrauch nach DSM-IV von 8,7 %, für Abhängigkeit von 3,4 % an. Missbrauch und Abhängigkeit von Schlafmitteln fanden sich nur bei 0,8 % der Bevölkerung, bei Beruhigungsmitteln wurden eine Missbrauchsrate von 0,8 % und eine Abhängigkeit von 1,4 % gefunden.

Ätiopathogenese

Risikofaktoren

Neurobiologische Untersuchungen zeigen, dass Abhängigkeitserkrankungen langdauernde Veränderungen des Gehirns bewirken, die genetischen, entwicklungspsychologischen und soziokulturellen Komponenten unterliegen (Volkow und Morales 2015). Es gibt keinen vorgezeichneten Weg in eine Abhängigkeitserkrankung. Dennoch können bestimmte Faktoren das Risiko erhöhen:

Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung bei leiblichen Eltern und Großeltern,
labile Persönlichkeitsstruktur und psychiatrische Störungen v. a. mit einer mangelhaften Impulskontrolle oder einer überschießenden Emotionsbildung,
mangelnde Strategien zur Bewältigung kleinerer und großer Probleme sowie
die Prägung im Umgang mit Suchtstoffen durch das Umfeld.

Bisher gibt es keine Hinweise auf ein „Suchtgen“, sodass vermutet wird, dass verschiedene Faktoren zusammenkommen müssen, damit eine solche Erkrankung entstehen kann. Bislang konnten ebenfalls kaum soziodemografische Risikofaktoren für einen Drogenkonsum ermittelt werden; eine relativ schlechte finanzielle Situation war gehäuft mit Drogenabhängigkeit assoziiert. Broken-Home-Situationen sind typisch für Drogenkonsumenten. Bei Frauen waren Angststörungen generell mit einem erhöhten Risiko von Missbrauch und Abhängigkeit assoziiert, bei Männern Panikstörung, Agoraphobie und posttraumatische Belastungsstörung (z. B. Schmidt 2004).

Neurobiologisches Modell

Der Grund, warum einige Menschen ein erhöhtes Risiko aufweisen, bei Konsum einer Droge, d. h. einer Substanz mit Abhängigkeitspotenzial, einen exzessiven, schädlichen Konsum und eine Abhängigkeitserkrankung zu entwickeln, ist nur ansatzweise bekannt. Einer Hypothese zufolge werden Drogen dann verstärkt konsumiert, wenn sie wenig negative, d. h. aversive Wirkung haben. Wer also viel Alkohol verträgt, neigt auch dazu, viel Alkohol zu konsumieren und glaubt, dass der Alkoholkonsum für ihn nicht schädlich sei. Dabei werden aber akute und chronische Alkoholwirkungen verwechselt – was akut wenig toxisch wirkt, kann trotzdem chronisch das Nervensystem schädigen (Schuckit und Smith 1996; Heinz et al. 2012).

Neben den schädigenden Wirkungen des Drogenkonsums gibt es natürlich die angenehmen Wirkungen, ohne die eine Droge gar nicht konsumiert würde. Alle Drogen mit Abhängigkeitspotenzial setzen Dopamin frei und verstärken so den Drogenkonsum (Heinz und Kienast 2008). Dies könnte dann besonders ausgeprägt sein, wenn das dopaminerge Verstärkungssystem bereits vor dem Drogenkonsum nur wenig aktiv ist, sei es aufgrund von Umweltfaktoren (das dopaminerge Überträgersystem ist sehr stressempfindlich) oder aufgrund von genetischen Faktoren (Blum et al. 2012). Ist der Drogenkonsum erst einmal etabliert, führen die Veränderungen der dopaminergen Neurotransmission einerseits zu einer Verschiebung der Entscheidungsfindung offenbar in Richtung eines habituellen Verhaltens, das beispielsweise durch automatischen Drogenkonsum gekennzeichnet ist (Kensche et al. 2010). Bei jedem Entzug finden sich massiv unangenehme Wirkungen, die direkt zum Rückfall führen können. Hinzu kommt, dass der chronische Alkoholkonsum und der Konsum anderer Drogen auch den präfrontalen Kortex und weitere kortikale Areal schädigen können, die eine wesentliche Rolle bei der Entscheidungsfindung und damit bei der Kontrolle des eigenen Verhaltens spielen. Auch dies kann dazu beitragen, dass der Drogenkonsum (auch Alkohol und Nikotin!) zunehmend habituell, d. h. gewohnheitsmäßig beziehungsweise „automatisch“ erfolgt (Belin et al. 2009).

Nucleus accumbens

Das Zentrum dieses verhaltensverstärkenden Systems ist der Nucleus accumbens. Dieses Kerngebiet liegt in der Tiefe des Gehirns. Die Aktivierbarkeit der dort verschalteten Nervenzellen wird u. a. von dopaminergen Neuronen moduliert. Einer gängigen Hypothese zufolge reagiert dieses Verstärkungssystem bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankung vermindert auf normale verhaltensverstärkende oder belohnende Reize. Alkohol, aber auch andere abhängigkeitserzeugende Substanzen sorgen für eine erhöhte Verfügbarkeit von Dopamin und können dieses System wahrscheinlich darüber deutlich stärker als normale belohnende Reize aktivieren. Abhängigkeitserzeugende Substanzen entwickeln ihre verhaltensverstärkenden Effekte („reinforcing“) somit über einen Anstieg der Dopaminkonzentration im Nucleus accumbens, die zu einer Stimulierung von striatalen D₁-Rezeptoren führen und indirekt über striato-kortikale Assoziationen D₂-Rezeptoren inhibieren. Die wiederholte Einnahme führt dann zu neuroplastischen Veränderungen in glutamatergen Zuflüssen zum Striatum und an mesenzephalen dopaminergen Neuronen, wodurch die Reaktivität des Gehirns für drogenassoziierte Reize erhöht wird und es zu einer Abschwächung der Selbstregulation und einer erhöhten Sensitivität für stressassoziierte und drogenbezogene Reize kommen kann (Volkow und Morales 2015).

Stoffgebundene Süchte entstehen dementsprechend einerseits aufgrund der verhaltensverstärkenden Wirkungen einer Droge, andererseits wegen der negativen Entzugserscheinungen. Diesen Mechanismen liegen jeweils unterschiedliche neurobiologische Prozesse zugrunde. Die verhaltensverstärkende Wirkung der Droge Alkohol wird wesentlich über dopaminerge und weitere Neurotransmittersysteme (wie das glutamaterge System und seine Modulation) durch Endorphine gesteuert, die auch entscheidend für Lernmechanismen sind und zur Verschiebung zum gewohnheitsmäßigen Drogenkonsum beitragen können. Die Entzugssymptomatik beruht demgegenüber weitgehend auf der Veränderung inhibierender, v. a. GABAerger, aber auch (bei Opiatkonsum) endorphinerger Mechanismen, die zur Toleranzentwicklung führen, d. h. zur gesteigerten Verträglichkeit von Drogen, beim plötzlichen Absetzen aber zu einem neuen Ungleichgewicht und damit zur Entzugssymptomatik beitragen (Heinz und Kienast 2008; Fineberg et al. 2010).

Die Eigenschaften psychotroper und potenziell abhängigkeitserzeugender Substanzen können im Tierversuch untersucht werden. Hier erlauben verschiedene Paradigmen Rückschlüsse auf die Eigenschaften verschiedener Substanzgruppen. Zu den bekanntesten Versuchsanordnungen zählen die Selbstadministration und die „Conditioned Place Preference“ (CPP), wobei durch die experimentelle Gabe einer Substanz bestimmte Reizantworten konditioniert werden. Aufschluss darüber, wie ähnlich bisher nicht bekannte Substanzen einander im Hinblick auf ihre psychotropen Eigenschaften sind, geben „discrimination tasks“. Das Head-Twitching-Phänomen (rasches Kopfschütteln bei Nagetieren) ist assoziiert mit psychedelischen Eigenschaften beim Menschen (Nichols 2004).

Sensitivierung

Ein verhaltensbiologisch interessanter Aspekt ist das neurobiologisch begründete Modell der Sensitivierung. Es ersetzt die überholten Modelle der „psychischen Abhängigkeit“ oder gar der volkstümlich oftmals angenommenen „Willensschwäche“ der Patienten und könnte die häufige Beobachtung erklären, dass Menschen nach wiederholter Einnahme einer abhängigkeitsinduzierenden Substanz – unabhängig vom Profit durch positiv verstärkende Wirkungen – auch gegen ihren eigenen Wunsch konsumieren (Kienast und Heinz 2006a; Feil et al. 2010). Das Modell der Sensitivierung wurde ursprünglich aus tierexperimentellen Untersuchungen mit Stimulanzien abgeleitet. Hier konnten nach wiederholter Gabe verstärkte, also durch Sensitivierung verursachte psychomotorische Reaktionen ausgelöst werden. Die Ursache liegt sehr wahrscheinlich in einer anhaltenden Veränderung von Zellen im Nucleus accumbens (s. oben). Obwohl Sensitivierung als allgemeines Reaktionsprinzip zu sehen ist, wirkt dieser Mechanismus in hohem Maße substanzspezifisch, sodass das Verlangen in den meisten Fällen nur durch die eine, nicht aber durch eine andere Substanzklasse gestillt werden kann (Heinz und Kienast 2008).

Einfach gesprochen ist dieser Vorgang dem der Toleranzbildung entgegengesetzt. Sensitivierung führt offenbar zu einer pathologisch erhöhten Aktivität im Nucleus accumbens. Dieser wird dann schon bei kleinsten Dosen der entsprechenden Substanz oder aber bereits allein durch Reize, die die betroffene Person mit der Substanz in Verbindung bringt, aktiviert. Somit wird vermutlich ausgehend vom Belohnungssystem eine „unwiderstehliche“ Motivation mit Handlungsimpulsen, die sich auf den Konsum der entsprechenden Substanz ausrichtet, hervorgerufen. Dieser Mechanismus, in der internationalen Literatur als „Incentive-Sensitization“ bezeichnet (Berridge und Robinson 1998; Robinson und Berridge 2008), ist ein Erklärungsversuch für die Beobachtung, dass sich süchtige Patienten unabhängig von einem subjektiven Lustempfinden wie gezwungen fühlen, den Suchtstoff erneut zu beschaffen und zu konsumieren. Dabei müssen dieser Vorgang und die nachfolgenden Handlungen der Person nicht einmal explizit bewusst sein. Topografisch können im Striatum spezifische routinierte Abläufe – induziert durch konditionierte Stimuli – automatisch aktiviert werden. So wie nach dem Erlernen von Tanzschritten nach einiger Übung kein bewusstes Überlegen über die Schrittfolge mehr notwendig ist, könnten auch banale Automatismen, die für außenstehende Personen nicht an den Suchtstoff oder dessen Konsum erinnern, zu einem kaum bewussten und wenig kontrollierten Konsum führen. Selbst wenn der Patient dieses automatische Suchtverhalten erkennt und diesem widerstehen möchte, ist aufgrund der Macht dieses Mechanismus keine Garantie für eine erfolgreiche Verhaltensänderung mit Anwendung alternativer Strategien gegeben (Kienast und Heinz 2006a; Ostafin et al. 2010).

Symptomatologie

Einzelne Substanzklassen rufen spezifische Symptome hervor. Somit ist immer zwischen einer substanzspezifischen Symptomatik, z. B. während eines Rausches oder eines Entzugs, und den unspezifischen Symptomen einer Abhängigkeitserkrankung zu unterscheiden. Diese substanzunspezifischen Symptome sind in den diagnostischen Kriterien einer Sucht (Abschn. 5) beschrieben.

Ein zentrales Kriterium für das Bestehen einer Abhängigkeitserkrankung oder Sucht ist das Symptom des Cravings, definiert als starkes Verlangen oder eine Art Zwang, die Substanz zu sich zu nehmen.

Interessant ist die Beobachtung, dass auch nichtstoffgebundene Verhaltensexzesse, wie z. B. „Verhaltenssüchte“, die Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung erfüllen können (Grüsser und Thalemann 2005). So entsteht der Gedanke, dass die allgemeinen Kernkriterien für eine Abhängigkeitserkrankung nicht unbedingt Folgen eines pharmakogenen Einflusses sein müssen, sondern eine Art pathologisches Lernen widerspiegeln, das an einen bestimmten Kontext gebunden ist. Im DSM-5 ist neu auch die Spielsucht bei den Suchterkrankungen aufgeführt.

Diagnose

Der Konsum abhängigkeitserzeugender Substanzen ist nicht automatisch mit dem Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung gleichzusetzen. Die Abgrenzung zwischen Abhängigkeit und Missbrauch ist in den beiden Klassifikationssystemen ICD-10 (Dilling et al. 2004) und DSM-IV (APA 2003) unscharf (Heinz und Friedel 2015) und wurde in der neuen Fassung des amerikanischen Klassifikationssystems DSM-5 (APA 2013) verlassen. Die beiden Diagnosen sind hier in die neue Kategorie der „substance use disorders“ (Substanzgebrauchsstörung) eingegangen, für die unterschiedliche Schweregrade definiert wurden (APA 2013).

Darüber hinaus gibt es bei den Substanzen auch einen Konsum, der weder die Kriterien eines Missbrauchs noch einer Abhängigkeit erfüllt. Dieser wird ggf. nur als akute Intoxikation codiert. Zudem ist es wichtig zu erwähnen, dass es auch zahlreiche Menschen gibt, die sporadisch Drogen oder abhängigkeitserzeugende Medikamente einnehmen, ohne je die Kriterien für eine Abhängigkeit oder einen schädlichen Gebrauch zu erfüllen. Die diagnostischen Kriterien für Abhängigkeitserkrankungen (oder entsprechend Substanzgebrauchsstörungen) sind in den Klassifikationssystemen ICD-10 (Dilling et al. 2004) und DSM-5 (APA 2013) definiert. Dabei galt bisher in beiden Systemen, dass mindestens 3 der genannten Kriterien (s. u.) über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten erfüllt sein müssen, damit die Diagnose Abhängigkeit gestellt werden kann. Die nachfolgende Übersicht listet die ICD-10-Kriterien des schädlichen Konsums und der Abhängigkeitserkrankung auf.

ICD-10-Kriterien der Abhängigkeitserkrankung

Starker Wunsch oder Zwang, die Substanz zu konsumieren.

Verminderte Kontrollfähigkeit über den Konsum.

Substanzspezifisches körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums der Substanz oder eines nahe verwandten Stoffes (der konsumiert wurde, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden).

Nachweis einer Toleranzbildung. Zeichen ist die Steigerung der Konsummenge, um einen vergleichbaren psychotropen Effekt zu erreichen.

Vernachlässigung anderer Vergnügen/Aktivitäten zugunsten des Konsums oder um sich von dessen Folgen zu erholen.

Anhaltender Konsum trotz des Nachweises und Wissens um eindeutig schädliche Folgen.

Schädlicher Konsum

Nach ICD-10 ist ein schädlicher Konsum definiert als ein Konsum von psychotropen Substanzen, der zu einer Schädigung der Gesundheit des Konsumenten führt. Dies kann als körperliche Störung etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder als psychische Störung – z. B. als depressive Episode – durch massiven Alkoholkonsum erfüllt sein. Das Kriterium der sozialen oder zwischenmenschlichen Probleme, wie es noch im DSM-IV für die Diagnose eines schädlichen Konsums definiert worden war, ist in der ICD-10 nicht gelistet.

Die bisherigen Kriterien des nordamerikanischen DSM-IV-TR waren nahezu dieselben, wobei der sozialen Situation des Patienten ein größerer Stellenwert beigemessen wurde als in der ICD-10. Im DSM-5 aber taucht der Begriff der Abhängigkeitserkrankung gar nicht mehr auf. Damit wird zwar die etwas unscharfe Abgrenzung zwischen schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit vermieden, zugleich wird aber die klinisch valide und auch biologisch fundierte Diagnose der Abhängigkeitserkrankung aufgegeben (Heinz und Friedel 2014). Im DSM-5 werden nur noch zwei Kriterien für die Diagnose einer Substanzkonsumstörung gefordert. Kritisiert wurde, dass diese zwei Kriterien bereits bei Verbot einer andernorts legalen Droge (z. B. Alkohol) bei jedwedem Konsum erfüllt sind (z. B. Kriterium 2 und 5; 5 wegen der rechtlichen Probleme [Heinz und Friedel 2014]).

DSM-5-Kriterien der Substanzkonsumstörung („substance use disorder“; z. B. Opioidkonsumstörung)

Einnahme der Substanz über einen längeren Zeitraum und in einer größeren Menge als beabsichtigt.

Anhaltender Wunsch und erfolglose Versuche, den Konsum einzuschränken.

Hoher Zeitverbrauch für den Konsum, die Beschaffung der Substanz oder zur Erholung von den Folgen des Konsums.

Craving, ein starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren.

Rollenerwartungen am Arbeitsplatz, in der Schule oder zu Hause nicht erfüllbar durch wiederholten Konsum.

Fortgesetzter Konsum trotz anhaltender oder wiederholt auftretender sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch den Konsum verursacht oder verschlimmert werden.

Aufgabe oder Reduktion wichtiger sozialer und beruflicher Aktivitäten oder Freizeitaktivitäten zugunsten des Konsums.

Wiederholter Konsum in Situationen, in welchen der Konsum eine Gefahr für die körperliche Gesundheit darstellt.

Fortgesetzter Konsum trotz der Kenntnis von anhaltenden oder wiederholt auftretenden körperlichen oder psychischen Problemen, die vermutlich durch den Konsum hervorgerufen oder verschlechtert werden.

10.

Toleranzentwicklung:

Bedürfnis nach größer werdenden Mengen der Substanz, um eine Intoxikation oder den gewünschten Effekt zu erzielen.

Deutlich verminderter Effekt beim fortgesetzten Konsum der gleichen Menge einer Substanz.

11.

Entzugssymptome:

Charakteristisches Entzugssyndrom für eine bestimmte Substanz.

Einnahme der Substanz, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.

Schweregrade der Substanzkonsumstörung:

leicht: Vorliegen von 2–3 Symptomen
moderat: Vorliegen von 4–5 Symptomen
schwer: Vorliegen von 6 oder mehr Symptomen

Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer Abhängigkeitserkrankung ist nach den oben genannten Kriterien der ICD-10 gegeben. Davon abzugrenzen sind:

„Schädlicher Konsum von abhängigkeitserzeugenden Substanzen“ (ICD-10: F1x.1),
„Missbrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen“ (ICD-10: F55),
„Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ (ICD-10: F63.x). Hierunter fallen die nichtstoffgebundenen „Süchte“ wie z. B. pathologisches Glücksspiel und andere,
„Störungen der Sexualpräferenz“ (ICD-10: F65.x).

Derzeit findet eine Ausweitung des Begriffs „Sucht“ statt. Dies führt im weitesten Sinne dazu, dass viele hochfrequentierte, gesellschaftsfremde Verhaltensweisen als „Sucht“ bezeichnet werden (z. B. „Sexsucht“, „Computersucht“, „Internetsucht“ und andere). Richtig ist zwar, dass sowohl die Verhaltensexzesse als auch die hohe Affinität des Betroffenen zu diesem Verhalten und die verminderte Kontrollfähigkeit auf eine Gemeinsamkeit zu den stoffgebundenen Süchten hinweisen, es besteht aber die Gefahr der Pathologisierung sozial unliebsamer Verhaltensweisen (z. B. kritisches Bloggen in einer Diktatur). Biologische Analogien aber auch Differenzen wurden aufgeführt (Schoofs und Heinz 2013). Ähnliches gilt für pathologisches Spielen. Bisher wurde – u. E. zu Recht – nur die „Glücksspielsucht“ im DSM-5 zu den Suchterkrankungen gezählt.

Verlauf, Prognose, Komorbidität

Es ist nicht möglich, eine allgemeingültige Aussage zu Verlauf und Prognose bei Abhängigkeitserkrankungen zu geben. So ist beispielsweise die abhängigkeitserzeugende Potenz von Alkohol gegeben und nicht zu unterschätzen, jedoch ist diese deutlich geringer als z. B. die von Kokain oder Heroin. Andererseits ist von dem Abhängigkeitspotenzial einer jeweiligen Substanz die Schwere einer Abhängigkeit abzugrenzen. So zeigt Alkohol zwar ein generell geringeres Abhängigkeitspotenzial als z. B. Heroin oder Kokain, die Schwere der Abhängigkeit kann jedoch ähnlich ausgeprägt sein wie bei den anderen Substanzen. Zudem beeinflusst nicht nur die Art des Konsums (z. B. oral, inhalativ oder intravenös) die Bildung von Symptomen einer Abhängigkeit, sondern Umweltfaktoren und die individuelle Prädisposition beeinflussen die Suchtentwicklung ebenfalls. In welchem Umfang jeder dieser Aspekte Einfluss auf Entwicklung, den Verlauf und die Prognose nimmt, ist unklar. Es scheint sich jedoch so zu verhalten, dass die Mehrzahl der an einer Sucht Erkrankten zu einem abstinenten Leben zurückfinden und gelegentliche Konsumereignisse bzw. Rückfallereignisse gut bewältigen.

Therapie mit Leitlinie und Evidenz

Nimmt man die Ergebnisse bei Alkoholabhängigkeit als Referenz, so sind Therapieerfolge und Prognose der Drogenabhängigkeit deutlich schlechter. Auch die Datenlage zur Effizienz psychosozialer Therapien bei Drogenabhängigen zeigt schlechtere Resultate. Dabei muss beachtet werden, dass viele von illegalen Drogen Abhängige mehr als eine suchterzeugende Substanz konsumieren. Die beste Behandlung Drogenabhängiger erfolgt in speziellen Facheinrichtungen des Suchthilfesystems oder bei angegliederten ambulant tätigen Fachtherapeuten und erfordert meist eine mehrmonatige Behandlungsdauer (Schmidt et al. 2006).

Therapieziele

Die spezifischen Therapieziele bei Drogenabhängigkeit variieren im Einzelfall: Suchtmittelfreiheit als Therapieziel ist nicht bei allen Süchtigen erreichbar. Aus diesem Grunde ist für Therapeuten und Patienten hier der methodische Ansatz der dialektischen Abstinenz praktikabel (s. Abschn. 8.2, Bohus 2002; McMain et al. 2007; Kienast und Förster 2008).

Vorrangige Ziele der Psychotherapie innerhalb der Akutbehandlung sind:

die Festigung der Behandlungsmotivation,
die Vermittlung positiver Erfahrungen mit psychotherapeutischen Elementen und
die Ausarbeitung individueller Behandlungsziele, die in der Phase der Postakutbehandlung bzw. der Rehabilitation aufgegriffen werden können.

Psychotherapie beginnt mit dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und mit gezielten motivationsfördernden Interventionen schon beim Erstkontakt. Gerade bei geringer Abstinenz- und Behandlungsmotivation hat sich z. B. die Technik des „Motivational Interviewing“ (Miller und Rollnick 1991) auch bei Drogenabhängigen bewährt. Auch kognitive Therapie, Verhaltenstherapie, psychodynamische und systemische Therapie können aufgrund der vorliegenden Daten bei Drogenkonsumenten (insbesondere Opiatkonsumenten) grundsätzlich als wirksam angesehen werden (Übersicht in Schmidt et al. 2006). Außerdem können Kombinationen von regelmäßigen Kontrollen auf Drogenfreiheit und unterstützende Maßnahmen wie Psychotherapien die Aufrechterhaltung von Abstinenz fördern.

Entscheidend ist die Patientenschulung, insbesondere zur Vermeidung von tödlichen Überdosierungen oder Infektionen. Soziotherapie ist unverzichtbarer Anteil in einem Gesamtbehandlungskonzept und soll den Drogenabhängigen in seinen Bemühungen unterstützen, die negativen Folgen der Erkrankung – z. B. im Hinblick auf Finanzen und die rechtliche Situation – zu verbessern.

Besondere Methoden

Dialektische Abstinenz

Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung müssen lernen, dass eine absolute Abstinenz zwar erreicht werden kann, Rückfälle aber zur Realität der Erkrankung gehören. Ziel ist hierbei, dass die Betroffenen akzeptieren können, dass ihr Leben nun in wichtigen Bereichen durch zwei gleichzeitig stattfindende, aber einander ausschließende Realitäten geprägt wird. Einerseits ist ihre lebenslange Abstinenz unerlässlich, andererseits ist es für die Akzeptanz der Suchterkrankung zwingend notwendig, dass ein wachsamer Umgang mit Reizreaktivität, Suchtdruck und Konsumrückfällen betrieben wird, da Rückfälle ein zentraler Teil der Suchterkrankung sind. Dialektische Abstinenz fördert den lösungsorientierten Umgang mit dieser Paradoxie und trainiert die Betroffenen, situativ angemessene Entscheidungen zu fällen. Das dialektische Abstinenzmodell wird in 3 Bereiche unterteilt (McMain et al. 2007; Kienast und Förster 2008):

„Addict Mind“ (z. B. „Es macht mir nichts aus, mit meinen Drogen konsumierenden Freunden weiterhin Zeit zu verbringen, da ich nun verstanden habe, dass ich abstinent sein muss“),

„Clean Mind“ (z. B. „Ich schaffe es, nun nie wieder Drogen zu konsumieren“).

Beide Positionen spiegeln einen unrealistischen Umgang mit der Gefahr des Abstinenzverlustes wider. Die Synthese im Sinne der Dialektik findet statt in

„Clear Mind“. Ein Beispiel für „Clear Mind“ ist, dass Abstinenzentschlüsse unter Berücksichtigung der zu erwartenden Bedingungen für einen realistischen zeitlichen Rahmen gefasst und rechtzeitig vor Ablauf der Frist erneuert werden (z. B. „Ich kenne die Gefahren und Möglichkeiten. Wenn ich alles berücksichtige, kann ich zusagen, die nächsten 8 Wochen nicht zu konsumieren“).

Harm-Reduction-Strategien

Neben rein abstinenzorientierten Therapien werden alternativ auch Harm-Reduction-Strategien , also Strategien, die es erlauben, eine Schadensbegrenzung vorzunehmen, trainiert. Solche Strategien erlauben beispielsweise, das Risiko von Infektionen wie HIV oder anderen Erkrankungen sowie psychosoziale Folgeschäden, einschließlich Kriminalität, zu vermindern, ohne automatisch eine Drogenfreiheit anzustreben. Zu diesen therapeutischen Interventionen zählen im weitesten Sinne auch Spritzenaustauschprogramme (Fixerstuben), die Arbeit von Streetworkern und niedrigschwellige Entgiftungen. Der Einsatz von Harm-Reduction-Strategien wird regional unterschiedlich gehandhabt und hängt nicht selten von der lokalen Rechtssprechung ab. Auch Substitutionsprogramme lassen sich zu der Gruppe der Harm-Reduction-Strategien rechnen (Toumboucharou et al. 2007; Tatarsky und Marlatt 2010). Zu den Strategien der Harm Reduction zählen auch präventive Programme, die systematisch eine Informationsvermittlung und Aufklärungsarbeit über Drogen anbieten und zu einem verantwortungsvolleren und weniger gefährlichen Umgang mit Drogen beitragen sollen („Drogenmündigkeit“, Barsch 2008), oder das (in einigen Ländern bereits etablierte) „Drug-Checking“ (Schroers 2015), bei dem Konsumenten ihre Substanzen auf Reinheitsgrade testen lassen können, um das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen und Überdosierungen zu reduzieren.

Durchführung therapeutischer Maßnahmen

Drogenentwöhnungstherapien zielen darauf ab, Gesundheit zu erhalten und den individuellen Lebensstil bzw. die Lebensqualität zu verbessern. Viele Therapieprogramme beinhalten v. a. die Kombination von verhaltenstherapeutischen und soziotherapeutischen Ansätzen. Einen Therapiestandard hat das 12-Schritte-Programm der anonymen Alkoholiker („AA“, sog. „Twelve-step“ -Therapie, Kap. Störungen durch Alkohol) gesetzt. Solche Programme werden zunehmend um das Angebot für individuelles Fertigkeitentraining (Skills Training) angereichert, bei denen Patienten neue Verhaltensmuster für die Bewältigung individuell schwieriger Situationen erlernen.

Die Behandlungsdauer in den meisten Therapieeinrichtungen beträgt von 3 Monaten bis zu 1 Jahr und mehr. Gruppentherapien sind, wie auch bei Alkoholabhängigen, ein entscheidender Bestandteil der Behandlung, wobei die Auseinandersetzung mit früheren Verhaltensweisen, aber auch die Stabilisierung des Selbstwertgefühls durch die therapeutische Gemeinschaft angestrebt wird. In vielen Therapien ist die Drop-out-Rate mit bis zu 40 % sehr hoch (Übersicht in Gossop und Marsden 1996).

Dabei ist zu berücksichtigen, dass in vielen stationären Einrichtungen straffällig gewordene Drogenabhängige behandelt werden („Therapie statt Strafe“, in Deutschland nach § 64 StGB). Hier sind die Abbruchraten naturgemäß höher.

Kombination von Maßnahmen

In den meisten internationalen Studien wurden entsprechende psychosoziale Behandlungen mit pharmakotherapeutischen Maßnahmen (z. B. der Methadonsubstitution) kombiniert, sodass differenzielle Effekte schwer nachweisbar sind. Therapieziele der psychotherapeutisch-psychosozialen Behandlung Drogenabhängiger sind in erster Linie

die Verminderung oder Beendigung des Drogenkonsums,
eine verbesserte psychosoziale Integration,
eine reduzierte Kriminalität sowie
Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit.

Generell besteht Konsens darüber, dass Drogenabhängigkeit therapierbar ist (Übersicht bei Simpson und Sells 1990; Schmidt et al. 2006), d. h. dass es prinzipiell möglich ist, dauerhafte Abstinenz zu erreichen.

Eine der wichtigen Determinanten ist die Dauer der Therapie, wobei Langzeittherapien insgesamt günstiger als Kurzzeittherapien sind. Ein Grund hierfür ist möglicherweise die Regeneration neuronaler Strukturen, die sich mit zunehmender Abstinenzdauer an die Signatur Gesunder annähern und erst dann ihre Funktion wieder besser wahrnehmen können.

Ergebnisse zur Therapiewirksamkeit

Zum Teil wurden für Drogenabhängige sehr optimistische Therapieergebnisse mitgeteilt. So fanden Gossop und Marsden (1996) eine Abstinenzrate von 51 % sechs Monate nach der Beendigung der stationären Therapie. Die meisten Therapiestudien haben aber erheblich schlechtere Ergebnisse gezeigt (20–30 % Abstinenzrate). Prinzipiell ist die Studienlage stark abhängig von der jeweils konsumierten Substanz, sodass sich nähere Angaben zur Therapiewirksamkeit im Exkurs zu substanzspezifischen Informationen (Abschn. 9) finden.

Untersuchungen aus den USA zur Frage der Effizienz von Drogentherapien seien kurz erwähnt: Zum einen handelt es sich hier um das „Drug Abuse Reporting Program“, in dem über 44.000 Patienten erfasst wurden, die zwischen 1969 und 1973 in 50 verschiedene Therapieprogramme integriert wurden (Simpson und Sells 1982, 1990). Eine Untergruppe dieser Kohorte wurde 6 und 12 Jahre nach Abschluss der Behandlung nachuntersucht. Zum anderen handelt es sich um die „Treatment Outcome Prospective Study“, in der ca. 12.000 Patienten in 41 Therapieprogrammen eingeschlossen wurden (Hubbard et al. 1989). Die Patienten wurden bis zu 5 Jahre nach Abschluss der Therapie nachuntersucht. Die ersten beiden Untersuchungen lieferten den Nachweis, dass sowohl psychosoziale Therapieprogramme als auch die Methadonsubstitution sowie ambulante Entwöhnungstherapien erfolgreich waren. Das Behandlungsergebnis war direkt assoziiert mit der Dauer der Behandlung, wobei als Minimum eine 3-monatige Behandlungsdauer angesehen wird. Die Resultate der genannten Studien deuten daraufhin, dass, je nach Definition, zwischen 30 und 50 % der Patienten im ersten Jahr nach Abschluss der Behandlung abstinent blieben.

Exkurs: Substanzspezifische Informationen

Cannabinoide

Cannabis ist weiterhin die weltweit mit Abstand am häufigsten konsumierte – in Deutschland illegale – Droge (UNODC 2014; EMCCDA 2014). Dies gilt auch für Deutschland, wo die Lebenszeitprävalenz für den Konsum von Cannabis bei Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren bei 7,8 % liegt (BMG 2015). Bei den unter 25-Jährigen stellen Probleme im Zusammenhang mit Cannabis mittlerweile den Hauptgrund für die Inanspruchnahme des Suchthilfesystems dar und 0,5 % der deutschen Bevölkerung erfüllen die Kriterien für eine Cannabisabhängigkeit (BMG 2015).

Delta-9(δ⁹)-Tetrahydrocannabinol (THC) entstammt der Mutterpflanze Cannabis sativa und scheint für den Großteil der psychotropen und der abhängigkeitserzeugenden Wirkungen von „Cannabis“ verantwortlich zu sein. Wird im Jargon über die Wirkung von „Cannabis“ diskutiert, ist jedoch die gemeinsame Wirkung aller (bisher 70 verschiedener) in der Cannabispflanze gefundenen Cannabinoide gemeint. Ein weiteres wichtiges Cannabinoid ist Cannabidiol (CBD), das in den letzten Jahren zur Behandlung verschiedener psychiatrischer Erkrankungen wie Depressionen oder Psychosen diskutiert wird (Campos et al. 2012). Aber auch THC ist als Therapeutikum mit vielfältigen Indikationen untersucht (Grotenhermen und Müller-Vahl 2012). Es ist mittlerweile möglich, Cannabinoide unter Laborbedingungen herzustellen. Dabei ist es in den letzten Jahren zur Synthese zahlreicher neuartiger synthetischer Cannabinoide gekommen, die als „Räuchermischungen“ oder „Legal Highs“ verkauft werden und eine Herausforderung für den Gesetzgeber darstellen. In erster Linie werden Cannabinoide im Rahmen eines rekreationalen Konsums eingenommen, und zwar in Form von Haschisch (Harz) oder Marihuana (getrocknete Blütenstände).

Neurobiologische Befunde

Die Wirkungsweise von THC auf das menschliche Gehirn ist nicht hinreichend verstanden. Während der Drogenwirkung zeigte sich einer Studie zufolge in der funktionellen Kernspintomografie beim Menschen eine Erhöhung des regionalen zerebralen Blutflusses (rCBF) in den paralimbischen Gehirnregionen, beispielsweise dem orbitofrontalen Kortex, der Insula und den Temporallappen, aber auch im anterioren Zingulum und im Zerebellum. Diese Veränderungen sprechen für einen veränderten Sauerstoffverbrauch der entsprechenden Regionen und könnten einen großen Teil der Rauscheffekte und stimmungsmodulierenden Wirkungen von THC erklären (O’Leary et al. 2002). In einer weiteren Studie rief die Gabe von Cannabis bei einigen Probanden ein verändertes Zeiterleben hervor. Dieser subjektive Eindruck korrelierte mit einer Abnahme des rCBF im Zerebellum. Es ist bekannt, dass sich dort relevante Strukturen für Zeitempfindung befinden (Mathew et al. 1998; Elkashef et al. 2008).

Waren Primaten cannabishaltigem Rauch ausgesetzt, ließen sich Neuronenschädigungen in Hippocampus und Septum nachweisen. In-vitro-Versuche verweisen auf eine regionale Vulnerabilität der Neurone im Hippocampus und Kortex und einzelne Studien bei Langzeitkonsumenten zeigen Hinweise auf einen Verlust der grauen Substanz im Hippocampus. Dieser Verlust ist positiv mit der THC-Belastung assoziiert, jedoch negativ mit einem höheren CBD-Anteil, was frühere Hinweise auf einen neuroprotektiven Effekt von CBD unterstützt (Demirakca et al. 2011). Es gab keine Anhaltspunkte über strukturelle Veränderungen im Gehirn beim Menschen nach chronischem Cannabiskonsum, wodurch neurotoxische Effekte jedoch nicht ausgeschlossen sind.

In einer Untersuchung von Cannabislangzeitkonsumenten (Alter: > 43 Jahre, Konsumdauer: > 23 Jahre) zeigten sich deutliche Beeinträchtigungen in der Leistungsfähigkeit des Kurzzeit- und Arbeitsgedächtnisses sowie der Fähigkeit zur Fokussierung der Aufmerksamkeit im Vergleich zu gesunden Nichtkonsumenten gleichen Alters. Ein solcher Unterschied war allerdings bei jüngeren Konsumenten nicht nachweisbar. Andererseits gibt es deutliche Hinweise darauf, dass ein chronischer Cannabiskonsum, der bereits im Jugendalter einsetzt, zu chronischen kognitiven Beeinträchtigungen führen kann, die sich auch dann nicht vollständig zurückbilden, wenn die Betroffenen später cannabisabstinent sind (Meier et al. 2012). Eine Reihe von experimentellen Befunden deutet daraufhin, dass THC das körpereigene Belohnungssystem aktiviert (Gardner und Lowinson 1991; Sarne und Mechoulam 2005; Kienast und Heinz 2006b). Zugleich reagieren chronische Cannabiskonsumenten im Vergleich zu Gesunden mit einer geringeren Dopaminausschüttung auf die Gabe von Methylphenidat, was Folge des Drogenkonsums sein kann und ein geringeres Ansprechen der Konsumenten auf Belohnungsreize, eine verminderte Motivation und eine erhöhte Irritierbarkeit erklären könnte (Volkow et al. 2014b).

Pharmakologische Grundlagen

δ⁹-Tetrahydrocannabinol besitzt in erster Linie sedierende und euphorisierende Effekte. Es kann abhängig von der individuellen neuronalen Vulnerabilität oder auch in sehr hoher Dosierung halluzinogene Eigenschaften besitzen. Die Konzentration von THC variiert in einer Pflanze in Abhängigkeit von ihrer Zuchtform und ihren Wachstumsbedingungen. (Quelle: www.dhs.de. Zugegriffen am 13.01.2016).

Cannabinoidrezeptoren

Cannabinoide üben ihre Wirkung über eigene Rezeptoren, die sog. Endocannabinoidrezeptoren (CB), aus. Das Endocannabinoidsystem besteht aus

zwei G-Protein-gekoppelten Rezeptoren für δ⁹-Tetrahydrocannabinol, d. h. den Cannabinoidrezeptoren Typ 1 (CB-1) und Typ 2 (CB-2),
den endogenen Liganden, wozu die Endocannabinoide N-Arachidonoylethanolamin (Anandamid) und 2-Arachidonoylglycerol (2-AG) zählen, sowie
den Enzymen, die für den Endocannabinoidmetabolismus zuständig sind (Howlett et al. 1991; Di Marzo und Piscitelli 2015).

CB-1 und CB-2 befinden sich im zentralen, aber auch im peripheren Nervensystem. Das Rezeptorprotein konnte erstmalig 1990 aus dem Kortex von Nagern isoliert und kloniert werden (Matsuda et al. 1990). Obwohl mittlerweile zwischen CB-1, CB-2 und mindestens einem weiteren CB-Rezeptortyp unterschieden werden kann, ist es noch nicht gelungen, ein klares topografisches Verteilungsmuster dieser Untertypen innerhalb des Nervensystems zu beschreiben. Als gesichert gilt jedoch, dass THC die Aktivität von G-Proteinen (guaninnukleotidbindende Proteinkomplexe) über das Enzym Adenylatzyklase hemmt (Howlett et al. 1986). Es gibt Hinweise darauf, dass es bei chronischem Cannabiskonsum in bestimmten Hirnregionen zu einer Down-Regulation der CB-1-Rezeptoren kommt (Hirvonen et al. 2012), die nach Beendigung des Konsum reversibel ist.

Das Endocannabinoidsystem interagiert mit anderen Neurotransmittersystemen, z. B. dem serotonergen (Ceci et al. 2015), dem dopaminergen (Terzian et al. 2011) und dem GABAergen System (Lee et al. 2015). Es hat wahrscheinlich nicht nur für die eigentliche Cannabisabhängigkeit, sondern auch für die Alkoholabhängigkeit (Erdozain et al. 2015), die Tabakabhängigkeit (Jansma et al. 2013) sowie für das Übergewicht (Bowles et al. 2015) eine Bedeutung. CB-1-Antagonisten könnten einen Behandlungsansatz für die Therapie der Nikotinabhängigkeit bieten (Cahill und Ussher 2011). Cannabinoid-Anandamid-Rezeptoren finden sich im zentralen Nervensystem v. a. in den Basalganglien, im Kleinhirn, aber auch kortikal, insbesondere präfrontal und hippocampal. Wahrscheinlich werden die psychoaktiven Wirkungen von THC über präfrontale CB-1-Rezeptoren vermittelt (Lynn und Herkenham 1994).

Pharmakokinetik

Früher lag der THC-Gehalt von Marihuana meist zwischen 3 und 7 %, während durch veränderte Methoden bei der Züchtung („Skunk“, „Sinsemilla“) heute auch Marihuana mit höherem THC-Anteil erhältlich ist. Die Auffassung, dass das heutzutage sich im Umlauf befindende Cannabis grundsätzlich um mehrere Potenzen stärker sei als noch vor 20 Jahren, ist jedoch nicht unumstritten (King 2008; EMCDDA 2014). Höhere Konzentrationen von bis zu 14 % THC-Gehalt finden sich in Haschisch (www.dhs.de. Zugegriffen am 13.04.2016). Eine Zigarette aus 1 g Marihuana enthält bei einem Wirkstoffgehalt von 5 % insgesamt 50 mg THC, wobei in der Regel lediglich 25–50 % dieser Menge über Inhalation tatsächlich verfügbar sind (Übersicht in Julien 1997). Einmal in der Lunge angelangtes THC wird umgehend und nahezu vollständig resorbiert. Die Wirkung ist aufgrund seiner Lipophilie zweigipflig. Wegen dieser Lipophilie ist die Injektion von THC hinsichtlich möglicher Lipidembolien als äußerst gefährlich anzusehen und spielt bei Konsumenten auch keine Rolle. Nach Aufnahme reichert sich THC in Geweben mit hohem Fettanteil an, wird dort über die Depotfunktion gespeichert und im Rahmen eines zweiten Wirksamkeitsgipfels erneut, aber langsamer, an das Blut abgegeben. Deshalb kann THC länger als andere, weniger lipophile Substanzen im Urin nachgewiesen werden. Für qualitative und quantitative Nachweise der Substanz finden verschiedene Verfahren Anwendung (wie Immunoassays, Chromatografie oder spektrometrische Techniken). Bei starkem Konsum lassen sich bis zu einem Monat nach Absetzen der Droge im Urin noch positive Nachweise führen (Schmidt et al. 2006; McCarberg und Barkin 2007).

Bei hoher Konzentration des Harns kann bei quantitativer Verlaufskontrolle im Urin somit selbst über eine Woche nach dem letzten Konsum ein THC-Peak sichtbar werden. Dieser Peak könnte Therapeuten fälschlicherweise zu der Annahme eines erneuten Konsums veranlassen. Um diesen Fehlschluss zu vermeiden, wird empfohlen, rechnerisch die THC-Konzentration im Urin über die Konzentration an Kreatinin im Urin zu normalisieren, um eine von den Konzentrationsschwankungen des Urins unabhängige Verlaufskurve zu erhalten. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass neuere synthetische Cannabinoide, die ähnliche Effekte wie THC aufweisen, in konventionellen Drogenurintests nicht nachgewiesen werden können, da sie chemisch anders aussehen als die pflanzlichen Cannabinoide.

Wirkungsprofil

Die pharmakologische Wirkung von Cannabinoiden kann individuell sehr unterschiedlich sein. In niedriger Dosis können sowohl anregende als auch dämpfende Wirkungen auftreten. Für den Hochdosisbereich werden psychedelische und auch psychotische Effekte beschrieben, aber auch eine Zunahme der dämpfenden Wirkungen. Das zeitgleiche Auftreten verschiedener Phänomene ist möglich. Weiterhin sind Hyperreflexie und Hyperstimulation mit begleitenden Veränderungen kardiovaskulärer Parameter (wie Anstieg der Pulsfrequenz oder Erweiterung der Blutgefäße [z. B. gerötete Konjunktivae]) während der anhaltenden Wirkung häufig. Typische, aber unspezifische vegetative Begleiterscheinungen können gesteigerter Appetit, gesteigerte Libido, Mundtrockenheit, Schwindelerleben und Übelkeit sein.

Psychotrope Wirkungen

Über eine Veränderung von Sinneseindrücken jeder sensorischen Qualität, eine Veränderung der Verarbeitung emotionaler Stimuli mit oftmals aggressions- oder angstauslösender Wirkung sowie des Zeitempfindens wird ebenso häufig berichtet wie über gesteigertes Wohlbefinden, gehobene Stimmung und Entspannung bis hin zur Sedierung. Häufig sind auch formelle und inhaltliche Störungen des Denkens, Beeinträchtigung des Gedächtnisses und eine Veränderung der Reaktionszeit. Bei höheren Dosierungen können Pseudohalluzinationen im Sinne bewusst erlebter visueller Phänomene auftreten sowie paranoide Symptome, Angst- und Panikzustände, Depersonalisations- und Derealisationserleben, Verwirrtheitszustände mit Desorientiertheit und die Beeinträchtigung kognitiver Funktionen. Schizophrenpsychotisch anmutende Symptome, transiente psychotische Episoden, länger anhaltende assoziierte psychotische Episoden und Nachhallpsychosen (Flashbacks) sind bei gelegentlichem Konsum eher selten. Bei chronischem Konsum werden diese jedoch berichtet, v. a. aber bei einer erhöhten neuronalen Vulnerabilität des Konsumenten.

Bei einer bestehenden erhöhten Vulnerabilität für Psychosen kann die Episode einer schizophrenen Psychose durch Cannabiskonsum begünstigt werden oder bestehende produktiv psychotische Symptome können exazerbieren. Dabei gibt es derzeit keinen Hinweis darauf, dass dieser Effekt dosisabhängig ist.

Die Begleitwirkungen und die Toxizität von Cannabinoiden werden sehr unterschätzt. Abgesehen von der deutlichen Beeinträchtigung kognitiver Funktionen, der Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit sowie psychiatrischer Komplikationen im engeren Sinne weisen Personen mit chronischem Konsum häufig eine verminderte allgemeine Leistungsfähigkeit, emotionale Verflachung und ein amotivationales Syndrom auf, das mit Abulie und Antriebsarmut sowie häufig einem verflachten Affekt einhergeht, jedoch ohne die Zeichen einer depressiven Stimmungslage. Die dem Syndrom zugrunde liegende Pathophysiologie ist unklar (Bonnet et al. 2004, 2006; Grotenhermen und Müller-Vahl 2012).

Weitere Wirkungen

Weitere Wirkungen betreffen vornehmlich eine Schädigung der Lunge, des Immunsystems und die Störung der sexuellen Funktion. Chronisch-inhalativer Konsum führt zu einer Entzündung des Bronchialsystems bis hin zu einer erhöhten Inzidenz von Karzinomen des Bronchialsystems (Schmidt et al. 2006). An vaskulären Komplikationen sind unter Cannabis Todesfälle durch Hirninfarkte und Herzinfarkte beschrieben (Hoch et al. 2015). EineSchwächung der Immunabwehrund eine Beeinträchtigung der sexuellen und reproduktiven Funktionen, insbesondere der Spermiogenese, sind typisch (Bari et al. 2011). Zudem kann chronischer Cannabisabusus zu einer viszeralen Adipositas und einer gestörten Insulinresistenz führen (Muniyappa et al. 2013).

Der Einsatz von Cannabinoiden kann auch medizinisch indiziert sein. Hier sind v. a. die muskelrelaxierenden, appetitanregenden, antiemetischen, analgetischen und schlaffördernden Wirkungen ebenso wie die gefäßdilatierenden Effekte zur Senkung des Augeninnendrucks bei Glaukom und der Erweiterung von Alveolen bei Bronchokonstriktion zu erwähnen (Bonnet et al. 2004, 2006; Grotenhermen 2007).

Aktuell gibt es in vielen Ländern (darunter die USA und auch Deutschland) Diskussionen darüber, die Abgabe von Cannabinoiden zu medizinischen Zwecken staatlich zu regeln und indirekt damit die Abgabe von Cannabisprodukten zu legalisieren.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Zu den Symptomen der Cannabisintoxikation gehören Euphorie mit folgender Müdigkeit, Entspannung, psychomotorische Verlangsamung, kognitive Störungen (Konzentration, Aufmerksamkeit, Gedächtnis), formale Denkstörungen mit assoziativer Lockerung, Beschleunigung, Wahrneh-mungsstörungen (Dehnung des Zeiterlebens, verändertes Erleben von Raum und Farben etc.), Depersonalisations- und Derealisationserleben, Appetitzunahme, Übelkeit und Erbrechen, inadäquates Witzeln und Gleichgültigkeit, Angstzustände bis hin zu Panikattacken, gelegentlich akute komplexe psychotische Reaktionen und (ganz selten) delirante Bilder. Weiterhin finden sich typischerweise eine konjunktivale Injektion, Mundtrockenheit und eine Tachykardie.

Differenzialdiagnostisch sind Intoxikationen durch andere psychotrope Substanzen in Erwägung zu ziehen, insbesondere Alkohol und Halluzinogene. Bei im Vordergrund stehenden paranoiden Syndromen ist der akute Rausch über ein Zeitkriterium von einer drogeninduzierten Psychose abzugrenzen (APA 2013; Bonnet et al. 2004, 2006; Grotenhermen 2007).

Eine Reihe von Studienergebnissen belegt, dass speziell Cannabisintoxikationen wegen einer Beeinträchtigung der psychomotorischen Leistungs- und Koordinationsfähigkeit häufige Ursache von Autounfällen sind. Die Betroffenen müssen auf diesen Sachverhalt hingewiesen werden (Bonnet et al. 2006).

Entzugssyndrom

Aufgrund der Lipophilie von Cannabinoiden flutet die Substanz nur sehr langsam aus dem Körper ab. Aus diesem Grund sind akute Entzugserscheinungen nur schwer zu identifizieren. Sie treten jedoch innerhalb der ersten 1–2,5 Wochen nach dem letzten Konsum verzögert auf. Zu den Cannabisentzugssymptomen zählen:

Cannabiskonsumdruck (Craving),
Appetitminderung,
Schlafstörungen,
Affektlabilität,
Angst,
Hyperalgesie,
v. a. nächtliches Schwitzen,
allgemeine Irritabilität,
nicht selten allgemeine Reizbarkeit,
Ruhelosigkeit und Aggressivität,
innere Unruhe und
intensive Träume.

Das Cannabisentzugssyndrom wurde im DSM-5 erstmalig operationalisiert und die Diagnose kann nach den folgenden Kriterien gestellt werden (APA 2013).

DSM-5-Kriterien des Cannabisentzugssyndroms

Cannabisabstinenz nach starkem, längerfristigen Konsum (fast täglicher Konsum über mehrere Monate)

Drei oder mehr der folgenden Symptome entwickeln sich innerhalb etwa einer Woche nach Beginn der Abstinenz:

Reizbarkeit, Zorn, Aggression,
Nervosität, Ängstlichkeit,
Schlafschwierigkeiten (Insomnie, Albträume),
Appetitminderung, Gewichtsverlust,
Rastlosigkeit,
gedrückte Stimmung,
Beeinträchtigung durch mindestens 1 der physischen Symptome: abdomineller Schmerz, Zittrigkeit/Tremor, Schwitzen, Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerz.

Die Zeichen/Symptome aus Kriterium B verursachen klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen bedeutsamen Bereichen.

Die Zeichen/Symptome sind nicht auf eine andere medizinische Ursache zurückzuführen und lassen sich nicht besser durch eine andere psychische Störung erklären.

Aufgrund der Latenz zwischen letztem Konsum und dem Auftreten der Entzugssymptome werden diese irrtümlich nicht mehr auf den Entzug, sondern häufig anscheinend schwierigen Umgebungsbedingungen zugeschrieben. In diesem Zeitraum ist die Therapieabbruchrate am höchsten. Auf der anderen Seite gewinnt der Betroffene durch die scheinbar komplikationslose Abstinenz innerhalb der ersten 7 Tage den Eindruck, dass er seinen Cannabiskonsum problemlos kontrollieren könne (APA 2000; Bonnet et al. 2006).

Das langsame Abfluten von THC aus dem Gewebe und die initialen Entzugssymptome wie Reizbarkeit und Dysphorie führen in der Regel zu einer Überschätzung der Konsumkontrollfähigkeit des Betroffenen und einer Unterschätzung der vermutlich bestehenden Abhängigkeitserkrankung. Ein solches Fehlverständnis erschwert die Behandlung in hohem Maße. Der Sachverhalt muss edukativ vermittelt werden (Bonnet et al. 2006).

Abhängigkeitssyndrom

Ein Abhängigkeitssyndrom von Cannabis wird analog der Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung nach dem Kriterienkatalog der ICD-10 oder des DSM-5 diagnostiziert. Chronischer Cannabiskonsum kann zu einer Abhängigkeitserkrankung führen.

Andere Störungen (Übersicht in Soyka 2013)

Amotivationales Syndrom

Gekennzeichnet ist es durch Antriebsarmut, Passivität, verflachten Affekt und mangelndes Interesse. Die Abgrenzung gegenüber chronischen Intoxikationszuständen ist schwierig, ebenso die Abgrenzung möglicher Residualsyndrome (z. B. bei schizophrenen Patienten mit sekundärem Cannabiskonsum), schließlich können hier auch persönlichkeitsimmanente Faktoren wirksam werden. Gesichert ist dagegen eine erheblicheBeeinträchtigung kognitiver Funktionen, insbesondere von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Reaktionszeit durch chronischen Cannabiskonsum (Hoch et al. 2015). Nicht klar sind das Ausmaß und die Irreversibilität von kognitiven Defiziten bei chronischen Cannabiskonsumenten (Bonnet et al. 2006).

Flashbacks

Echopsychosen stellen bei Cannabiskonsumenten die absolute Ausnahme dar, es existieren lediglich vereinzelte Fallberichte, wobei die Betroffenen meist auch andere Substanzen konsumiert hatten, sodass unklar ist, ob die Symptome mit dem Cannabiskonsum allein zu begründen sind. Prinzipiell stellen solche plötzlich und unvorhersehbar auftretenden Wahrnehmungs- und Erlebnisstörungen jedoch Gefährdungsmomente für den Drogenkonsumenten und seine Umgebung dar (z. B. beim Autofahren, Sadock und Sadock 2007).

Diagnostik

Liegen keine spezifischen Symptome einer Cannabisintoxikation oder eines -entzugs vor, finden sich bei wenig vulnerablen Cannabiskonsumenten gelegentlich respiratorische Symptome analog denen von inhalativem Tabakkonsum.

Psychiatrische Anamnese

Eine vollständige psychiatrische Anamnese muss erhoben werden. Die ICD-10-Kriterien für eine Abhängigkeitserkrankung sind in Abgrenzung zu einem bestehenden Missbrauch zwingend zu überprüfen. Bei Konsumenten mit einer erhöhten Vulnerabilität für psychotische Störungen liefert die psychiatrische Anamnese nicht selten unspezifische Befindlichkeitsstörungen, kognitive Störungen, affektive, psychoseähnliche bis hin zu psychotischen Störungen und Angststörungen. Oft kann komorbid eine Störung des Sozialverhaltens, ein Hyperaktivitätssyndrom oder eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden.

Vor allem muss auf den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten erster psychiatrischer Symptome und dem Beginn des Cannabiskonsums geachtet werden (Bonnet et al. 2006).

Nicht selten wird Cannabis auch als „Eigenmedikation“ zur Reduktion von Aufmerksamkeits- und Konzentrationsdefizit bei Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) oder zur Abschwächung von aggressiven Impulsen konsumiert, etwa bei einer zugrunde liegenden emotional instabilen Persönlichkeitsstörung.

Sozialanamnese

Wichtig ist die Erhebung einer differenzierten Sozialanamnese mit der Beschreibung der familiären Situation, Schulentwicklung, frühen Verhaltensauffälligkeiten und der Peergroup.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist meist unauffällig. Unspezifische Anzeichen sind (während der Intoxikation) gerötete Konjunktivae, Hyposalivation, Tachykardie, orthostatische Hypotension, Störung der Feinmotorik sowie Bronchitiden (Bonnet et al. 2006).

Therapie

Die unten aufgeführten Therapieempfehlungen entsprechen den aktuellen Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde sowie der deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (Bonnet et al. 2004, 2006). Da seit der letzten Aktualisierung der Leitlinien einige neue Daten erhoben und Empfehlungen ausgesprochen wurden, finden diese hier auch Berücksichtigung.

Intoxikation und Rausch

Cannabisassoziierte Notfallaufnahmen sind selten. Meist dauert der Cannabisrausch ohne fortgeführte, kontinuierliche Zufuhr zwischen 3 und 5 h. Unkomplizierte Intoxikationen in ungefährlichen Situationen benötigen keine besondere Behandlung. Bei cannabisassoziierten Panikattacken und Angst werden „talking down“ und in seltenen Fällen die kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen empfohlen. Nur in Ausnahmefällen – wie z. B. schweren Zwischenfällen, frustran verlaufenden ambulanten Behandlungen mit hohem Rückfallrisiko, zu erwartenden Komplikationen bei Begleiterkrankungen oder bei psychotischen Symptomen – ist eine stationäre Aufnahme mit vorübergehender symptomatischer Behandlung indiziert. Nur länger anhaltende psychotische Symptome oder die sehr selten auftretenden deliranten Syndrome können mit Antipsychotika (vorzugsweise der zweiten Generation) behandelt werden. Auch schwere Cannabisintoxikationen oder toxische Reaktionen sind meist innerhalb weniger Stunden oder Tage reversibel. In Einzelfällen können sie aber auch über Wochen persistieren. Eine intensive medizinische Überwachung ist nur in seltenen Ausnahmefällen notwendig. Zur Behandlung von Dysphorie und Reizbarkeit im Rahmen des Entzugs wurde ein positiver Effekt von niederpotenten Neuroleptika berichtet (Hasin et al. 2008).

Entzugssyndrom

Die Symptome eines Cannabisentzugs sind selten so ausgeprägt, dass eine medikamentöse Behandlung notwendig ist. Entscheidend sind psychotherapeutische, pflegerische und physikalische Maßnahmen im Rahmen eines qualifizierten Entzugs. Bei zunehmender Reizbarkeit und Steigerung des Antriebs ist die Therapieabbruchquote erhöht. Hier sind mit niedrigem Evidenzniveau (III) niederpotente Neuroleptika empfohlen. Unter psychotherapeutischem Gesichtspunkt empfiehlt sich hier eine Festmedikation. Die Gabe von Medikamenten „nach Bedarf des Betroffenen“ unterstützt das dysfunktionale Verhalten Süchtiger, Probleme pharmakologisch (z. B. mit Medikamenten oder Drogen) zu „lösen“ statt über das Erlernen neuer Verhaltensweisen. Damit wird typisches Drogenkonsumverhalten unterstützt.

Nur in ganz seltenen Fällen mit äußerst schwierigen Verläufen und mit strenger Indikation können Benzodiazepine indiziert sein. Hier ist jedoch aufgrund deren Abhängigkeitspotenzials Vorsicht geboten. Sollten die Entzugssymptome sehr ausgeprägt und nicht beherrschbar sein, müssen erneut Differenzialdiagnosen geprüft werden (Bonnet et al. 2006). Eine qualifizierte Entgiftung in einer Station für Abhängigkeitserkrankungen ist angezeigt, wenn es sich um einen komplizierten Intoxikationsverlauf handelt, ein schweres Entzugssyndrom oder schwere Folgestörungen vorliegen, eine hohe Rückfallgefährdung besteht oder komorbide psychische Störungen vorhanden sind (Hoch et al. 2015).

Abhängigkeitssyndrom

Die Anzahl und Güte der Studien über die Wirksamkeit von Behandlungsmethoden der Cannabisabhängigkeit sind gering. Dennoch gibt es einige Therapieempfehlungen. Zurzeit wird am ehesten eine Kombinationstherapie aus motivationsverstärkender Arbeit, kognitiver Verhaltenstherapie und Kontingenzmanagement empfohlen (Evidenzgrad 1a), für Jugendliche zusätzlich Familientherapie (Hoch et al. 2015). Grundsätzlich kann eine alleinige Abhängigkeit in den meisten Fällen ambulant behandelt werden. Die Therapie sollte durch ambulante Therapeuten bzw. Einrichtungen des Suchthilfesystems erfolgen, weiterhin ist die Beratung von Betroffenen im Sinne eines Case-Managements durchzuführen. Bei Komorbiditäten steigt die Prognose für das Erreichen und die Dauer einer Abstinenz, wenn die Komorbidität begleitend behandelt wird. Abstinenzraten, aber auch die Lebensqualität lassen sich durch ein gezieltes Nachsorgeprogramm inklusive psychoedukativer Maßnahmen optimieren.

Gesicherte pharmakotherapeutische Konzepte zur Rückfallprophylaxe oder Reduktion des Cannabiskonsums gibt es derzeit nicht. Die Wirksamkeit der Effektivität entwickelter CB-1-Cannabinoidrezeptorantagonisten wie z. B. Rimonabant bei der Cannabisabhängigkeit ist bisher nicht belegt. Zugleich wird derzeit eine Fülle von Medikamenten zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit untersucht, die sich einteilen lassen in Substanzen zur Substitutionsbehandlung, Antagonisten und Medikamente zur Behandlung des Abhängigkeitssyndroms, ohne dass jedoch bisher eine klare Empfehlung zur Behandlung gegeben werden kann.

Prinzipiell erfolgt die Behandlung der Cannabisabhängigkeit primär psychotherapeutisch, wobei kognitiv-verhaltenstherapeutische, familienbasierte Verfahren wie die MDFT meistens in Kombination mit motivationaler Gesprächsführung die zur Zeit besten Resultate zeigen (Walther et al. 2016).

Andere Störungen

Amotivationales Syndrom

Mit dem Gedanken, dass dieses Syndrom analog der Negativsymptomatik bei Patienten mit Psychose zu behandeln ist, besteht die Therapieempfehlung in der Gabe von atypischen Antipsychotika und nichtsedierenden Antidepressiva begleitet von psychosozial aktivierenden Maßnahmen.

Behandlungshinweise: Cannabiskonsum (EbM-Info)

Intoxikation

Bei unkomplizierten Intoxikationen (F12.0) ergibt sich über eine supportive Begleitung hinaus kein Interventionsbedarf (Evidenzgrad IV). Kompliziertere Intoxikationsverläufe (F12.02) können weitergehende Maßnahmen erfordern. Cannabisiinduzierte Panikattacken (F12.02) sind in den meisten Fällen mit „down-talking“ überwindbar. Falls dies nicht ausreicht, können Benzodiazepine indiziert sein (IV). Transiente psychotische Episoden (F12.04) reduzieren sich ebenfalls nach Gabe von Benzodiazepinen (IV). Länger anhaltende psychotische Episoden (F12.50) und die bei höheren Dosierungen von Cannabis möglichen deliranten Syndrome (F12.03) sollten symptomatisch mit Antipsychotika (vorzugsweise Atypika) und/oder Benzodiazepinen behandelt werden (IV).

Entzugssyndrom

Patienten können von der kurzfristigen Behandlung von Schlafstörungen durch Hypnotika, von Hyperhidrosis durch Baldrianpräparate und von innerer Unruhe und Reizbarkeit durch niederpotente Neuroleptika oder sedierende Antikonvulsiva sowie Clonidin profitieren (IV). Bupropion verschlechtert die Entzugssymptomatik (IIa). Darüber hinaus liegen zur Behandlung des Cannabisentzugssyndroms keine weiteren kontrollierten Studien vor.

Abhängigkeit

Evaluierte Programme zur Behandlung Cannabisabhängiger liegen aus Australien, den USA und neuerdings auch aus Deutschland vor. Den höchsten Evidenzgrad (Ia) zeigten Kombinationen aus Kurzinterventionen mit Motivationsförderung, kognitiv-behavioraler Therapie und Kontingenzmanagement. Auch als wirkungsvoll evaluiert wurden kognitiv-behaviorale und motivationsfördernde Gruppeninterventionen sowie Social-Support-Gruppen (Ib, IIa, IIb, III). Etablierte pharmakotherapeutische Konzepte zur Rückfallprophylaxe existieren bisher nicht.

(www.emcdda.europa.eu/best-practice/standards/treatment. Zugegriffen am 13.04.2016)

Flashbacks

Hier gibt es lediglich unspezifische Behandlungshinweise mit niedrigem Evidenznachweis für ihre Wirksamkeit. Empfohlen werden supportive Gespräche und niederpotente Neuroleptika, bei schwerer Unruhe Benzodiazepine.

Psychiatrische Komplikationen

Cannabisinduzierte wahnhafte Störung

Wahnsymptome, eine ausgeprägte Angst und emotionale Labilität stehen im Vordergrund, nicht selten begleitet von Ich-Störungen (z. B. Depersonalisation, Derealisation). Kurzzeitig kann die Gabe von hochpotenten Neuroleptika vom Typ des Haloperidols, aber auch von atypischen Neuroleptika indiziert sein. Trotz des in der Regel günstigen Verlaufs können Patienten mit einer Prädisposition zu Psychosen das Vollbild einer schizophrenen Psychose entwickeln. Das Risiko einer Chronifizierung ist dabei gegeben. Die Therapie erfolgt hier syndromgerichtet (Bonnet et al. 2006).

Cannabisinduzierte Psychosen

Die Phänomenologie cannabisinduzierter Psychosen wird in der wissenschaftlichen Literatur sehr inhomogen beschrieben, sodass die differenzialdiagnostische Abgrenzung insbesondere gegenüber schizophreniformen und schizophrenen Psychosen schwierig sein kann (Leweke et al. 2004). Cannabiskonsum kann zu einer beginnenden oder zur Exazerbation einer bereits bestehenden psychotischen Erkrankung führen (Gage et al. 2015). Ungeklärt ist jedoch, in welchem Ausmaß der Konsum von Cannabis tatsächlich das Auftreten einer Psychose begünstigt, die ohne den Konsum nicht aufgetreten wäre. Einerseits gibt es gemeinsame Risikofaktoren für beide Erkrankungen, andererseits kann es sich bei Cannabiskonsum, der dem Ausbruch einer akuten Psychose vorausgeht, in vielen Fällen um den Versuch einer Selbstmedikation bei bereits vorher unerkannt bestehender Minussymptomatik handeln. Bei länger anhaltenden psychotischen Symptomen und bei hohen Dosen von Cannabis (Delir) können Antipsychotika und/oder Benzodiazepine eingesetzt werden (Bonnet et al. 2006).

Opioide

Opiate sind definiert als natürliche Derivate des Rohopiums (Opium, Heroin, Morphin, Codein u. a.), das aus der Schlafmohnpflanze (Papaver somniferum) gewonnen wird, während mit Opioiden ursprünglich nur die synthetischen Analoga der Opiate (z. B. Fentanyl, Pethidin etc.) bezeichnet wurden. Heute wird die gesamte Gruppe – angenähert an die englische Nomenklatur – zunehmend häufig als Opioide bezeichnet. Opioide spielen nicht nur als Rauschdrogen, sondern auch als Medikamente im Einsatz bei verschiedenen medizinischen Indikationen eine große Rolle. Die Stoffgruppe umfasst eine große Zahl natürlicher und synthetischer Substanzen mit morphinähnlicher Wirkung. Illegaler Opioidkonsum wird in den Industriestaaten immer noch am häufigsten mit Heroin betrieben. In Deutschland gibt es seit vielen Jahren einen Rückgang der erstauffälligen Heroinkonsumenten (BMG 2015), während es in den USA in den letzten 15 Jahren eher zu einer Zunahme von Erstkonsumenten, aber auch von Heroinabhängigen insgesamt gekommen ist (SAMHSA 2014). Zusätzlich ist es in den USA in den letzten 15 Jahren zu einer massiven Zunahme der Verschreibungen von Opioiden und zwischen 1999 und 2010 zu einer Vervierfachung der tödlichen Überdosierungen durch diese Medikamente gekommen („prescription overdose epidemic“) (Volkow et al. 2014a; Übersicht in Soyka 2016). Auch in Deutschland ist es in den letzten Jahren zu einer deutlichen Zunahme der Verschreibungen von stark wirkenden Schmerzmitteln gekommen (Glaeske 2015).

Neurobiologische Befunde

Neben der positiven verhaltensverstärkenden Wirkung von Opioiden (reinforcement) spielen auch negative verhaltensverstärkende Effekte, wie die Aufnahme negativer Emotionen, eine Rolle in der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Abhängigkeitserkrankungen. Neuere Studien zeigen, dass die Gabe von Heroin zu einer verminderten Aktivität in der Amygdala führt, die mit stressabhängigen Gefühlen und Reaktionen assoziiert ist (Schmidt et al. 2014), sowie zur Abmilderung einer verstärkten Konnektivität der Amygdala bei der Präsentation von Stressreizen (Schmidt et al. 2015).

Bei Opiatabhängigen verursacht eine akute Morphingabe eine generelle Abnahme des Glukosestoffwechsels im Gehirn. Bei Untersuchung chronischer Opioid- und Methadonapplikation zeigten sich in der Single-Photon-Emissionscomputertomografie (SPECT) eine Erhöhung des regionalen Blutflusses im Thalamus und eine Reduktion im frontalen und parietalen Kortex im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Patienten mit Methadonsubstitution wiesen in Untersuchungen mittels Positronenemissionstomografie (PET) als wesentlichen Befund einen erhöhten Glukoseumsatz im anterioren Zingulum auf, der nach längerer Abstinenz verstärkt ausgeprägt war. Untersuchungen während des Entzugs von Buprenorphin mit Naltrexon wiesen nach, dass eine stärkere Ausprägung der Entzugssymptome mit einem verringerten regionalen Blutfluss im anterioren Gyrus cingulus und im frontalen und parietalen Kortex sowie mit einem Anstieg der Durchblutung im Thalamus einherging. Follow-up-Untersuchungen zeigten eine weitgehende Normalisierung dieser Durchblutungsveränderungen nach 14-tägiger Substanzkarenz (Heinz und Kienast 2008).

PET-Untersuchungen des dopaminergen Systems zeigten bei opiatabhängigen Personen eine Abnahme der D₂-Rezeptoren im Striatum, möglicherweise als Folge einer opiatinduzierten erhöhten Dopaminfreisetzung. Während des akuten Entzugs fand sich keine Veränderung der striatalen Dopaminkonzentration. Einige Patienten mit Opiatabhängigkeit zeigen in CCT und MRT ischämische Läsionen in den Basalganglien, insbesondere im Pallidum. Nach Inhalation von erhitztem Heroin wurden auch spongiform-leukenzephalopathische Veränderungen nachgewiesen. Patienten mit dieser Störung leiden zudem häufig an zerebellärer Ataxie, Spastik, Myokloni und einer zentral bedingten Erhöhung der Körperkerntemperatur. Weitere pathoanatomische Veränderungen bei chronischem Opiatkonsum sind Verluste von Neuronen im Hippocampus und Thalamus, die jedoch nicht mit einer spongiformen Leukenzephalopathie einhergingen. Es gibt keine sicheren Hinweise darauf, dass der Konsum von Opioiden eine generelle oder selektive Atrophie des Gehirns zur Folge hat, wie es beim Alkohol beschrieben worden ist (Heinz und Kienast 2008).

Eine Studie fand einen Zusammenhang zwischen einem niedrigen Volumen des Nucleus accumbens und einer Heroinabhängigkeit, wobei das Volumens des Nucleus accumbens auch mit der depressiven Symptomatik bei diesen Patienten assoziiert war (Seifert et al. 2014). Auch wurden Hinweise auf Verminderungen der grauen Substanz und eine zerebrale Minderperfusion bei Heroinabhängigkeit gefunden (Denier et al. 2013).

Allerdings sind derartige Untersuchungen methodisch insofern limitiert, als in den wenigsten Fällen davon ausgegangen werden kann, dass die Konsumenten die ganze Zeit über nur Heroin eingenommen haben. Vielmehr kommt es durch Verunreinigungen durch zahlreiche oft unbekannte Substanzen in der Regel eher zu der chronischen Einnahme eines Heroingemischs über viele Jahre, sodass die Wirkung der einzelnen Komponenten unklar bleibt.

Wirkung auf andere Neurotransmittersysteme

Die positiv euphorisierenden Effekte von Morphin und anderen Opioiden werden nicht allein durch die Beeinflussung von Opioidrezeptoren vermittelt. Di Chiara und North (1992) postulierten, dass auch dopaminerge und andere Neurotransmittersysteme bei der Vermittlung der positiv verstärkenden Effekte von Opioiden beteiligt sind. Seit Längerem ist bekannt, dass Opioidrezeptoren das mesolimbische dopaminerge Belohnungssystem aktivieren, also über ähnliche Strukturen wirken wie auch andere psychotrope Substanzen (z. B. Kokain und Alkohol). Wahrscheinlich aktivieren Opioide das in den Nucleus accumbens projizierende mesolimbische Dopaminsystem indirekt über Opioidrezeptoren im ventralen Tegmentum. GABA freisetzende Interneurone besitzen μ-Opioidrezeptoren, über die Opioide eine Hyperpolarisierung durch Erhöhung der Leitfähigkeit für K⁺-Ionen verursachen. Daraus resultiert eine Reduktion der GABA-Ausschüttung an dopaminergen Synapsen, deren Entladungsfrequenz sich dadurch wiederum erhöht.

Pharmakologische Grundlagen

Opioidrezeptoren

Opioidrezeptore n können in Rezeptorklassen unterteilt werden, die ihrerseits wiederum Rezeptoruntertypen mit hoher Ähnlichkeit gruppieren. Diese Rezeptorklassen werden in den Gruppierungen μ, k und δ zusammengefasst und finden sich auf neuronalen Strukturen des zentralen und peripheren Nervensystems. Für die von den Konsumenten erwünschte euphorisierende und abhängigkeitserzeugende Wirkung sind die μ-Opioidrezeptoren entscheidend. Opioidrezeptoren sind zudem auf Gliazellen, aber auch außerhalb des Nervensystems auf Muskelzellen nachgewiesen worden. Innerhalb des Nervensystems finden sich μ- und k-Rezeptoren v. a. in der grauen Substanz des Rückenmarks, innerhalb des limbischen Systems, des Thalamus, ventralen Striatums und des Hirnstamms. δ-Rezeptoren sind innerhalb der gesamten grauen Substanz des Telenzephalons nachgewiesen worden. Als endogene Liganden binden β-Endorphine v. a. an μ- und δ-Rezeptoren, Enkephaline v. a. an δ-Rezeptoren und Dynorphine überwiegend an k-Rezeptoren (Scherbaum et al. 2008).

μ-Rezeptoren

Diese finden sich vorwiegend in den supraspinalen Gebieten, speziell dem medialen Thalamus und dem Hirnstamm (Locus coeruleus, periaquäduktales Grau des Mittelhirns und Nucleus raphe magnus der Medulla). μ-Rezeptoren spielen wahrscheinlich für die analgetische, atemdepressive und euphorisierende Wirkung von Opiatderivaten eine große Rolle, wahrscheinlich aber auch für die Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit.

Man kennt heute mindestens 2 verschiedene μ-Rezeptorsubtypen (μ₁ und μ₂):

Der μ₁-Rezeptorsubtyp wird für Analgesie und Euphorie,
der μ₂-Subtyp für die atemdepressive Wirkung von Opioiden verantwortlich gemacht.

Bislang ist es nicht gelungen, Analgetika zu entwickeln, die spezifisch nur an einen μ₁-Rezeptor binden, sodass bei allen Opioiden ein Risiko zur Atemdepression besteht. Es ist bislang nicht gelungen, Opioidanalgetika zu entwickeln, die nicht auch gleichzeitig einen euphorisierenden Effekt haben (Scherbaum et al. 2008) bzw. die Dopaminausschüttung steigern.

k-Rezeptoren

Sie sind im Hinterhorn des Rückenmarks lokalisiert und vermitteln analgetische Wirkung. k-spezifische Opioide rufen Pupillenverengung und Sedierung hervor, jedoch keine Euphorie oder Abhängigkeit (Scherbaum et al. 2008).

δ-Rezeptoren

Sie sind bislang noch nicht ausreichend charakterisiert worden. δ-Rezeptoren sind im Hirnstamm und Rückenmark vertreten. Es wird vermutet, dass sie ebenfalls bei der Vermittlung der analgetischen Wirkung eine Rolle spielen (Scherbaum et al. 2008).

Wirkungsprofil

Opioide werden in der Medizin als stark wirksame Analgetika eingesetzt, finden jedoch auch Verwendung als Antitussiva und aufgrund ihrer darmatonischen Wirkung bei der Behandlung von Diarrhö (Sadock und Sadock 2007).

Den meisten Opioiden sind folgende Eigenschaften gemeinsam:

Analgesie,
proemetische Wirkung (v. a. zu Beginn des Konsums),
generalisierter Pruritus,
antitussiver Effekt,
Anxiolyse,
Atemdepression,
Benommenheit,
Darmatonie,
Mundtrockenheit,
Euphorie,
Hypomotorik,
Hypothermie,
Pupillenverengung,
Sedierung.

Spezielle Substanzen

Die einzelnen Opioide unterscheiden sich in ihrer Wirkdauer, dem Rezeptorprofil und damit in dem Ausmaß, in dem sie die oben genannten Effekte hervorrufen. Damit unterscheiden sie sich unter anderem im Ausmaß ihrer euphorisierenden Wirkung und in ihrer abhängigkeitserzeugenden Potenz. Dabei gilt die Faustregel, dass die Substanz, die in der entsprechenden Applikationsform (v. a. intravenös) am schnellsten die Blut-Hirn-Schranke passiert, das höchste Potenzial hat, rasch eine Abhängigkeit zu erzeugen. Prinzipiell können jedoch alle Opioide früher oder später zu einer Abhängigkeitsentwicklung führen und sind untereinander austauschbar, was die Aufrechterhaltung einer Abhängigkeit oder die Unterdrückung von Entzugssymptomen betrifft.

Morphin

Es ist das Hauptalkaloid des Opiums, gilt als Referenzsubstanz bei den Opioiden und steht aus diesem Grunde an erster Stelle dieser Liste. Seine Halbwertszeit beträgt 2–3 h, die Metabolisierung findet über die Leber durch Glukuronidierung und über die Niere statt. So können auch noch 48 h nach dem letzten Konsum Metaboliten im Urin nachgewiesen werden. Morphin wirkt auf alle 3 Rezeptorsubtypen, wobei es eine agonistische Wirkung auf den μ-Rezeptor hat. Morphin besitzt eine antitussive Wirkung, erzeugt Analgesie, Euphorie, Sedierung, wirkt anxiolytisch und beruhigend, führt aber auch zu Atemdämpfung und Pupillenverengung (Sadock und Sadock 2007; Scherbaum et al. 2008).

Buprenorphin

Buprenorphin ist ein partieller μ-Agonist und wird alternativ zu Methadon oder Polamidon für die Heroinsubstitution bei Abhängigkeit genutzt. Dabei besitzen 8 mg Buprenorphin in etwa die Wirkung von 60 mg Methadon. Buprenorphin gelangt ins ZNS, wird zu 96 % an Eiweiß gebunden und hat eine Halbwertszeit von etwa 2 h nach sublingualer Einnahme, 3–5 h nach i. m. Verabreichung. Nach sublingualer Einnahme wird der Eintritt etwa nach ½ h erreicht, der maximale Plasmaspiegel nach ca. 3 h. Die Halbwertzeit beträgt 3 h.

Bei oraler Anwendung erfolgt ein ausgeprägter First-Pass-Effekt, daher ist zur Substitution nur die sublinguale Behandlung sinnvoll. Ein weiterer Einsatzbereich ist die Behandlung von therapieresistentem, chronischem Schmerz. Buprenorphin hat im Vergleich zu anderen Opioiden eine lange Wirkdauer (Sadock und Sadock 2007; Scherbaum et al. 2008). Trotz seines Partialagonismus wird Buprenorphin – v. a. in einigen osteuropäischen Ländern – auch missbräuchlich benutzt, zumeist indem die Tabletten zu einem Pulver zerstoßen und per nasal appliziert oder injiziert werden (Horyniak et al. 2011). Als Substitutionsmittel wird Buprenorphin seit einigen Jahren in Kombination mit dem oral unwirksamen Naloxon angeboten (4 : 1 ratio), um i. v. Missbrauch vorzubeugen.

Fentanyl

Fentanyl und verwandte Verbindungen (Sufentanil, Alfentanil) sind kurz, aber stark wirksame Opioidagonisten (Plasmahalbwertszeit ca. 20 min), die zur Neuroleptanalgesie beispielsweise vor und nach operativen Eingriffen verwendet werden (Reymann und Gastpar 2006). Bei chronischen Schmerzpatienten werden sie häufig eingesetzt, z. B. in Form von Pflastern, die über einen längeren Zeitraum den Wirkstoff transdermal abgeben. In den 1980er-Jahren wurden Fentanylderivate in Pulverform als „China White“ oder „Heroin Nr. 4“ auf dem Schwarzmarkt vertrieben und führten zu häufigen Todesfällen durch Überdosierung. In diesem Zusammenhang entstand erstmalig der Begriff der „Designerdroge“.

Heroin

Heroin (Diazetylmorphin oder kürzer Diamorphin) ist etwa 3-mal stärker und wirksamer als Morphin, besitzt durch 2 Diazetylgruppen eine bessere Lipidlöslichkeit und wird im ZNS in Morphin umgewandelt und so auch ausgeschieden. Aufgrund der größeren Lipophilie überwindet Heroin schneller als Morphin die Blut-Hirn-Schranke, wodurch es ein höheres abhängigkeitserzeugendes Potenzial hat als z. B. Morphin (Rook et al. 2006). Damit hängt das abhängigkeitserzeugende Potenzial von pharmakokinetischen Faktoren ab. Auch die Applikationsform trägt zu diesem Abhängigkeitspotenzial bei: Der Konsum erfolgt in der Regel intravenös, nasal (Schniefen) oder aber durch Rauchen (zumeist von einer Aluminiumfolie, „Folie rauchen“), wobei Injizieren das höchste und Schniefen ein etwas geringeres Abhängigkeitspotenzial zeigt. Letztlich sind jedoch auch Patienten, die Heroin nur nasal konsumieren, genauso abhängig wie die anderen Gruppen. Die Substitution von heroinabhängigen Patienten mit Diazetylmorphin war in einer Studie der Substitution mit Methadon überlegen (Oviedo-Joekes et al. 2009).

Seit 2009 ist die Substitution von heroinabhängigen Patienten mit synthetischem Diamorphin in Deutschland, seit Längerem in der Schweiz erlaubt.

Hydromorphon und Oxymorphon

Beide Substanzen werden als stark wirksame Schmerzmittel eingesetzt und stimulieren μ-Rezeptoren, sie sind etwa 6- bis 10-mal so potent wie Morphin.

Codein

Codein ist ein Alkaloid des Opiums und besitzt eine etwa 10-mal schwächere Wirksamkeit als Morphin, dafür jedoch eine ausgeprägte antitussive Wirkung. Es enthält als Hauptwirkstoff Papaverin, ein weiteres Alkaloid der Schlafmohnpflanze. Die Resorption nach oraler Einnahme ist im Vergleich zu Morphin und anderen Substanzen erhöht. Das Abhängigkeitspotenzial von Codein ist zwar nach der aktuellen Datenlage als eher gering einzustufen, weswegen es auch nicht als Betäubungsmittel (BtM) verschreibungspflichtig ist. Jedoch sind Abhängigkeitsfälle beschrieben bzw. ist festzustellen, dass Opioidabhängige alternativ z. T. („flaschenweise“) Codein konsumieren, sofern kein anderes Opioid greifbar ist. Somit ist beim Einsatz dieser Substanz besondere Vorsicht geboten (Reymann und Gastpar 2006).

Methadon und Levomethadon

Methadon ist ein synthetisches Opioid mit hoher analgetischer Potenz und einer langen Wirksamkeit von über 24 h. Methadon liegt in 2 chiralen Isomeren vor. Das L-Isomer (Levomethadon) ist am Opioidrezeptor doppelt so wirksam wie das D-Isomer. Setzt man die analgetische Potenz von Morphin gleich 1, entspricht die Potenz von D-Methadon 2 und die von L-Methadon 4. Ein entscheidender Teil der Metabolisierung erfolgt hepatisch und ist bei Hepatopathien herabgesetzt – dann besteht ein Risiko zur Kumulation. Klinisch kann eine Überdosierung durch Sedierung und Euphorie auffallen. Die Halbwertszeit im Plasma beträgt 24–48 h. Eine tägliche Einmalgabe ist ausreichend. Nach 1–2 Wochen sollte die Substanz im Urin nicht mehr nachweisbar sein. Medizinisch wird die Substanz im Heroinentzug („warmer Entzug“) sowie in der Substitutionsbehandlung bei Heroinabhängigkeit eingesetzt. Im Gegensatz zu einer Substitution mit Levomethadon berichten Patienten unter Methadonsubstitution nicht selten über eine gedrückte Stimmung und herabgesetzte Lebensfreude (Reymann und Gastpar 2006). Andererseits zeigte sich, dass Levomethadon häufiger in höheren Dosierungen eingesetzt wird als Methadon und dass es dosisunabhängig zu einer höheren Rate an spezifischen Nebenwirkungen kommt als unter Methadon (Schoofs et al. 2014).

Naloxon

Naloxon ist ein reiner Opioidantagonist, der bei nichtsüchtigen Menschen kaum Wirkung entfaltet. Er hat auch kein analgetisches Potenzial und wahrscheinlich auch kein Missbrauchspotenzial. Naloxon wird im Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert und muss injiziert werden. Es hat eine Wirkdauer von nur 15–30 min. Die Substanz spielt im Wesentlichen als Antidot bei Opioidvergiftungen sowie zu diagnostischen Zwecken bei unklaren Intoxikationen eine Rolle. Eine Abhängigkeitsentwicklung ist bisher nicht beschrieben (Reymann und Gastpar 2006; Scherbaum et al. 2008).

Bei der Antagonisierung einer Heroinintoxikation mit Naloxon ist unbedingt die kurze Wirkdauer des Naloxons zu berücksichtigen. Aufgrund der kompetitiven Affinität der beiden Substanzen an den Opioidrezeptoren können die Symptome einer Überdosierung mit Heroin durch Naloxon für eine kurze Zeit vollkommen zurückgedrängt werden. Oftmals sind schwerst sedierte, atemdepressive Patienten mit Heroinintoxikation nach erfolgter Antagonisierung rasch wieder bei Bewusstsein und drängen äußerst gereizt auf Entlassung. Diese Restitution ist Folge der hohen Verdrängung von Heroin durch Naloxon. Aufgrund der geringeren Halbwertszeit von Naloxon kehrt das Heroin nach kurzer Zeit an die Rezeptoren zurück und kann erneut eine schwere Atemdepression hervorrufen.

Der Patient muss nach erfolgter Antagonisierung mit Naloxon zwingend medizinisch überwacht werden, um das Auftreten einer lebensbedrohlichen Situation durch ein erneutes Wirken des Heroins zu vermeiden.

Naltrexon

Dies ist der einzige in Deutschland zugelassene oral anwendbare Opioidantagonist. Naltrexon ist etwa doppelt so wirksam wie Naloxon. 50 mg Naltrexon sind ausreichend, um den μ-Rezeptor für etwa 24 h zu blockieren, nach 3–4 Tagen ist die Opioidrezeptorblockade beendet. Ein Suchtpotenzial von Naltrexon ist bisher nicht beschrieben worden. Personen, die keinen Opiatkonsum betreiben, konstatieren keine Wirkung nach Naltrexonkonsum (Reymann und Gastpar 2006).

Pethidin

Es ist ein vollsynthetisches Opioid mit einer im Vergleich zu Morphin etwa 10-mal schwächeren Wirkung mit erheblichem Suchtpotenzial. Wie auch die anderen Opioidagonisten ruft es Euphorie hervor. Im Unterschied zu Morphin kann es bei Gabe von Pethidin zum Auftreten von Tremor, Hyperreflexie, epileptischen Anfällen und auch Delirien kommen. Ursache dafür ist der Metabolit Norpethidin des Pethidins. Norpethidin selbst besitzt keine analgetische Wirkung (Scherbaum et al. 2008).

Tramadol

Ein auch in Retardform erhältliches synthetisches Opioid, das als Analgetikum weit verbreitet ist, ist Tramadol. Seine Wirkung entspricht etwa 25 % der von Morphin. Tramadol ist aufgrund seiner niedrigen Potenz nicht BtM-pflichtig. Missbrauchsfälle kommen vor, in der Drogenszene ist die Substanz jedoch nicht sehr verbreitet. Viel häufiger ist die iatrogene „Low-Dose“-Abhängigkeit (Reymann und Gastpar 2006).

Morphinsulfat

Seit einigen Jahren ist in den deutschsprachigen Ländern auch Morphinsulfat zur Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger zugelassen. Morphinsulfat (10 mg Retardtabletten) ist ein stark wirksames Analgetikum.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Personen mit einer Opioidintoxikation weisen – je nach Dosierung – meistens psychische Auffälligkeiten auf. Symptome sind zumeist Euphorie mit nachfolgender Apathie oder Schläfrigkeit bis hin zum Koma, Dysphorie, motorische Getriebenheit oder Dämpfung sowie ein beeinträchtigtes Urteils- und Reaktionsvermögen. Die Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistung kann herabgesetzt sein, die Sprache im Rausch oft verwaschen oder die Person spricht mit einer leicht rauen, heiseren Stimme. Häufig kommt es – insbesondere bei erstmaligem Konsum – aufgrund des proemetischen Effekts der Opioide zum Erbrechen. In der Regel sind die Pupillen stecknadelförmig verengt. Sind die Patienten anoxisch, können die Pupillen im Rahmen einer lebensbedrohlichen Hirnbeteiligung auch geweitet sein. Die Symptome dürfen nicht Folge einer Medikation durch andere Substanzklassen oder anderer Erkrankungen sein (Sadock und Sadock 2007).

Betrachtet man die Effekte von Heroin , so tritt die Wirkung nach i. v. Applikation bereits nach wenigen Sekunden ein. Die heroininduzierte Euphorie („Kick“) dauert etwa 10–30 min an, danach folgt oftmals ein etwa 2- bis 6-stündiger Zustand mit Antriebsminderung, Lethargie, Somnolenz und emotionaler Irritabilität. Patienten mit Überdosierung versterben in den häufigsten Fällen an einer Atemdepression. Ursachen für eine vital bedrohliche Intoxikation sind:

Überdosierung,
Beimischung von toxischen Zusatzsubstanzen,
eine verminderte oder fehlende Toleranz nach Abstinenzversuch,
Überdosierung bei Erstkonsum bzw. Mischintoxikationen (Sadock und Sadock 2007; Scherbaum et al. 2008).

Opiatentzug, insbesondere Heroinentzug, führt zu einer homöostatischen Gegenregulation der Opioidrezeptoren und somit einer Rückbildung der erworbenen Toleranz. Bei einem Konsumrückfall führt dies dazu, dass die ehemals gewohnte Dosis nun eine unerwartet hohe Wirksamkeit besitzt und im schlimmsten Fall eine lebensbedrohliche Intoxikation hervorrufen kann. Die Patienten müssen über diesen potenziell tödlichen Effekt aufgeklärt werden.

Entzugssyndrom

Ab wann sich eine Opioidabhängigkeit entwickelt, ist individuell verschieden und hängt insbesondere von der Halbwertszeit des bisher konsumierten Opioids ab. Ein Opioidentzugssyndrom macht sich mit den nachfolgenden Symptomen bemerkbar. Zur Diagnose müssen mindestens 3 dieser Symptome diagnostiziert werden – sie dürfen nicht auf eine andere Substanz oder Erkrankung zurückzuführen sein (Sadock und Sadock 2007):

Diarrhö,
Dysphorie,
erweiterte Pupillen,
Fieber,
Gähnen,
Gänsehaut,
Übelkeit und Erbrechen,
Muskelzuckungen, -schmerzen und -krämpfe,
Rhinorrhö und Tränenfluss,
Schlafstörung,
Schwitzen.

Typischerweise beginnt die Symptomatik nach Absetzen von Heroin rasch, meist innerhalb von 8 h, bei dem länger wirksamen Methadon innerhalb von 24 h nach dem Konsum. Das Maximum des Entzugssyndroms wird bei Heroin nach 36–48 h, bei Methadon nach 3 Tagen und später erreicht.

Beim Vorliegen eines Opioidentzugssyndroms ist ein umfassendes Drogenscreening erforderlich, da der nicht rechtzeitig erkannte Konsum anderer psychotroper Substanzen den Behandlungsverlauf durch Symptome der Intoxikation oder des Entzugs kompliziert. Die Bestimmung kann im Urin und/oder Blut erfolgen.

Die typischen Symptome des Opioidentzugssyndroms im Zeitverlauf sind in der Tab. 1 aufgelistet.

Tab. 1

Stadien des Opioidentzugssyndroms nach der letzten Opioiddosis. (Aus Benkert und Hippius 2005)

Stadium	Symptome	Auftreten der Symptomatik [in h] nach der letzten Dosis
		Morphin	Heroin	Methadon
0	Verlangen nach Opiaten, Angst	6	4	12
I	Gähnen, Schwitzen, Tränenfluss, Rhinorrhö, „Yen-Schlaf“	14	8	32–48
II	Vermehrte Intensität von Stadium-I-Symptomen; zusätzlich: Mydriasis, Piloerektion, Tremor, Muskelzucken, Hitze- und Kältegefühle, Knochen- und Muskelschmerzen, Anorexie	16	12	48–72
III	Vermehrte Intensität von Stadium-II-Symptomen; zusätzlich: Schlaflosigkeit, Blutdruck- und Temperatursteigerung, Tachykardie, Steigerung von Atemfrequenz und -tiefe, Übelkeit, psychosomatische Unruhe	24–36	18–24	>49^a
IV	Vermehrte Intensität von Stadium-III-Symptomen; zusätzlich: Fieber, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsverlust, Spontanejakulation und -orgasmus, Muskelkrämpfe, Hämokonzentration mit Leukozytose; Eosinopenie, Anstieg von Blutzucker und Laktat	36–48	24–36

^aDiese Angaben stehen unter dem Vorbehalt widersprüchlicher empirischer Daten und Literaturangaben

Üblicherweise dauert ein Heroinentzug etwa 1 Woche, selten länger als 14 Tage. Rascher verläuft ein Opioidentzugssyndrom z. B. nach chronischer Einnahme von Pethidin. Prolongiert mit 14-tägiger Dauer entwickelt es sich bei chronischer Einnahme von Methadon. Das Vollbild eines Entzugs ist je nach Substanz etwa nach 2–3 Tagen zu sehen. Die wichtigsten Komplikationen betreffen Patienten mit körperlicher Vorschädigung, insbesondere kardiopulmonalen Erkrankungen. Bei schwer erkrankten Patienten mit hohem Suchtdruck wird eine zu frühe Entlassung in den ambulanten Rahmen nicht empfohlen, da Entzugssymptome häufig Rückfälle bahnen. Die stationäre Verweildauer ist somit individuell einzuschätzen (Reymann und Gastpar 2006).

Psychosen und Delire, aber auch epileptische Anfälle gehören nicht zum typischen Bild des Opioidentzugssyndroms.

Häufig konsumieren High-Dose-opioidabhängige Patienten Benzodiazepine als sog. „Downer“. Nicht selten besteht bei diesen Personen eine zusätzliche Abhängigkeit von Benzodiazepinen. Bei einem stationären Abstinenzversuch kann somit auch die Symptomatik eines benzodiazepininduzierten Entzugssyndroms auftreten. Hier sind besondere Gefahren wie v. a. epileptische Entzugsanfälle, die typischerweise nach 2–4 Tagen Abstinenz eintreten können, zu berücksichtigen (Reymann und Gastpar 2006).

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch ist in erster Linie der Entzug von anderen psychotropen Substanzen (Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika) auszuschließen. So kann auch ein einfacher grippaler Infekt Symptome eines (leichten) Opioidentzugssyndroms imitieren. Neben der Eigen- und Fremdanamnese sind die körperliche Untersuchung sowie toxikologische Kontrollen entscheidend.

Besondere Folgen durch häufigen Opioidkonsum

Psychosoziale Folgen

Patienten mit chronischem Konsum sind nicht selten antriebsarm, zurückgezogen und apathisch, häufig dysphorisch verstimmt. Allgemein kommt es bei vielen Patienten zu einer zunehmenden Zerrüttung des Persönlichkeitsgefüges und zu Depravation. Der Wunsch nach schneller Befriedigung und Entspannung wird zum dominierenden Faktor. Familiäre oder berufliche Verpflichtungen treten durch den schwer bezwingbaren Suchtdruck und die zur Organisation der Substanz oft angewandte Beschaffungskriminalität in den Hintergrund (Reymann und Gastpar 2006).

Körperliche Folgen bei intravenösem Opioidkonsum

Bei fortgeschrittenem Konsum kommt es zu einer weitgehenden Vernachlässigung äußerer und körperlich-medizinischer Aspekte. Typische körperliche Folgestörungen, gerade bei „i.v.-Usern“ von Heroin, sind ein schlechter Allgemeinzustand, multiple Infektionen wie Hepatitis und HIV, aber auch multiple Abszesse. Andere häufige Organfolgeschäden sind Hepatopathien, Tetanus, Vaskulitiden, Sepsis, bakterielle Endokarditiden und Embolien. Trotz der Notwendigkeit, die somatischen Begleiterkrankungen zu behandeln, steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Die übrige Therapie richtet sich nach den Notfallmaßnahmen (Reymann et al. 2003; Reymann und Gastpar 2006; Havemann-Reinecke et al. 2004; Soyka et al. 2010).

Generell gilt, dass die körperlichen Folgeschäden weniger durch die Toxizität der Opioide als durch Begleiterkrankungen infolge des intravenösen Konsums bedingt sind.

Therapie

Die unten aufgeführten Therapieempfehlungen entsprechen den aktuellen Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, der deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (Reymann et al. 2003; Reymann und Gastpar 2006; Havemann-Reinecke et al. 2004; Soyka et al. 2010), den Guidelines der „American Psychiatric Association“ (Sadock und Sadock 2007) und den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS, Backmund et al. 2014).

Intoxikation, Rausch und Überdosierung

Der am meisten gefürchtete Zwischenfall bei einer Überdosierung mit Opioiden ist der Atemstillstand. In diesem Fall muss zunächst eine suffiziente Atmung hergestellt werden (Cave: Verlegung der Atemwege, Aspiration). Eine mechanische Beatmung sollte erfolgen, bis ein Antidot (Naloxon, i. v.) gegeben wurde und einen suffizienten Effekt zeigt. Zeichen eines Behandlungserfolgs sind einsetzende Eigenatmung und Weitung der stecknadelförmigen Pupillen. Sollte eine wiederholte Gabe von Naloxon (bis 4–5 mg i. v.) keinen Effekt zeigen, ist auch an andere Ursachen der Ateminsuffizienz zu denken (Sadock und Sadock 2007).

Eine Opioidintoxikation geringen oder mäßigen Ausmaßes erfordert keine spezifische Behandlung, schwere Opioidintoxikationen mit drohender Ateminsuffizienz müssen dagegen notfallmäßig medizinisch überwacht und behandelt werden (Soyka 2010; Übersicht in Soyka 2013).

Wichtig beim Verdacht auf eine akute Opioidvergiftung ist der Ausschluss von Mischintoxikationen bei gleichzeitiger Einnahme von z. B. Alkohol und Sedativa, Kokain, Psychostimulanzien oder anderen Drogen. Sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie der schweren Opiatintoxikation ist die Gabe von Naloxon indiziert.

Nach klinischer Besserung auf Naloxongabe ist v. a. bei Heroinintoxikation eine weitere Nachbeobachtung des Patienten zwingend notwendig, da das Antidot aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit im Vergleich zu Heroin mehrfach nachdosiert werden muss. Im ärztlichen Notfalldienst gilt das Missachten dieser Verhältnisse als Kunstfehler. Nur in Ausnahmefällen ist eine Dauerinfusion mit kontinuierlicher Zufuhr von Naloxon notwendig (Reymann et al. 2003; Reymann und Gastpar 2006; Havemann-Reinecke et al. 2004; Soyka et al. 2010).

Entzugssyndrom

Für die Therapie des Opioidentzugssyndroms ist eine Reihe sehr unterschiedlicher therapeutischer Möglichkeiten erarbeitet worden. Grob gesehen beinhalten alle (Scherbaum et al. 2008):

Entgiftung,

Entwöhnung,

Rückfallprophylaxe und

Substitution.

Eine allgemeine Regel ist, dass Opiate mit kurzer Wirkdauer kurze, aber ausgeprägte Entzugssymptome hervorrufen, Opiate mit langer Wirkdauer einen prolongierten, aber milderen Entzug verursachen. Ein Entzugssymptom kann ebenfalls durch die Gabe eines partiellen Opioidagonisten hervorgerufen werden, wenn der Betroffene vorher längerfristig ein Opiat konsumiert hat. Hier treten die Symptome innerhalb von Sekunden bis Minuten nach der Gabe auf. Süchtiges Verhalten und Craving nach Opioiden sind bei Patienten, die eine Schmerzbehandlung mit Opiaten erhalten, sehr selten. Dennoch können Entzugssymptome auftreten (Sadock und Sadock 2007). Generell richtet sich die Frage, ob eine stationäre Behandlung notwendig ist, nach dem Schweregrad des Entzugssymptoms und nach dem Vorliegen körperlicher Grunderkrankungen. Günstig ist die Behandlung Opioidabhängiger auf speziellen Entzugsstationen des Suchthilfesystems (Reymann und Gastpar 2006).

Die Effektivität einer Behandlung wird durch den kombinierten Einsatz von pharmakologischen, psychotherapeutischen, soziotherapeutischen und pflegerischen Maßnahmen erhöht.

Es gibt derzeit keinen sicheren Nachweis, dass ein „kalter Entzug“ (Entzug ohne Opiodsubstitution) einem „warmen Entzug“ (Entzug mit Unterstützung durch ein Opioid, das ausgeschlichen wird) überlegen ist. Die Empfehlungen tendieren dazu, dem Wunsch der Betroffenen nachzugehen (Reymann und Gastpar 2006). Generell gelten Opioide als Mittel der ersten Wahl bei der Entzugsbehandlung (siehe z. B. NICE Guidelines 2007). Medikamente für den „warmen“ Opioidentzug sind Methadon, Levomethadon und Buprenorphin.

Therapie des Entzugssyndroms mit Opioidagonisten

Opioidrezeptoragonisten wie Methadon und Buprenorphin sind in der Entzugsbehandlung besonders dafür geeignet, die Entzugssymptome illegaler Opioide bei Drogenabhängigen abzuschwächen. Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes und der BtMVV (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung) sind hier unbedingt einzuhalten. Die tägliche orale Gabe von Methadon mit schrittweiser Dosisreduktion ist Therapiestandard. Grundsätzlich richtet sich v. a. die Dosierung des Methadons nach dem Schweregrad des Entzugssyndroms. Die benötigte Menge kann dabei von Person zu Person oft erheblich variieren. Bei zusätzlichem regelmäßigen Konsum von anderen illegalen Drogen, Alkohol oder Benzodiazepinen kann diese Entzugssymptomatik dominieren. Meist zeigt sich klinisch ein gemischtes Bild, die Behandlung erfolgt symptomatisch. Einige Befunde sprechen dafür, dass das Opioidentzugssyndrom unter Buprenorphin etwas milder abläuft als unter Methadon (Reymann und Gastpar 2006; Sadock und Sadock 2007).

Besteht ein Beikonsum mit anderen Substanzen, sollte vor dem Opioidentzug zunächst die Entgiftung vom Beikonsum durchgeführt werden. Anschließend wird das Opioid schrittweise abgesetzt. Nicht selten bringen Patienten, die an einem Opioidsubstitutionsprogramm teilnehmen, jedoch Drogen beikonsumieren, den Wunsch an, vom Substitut zu entgiften. In diesem Fall wird empfohlen, zunächst eine Entgiftung vom Beikonsum durchzuführen und erst nach einem angemessenen Zeitraum von z. B. mehreren Wochen die Entgiftung vom Substitut umzusetzen. Bei länger methadonsubstituierten Patienten ist die Entzugssymptomatik schwerer (Reymann und Gastpar 2006).

Therapie des Entzugssyndroms ohne Opioidagonisten

Folgende pharmakologische Ansätze zur Therapie des Opioidentzugssyndroms ohne den Einsatz von Opioidagonisten zur Substitution sind möglich (Reymann und Gastpar 2006; Soyka et al. 2010).

Clonidingestützter Entzug

Clonidin ist ein zentrales α₂-Sympathomimetikum. Die subkutane Behandlung unter stationären Bedingungen wird für die Opioidentzugsbehandlung empfohlen. Das Medikament reduziert den sog. „Noradrenalinsturm“ des Locus coeruleus und vermindert so v. a. die noradrenerg vermittelten, als sehr unangenehm empfundenen vegetativen Entzugssymptome wie Bluthochdruck, Tachykardie und andere. Das Medikament wird in seiner Dosierung an die Schwere der Symptomatik angepasst. Drogenhunger (Craving), psychomotorische Unruhe, Schlafstörungen und Muskelschmerzen werden durch substituierte Opioide wie z. B. Methadon aufgrund der Bedienung von Opioidrezeptoren besser angesprochen als durch Clonidin. Eine Kombination von Clonidin mit Opioidagonisten wie Methadon während des fraktionieren Opioidentzugs scheint keine Vorteile gegenüber alleiniger Verabreichung von Methadon zu haben. Hauptgefahren nach Clonidingabe sind ein Abfall von Puls und Blutdruck. Eine begleitende psychotherapeutische Behandlung und eine an den stationären Aufenthalt angeschlossene ambulante Weiterführung der Therapie in Patientenschulung (Drug-Counselling) und Selbsthilfegruppen ist dringend empfohlen (Reymann und Gastpar 2006; Sadock und Sadock 2007). International wird auch Lofexidin zum Opioidentzug eingesetzt.

Adjuvante Therapie mit Antidepressiva

Im deutschsprachigen Raum hat die Therapie mit Trizyklika, insbesondere vom Typ des Doxepin, eine gewisse Bedeutung erlangt. Doxepin wirkt im Wesentlichen sedierend und entlastet damit den Patienten zu einem gewissen Grad von seiner Anspannung. Es gibt jedoch keine überzeugenden Hinweise darauf, dass eine adjuvante Medikation mit Doxepin einen tatsächlichen Therapievorteil bietet. Nebenwirkungen der Medikation sind orthostatische Dysregulation und ein Senken der zerebralen Krampfschwelle (Reymann und Gastpar 2006).

Weitere Alternativen

Es ist nicht überezugend nachgewiesen, dass niederpotente Neuroleptika oder Hypnotika bei ausschließlichem Opioidentzug das Therapieergebnis verbessern. Die therapeutischen Maßnahmen richten sich nach möglichen Komplikationen. Da Opioide QT-Verlängerungen indizieren können, ist der gleichzeitige Einsatz von Antidepressiva und Neuroleptika immer kritisch zu diskutieren. Epileptische Anfälle gehören nicht zum typischen Bild des Opiatentzugssyndroms, sondern sind ein Zeichen für Mischentzüge. Hier kann ggf. die Gabe von antiepileptisch wirksamen Medikamenten notwendig werden.

Drogenabhängige Patienten neigen dazu, unerwünschte körperliche und emotionale Zustände über die Einnahme von Substanzen zu regulieren und fordern v. a. während einer Entgiftung häufig Medikamente ein. Dieses Verhalten spiegelt das geringe Selbstvertrauen in die eigenen Problembewältigungsstrategien sowie den wachsenden Konsumdruck (Suchtdruck) wider. Mittelfristig erhöht es die Wahrscheinlichkeit für Konsumrückfälle. Ziel eines therapeutischen Teams sollte es sein, in Absprache mit dem Patienten dessen Selbstwirksamkeitserwartung zu erhöhen. Dies erfolgt in der Regel über das Lernen alternativer Bewältigungsstrategien (Coping-Stategien). Basis ist zunächst eine Absprache (Commitment) mit dem Betroffenen für dieses Vorgehen, kombiniert mit Psychoedukation und Fertigkeitentraining zur Abstinenzerhaltung.

Behandlungskriterien für den stationären Opioidentzug

Sind eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt, ist eine stationäre Behandlung des Opioidentzugssyndroms unumgänglich:

vorausgegangene Entzugskomplikationen, wie z. B. zerebrale Krampfanfälle,
Suizidalität,
Fremdgefährdung,
„somatische“ Erkrankungen mit hoher Komplikationswahrscheinlichkeit,
weitere psychiatrische Störungen,
Mehrfachabhängigkeit,
das Fehlen eines ausreichend abstinenzorientierten sozialen Umfelds,
vorausgegangene, nicht erfolgreiche ambulante Entgiftung

(Reymann und Gastpar 2006; Sadock und Sadock 2007).

Rückfallprophylaxe

Eine rückfallprophylaktische Behandlung mit Naltrexon ist möglich. Aufgrund der antagonistischen Wirkung der Substanz muss der Betroffene vor der Gabe jedoch entgiftet worden sein. Als Faustregel kann gelten: Beginn der Behandlung frühestens 7 Tage nach Beginn der Abstinenz. Um zu prüfen, ob Opioidfreiheit besteht, sollte zunächst eine Injektion des kurzwirksamen Naloxons erfolgen. Treten keine Entzugssymptome auf, kann mit der Naltrexonbehandlung begonnen werden (Reymann und Gastpar 2006).

Da nach Naltrexontherapie keine Opioidtoleranz mehr besteht, können Heroinrückfälle leichter zu eventuell letal verlaufenden Intoxikationen führen. Genaue Indikationsstellungen und Aufklärung des Patienten sind daher vor einer Naltrexontherapie besonders wichtig.

Besonderheiten bei polyvalentem Drogenkonsum

Nur selten konsumieren Patienten mit einer Opioidabhängigkeit nur Opioide, meist konsumieren sie mehrere Substanzen verschiedener Stoffklassen. Dieser Konsum kann die Behandlung sowie das Outcome erheblich verschlechtern. Die Qualität der Anamneseerhebung und die der körperlichen Untersuchung sind hier entscheidend. Mit dem Betroffenen sind Substanzwirkung und Entzugssymptome von jeder einzelnen Substanz gesondert zu klären. Entscheidend für den Therapieverlauf ist, ob der Patient ein Commitment zur Behandlung für die entsprechenden Substanzen gibt.

Ambulantes Setting

Ist eine Entgiftung in einem ambulanten Setting medizinisch vertretbar, hat sich, soweit mit dem Patienten nicht anders besprochen, die folgende Vorgehensweise bewährt:

Zunächst folgt die Entgiftung von Opioiden,
dann die Entgiftung von anderen kurzwirksamen Substanzen wie z. B. Alkohol,
in einem dritten Schritt folgt z. B. der Entzug von Benzodiazepinen.

Stationäres Setting

Wird eine Entgiftung im stationären Setting durchgeführt, wird der Konsum aller Substanzen sofort eingestellt. Nun wird die Entgiftung – analog der akutesten Entzugssymptomatik – falls notwendig medikamentös unterstützt. Es wird dabei jeweils das vorherrschende klinische Bild behandelt. Darin integriert sind ausschleichende, medikamentös angesetzte Substitutionen für z. B. Alkohol oder Benzodiazepine (Reymann und Gastpar 2006).

Opiatabhängigkeit

Langzeituntersuchungen zum Verlauf der Opiatabhängigkeit zeigen, dass nur ein relativ kleiner Anteil der Patienten dauerhaft drogenfrei wird und delinquentes Verhalten sowie Mortalität relativ hoch sind (Hser et al. 1993; Termorshuizen et al. 2005; BMG 2015). Patienten mit dem Wunsch zur Abstinenz von Opioiden sollten bei der Umsetzung unterstützt werden. Therapeuten sowie Einrichtungen des Suchthilfesystems (Beratungsstellen, Ambulanzen) und psychiatrische Facheinrichtungen (spezialisierte Stationen, Fachkliniken) leisten hier die beste Hilfe. Der Schwerpunkt der ambulanten Behandlung von Opioidabhängigen liegt in der Einzel- und Gruppentherapie. Für die Dauer einer abstinenzorientierten Therapie gibt es keine Standards, eine Dauer von 1 Jahr ist jedoch empfehlenswert. Ziele ambulanter und stationärer Therapie sind:

die Selbstwirksamkeitserwartung der Betroffenen zu erhöhen,
Fertigkeiten zur Abstinenzerhaltung zu entwickeln und
über Edukation biopsychosoziale Komponenten der Erkrankung zu vermitteln.

Katamnesen zeigten nach stationären Entwöhnungstherapien bei Opioidabhängigen Erfolgsquoten von 29–37 % (Reymann und Gastpar 2006).

Substitutionstherapie

Zur Übersicht wird ein Blick in die Behandlungsleitlinien von Reymann und Gastpar (2006), die Leitlinien von Havemann-Reinecke et al. (2006) sowie die Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS) empfohlen (Backmund et al. 2014). Gemäß diesen Leitlinien gilt die Substitutionstherapie bei diagnostizierter Opiatabhängigkeit derzeit als Mittel der 1. Wahl (Backmund et al. 2014). Die Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger mit Opioidagonisten, speziell dem Methadon, wurde bereits 1965 vorgeschlagen (Übersicht in Soyka 2006). Motivator waren die relativ schlechten katamnestischen Ergebnisse vieler Drogenentzugstherapien. Argumente, die für eine Methadonsubstitution von Opioidabhängigen sprechen, sind:

Die Mortalität der Patienten sinkt, nicht zuletzt aufgrund der Reduktion der Todesfälle durch Opioidüberdosierung (Schwartz et al. 2013),
die Morbidität sinkt, u. a. indem das Risiko, infektiöse Erkrankungen zu erwerben, sinkt (z. B. HIV, Hepatitis C, Lues, Backmund et al. 2014),
die Inzidenz primär oder sekundär assoziierter körperlicher Erkrankungen sinkt,
die Patienten werden in das therapeutische Suchthilfesystem eingebunden,
ihre soziale Integrationsfähigkeit und die Lebensqualität steigen,
Beschaffungskriminalität und Prostitution sinken.

Ein Argument gegen die Behandlung von Opiatabhängigen mit Methadon ist die Induktion einer Methadonabhängigkeit.

Rechtliche Grundlagen der Substitutionstherapie mit Opioiden

Eine Substitutionsbehandlung kann nach deutschem Recht durch einen hierfür nachweislich qualifizierten Arzt mit Substitutionsgenehmigung nach entsprechender Diagnostik und Indikationsstellung vorgenommen werden. Die rechtliche Grundlage zum Einsatz von Opioiden zu therapeutischen Zwecken, einschließlich der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger, ist in Deutschland im Betäubungsmittelgesetz (BtMG, www.gesetze-im-internet.de/btmg_1981. Zugegriffen am 14.04.2016) sowie in der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung geregelt (BtMVV, www.gesetze-im-internet.de/btmvv_1998. Zugegriffen am 14.04.2016).

BUB-Richtlinien

Sie regeln den Einsatz von Opioiden in der Substitutionstherapie zulasten der Krankenkassen. Die Abkürzung BUB steht für „Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Substitutionsbehandlung bei manifester Opioidabhängigkeit“ (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/7/. Zugegriffen am 14.04.2016). Sie werden vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erstellt. Zugelassene Substitutionsmittel nach § 6 der BUB-Richtlinien gemäß § 5 BtMVV sind Levomethadon, Methadon, Buprenorphin und nur in seltenen Ausnahmefällen Codein/Dihydrocodein. Die Arznei darf nicht zur parenteralen Anwendung bestimmt sein.

Die aktuellen BtMVV-Richtlinien stellen sich so dar:

Nach § 5 der geltenden BtMVV ist die Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungsmittels bei einem opiatabhängigen Patienten möglich zur

Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz, einschliesslich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes,

Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung oder

Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt.

Für einen Patienten darf der Arzt ein Substitutionsmittel unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 BtMVV verschreiben, wenn und solange

der Substitution keine medizinische allgemein anerkannte Ausschlussgründe entgegenstehen,

die Behandlung erforderliche psychiatrische, psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen einbezieht,

der Arzt die Meldeverpflichtungen erfüllt hat,

die Untersuchung und Erhebung des Arztes keine Erkenntnisse ergeben haben, dass der Patient

von einem anderen Arzt verschriebene Substitutionsmittel erhält,

die erforderlichen Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen derzeit nicht in Anspruch nimmt,

Stoffe gebraucht, deren Konsum nach Art und Menge den Zweck der Substitution gefährdet oder

das ihm verschriebene Substitutionsmittel nicht bestimmungsgemäß verwendet,

der Patient im erforderlichen Umfang, in der Regel wöchentlich, den behandelnden Arzt konsultiert und

der Arzt Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllt, die von den Ärztekammern nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft festgelegt werden.

In Deutschland müssen Ärzte die sog. suchtmedizinische Qualifikation nachweisen, um Substitutionsmittel verschreiben zu können. Der Patient muss jeweils bei der Bundesopiumstelle gemeldet werden, die ein Register führt.

Rahmenbedingungen

Neben einer ausführlichen und vollständigen, spezifischen und unspezifischen internistischen, neurologischen und psychiatrischen Anamnese müssen die nachfolgend dargestellten Therapiebedingungen umgesetzt sein.

Kontrolle des Therapieverlaufs

Für das Drogenscreening gelten die Vorschriften des BtMVV. Es müssen unangemeldete stichprobenartige qualitative Urinkontrollen auf Beigebrauch anderer Suchtmittel durchgeführt werden. Hierbei richten sich Untersuchungsumfang und -frequenz nach den individuellen Gegebenheiten. Der behandelnde Arzt ist zu einer sorgfältigen Dokumentation des Behandlungsverlaufs verpflichtet.

Take-Home-Vergabe des Substitutionsmittels

Laut § 5 (8) BtMVV darf der Arzt einem Patienten, den er substituiert, eine Verschreibung über die bis zu 7 Tage benötigte Menge des Substitutionsmittels aushändigen und ihm dessen eigenverantwortliche Einnahme erlauben, sobald und solange der Verlauf der Behandlung dies zulässt und dadurch die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt wird. Der Arzt hat dafür Sorge zu tragen, dass aus der Mitgabe des Substitutionsmittels keine Risiken der Selbst- oder Fremdgefährdung resultieren. Die Aushändigung der Verschreibung ist insbesondere dann nicht zulässig, wenn die Untersuchungen und Erhebungen des Arztes ergeben haben, dass der Patient

Stoffe konsumiert, die ihn zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels gefährden,
unter Berücksichtigung der Toleranzentwicklung noch nicht auf eine stabile Dosis eingestellt worden ist oder
Stoffe missbräuchlich konsumiert,
Schwierigkeiten hat, die Kontrolle über den Konsum des Substitutionsmittels zu behalten,
das Substitutionsmittel an Dritte weiterleitet.

Beenden der Behandlung

Ein Beenden der Behandlung kann angestrebt werden, wenn sich die Lebenssituation des Patienten stabilisiert hat. Das Substitut sollte langsam ausschleichend abgesetzt werden. Dosisreduzierungen von weniger als 10 % in der Woche werden von den meisten Patienten gut vertragen. Falls ein endgültiges Absetzen des Substitutionsmittels in der ambulanten Behandlung nicht gelingt, sollte dem Patienten die Gelegenheit zu einem stationären Entzug gegeben werden.

Abbruch der Substitutionsbehandlung

Führen eine Ursachenforschung und die Anpassung der Dosis nicht zum gewünschten Ergebnis, gelten als Abbruchkriterien:

ein fortgesetzter, problematischer, die Therapieziele gefährdender Beikonsum,
die mangelnde Teilnahme an den Urinkontrollen,
eine unzureichende Kooperationsbereitschaft des Patienten.

Risiken und Nutzen einer längerfristigen Substitution

Es darf nicht vergessen werden, dass bei einer längerfristigen Substitution mit Methadon, Levomethadon oder Buprenorphin eine Abhängigkeit von diesen Substanzen induziert wird, die den Patienten nachhaltig belasten kann. Dennoch ist der Benefit dieser Behandlung für den Patienten (durch eine bessere soziale Integrierbarkeit und geringere gesundheitliche Risiken) höher als die Fortführung illegaler und destruktiver Verhaltensweisen mit schweren primären und sekundären gesundheitlichen und gesellschaftlichen Nebenwirkungen.

Substitutionsmittel im Einzelnen und Naltrexon

Sowohl für die Überlegenheit einer Behandlung mit Methadon als auch mit Buprenorphin liegt eine Evidenzbasierung auf hohem Niveau vor (Amato et al. 2004; Mattick et al. 2004). In Deutschland wurden 2012 folgende Substitute verschrieben (Backmund et al. 2014):

52 % Methadon (Dextro-Levomethadon; D,L-Methadon),
27 % Levomethadon (L-Methadon),
20 % Buprenorphin, Buprenorphin + Naloxon (Suboxone),
0,7 % Diazetylmorphin (Heroin),
0,3 % Codein und Dihydrocodein und retardierte Morphine.

Methadon

Allgemeines

Methadon ist ein vollsynthetisch hergestelltes Razemat. Es liegt in rechts- und linksdrehender Form vor. Das wirksame L-Isomer wird Levomethadon genannt. Die Darreichung erfolgt oral. In der Praxis wird eine orale Tagsdosis angestrebt, die hoch genug ist, um Opiat-Craving und Entzugssymptome zu verhindern. Bei gestörter Nierenfunktion oder Interaktion mit anderen Medikamenten kann (Levo-)Methadon verzögert ausgeschieden werden und kumuliert bei anhaltender Zuführung im Serum. Der Nachweis von (Levo-)Methadon erfolgt in der Regel durch Messung im Urin.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen und Gefahren von (Levo-)Methadon sind vergleichbar mit denen anderer Opioide, einschließlich einer möglichen Atemdepression nach Überdosierung sowie der Beeinflussung der sensomotorischen Leistungsfähigkeit nach akuter Gabe (Dittert et al. 1999; Soyka et al. 2005).

Als Kontraindikation für eine Methadonsubstitution gelten:

erhöhter Hirndruck,
Erkrankungen, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muss,
akute Porphyrie.

Relative Kontraindikationen stellen eine Hyperthyreose, Colitis ulcerosa und Pankreatitis dar. Kardiale Risiken (QT-Verlängerungen!) sind zu beachten.

Psychiatrische Störungen

Gelegentlich kann es unter Konsum von Methadon zu psychotischen Episoden kommen. Eine vorübergehende Behandlung mit Neuroleptika, vorzugsweise Butyrophenonen, kann dann notwendig werden. Häufiger sind ängstlich-depressive Verstimmungen, auch Schlafstörungen. Hier sollte symptomorientiert eine Therapie vorwiegend mit sedierenden Trizyklika vom Typ des Amitriptylins oder Doxepins versucht werden. Alternativ bieten sich auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer in den üblichen therapeutischen Dosen an. Bei im Vordergrund stehenden Schlafstörungen sind unter Abwägung des Nebenwirkungsprofils Trizyklika oder niederpotente Neuroleptika empfohlen. Eine depressive Verstimmung, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Methadonkonsum steht, kann möglicherweise durch einen Substitutswechsel auf Levomethadon behandelt werden (Benkert und Hippius 2009; Schmidt et al. 2006; Scherbaum et al. 2008). Es gibt auch einige Hinweise für antidepressive Effekte von Buprenorphin.

Beikonsum

Der Konsum weiterer, nicht ärztlich verschriebener Medikamente und Suchtstoffe wird als Beikonsum bezeichnet. Die Gefährlichkeit von Beikonsum ergibt sich aus der beikonsumierten Substanz bzw. Substanzmischung, deren Dosierung und der körperlichen Anfälligkeit des Konsumenten. Beikonsum kann mit und ohne Methadonsubstitution zu schwerwiegenden, auch tödlichen Zwischenfällen führen (Penning et al. 1993). Eine Lege-artis-Behandlung Drogenabhängiger mit (Levo-)Methadon setzt neben der unbedingt anzustrebenden psychotherapeutisch/psychosozialen Begleitung der Patienten auch eine Durchführung regelmäßiger toxikologischer Urinkontrollen zum Ausschluss eines Beikonsums voraus.

Methadonentzug

Der eigentliche (Levo-)Methadonentzug verläuft häufig langwieriger und unangenehmer als ein Heroinentzug. Die Abbruchquoten sind aufgrund dieser Unannehmlichkeiten und des einsetzenden Suchtdrucks hoch. Auch die meisten Substituierten geben an, dass sie die Entgiftung von Methadon als schwieriger einschätzen als die Entgiftung von Heroin (Gutwinski et al. 2014).

Buprenorphin

Buprenorphin ist eine stark lipophile Substanz und als Substitutionsmittel in Deutschland im Jahre 2000 zugelassen worden. Die Überlegenheit einer Substitution mit Buprenorphin gegenüber einer konservativen Behandlung ist in zahlreichen Untersuchungen belegt worden (Sadock und Sadock 2007). Indikation für Buprenorphin ist die Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen. Insbesondere für Substitutionsbehandlungen von Opioidabhängigen mit kürzerer Dauer der Suchterkrankung und weniger verfestigter Suchterkrankung wird Buprenorphin empfohlen (s. AWMF-Behandlungsleitlinie „Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide“ unter www.awmf-leitlinien.de. Zugegriffen am 15.04.2016, Schmidt et al. 2006). Verabreicht werden Sublingualtabletten. Buprenorphin hat ein interessantes pharmakologisches Profil: Es ist ein partieller Agonist am μ-Opioidrezeptor mit hoher Affinität zu diesem und antagonistischer Wirkung an den k-Rezeptoren. Die μ-Rezeptorwirkung überdauert die k-Rezeptorwirkung und dominiert in geringeren Dosiskonzentrationen. Dies gibt dem Medikament eine verhältnismäßig große therapeutische Breite. Im Gegensatz zu Methadon sind Medikamentengaben nicht täglich notwendig, sondern auch in Intervallen von 2 und 3 Tagen möglich.

Äquivalenzdosis

8 mg Buprenorphin entsprechen in ihrer Wirkung etwa einer Dosis von 60 mg Methadon.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Nebenwirkungen unter Gabe von Buprenorphin sind denen anderer Morphinderivate ähnlich. Schlafstörungen, aber auch der Grad an Sedierung sind ebenso wie die Beeinträchtigung der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit geringer als bei Methadon. Bei Patienten mit positivem Opioidspiegel im Serum kann Buprenorphin aufgrund seiner kompetitiven Verdrängung am μ-Opioidrezeptor und seines partiellen Agonismus Entzugserscheinungen erzeugen. Kontraindikationen sind eine schwere respiratorische Insuffizienz, eine schwere Leberinsuffizienz, akuter Alkoholismus oder Delirium tremens, die Kombination mit MAO-Hemmern und der Einsatz bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren.

Umstellung von Methadon auf Buprenorphin

Diese ist möglich, zur Vermeidung von Entzugserscheinungen sollte Methadon aber zunächst auf maximal 20–30 mg, eventuell auch höher, herabdosiert werden und die erste Gabe von Buprenorphin sollte nach einem längeren Zeitintervall erfolgen, wenn bereits leichte beginnende Entzugssymptome auftreten, da es sonst durch den Partialantagonismus zu einem plötzlich auftretenden schweren Opioidentzugssyndrom kommen kann (Havemann-Reinecke et al. 2006; Scherbaum et al. 2008; Benkert und Hippius 2009).

Heroin

Die Abgabe von Heroin (Diazetylmorphin oder Diamorphin) an Heroinabhängige ist in einigen Ländern (wie z. B. der Schweiz) schon seit Längerem legal. In Deutschland ist Diamorphin als Substitutionsmedikament seit August 2009 gesetzlich erlaubt, seit Oktober 2009 steht das Präparat Diaphin zur Verfügung. Die Substitution darf nur von anerkannten Substitutionseinrichtungen durchgeführt werden. Unklar ist derzeit, wer die Finanzierung dieser Therapie übernehmen wird.

Vorbereitende Vergleichsuntersuchungen zwischen einer Substitution mit Diamorphin und Methadon ergaben zuversichtliche Ergebnisse (Ferri et al. 2006; Haasen et al. 2007; Verthein et al. 2008). Größere aktuellere Studien zeigen, dass insbesondere bei therapierefraktären Schwerstabhängigen eine Behandlung mit supervidierter i. v. Selbstverabreichung von Diamorphin zu einem signifikant niedrigeren Beikonsum mit Straßenheroin führt als die Therapie mit supervidierter i. v. Selbstverabreichung von Methadon oder die – bisher reguläre – orale Methadontherapie (Strang et al. 2010). Allerdings stellt die Therapie mit i. v. verabreichtem Diamorphin höhere Anforderungen an die vitale Überwachung der Patienten, sodass sie auch deshalb nur für eine gut ausgesuchte Gruppe von Patienten die Behandlung der ersten Wahl sein sollte (Strang et al. 2015).

Orales retardiertes Morphin

Die Verabreichung von oralem retardierten Morphin (ORM) ist ein neuer Behandlungsansatz zur Substitutionsbehandlung, es wurden gute Verträglichkeit und Effektivität in der Substitutionsbehandlung berichtet (Beck et al. 2014). In Österreich hat es bereits weite Verbreitung gefunden und ist auch in den anderen deutschsprachigen Ländern zugelassen. Ein Nachteil scheint zu sein, dass das Präparat, wenn es – entgegen der vorgesehenen oralen Einnahme – i. v. appliziert wird, zu schweren und unter Umständen lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann.

Naltrexon

Eine pharmakologische Alternative in der Rehabilitation Opioidabhängiger ist die Behandlung mit Opioidantagonisten vom Typ des Naltrexon (Nemexin), das als sog. Nüchternheitshilfe bei Opioidabhängigen eingesetzt werden kann.

Bei der Behandlung mit Naltrexon handelt es sich nicht um eine Substitutionstherapie, sondern um eine Behandlung, die vorzugsweise bei gut motivierten Patienten dazu führen soll, das Risiko für eine erneute Opiataufnahme zu vermindern.

Eine Entwöhnung mit dem Opioidantagonisten Naltrexon war in einer randomisierten placebokontrollierten Studie einer Substitution mit Buprenorphin klar unterlegen (Schottenfeld et al. 2008). Naltrexon ist ein nahezu reiner Opioidantagonist und antagonisiert Opioidrezeptoren für ca. 24 h. Es gibt keinen Hinweis auf Suchtpotenzial. Naltrexon ist oral wirksam und hat eine Halbwertszeit von etwa 24 h.

Indikationen

In Deutschland besitzt Naltrexon eine Zulassung für den Indikationsbereich „medikamentöse Unterstützung bei einer psychotherapeutisch/psychologisch geführten Entwöhnungsbehandlung vormals Opiatabhängiger nach erfolgter Opiatentgiftung“. Aus klinischer Sicht ist ein relativ geringer Teil opiatabhängiger Patienten für eine Behandlung mit Naltrexon geeignet und motivierbar. Die Substanz ist im Wesentlichen zur Rückfallprophylaxe bei Frühfällen und gut motivierten Drogenabhängigen, weniger bei Langzeitkonsumenten und polytoxikomanen Patienten indiziert. Bislang sind im deutschsprachigen Raum nur relativ wenige Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Substanz publiziert worden.

Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Gegenanzeigen für die Behandlung von Naltrexon sind:

eine schwere Leberinsuffizienz sowie eine akute Hepatitis,
die gleichzeitige Einnahme von Opioiden sowie der positive Opioidnachweis im Urin und
die Anwendung bei opioidabhängigen Patienten ohne erfolgreichen Entzug.

Nebenwirkungen betreffen den Gastrointestinalbereich, außerdem wurden die Erhöhung von Lebertransaminasen, sporadisch auch eine reversible idiopathische thrombozytopenische Purpura beschrieben (Benkert und Hippius 2009).

Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial wie z. B. Benzodiazepine sind als Adjuvanzien im Regelfall kontraindiziert und setzen eine sehr strenge Indikationsstellung voraus.

Fazit

Die bisher verfügbaren klinischen Erfahrungen mit Substitutionsprogrammen zeigen (Übersicht bei Soyka 1997, 2006), dass damit ein Großteil der Patienten sozial stabilisiert und integriert werden kann. Offensichtlich ist auch die Rate von HIV-Konversionen bei Patienten in diesen Programmen geringer. Die Entgiftung vom Substitut wird allerdings häufig als schwieriger erlebt als der Entzug von Heroin selbst und eine dauerhafte Abstinenz wird von nur wenigen Patienten erreicht.

Behandlungshinweise: Opioidkonsum (EbM-Info)

Abstinenz- und substitutionsorientierte Therapien

Abstinenzmotivierte opioidabhängige Patienten können von einer ambulanten Behandlung mit Naltrexon als medikamentöser Begleitung einer psychotherapeutisch/psychologisch geführten Entwöhnungsbehandlung profitieren (Evidenzgrad Ia). Auch mit der Einleitung einer Substitutionstherapie kann eine zukünftige Abstinenz, zumindest aber eine deutliche Besserung der Abhängigkeitserkrankung erreicht werden (Ia). Zur Wirksamkeit von Methadon und Buprenorphin als Substitute liegen Nachweise vor (Ia).

Die notwendige Dosierung des Substitutionsmittels richtet sich an klinischen Merkmalen aus. Analysen zeigen, dass Substitutionsprogramme mit höheren Dosierungen und weniger strikten Ausschlusskriterien eine bessere Haltequote und ein günstigeres Therapieergebnis (weniger Kriminalität, weniger Beikonsum) haben als Programme mit niedrigen Dosen und strengeren Ausschlusskriterien (Ib). Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass ältere Patienten eher von einem supportiven, gut organisierten Programm mit ambulanter Nachsorge profitieren. Bei jüngeren Patienten hingegen sind intensive Programme mit Förderung sozialer und beruflicher Kompetenzen sowie Einbindung der Familie erfolgreicher (II). Es gibt klare Hinweise darauf, dass der Therapieerfolg der Patienten linear mit der Therapiedauer steigt (II). Eine gerichtliche Auflage ist kein Hinderungsgrund für eine erfolgreich verlaufende Therapie (III).

(www.emcdda.europa.eu/best-practice/standards/treatment. Zugegriffen am 16.04.2016)

Kokain

Die Kokapflanze ist in Südamerika heimisch. Das Kauen von Kokablättern ist in einigen Andenstaaten – v. a. Bolivien, Kolumbien und Peru – bei indigenen Bevölkerungsgruppen weit verbreitet. Das Alkaloid Kokain macht etwa 0,5–1 % eines Kokablatts aus. Seit Hunderten von Jahren werden Kokablätter dort im Rahmen von religiösen Ritualen eingesetzt. Seit der Besiedelung durch die Spanier erfuhr der Konsum von Koka eine weitere Verbreitung. Konsumenten schätzten die appetitreduzierende und leistungssteigernde Wirkung der Pflanze. Aufgrund der vasokonstriktiven Wirkung im Gehirn gilt das Kauen von Kokablättern oder das Trinken von Kokatee zudem als eines der wenigen wirksamen Mittel gegen die gefürchtete Höhenkrankheit. Vor ca. 150 Jahren konnte Kokain das erste Mal chemisch isoliert werden und fand eine erste Verwendung in der Medizin bei der Behandlung von Depressionen und zur Lokalanästhesie. In der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts erfreute sich Kokain großer Beliebtheit, auch in intellektuellen Kreisen. So propagierte Sigmund Freud eine Zeit lang die Einnahme von Kokain, bis er dessen suchterzeugende Effekte bei sich selbst feststellen musste (Freud 1885). Bis 1903 enthielt 1 l „Coca Cola“ ca. 250 mg Kokain. 1914 wurde dieser Zusatz im Getränk gesetzlich verboten.

Kokain zählt neben Heroin zu den Substanzen mit dem höchsten abhängigkeitserzeugenden Potenzial (www.dhs.de. Zugegriffen am 15.04.2016). Die Kokablätter werden – fast ausschließlich noch in den Anbaugebieten – zu Kokainhydrochlorid verarbeitet, und zwar zunächst zu Kokapaste, dann zu Kokainbase und schließlich zu Kokainhydrochlorid (BMG 2015). Crack-Kokain ist Kokainhydrochlorid, das durch Verarbeitung mit Backpulver in eine rauchbare Form überführt wird. „Freebase-Kokain “ dagegen entsteht durch die Rückführung von Kokainhydrochlorid in die freie Base durch Zugabe von Natronlauge. In Deutschland sind freie Base und Crack-Kokain oft nicht erhältlich, sodass viele Konsumenten das Kokainhydrochlorid entsprechend selbst in die rauchbaren Varianten umwandeln. Crack-Kokain und Kokainhydrochlorid werden von Konsumenten häufig auch injiziert, während die freie Base des Kokains bei i. v. Applikation schwere toxische Reaktionen verursacht.

Neurobiologische Befunde

Die Verteilung des resorbierten Kokains ist unterschiedlich in den Gehirnregionen. Man kann 3 Kategorien unterscheiden: die Regionen mit hoher (Putamen > Nucleus accumbens > Kaudatum), mittlerer (Thalamus > Präkuneus > posteriorer Gyrus cingulus > Amygdala, Hippocampus und Temporallappen) und niedriger Resorptionsrate (orbitaler Kortex, Gyrus praecentralis und Zerebellum). In Regionen mit höherer Aufnahme flutet Kokain auch rascher an. Die vasoaktive Wirkung des Kokains im Gehirn wurde in vielen Studien bestätigt. Anhebungen des Blood-Oxygenation-Level-Dependent(BOLD)-Signals im Nucleus accumbens, Subkallosum, ventralen Tegmentum, basalen Vorderhirn, Pons, Kaudatum, in der Insula, im Gyrus cinguli und präfrontalen Kortex korrelieren mit der durch Kokain ausgelösten Euphorie. Die Strukturen Nucleus accumbens, Subkallosum, rechtshemisphärisch gelegener Gyrus parahippocampalis und Teile des lateralen präfrontalen Kortex zeigten darüber hinaus eine anhaltende Erhöhung der BOLD-Response und wiesen zusammen mit der Abnahme des Signals in der Amygdala eine hohe Korrelation mit dem von den Patienten berichteten Verlangen (Craving) nach Kokain auf.

Studien konnten für verschiedene Stimulanzien mit hemmender Wirkung auf Dopamintransporter (DAT; z. B. Kokain, Methylphenidat) zeigen, dass die Entstehung des „High-Seins“ mit einem Anstieg von Dopamin einhergeht, der sich als Verdrängung von Radioliganden an postsynaptischen D₂-Rezeptoren quantifizieren lässt. Dabei besteht offenbar ein quantitativer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der striären Dopaminfreisetzung und der Intensität des „High-Seins“. Rückfallverhalten und Verlangen nach Kokain werden wahrscheinlich wie bei der Alkoholabhängigkeit über eine Down-Regulation von D₂-Rezeptoren erzeugt (Übersicht s. Kienast und Heinz 2006b).

Kokain scheint auch einen direkten Einfluss auf die Gedächtnisbildung zu haben. Allein nach einer einzelnen Gabe konnte in vitro die durch AMPA-Rezeptoren vermittelte Long-Term-Potentiation (LTP) in Neuronen des ventralen Tegmentums erzeugt werden, die länger als 5 Tage nachweisbar war und experimentell durch NMDA-Antagonisten beendet werden konnte. LTP fördert die Plastizität der betroffenen Neurone und ist nach heutigem Wissen eine wesentliche Voraussetzung für die Gedächtnisbildung. Die Veränderungen könnten mit der Sensitivierung gegenüber der Kokainwirkung in Verbindung stehen (Übersicht s. Kienast und Heinz 2006b). In einer Metaanalyse wurden Dysfunktionen nach chronischem Kokainkonsum in ingesamt 8 kognitiven Domänen gefunden, die auch in der Zeit der Abstinenz weiter nachweisbar waren (Potvin et al. 2014).

Pharmakologische Grundlagen

Kokainhydrochlorid wird von Konsumenten in Pulverform geschnupft. Andere Konsumformen umfassen die i. v. Applikation und den inhalativen Konsum von „Crack-Kokain“ oder „Freebase-Kokain“. Der Eintritt der Wirkung ist von der Applikationsform abhängig. Während Injektion und Inhalation zu einem sehr raschen Wirkungseintritt führen, ist der Wirkeintritt nach Schnupfen oder nach oraler Aufnahme langsamer. Kokain durchdringt rasch die Blut-Hirn-Schranke. Die biologische Halbwertszeit beträgt zwischen 30 und 90 min, wobei die Substanz im Wesentlichen in der Leber und im Plasma metabolisiert wird. Der Hauptmetabolit lässt sich im Urin bis zu 3 Tage nachweisen, bei chronischem Konsum mit bis zu 15–22 Tagen deutlich länger (Sadock und Sadock 2007). Tab. 2 gibt einen Überblick über die pharmakokinetischen Merkmale der verschiedenen Kokainverabreichungsweisen.

Tab. 2

Pharmakokinetische Merkmale der verschiedenen Kokainverabreichungsweisen. (Aus Gold 1997)

Aufnahmeweg	Aufnahmeart	Zeit bis zum Wirkungs-eintritt	Dauer des Rauschgefühls	Mittlere akute Dosis	Höchstwerte im Plasma	Wirkstoffgehalt des Ausgangsmaterials^a	Bioverfügbarkeit
		[s]	[min]	[mg]	[ng/ml]	[%]	[%]
Oral	Kauen der Kokablätter	300–600	45–90	20–50	150	0,5–1	25
Oral	Kokain-HCl	600–1800	–	100–200	150–200	20–80	20–30
Intranasal	Schnupfen von Kokain-HCl	120–180	30–45	5–30	150	20–80	20–30
Intravenös	Kokain-HCl	30–45	10–20	25–50 > 200	300–400 1000–1550	20–100	100
Durch Rauchen	Kokapaste	8–10	5–10	60–250	300–800	90–10	6–32
	Freie Base	8–10	5–10	250–1000	800–900	90–100	6–32
	Crack	8–10	5–10	250–1000	?	50–95	6–32

^aWirkstoffanteil des Ausgangsmaterials, der tatsächlich das Blut erreicht

Wirkmechanismus

Kokain ist ein sehr wirksames Lokalanästhetikum, führt zu einer Verengung der Blutgefäße und besitzt starke psychotrope Effekte. Neurochemisch hemmt Kokain dabei die Wiederaufnahme von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin über eine Blockade des Dopamintransporters. Entscheidend für die Erzeugung von Abhängigkeit scheinen die dopaminergen Fasern im Mittelhirn zu sein, die das ventrale Striatum, aber auch andere striatale Zellen versorgen. Eine Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin im mesolimbischen Dopaminsystem führt zu einer erhöhten Konzentration von Dopamin im synaptischen Spalt (Fehr 2008).

Wirkungsprofil

Rauchen der Substanz

Wird Kokain oder seine mit Backpulver aufgearbeitete Modifikation Crack-Kokain oder Freie Base (s. unten) geraucht, gerät die Substanz über die Lunge in die Blutbahn. Hier gelangt sie sehr rasch in den Blutkreislauf und, nach Überwindung der Blut-Hirn-Schranke, in das Gehirn. Die Wirkung tritt innerhalb weniger Sekunden ein und dauert nur wenige Minuten an. Kokainhydrochlorid selbst kann nicht geraucht werden, da der Siedepunkt zu hoch ist und das Kokain zerstört wird, bevor es verdampft.

Intravenöse Applikation

Diese führt ebenfalls zu einem sehr intensiven, rasch eintretenden Rausch, die Wirkdauer kann 1 h jedoch überschreiten. Die beiden genannten Applikationsformen führen zu einer schnellen Abhängigkeitsentwicklung. Intravenös wird Kokain häufig in Kombination mit Heroin konsumiert („Speedball“, „Cocktail“), eine Mischung, die aufgrund der z. T. gegensätzlichen Effekte der beiden Substanzen sehr gefährlich sein kann und immer wieder zu Todesfällen führt.

Nasale Applikation

Das Schnupfen von Kokain führt zu einem starken Rausch, der bis zu einer halben Stunde anhalten kann.

Orale Aufnahme

Diese führt zu einer milden Euphorisierung. Aufgrund der langsamen Resorption ist die Wirkung zwar am schwächsten, hält jedoch am längsten an. Das Kauen von Kokablättern führt aufgrund des langsamen Anflutens des Kokains im ZNS nur zu sehr schwachen Rauscheffekten und kaum zu Abhängigkeitserscheinungen und ist in einigen Andenstaaten legal.

Entscheidend für die Unterschiede zwischen den einzelnen Konsumformen ist die Frage, wie schnell eine bestimmte Menge an Kokain die Blut-Hirn-Schranke überwindet. Während beim Kauen von Kokablättern oder der oralen Einnahme Kokain nur sehr allmählich ins Gehirn gelangt, geschieht dies beim nasalen Konsum deutlich rascher. Noch schneller flutet Kokain beim intravenösen Konsum im Gehirn an. Die vermutlich größte Menge Kokain pro Zeit passiert die Blut-Hirn-Schranke jedoch beim inhalativen Konsum, wenn der kokainhaltige Rauch auf die Gesamtoberfläche der Lungenalveolen trifft, die zusammen eine deutlich größere Oberfläche haben als etwa die Nasenschleimhaut und dadurch innerhalb kürzester Zeit den Übertritt großer Mengen von Kokain ins Blut und von dort ins Gehirn ermöglichen. Damit gibt es zwischen Kokainhydrochlorid und Crack oder Freebase-Kokain auch keinen pharmakodynamischen, sondern lediglich einen pharmakokinetischen Unterschied (Nutt 2012).

Crack ist eine mit Backpulver vermischte Aufbereitung des Kokains und gehört zu den am stärksten abhängigkeitserzeugenden Zubereitungen der Droge, die derzeit bekannt sind. 2007 konsumierten in den USA 1,5 Mio. Personen Crack. Am meisten wird Crack von 18- bis 25-jährigen Personen konsumiert. Crack ist bezüglich seiner psychotropen und abhängigkeitserzeugenden Eigenschaften nahezu identisch mit Freebase-Kokain, das durch Rückführung in die freie Base von Kokain mithilfe von Natronlauge ebenfalls in eine rauchbare Form überführt wird.

Die speziellen Wirkungen von Kokain und seiner Zubereitung Crack sind im nächsten Abschnitt aufgeführt.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Ein Kokainrausch tritt kurz nach dem Konsum der Substanz ein. Symptome sind Euphorie, Hochgefühl, emotional unangemessene Reaktionen, Selbstüberschätzung, aber auch Leistungssteigerung, gesteigerte Libido bei zugleich häufig erektiler Dysfunktion beim Mann, verändertes Sozialverhalten, Hypervigilanz, Angst, Mydriasis, innere Anspannung bis hin zu Gereiztheit und Aggressivität, herabgesetzte Entscheidungsfähigkeit. Wahrnehmungsstörungen bis hin zu deliranten Syndromen sind möglich. Treten Halluzinationen gemeinsam mit einem gestörten Realitätsbewusstsein auf, muss die Diagnose einer kokaininduzierten psychotischen Störung mit Halluzinationen gestellt werden (Sadock und Sadock 2007). Entscheidend für die Differenzierung zwischen Delir und psychotischer Störung ist u. a. die Frage der Orientierungsstörung, die beim Delir auftritt. In vielen Fällen kann es schwierig sein, klinisch zwischen einer kokaininduzierten deliranten Symptomatik und einem psychotischen Rauschverlauf zu unterscheiden.

Zentralnervöse und somatische Komplikationen

Kokain hat eine stark stimulierende (deshalb „Psychostimulanz“ genannt), aber auch eine lokalanästhetische und vasokonstriktorische Wirkung. Bei Einnahmen von hohen Dosen besteht die Gefahr der zentralnervösen Übererregung, die sich klinisch u. a. durch Koordinationsstörungen, Verwirrtheit, Unruhe und epileptische Anfälle äußern kann. Auch Dyskinesien und Dystonien, Hyperpyrexie und Koma können auftreten. Als Folge einer zerebralen Minderperfusion (infolge der Vasokonstriktion) kann es auch zu ischämischen Läsionen sowie Parenchym- und Subarachnoidalblutungen kommen. Neurokognitive Störungen betreffen v. a. Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Lernfähigkeit, verbale und visuomotorische Fähigkeiten (Gold 1997). Im somatischen Bereich stehen v. a. kardiale Arrhythmien, Übelkeit und Erbrechen, Atemdepression und Brustschmerzen im Vordergrund. Plötzliche Todesfälle können infolge einer zentralen Atemlähmung auftreten.

Als besondere Komplikationen können aufgrund der vasokonstriktorischen Effekte von Kokain apoplektische Insulte, Myokardinfarkte, aber auch kardiale Arrhythmien sowie Symptome einer adrenergen Überfunktion auftreten.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch ist bei Kokainintoxikationen an akute Manien, agitierte schizophrene Psychosen, eine Intoxikation mit anderen Psychostimulanzien (z. B. Amphetaminen) oder weitere Intoxikationen zu denken. Typische somatische Befunde bei nasaler Applikation sind Ulzera in der Schleimhaut der Nasenscheidewand. Aufgrund der starken appetitmindernden Wirkungen führt chronischer Kokainkonsum häufig auch zu Untergewicht. Labordiagnostisch können toxikologische Urin- und Plasmakontrollen zur Differenzialdiagnose beitragen. Generell ist die psychiatrische Komorbidität bei Süchtigen hoch. Rounsaville et al. (1991) fanden bei 300 Kokainabhängigen in 56 der Fälle neurologisch-psychiatrische Störungen, insbesondere Depressionen und Angststörungen, bipolare affektive Erkrankungen, antisoziale Persönlichkeit und eine Vorgeschichte der Hyperaktivität in der Kindheit (sog. ADHS-Syndrom). Eine isolierte Kokainabhängigkeit über mehrere Jahre ist heute eher selten, da die meisten Konsumenten zusätzlich zum Kokain entweder Alkohol oder andere Substanzen wie Heroin im Rahmen einer Polytoxikomanie konsumieren. Häufig ist auch eine zusätzliche Abhängigkeit von Sedativa (v. a. Benzodiazepinen), da es nach länger dauernden Kokainexzessen für die Konsumenten oft sehr schwierig ist einzuschlafen.

Entzugssyndrom

Der Kokainentzug entwickelt sich in der Regel wenige Stunden bis Tage nach Beendigung oder Reduktion eines längeren Kokaingebrauchs. Hauptsymptom ist meist eine Dysphorie begleitet von 2 oder mehr der folgenden Symptome:

Müdigkeit,
lebhafte und unangenehme Träume,
Insomnie oder Hypersomnie,
psychomotorische Hemmung oder Erregtheit,
vermehrter Appetit.

Drogenverlangen (Craving) und Lustlosigkeit kommen meistens, aber nicht immer vor.

Typischerweise verläuft das Entzugssyndrom in 3 Phasen:

Die erste akute Phase („Crash“) beginnt mit starkem Drogenverlangen und wird v. a. nach langem, hochdosiertem Kokaingebrauch beobachtet.

In der zweiten Phase des Entzugs folgen intensive unangenehm erlebte Gefühle, Müdigkeit, Mattigkeit, oft depressive Verstimmung bis hin zu Suizidalität, lebhafte unangenehme Träume, Schlaflosigkeit oder erhöhtes Schlafbedürfnis, Appetit, psychomotorische Getriebenheit oder Drosselung. Folgen sind ernsthafte Einschränkungen des psychosozialen Funktionsniveaus.

Die dritte Phase erstreckt sich über einen längeren Zeitraum von bis zu 10 Wochen. Hier bilden sich die oben aufgeführten Entzugssymptome sukzessive zurück. Depressive Symptome und Suizidideen bis hin zu Suizidalität können jedoch deutlich darüber hinaus anhalten (Gawin und Kleber 1986).

Andere klinische Bilder

Abhängigkeitssyndrom

Die Einnahme von Kokain kann zur Entwicklung eines Abhängigkeitssyndroms bzw. einer Kokainkonsumstörung führen (zur Diagnosestellung s. Kriterien der ICD-10 oder DSM-5).

Kokaininduzierte psychotische Störung

Paranoide Symptome und Halluzinationen treten bei über 50 % der Konsumenten bei chronischem Gebrauch von Kokain auf, dabei scheinen Männer gefährdeter zu sein als Frauen. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens steigt mit der Dauer des Gebrauchs, der Höhe der Dosis, der Applikationsform und der Vulnerabilität des Konsumenten. Am meisten gefährdet sind Personen, die Kokain i. v. oder aber die mit Backpulver aufbereitete Kokainmischung Crack konsumieren. Psychotische Symptome können die Grundlage für schwere soziale Fehlverhaltensweisen der Patienten sein (DSM-IV, in Sadock und Sadock 2007).

Kokaininduzierte manische oder depressive Störung

Gewöhnlich beginnt eine solche Störung während einer Intoxikation oder eines Entzugs. Das klinische Bild erfüllt die Kriterien einer Manie oder Depression. Die Dauer der Symptomatik kann 14 Tage durchaus überschreiten.

Weitere klinische Bilder (Sadock und Sadock 2007):

kokaininduzierte Angststörung,
sexuelle Dysfunktion,
Schlafstörung und
andere durch Kokainkonsum verursachte Störungen.

Therapie

Intoxikation

Zur Akuttherapie der Kokainintoxikation können bei schwerer Angst und Erregung Benzodiazepine, vorzugsweise Lorazepam oder Diazepam, zum Einsatz kommen. Die Dosierung wird auf das klinische Bild abgestimmt. Bei im Vordergrund stehenden psychotischen Symptomen sind kurzfristig Butyrophenone (z. B. Haloperidol), mittelfristig jedoch atypische Neuroleptika empfohlen (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2004, 2006; Fehr 2008).

Starke vegetative Symptome sollten ebenfalls symptomatisch behandelt werden. Bei kokaininduzierter Hyperthermie ist die Gabe von Haloperidol empfohlen.

Ist eine stationäre Aufnahme für eine Entgiftung indiziert, so sollte ein Monitoring der Vitalfunktionen durchgeführt werden. Gefürchtete Zwischenfälle sind Blutdruckabfall, Herz-Kreislauf-Stillstand und Koma.

Entzugssyndrom

Bei starken Entzugssymptomen kann eine stationäre Aufnahme mit symptomatischer medikamentöser Behandlung notwendig werden. Eine Reihe von Studien belegt, dass im Kokainentzugssyndrom am ehesten antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva vom Typ des Desipramins empfohlen werden können. Im Kokainentzug wurde verschiedentlich die Ohrakupunktur untersucht, ihr Einsatz ist umstritten (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2004).

Abhängigkeit

Die Kokain- und Crackepidemie in den USA hat zu intensiven Bemühungen geführt, die Therapie speziell bei Abhängigkeit von Kokain und anderen Psychostimulanzien zu verbessern (Übersicht in Preuss et al. 2000; Brady 2009). Im psychotherapeutischen Bereich haben hier v. a. verhaltenstherapeutische und kognitive Therapien, die auf die Vermittlung alternativer Reaktionsmuster und einen besseren Umgang mit Gefährdungssituationen abzielen, große Bedeutung erlangt (Rohsenow et al. 2000). Vielversprechende Ergebnisse zeigten sich nicht nur bei der kognitiven Verhaltenstherapie, sondern auch z. B. beim Kontingenzmanagement (Schierenberg et al. 2012) und beim „Motivational Interviewing“ (Santos et al. 2014), wobei Kombinationen aus verschiedenen therapeutischen Ansätzen die besten Ergebnisse brachten (Petitjean et al. 2014), jedoch insgesamt noch zu wenig erforscht und kaum etabliert sind. Auch Rückfallvermeidungsverfahren und supportive Therapien werden eingesetzt, während die Effizienz psychodynamischer Therapien weniger belegt ist. Familientherapien zeigten dagegen besonders gute Behandlungsergebnisse. Pharmakologisch sind zahlreiche Substanzen als Rückfallprophylaxe bei Kokainabhängigkeit eingesetzt worden, darunter Antidepressiva, sog. Mood-Stabilizer und Dopaminagonisten. Die günstigsten Ergebnisse lieferten die Antidepressiva Desipramin, Imipramin und Fluoxetin (Kosten 2002; Brady 2009). Hier gibt es jedoch derzeit keine breite Therapieempfehlung (Fehr 2008).

Eine evidenzbasierte Pharmakotherapie gibt es nicht (Shorter et al. 2015). Aktuell geprüft wird der Einsatz von Disulfiram bei Kokainabhängigkeit (Übersicht in Soyka und Mutschler 2015), schließlich sogar Impfungen, die aber noch keine praktische Bedeutung erlangt haben. „Substitutionstherapien“ mit anderen Psychostimulanzien sind nicht indiziert (Fehr 2008).

Andere Störungen

Kokaindelir

Das kokaininduzierte Delir ist selten. Tritt es auf, ist vorzugsweise eine Therapie mit Diazepam zu versuchen. Häufiger sind wahnhafte Störungen, die klinisch durch paranoide Gedanken, insbesondere Verfolgungswahn, innere Unruhe und Aggressionen bis hin zu gewalttätigen Ausbrüchen, aber auch Halluzinationen (speziell taktile Halluzinationen) sowie schizophreniforme Symptome gekennzeichnet sind.

Eine wichtige Komplikation betrifft die taktilen Halluzinationen, die häufig mit starkem Juckreiz einhergehen und durch Kratzen zu ausgedehnten Hautexkoriationen führen können.

Aggressive Durchbrüche und Gewalttaten können hinzutreten. In der Regel ist eine vorübergehende neuroleptische Therapie mit z. B. Haloperidol, eventuell auch eine Sedierung mit Diazepam sinnvoll (Sadock und Sadock 2007).

Behandlungshinweise: der Kokainkonsum (EbM-Info)

Akutbehandlung

Die Entzugserscheinungen treten kurz nach dem Absetzen des Kokains nach einem längeren und massiven Konsum auf. Die Wirksamkeit antriebssteigernder trizyklischer Antidepressiva im Kokainentzugssyndrom erscheint gesichert (Evidenzgrad Ia). Bei ausgeprägten Entzugssyndromen waren die Ergebnisse für Amantadin am vielversprechendsten (Ib). Zusätzlich ist eine symptomatische Behandlung der verschiedenen Entzugssymptome ggf. stationär zu empfehlen. Erregungszustände und psychotische Rauschverläufe können mit Benzodiazepinen behandelt werden (III).

Postakutbehandlung

Die Patienten sollen darin unterstützt werden, eine autonome, kompetente und handlungsfähige Lebensführung zu erreichen. Hier ist der Einsatz von psychoedukativen Maßnahmen hilfreich (IV). Es gibt keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise für u. a. Antidepressiva, Mood-Stabilizer und Dopaminagonisten (Ia). Teilweise positive Ergebnisse liegen jedoch für die Antidepressiva Desipramin und Fluoxetin vor. Hier kann zumindest in Einzelfällen eine günstige Beeinflussung des Verlaufs der Kokainabhängigkeit erwartet werden (Ia). Psychotherapie ist ein zentraler Bestandteil der Postakutbehandlung. Bei der Behandlung der kokain-, stimulanzien- und halluzinogenbezogenen Störungen hat sich keine spezielle Behandlungsmethode als grundsätzlich überlegen erwiesen (IIa). Bei schweren Störungen mit psychiatrischer Komorbidität weisen jedoch die kognitiv-behavioralen Verfahren gegenüber anderen Ansätzen eine Überlegenheit auf (IIb). Bei Jugendlichen mit schädlichem Substanzgebrauch haben sich familientherapeutische Ansätze gegenüber der Einzelbehandlung als überlegen erwiesen (Ia). Es bestehen ebenfalls Wirksamkeitsnachweise für soziotherapeutische Verfahren (IV).

(www.emcdda.europa.eu/best-practice/standards/treatment. Zugegriffen am 16.04.2016)

Weitere Psychostimulanzien

Neben Kokain werden auch Amphetamine und „Ecstasy“ aufgrund ihrer anregenden Wirkung zu den Psychostimulanzien gezählt, die unter dem Begriff der „Amphetamine-type stimulants“(ATS) zusammengefasst werden. Amphetamin, Methamphetamin und 3,4-Methylendioxy-N-Methylampethamin (MDMA) sind ebenso wie zahlreiche nichtpsychotrope Medikamente Derivate des Phenethylamin. Ihre Wirkdauer übersteigt aufgrund der längeren Halbwertszeit die von Kokain und sie werden daher auch meist niederfrequenter konsumiert. Der Begriff „Ecstasy“ (Jargon) bezeichnet die Substanzgruppe der Entaktogene, deren bekanntester Repräsentant das MDMA ist, zu denen aber z. B. auch 3,4-Methylendioxyamphetamin (MDA) und 2-Methylamino-1-(3,4-Methylendioxyphenyl)butan (MBDB) gehören (Nichols 1986).

Amphetamine wurden früher in zahlreichen Bereichen auch therapeutisch eingesetzt, spielen heute jedoch nur noch als Appetitzügler, in der Behandlung der Narkolepsie und zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit- oder Hyperaktivitätsstörungen in der Medizin eine Rolle.

Kristallines Methamphetamin („Crystal Meth“) stellt weltweit die am häufigsten hergestellte synthetische Droge dar (BMG 2015). In manchen Gegenden in Nordamerika und Südostasien kam es zu einem sehr ausgeweiteten Konsum (UNODC 2014), aber auch in Deutschland und anderen europäischen Ländern gibt es mit starken regionalen Unterschieden einen zunehmenden Konsum dieser Substanz. Weltweit hat sich die Menge des sichergestellten Crystal Meth seit 2008 nahezu vervierfacht (UNODC 2014).

In Deutschland spielt die Khatpflanze eine eher marginale Rolle. Sie ist jedoch in bestimmten Teilen von Ostafrika als Rauschmittel bzw. Stimulanz in allen Bevölkerungsgruppen weit verbreitet (Kassim und Croucher 2006). Sie hat kein hohes abhängigkeitserzeugendes Potenzial, kann jedoch schwere Formen von Abhängigkeit verursachen. In Europa wird sie nahezu ausschließlich von ostafrikanischen Migranten konsumiert und in Großbritannien wurde ihr Konsum erst vor wenigen Jahren gesetzlich reguliert.

Eine große Gruppe der „neuen psychoaktiven Substanzen“ (NPS) stellen die synthetischen Cathinone dar. Sie sind Derivate des Cathinons, des psychoaktiven Alkaloids der Khatpflanze. In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue Cathinone entwickelt, wie z. B. das Mephedron, das in Großbritannien um 2009 sehr populär war, bis es gesetzlich reguliert wurde (Nutt 2012).

Neurobiologische Befunde

Die Erforschung neurobiologischer Effekte, die durch diese Substanzen verursacht werden, weist große Lücken auf (Howell und Murnane 2008). Dennoch lohnt sich ein genauerer Blick auf die vorhandenen Befunde. Amphetamine und Methamphetamine werden in die Gruppe der zentralen Sympathikomimetika eingeordnet und sind auf chemischer und pharmakologischer Ebene eng miteinander verwandt.

Nach heutigem Wissen führen diese Substanzen im zentralen Nervensystem zu einer erhöhten synaptischen Freisetzung und verzögerten Wiederaufnahme von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin. Dabei wurde das Verhältnis des inhibitorischen Potenzials am Dopamin- vs. Serotonintransporter (DAT/SERT-Ratio) als Maß für die abhängigkeitserzeugenden und toxischen Eigenschaften der einzelnen Stimulanzien vorgeschlagen (Liechti 2015). Demnach ist bei einem hohen DAT/SERT-Verhältnis (wie bei Amphetamin oder Methamphetamin) mit einer hohen abhängigkeitserzeugenden Potenz zu rechnen, während vorwiegend serotonerge Stimulanzien wie MDMA kaum abhängig zu machen scheinen.

Tierexperimente ergaben Hinweise auf toxische Wirkungen auf die monoaminergen Neurone (Seiden und Sabol 1996). Neurotoxische Effekte von chronischem MDMA- und Methamphetaminkonsum sind möglich (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009), vermutlich in Abhängigkeit von der Frequenz, Dosierung und einem möglichen Mischkonsum. Methamphetamin wirkt möglicherweise nicht an sich neurotoxisch, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass die Substanz im Rahmen von sog. „Binges“ und aufgrund mangelnder Information über die Dosierung regelhaft und bereits beim Erstkonsum überdosiert wird, was ein Grund für die häufigen körperlichen Probleme bei chronischem Methamphetaminkonsum sein könnte (Barsch 2014).

Amphetamin

Laruelle et al. (1995) berichteten, dass die durch Amphetamin induzierte Erhöhung der Dopaminfreisetzung, gemessen in der [¹²³I]-IBZM-Single-Photon-Emissionstomografie (SPECT), von einem verstärkten Auftreten von subjektiv empfundener Euphorie, Wachheit und Unruhe begleitet war. Chronischer Konsum führt entsprechend zu neuroadaptiven Veränderungen. So konnte bei Konsumenten von D-Amphetamin eine deutlich geringere striatale D₂/D₃-Bindungskapazität im Vergleich zu Gesunden gezeigt werden sowie eine attenuierte Freisetzung von Dopamin nach Gabe von D-Amphetamin (Schrantee et al. 2015). Die Gabe von Amphetamin wurde umso angenehmer empfunden, je geringer die D₂/D₃-Bindungskapazität war.

Methamphetamin

Studien mittels Positronenemissionstomografie (PET) haben den Effekt von Methamphetaminen auf das dopaminerge System untersucht und beobachteten eine signifikante Reduktion des Dopamintransporters (DAT) bei Konsumenten (Howell et al. 2002). Diese Reduktion korrelierte eng mit Störungen der motorischen Fähigkeiten, einer Leistungsminderung bei verbalen Lernaufgaben und einer erhöhten Inzidenz von schweren psychiatrischen Symptomen (Sekine et al. 2001). Bei Konsumenten, die über 12 Monate abstinent blieben, zeigte sich eine unvollständige Erholung der DAT-Verfügbarkeit und eine inkomplette Rückbildung der neuropsychologischen Einschränkungen (Volkow et al. 2003).

Methylendioxymethamphetamin

Methylendioxymethamphetamin (MDMA, Ecstasy) verursacht eine Ausschüttung und Hemmung der Wiederaufnahme v. a. von Serotonin, aber auch von Dopamin und Noradrenalin aus präsynaptischen Vesikeln in den synaptischen Spalt (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2002; Green et al. 2003). Trotz der deutlichen Wirkung von MDMA sind die neurologischen Folgen des Konsums beim Menschen unklar. Befunde zeigen sich lediglich in der Veränderung u. a. von Komponenten des serotonergen Systems (Kienast und Heinz 2006b).

Es gibt nicht viele Untersuchungen, die Veränderungen im Gehirn nach Einnahme dieser Substanzen beschreiben. Einige sind methodisch zu Recht kritisiert worden und werden hier deswegen nicht weiter diskutiert. Ferrucci et al. beschrieben 2002 eine Schädigung der Ultrastruktur striataler Zellkörper nach Einnahme, die sie der neurotoxischen Wirkung der Amphetamine und Methamphetamine zuschrieben. In einer konventionellen MRT-Studie zeigten sich bei den Konsumenten weitere Liquorräume als bei Nichtkonsumenten. In einer MR-spektroskopischen Studie an derselben Gruppe ließ sich eine Veränderung des Gliazellmarkers Myoinositol im Marklager der Konsumenten feststellen (Chang et al. 1999). Hinweise auf ischämische oder atrophische Ereignisse bestehen nicht (Chang et al. 2000).

Neben der Wirkung auf die Neurotransmission kann MDMA auch hormonelle Funktionen beeinflussen, so kann es zu einem Anstieg der Plasmakonzentrationen von Kortisol, Prolaktin, Oxytozin und Dehydroepiandrosteron (DHEA) kommen (Baumeister et al. 2015). Für den Anstieg von DHEA konnte ein Zusammenhang mit euphorischen Gefühlen gefunden werden, die hier vermutlich aber auch über Serotonin vermittelt werden. Die erhöhte Oxytozinausschüttung stand im Zusammenhang mit gesteigerten prosozialen Gefühlen, möglicherweise ein Grund für die „prosozialen“ und „entaktogenen“ Wirkungen von MDMA (Kirkpatrick et al. 2014). Diese waren in den letzten Jahren eine Begründung für den experimentellen Einsatz von MDMA bei der Behandlung von therapieresistenten posttraumatischen Belastungsstörungen (Mithoefer et al. 2011), selbstverständlich nicht zu vergleichen mit dem unwissenschaftlichen Einsatz illegalisierter Substanzen im Rahmen von sog. „Underground-Therapien“.

Pharmakologische Grundlagen

Amphetamine können oral eingenommen, aber auch i. v. injiziert oder als sog. freie Base („Freebase“, „Ice“) ähnlich wie Crack geraucht werden. Amphetamin zeigt eine deutlich länger anhaltende Wirkung als Kokain – welche durch die Wirkdauer von Methamphetamin noch übertroffen wird –, sodass es z. T. über viele Tage zu Insomnie mit darauf folgenden schweren Erschöpfungszuständen mit depressiven Reaktionen kommen kann. Eine Toleranzentwicklung als Teil der Abhängigkeitsentwicklung ist häufig (Sadock und Sadock 2007). Die psychische Wirkung und Toxizität sind von der des Kokains kaum zu unterscheiden. Dabei ist jedoch zu erwähnen, dass sowohl Amphetamin als auch Methamphetamin z. B. in Nordamerika weiterhin zur Behandlung von ADHS verschreibungsfähig sind (Greydanus et al. 2009).

Der genauere Wirkmechanismus der wichtigsten Stimulanzien wurde bereits im vorangehenden Abschnitt „Neurobiologische Befunde“ dargestellt. Amphetamine wirken über die Ausschüttung von Katecholaminen (speziell Dopamin, aber auch Noradrenalin) in den synaptischen Spalt. Verhaltensstimulierung und eine verstärkte psychomotorische Aktivität scheinen auf eine Stimulierung von Dopaminrezeptoren im mesolimbischen System, speziell im Nucleus accumbens, zurückzuführen zu sein (King und Ellinwood 1992).

Wirkungsprofil

In niedrigen Dosen bewirken Amphetamine und Ecstasy Blutdruck- und Pulsanstieg, entspannen die Bronchialmuskulatur und führen zu weiteren Reaktionen wie gesteigerter Aufmerksamkeit, euphorischer Enthemmung, Erregung, erhöhter Vigilanz, verstärkter motorischer Aktivität sowie Logorrhö. In höheren Dosen führen Amphetamine zu Zittern, Unruhe, einer erheblichen Steigerung der motorischen Aktivität, erhöhter Atemfrequenz und zu ausgeprägten Erregungszuständen. Das Schlafbedürfnis ist erheblich reduziert. Bei einer chronischen Einnahme kommt es dagegen häufig zu stereotypen Verhaltensmustern, teilweise auch zu aggressiven und gewalttätigen Handlungen, aber auch zu Wahnvorstellungen und starker Appetitminderung. Abhängigkeit und Toleranz entwickeln sich bei Amphetaminen mitunter relativ rasch, v. a. bei Methamphetamin, das potenter ist als D-Amphetamin (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006; Sadock und Sadock 2007).

Amphetaminkonsum

Amphetaminkonsumenten berichten über Gefühle der Euphorie, über eine erhöhte Leistungsfähigkeit und Vigilanz, verminderten Hunger, eine vegetative Stimulation, Übelkeit, Erbrechen, Agitiertheit und psychotische Symptome während des Rausches. Nach dem Abklingen treten nicht selten Bradykardie, Verlangsamung, Schwäche, Kollapsneigung, aggressives Verhalten, Psychosen und Halluzinationen auf. Auch kommt es insbesondere nach exzessivem Missbrauch des lange wirksamen Methamphetamins über mehrere Tage häufig zu schweren Erschöpfungszuständen, die aufgrund der lange anhaltenden sympathikotonen Stimulation mit Schlafstörungen einhergehen. Schwere Zwischenfälle, die auf den Konsum zurückzuführen sind, sind kardiale Arrhythmien, Herzinfarkt, hypertensive Krisen, Verwirrtheit, Hyperthermie, Rhabdomyolyse und neurotoxische Hirnschäden (Sadock und Sadock 2007).

Ecstasykonsum

Von den stärker dopaminerg wirkenden Substanzen Amphetamin und Methamphetamin lässt sich MDMA, die Leitsubstanz der Substanzgruppe der „Entaktogene“, als vorwiegend serotonerge Substanz abgrenzen (Nichols 1986). Der Begriff entaktogen setzt sich zusammen aus en (griech. „innen“), tangere (lat. „berühren“) und gennan (griech. „erzeugen“), was sich übersetzen lässt mit „das Innere berühren“ (Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). „Entaktogen“ beschreibt die Wirkung von MDMA, die darin besteht, ein stärkeres Gefühl von Nähe, Empathie und Verbundenheit mit sich und anderen zu erleben. Ecstasykonsumenten berichten auch über Euphorie, stimulierende und halluzinogenähnliche Effekte, Aktivierung, geringes Schlafbedürfnis, Wahrnehmungsveränderungen, verändertes Bedeutungserleben, alle Symptome, die durch einen erhöhten Sympathikotonus hervorgerufen werden sowie Trismus (Verspannung der Kiefermuskulatur), Bruxismus (Aufeinanderbeißen der Zähne), Angst und psychotische Symptome. Eine Besonderheit im Vergleich zu anderen Stimulanzien ist die Dissoziation zwischen empfundener subjektiver Entspannung und gleichzeitig objektiver sympathikotoner Stimulierung (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006).

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Die Symptomatik bei einer Intoxikation mit Psychostimulanzien vom Amphetamintyp ist klinisch nicht von einer Kokainintoxikation zu unterscheiden (s. dort, Abschn. 9.3). Im Vordergrund stehen zumeist das euphorische Hochgefühl des Konsumenten sowie eine psychomotorische Steigerung des Antriebs und der Aktivität. Psychopathologisch können neben der euphorischen Enthemmung Größenideen bis hin zu Wahnvorstellungen, gesteigerte Vigilanz, Aggressionen und Gewalttätigkeit, eventuell stereotype Verhaltensmuster sowie eine psychomotorische Erregung imponieren. Urteilsfähigkeit und Kritikvermögen sind beeinträchtigt. Daneben können auf körperlicher Ebene Symptome eines erhöhten Sympathikotonus wie Tachykardie, außerdem Pupillenerweiterung, erhöhter Blutdruck, Schwitzen und Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen vorliegen. Fieber und epileptische Anfälle können zu lebensbedrohlichen Krisen führen (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2004, 2006; Fehr 2008).

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch ist in erster Linie eine Kokainintoxikation oder eine andere Intoxikation mit psychotropen Substanzen auszuschließen, ebenso eine Manie. In manchen Fällen ist differenzialdiagnostisch auch an Migräne, einen Schlaganfall, Myokardischämie oder neurologische Erkrankungen wie eine Neurolues oder eine Enzephalitis zu denken. Die Diagnose ist zum einen durch die Anamnese, zum anderen durch den körperlichen Befund (eventuell Einstichstellen bei i. v.-Konsum) sowie die entsprechenden Nachweise in Blut und Urin zu stellen.

Entzugssyndrom

Dieses ist klinisch nicht vom Kokainentzug zu unterscheiden. Ein vegetatives Entzugssyndrom im engeren Sinne gibt es nicht. Vor allem chronische Konsumenten berichten direkt nach Absetzen der Substanz über einen „Crash“ mit den Symptomen Angst, dysphorische Gereiztheit, Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Albträume, Kopfschmerz, Bauch- und Muskelkrämpfe, Schweißausbrüche und unstillbarer Appetit. Die Symptomatik hält zwischen 2 Tagen und 1 Woche an. Die schwerwiegendste Entzugserscheinung ist jedoch die Entwicklung eines depressiven Syndroms (Sadock und Sadock 2007).

Abhängigkeit

Der Konsum von Psychostimulanzien kann eine Abhängigkeitserkrankung auslösen. Hier sind die Kriterien nach ICD-10 und DSM-5 zu prüfen. Im Vergleich zu den anderen dopaminergen (Meth-)Amphetaminderivaten treten solche Abhängigkeitsentwicklungen seltener auf (Liechti 2015). Postakut gibt es Einzelfallberichte von Nachhallpsychosen (Flashbacks) nach Ecstasykonsum.

Andere Störungen

Delir

Das klinische Bild entspricht dem des Kokaindelirs. Im Vordergrund stehen taktile, gelegentlich auch akustische und andere Halluzinationen, Affektlabilität, Desorientiertheit sowie aggressives Verhalten und Bewusstseinsstörungen. Amphetamininduzierte Delire sind jedoch selten. Der seltene, aber für Stimulanzien typische Dermatozoenwahn kann jedoch auch unabhängig von einem deliranten Bild im Zusammenhang mit taktilen Halluzinationen („Insektenlaufen unter der Haut“) auftreten. Differenzialdiagnostisch sind daher Delire, die infolge eines Konsums oder Wegfalls von anderen Substanzen ausgelöst werden, auszuschließen. Eine intensivmedizinische Behandlung ist stets notwendig. Die zu treffenden Maßnahmen behandeln die Symptomatik.

Wahnhafte Störungen

Häufiger als Delire sind wahnhafte Störungen, die meist während oder kurz nach dem Konsum auftreten. Klinisch imponiert die Symptomatik gemischt, darunter paranoide Gedanken und Verfolgungsideen. Zusätzlich oder separiert können auch taktile Halluzinationen sowie emotionale Störungen mit Aggressivität und gewalttätigen Durchbrüchen auftreten.

Differenzialdiagnostisch sind Psychosen aus dem schizophrenen und affektiven Formenkreis sowie weitere substanzinduzierte Störungen auszuschließen. Therapeutisch kann ein „talking down“ versucht werden, da die Symptomatik nach dem Nachlassen der akuten Drogenwirkung oft spontan vollständig wieder abklingt. Bisweilen ist eine stationäre Aufnahme jedoch nicht zu umgehen. Die Behandlung besteht symptomatisch zunächst in der Gabe von Benzodiazepinen, bei anhaltender psychotischer Symptomatik können unter Umständen auch Neuroleptika erforderlich werden (s. Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006; Sadock und Sadock 2007).

Therapie

Die unten aufgeführten Therapieempfehlungen entsprechen den aktuellen Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde sowie der deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006) und den Empfehlungen der American Psychiatric Assosiation (2000; Sadock und Sadock 2007) sowie Empfehlungen von Fehr (2008). In Deutschland wird derzeit eine neue Version der Behandlungsleitlinien erarbeitet, in der die Besonderheiten der zunehmenden Verbreitung des kristallinen Methamphetamins berücksichtigt werden.

Intoxikation und Rausch

Die Behandlung erfolgt hier symptomatisch. Agitiertheit und maniforme Erregung können mit Sedativa behandelt werden. Bei starker psychomotorischer Erregung, aber auch bei einer psychotischen Symptomatik ist eine Behandlung mit Haloperidol indiziert. Bei im Vordergrund stehender starker Angst (Panikreaktion) sollten anxiolytisch wirkende Benzodiazepine vom Typ des Lorazepams gegeben werden (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006; Sadock und Sadock 2007; Fehr 2008).

Entzugssyndrom

Angst sollte symptomatisch kurzzeitig mit Benzodiazepinen behandelt werden. Bei der Behandlung längerer depressiver Syndrome werden in der Regel trizyklische Antidepressiva vom Typ des Doxepins oder Desipramins empfohlen (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2004, 2006; Fehr 2008). Bei Auftreten wahnhafter oder psychotischer Symptome sind zunächst Butyrophenone, bei einer anhaltenden Symptomatik atypische Neuroleptika empfohlen (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006). Eine Cochrane-Analyse fand jedoch keine Hinweise für die Effektivität irgendeiner medikamentösen Intervention zur Behandlung des Amphetaminentzugssyndroms (Shoptaw et al. 2009).

Ecstasy

Anders als Amphetamine beeinflusst Ecstasy v. a. das serotonerge Neurotransmittersystem. Damit ähnelt es auch der Wirkung von einzelnen Halluzinogenen. Die Therapie eines Entzugs oder eines Rausches sollte in Anlehnung an die Erfahrungen mit Halluzinogenen primär mit Benzodiazepinen erfolgen. Antipsychotika sollten vermieden werden, Ausnahme ist Therapieresistenz. Bei Angst- oder depressiven Störungen sind am ehesten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer empfohlen (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006).

Abhängigkeit

Hier gibt es keine wegweisenden Studien, die einen Goldstandard für eine wirksame Abhängigkeits- und Postakutbehandlung bei Amphetaminabhängigkeit aufzeigen. Die Therapie sollte auch hier symptomatisch erfolgen und für den Patienten eine Kontinuität bieten. Dabei sind sozialpsychiatrische Maßnahmen, eine fortgeführte ambulante Therapie, gute Tagesstruktur und das Anstreben einer stabilen sozialen Situation wesentliche Pfeiler für die Einhaltung oder Einrichtung einer Abstinenz. Bei einer anhaltenden depressiven Störung werden Antidepressiva wie Imipramin, Venlafaxin oder Duloxetin empfohlen, ein überzeugender Wirksamkeitsnachweis fehlt jedoch (Fehr 2008).

Spezifische pharmakologische Behandlungsansätze bei Amphetaminabhängigkeit können bislang kaum empfohlen werden. Versucht wurden u. a. die „Substitution“ durch Amphetamine und Kalziumkanalblocker. Die Datenlage ist hier ausgesprochen schlecht. Keine der vorliegenden Studien erreicht einen ausreichenden Evidenzgrad und eine ausreichende Patientenpopulation. Vor diesem Hintergrund sei mit kritischem Vorbehalt berichtet, dass die Patienten bei Gabe von Sertralin eine schlechte Therapietreue aufwiesen, nach Imipramingabe war die Therapietreue sehr hoch, der Drogenkonsum unverändert, die Wirkung von Fluoxetin entsprach der von Plazebo (Fehr 2008).

Es gibt derzeit keine medikamentöse Therapieempfehlung zur Behandlung einer Amphetaminabhängigkeit.

Behandlungshinweise: Konsum von Amphetaminen und Ecstasy (EbM-Info)

Akutbehandlung

Die Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva im Stimulanzienentzugssyndrom ist für Kokain gut belegt und dürfte bei Amphetaminen und Ecstasy ähnlich sein. Der Erfolg von dopaminerg wirksamen Substanzen (Lisurid, Amineptin) konnte bisher nicht überzeugend nachgewiesen werden (Evidenzgrad Ib). Bei psychotischen Rauschverläufen und induzierten psychotischen Störungen können vorübergehend Benzodiazepine und mit Vorsicht Neuroleptika symptomatisch eingesetzt werden (Ib). Bei zugrunde liegendem Konsum von Ecstasy sollten Neuroleptika jedoch möglichst vermieden werden, da sie analog zu den Erfahrungen bei halluzinogeninduzierten psychotischen Rauschverläufen das Zustandsbild sogar verschlechtern könnten (IV). Antidepressiva, besonders Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sind hier während der Intoxikation kontraindiziert, da sie zu der Entwicklung eines gefährlichen Serotoninsyndroms beitragen könnten (IV). Bei starken „Nacheffekten“ kann es gelegentlich sinnvoll sein, Benzodiazepine streng zeitlich limitiert einzusetzen (IV).

Postakutbehandlung

Die Studienlage ist hier dürftig. Die Empfehlungen entsprechen denen der Postakutbehandlung bei Kokainabhängigkeit. Dies gilt auch für die pharmakotherapeutische Behandlung. Es wurden bisher vereinzelt Substitutionsversuche mit Amphetaminen (III) oder Kalziumkanalblockern als Anti-Craving-Substanzen (Ib) getestet und es wurden (Teil-)Erfolge berichtet, die jedoch nur als vorläufig zu werten sind. Hinsichtlich der Postakutbehandlung bei Ecstasy gibt es keine Evidenz zur Wirksamkeit einer pharmakotherapeutischen Behandlung.

(www.emcdda.europa.eu/best-practice/standards/treatment. Zugegriffen am 17.04.2016)

Halluzinogene und psychedelische Drogen

Halluzinogene werden in 2 Gruppen unterteilt (Leuner 1981):

typische/klassische oder serotonerge Halluzinogene oder Halluzinogene 1. Ordnung,

atypische Halluzinogene oder Halluzinogene 2. Ordnung, die zahlreiche unterschiedliche Substanzklassen umfassen.

Klassische Halluzinogene

Sie erzeugen qualitative Veränderungen des Bewusstseins. Zu ihnen zählen die halbsynthetischen Indolamide wie das Mutterkornalkaloid, Lysergsäurediethylamid (LSD) und Lysergsäureamid (LSA), die pflanzlichen Tryptamine Psilocybin und Dimethyltryptamin (DMT) und die Phenethylamine (PEA) Meskalin und 2C-B. Klassische Halluzinogene entfalten ihre psychoaktiven Wirkungen vermutlich über einen Agonismus am serotonergen 5-HT_2A-Rezeptor (Nichols 2004).

Atypische Halluzinogene

Sie unterscheiden sich von den klassischen durch eine zusätzliche quantitative, d. h. meist sedierende Wirkung auf das Bewusstsein. Vertreter sind: anticholinerge Alkaloide aus Nachtschattengewächsen wie Engelstrompete und Stechapfel, Fliegenpilzalkaloide, Salvinorin A und auch synthetische Substanzen wie NMDA-Rezeptorantagonisten und die dissoziativen Anästhetika Phencyclidin (PCP), Ketamin und Dextrometorphan (DXM).

Klassische Halluzinogene besitzen nach heutigem Wissen kein Abhängigkeitspotenzial (Gouzoulis-Mayfrank 2008), während für manche atypische Halluzinogene, insbesondere aber Ketamin, eine abhängigkeitserzeugende Wirkung beschrieben wurde (Jansen und Darracot-Cankovic 2001).

Pharmakologische Grundlagen

Klassische Halluzinogene sind Indolderivate, die in die halbsynthetischen Ergoline (z. B. LSD und LSA) und die meist natürlich vorkommenden Tryptamine (z. B. DMT, Psilocybin, Bufotenin) unterteilt werden, sowie Phenylethylaminderivate (z. B. Mescalin, 2C-B [4-Brom-2,5-dimethoxyphenylethylamin] oder DOM [2,5-Dimethoxy-4-methylamphetamin]). Alle Gruppen wirken direkt über einen partiellen Agonismus am 5-HT2A-Rezeptor.

Atypische Halluzinogene wie dissoziative Anästhetika (PCP, Ketamin) wirken antiglutamaterg am NMDA-Rezeptor, Tropanalkaloide (Atropin, Hyoscyamin, Scopolamin) wirken anticholinerg, Ibotensäure und Muskimol aus dem Fliegenpilz GABAerg. Bei der Wirkung von Salvinorin A aus der Pflanze Salvia divinorum („Wahrsagesalbei“) ist vermutlich ein Agonismus am k-Opioidrezeptor beteiligt.

Wirkungsprofil

Der Konsum von Halluzinogenen ruft beim Menschen ein außerordentlich breites Spektrum an möglichen Veränderungen des Bewusstseins hervor. Die Rezeption und Verarbeitung von inneren Abläufen wie auch von Außenreizen ist in Abhängigkeit von der Dosis z. T. erheblich verändert. Aber auch individuelle psychologische Faktoren („Set“) und Eigenschaften der Umgebung oder Gruppe („Setting“), in der die Substanz eingenommen wird, spielen eine erhebliche Rolle. Rationale Gedankengänge und die Verarbeitung emotionaler Impulse werden verändert. Oft werden diese Substanzen auch als bewusstseinserweiternde Drogen bezeichnet. In den letzten Jahren ist es zu einer Rückkehr der psychedelischen Substanzen in die neurowissenschaftliche Grundlagenforschung gekommen (Vollenweider und Kometer 2010) und auch einige klinische Pilotstudien zum therapeutischen Einsatz dieser Substanzen wurden durchgeführt (Jungaberle 2008; Majić et al. 2015). Diese sind jedoch nicht zu verwechseln mit dem unwissenschaftlichen und unverantwortlichen Einsatz von illegalen Substanzen durch sog. „Underground-Therapeuten“, welcher in den letzten Jahren mit Todesfällen durch schwere Mischintoxikationen in Zusammenhang gebracht wurde.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Intoxikationen durch Halluzinogene bieten klinisch ähnliche Bilder bei einer Vielzahl möglicher Symptome, die durch verschiedene Skalen quantifiziert werden können (z. B. Dittrich 1998; Strassman et al. 1994). Nach der Einnahme sind die folgenden Symptome typisch:

verändertes Zeiterleben,
traumartiges Realitätserleben,
Entgrenzungs- und Verschmelzungserlebnisse, die angenehm oder aversiv geprägt sein können,
Wahrnehmungsstörungen und Halluzinationen,
deutliches Fehlverhalten in allen Bereichen,
Veränderung der Persönlichkeit.

Dazu gehören Veränderungen des emotionalen Erlebens wie Angst und depressive Verstimmung, paranoide Gedanken, eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit. Weiterhin finden sich Störungen der Wachheit und Aufmerksamkeit, Depersonalisierung, Derealisierung sowie illusionäre Verkennungen. Durch eine Faktorenanalyse mithilfe des Fragebogens zur Erfassung außergewöhnlicher Bewusstseinszustände (5D-ASC; Dittrich 1998) konnten 3 Faktoren identifiziert wurden: ozeanische Selbstentgrenzung und visuelle Umstrukturierung als angenehm erlebte Erfahrungsdimensionen sowie angstvolle Ich-Auflösung, die am ehesten einem psychotischen Rauschverlauf entspricht (Dittrich 1998). Es wurden jedoch auch vegetative Symptome nach Einnahme von serotonergen Halluzingenen beschrieben: Mydriasis, Tachykardie, Schwitzen, Palpitationen, verschwommenes Sehvermögen, Tremor, Anstieg der Körpertemperatur sowie Störungen der Koordination (Sadock und Sadock 2007). Schwerwiegende somatische Komplikationen sind bei dem Konsum klassischer Halluzinogene weniger zu befürchten.

Bei atypischen Halluzinogenen sind schwere Komplikationen bekannt wie

delirante Symptome,
Bewusstseinsstörungen,
Orientierungsstörung und
lebensbedrohliche vegetative Wirkungen bis hin zu Atemstillstand und Koma (Gouzoulis-Mayfrank 2008).

Insbesondere bei PCP und Ketamin kann es darüber hinaus zu schweren psychomotorischen Auffälligkeiten und bei aufgehobenem Schmerzempfinden zu selbst- und fremdgefährdenden Fehlhandlungen mit z. T. schweren Verletzungen kommen.

Fortbestehende Wahrnehmungsstörungen nach Halluzinogengebrauch (HPPD und Flashbacks)

Für einige Patienten werden nach Einnahme von Halluzinogenen v. a. visuelle Wahrnehmungsveränderungen beschrieben, die auch nach dem Abklingen der Substanz persistieren oder passager wieder auftreten. Dieses Störungsbild wird im DSM-5 als „Hallucinogen persisting perception disorder“ (HPPD) operationalisiert. Phänomenologisch werden zwei verschiedene Formen beschrieben (Hermle et al. 2012):

Flashbacks

Das passagere Auftreten von v. a. visuellen Wahrnehmungsveränderungen, die der Dimension der „visuellen Umstrukturierung“ im LSD-Rausch ähneln, nach wenigen Sekunden bis Minuten spontan wieder abklingen, normalerweise nicht mit einem Leidensdruck verbunden sind und zu keinem hilfesuchenden Verhalten führen. Dieses Bild entspricht am ehesten den sog. „Flashbacks“, „Nachhall-“ oder „Echoerfahrungen“.

HPPD

Persistierende visuelle Wahrnehmungsveränderungen über Monate und Jahre, die mit einem deutlichen Leidensdruck einhergehen und oft zur Inanspruchnahme des medizinischen Hilfesystems führen.

Während Flashbacks relativ häufig auftreten, sind persistierende Syndrome im engeren Sinne selten und wurden in Einzelfachberichten oder wenigen Fallserien berichtet. HPPD wurde v. a. nach Einnahme von LSD beschrieben, es gibt jedoch auch Einzelfallbericht über HPPD nach der Einnahme von psilocybinhaltigen Pilzen, Ecstasy (MDMA) oder Cannabis. Patienten mit Nachhallerinnerungen beschreiben ein Wiedererleben von Situationen, die während eines Rausches mit Halluzinogenen eingetreten sind. Beispiele sind geometrische Halluzinationen, falsche Bewegungswahrnehmung im Gesichtsfeld, Farbblitze, filmartiges Vorbeiziehen von bewegten Bildern, Nachbilder, Makropsie, Mikropsie und andere.

Halluzinogeninduzierte psychotische Störung

In der ICD-10 wird ein psychotischer Rauschverlauf als „Akute Intoxikation mit Delir bzw. Wahrnehmungsstörungen“ bezeichnet. Diese Störung ist der häufigste durch den Konsum von Halluzinogenen – insbesondere von LSD – hervorgerufene Zwischenfall. Synonym wird er im Jargon als „Bad Trip“ oder „Horror Trip“ bezeichnet und entspricht der Dimension der „angstvollen Ich-Auflösung“ (Dittrich 1998). Eine solche Reaktion kann durch eine psychotische Reaktion gekennzeichnet sein. Sie überdauert die Wirkdauer des LSD gewöhnlich nicht, in Ausnahmefällen kann das jedoch passieren. Geschieht dies, so ist solch eine protrahierte psychotische Episode nur schwer von einer tatsächlichen Psychose zu unterscheiden. Ob das Auslösen einer lange andauernden psychotischen Episode nun eine Folge des Substanzkonsums ist (vergesellschaftet mit einer Prädisposition des Konsumenten) oder davon unabhängig, ist nicht geklärt. Prädisponiert sind Personen mit affektiven Störungen, schizophren psychotischen Störungen, präpsychotischem Erscheinungsbild und Persönlichkeitsstörungen, insbesondere vom schizoiden Typus (Sadock und Sadock 2007).

Langzeitfolgen

Über die psychotischen Rauschverläufe hinaus kann es bei regelmäßigem Konsum zu längerdauernden Drogenpsychosen und zu drogeninduzierten Psychosen kommen, an deren Beginn der Konsum des Halluzinogens stand. Die psychotische Symptomatik muss bei einer Drogenpsychose innerhalb von 48 h nach dem letzten Konsum aufgetreten sein, damit diese Diagnose gestellt werden kann. Da der Anteil von affektiven Symptomen und schizophren psychotischen Symptomen beiderseits hoch sein kann, ist das klinische Bild in der Regel auch einer Schizophrenie oder einer schizoaffektiven Störung ähnlich. Dauert die psychotische Symptomatik länger als 6 Monate an, ist die Diagnose einer komorbiden Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis zu stellen (Gouzoulis-Mayfrank 2008).

In einer großen epidemiologischen Befragung von 135.000 US-Amerikanern im Alter von über 12 Jahren fand sich kein Zusammenhang zwischen der Lebenszeitprävalenz der Einnahme von klassischen Halluzinogenen und der 12-Monatsprävalenz einer jeglichen psychischen Erkrankung inklusive Psychosen, Angststörungen oder Suizidalität (Johansen und Krebs 2015), sodass das Problem der Langzeitfolgen und der halluzinogeninduzierten Psychosen vermutlich überschätzt wird. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass es bei Menschen mit Schizophrenie durch Einnahme von psychedelischen Substanzen zu einer Zunahme von psychotischen Symptomen kommen kann (Lahti et al. 1995).

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch ist bei Verdacht auf eine Intoxikation mit Halluzinogenen in erster Linie an Delire und andere substanzinduzierte Halluzinosen, speziell durch Kokain und Cannabis, zu denken. Weitere Differenzialdiagnosen sind schizophrene oder affektive Psychosen, Alkoholhalluzinosen oder andere körperlich begründbare Halluzinosen. Entscheidend ist, dass es beim Konsum der Halluzinogene z. B. so gut wie nie zum Auftreten von verbalen Halluzinationen kommt, sofern nicht zusätzlich ein anderes Krankheitsbild wie etwa eine psychotische Grunderkrankung vorliegt (Studerus et al. 2011).

Therapie

Intoxikation und Rausch

Im besten Fall kann die Veränderung der Umgebung („Setting“) und die Schaffung einer vertrauensvollen Atmosphäre im Sinne der konservativen Strategie des „talking down“ bereits ausreichen, um einen angstvoll-psychotischen Rauschverlauf zu beenden. Dies kann unterstützt werden durch die Gabe von vitamin- und kalorienhaltigem Obst (z. B. Bananen). Sollte eine derartige Behandlung nicht verfügbar sein oder nicht ausreichen, so sind für die symptomatische Behandlung von Symptomen einer Intoxikation Benzodiazepine indiziert, die meistens rasch zu einem Abklingen der Symptomatik führen.

Eine antipsychotische Medikation ist bei der Behandlung einer Intoxikation durch Halluzinogene ähnlich wie bei einer Intoxikation durch Ecstasy nicht indiziert (Soyka 2013). Antipsychotika wirken verstärkend auf Gereiztheit und aversiv empfundene Emotionen. Zudem gibt es Hinweise dafür, dass durch die Einnahme von Antipsychotika bei angstvollen oder psychotischen Rauschverläufen das Risiko für das Auftreten von Nachhallsymptomen verstärkt wird (Abraham 1983). Weiterhin gibt es derzeit keine Hinweise auf eine Wirksamkeit dieser Stoffgruppe auf die Symptomatik (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2004; Gouzoulis-Mayfrank 2008).

Nachhallerinnerungen (Flashbacks)

Zur Behandlung ist die kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen als wirksam evaluiert. Alternativ mit deutlich geringerer Evidenz wird ein Behandlungsversuch mit Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern, Clonidin oder Naltrexon empfohlen (Gouzoulis-Mayfrank 2008).

Halluzinogeninduzierte psychotische Störung

Als Medikation der ersten Wahl werden Antipsychotika empfohlen. Bei mangelndem Therapieerfolg kann auf Lithium oder kurzzeitig adjuvant auf Benzodiazepine ausgewichen werden. Als Ultima Ratio kann eine Elektrokrampftherapie indiziert sein (Gouzoulis-Mayfrank 2008).

Langzeitfolgen

Sollten komorbide Psychosen aus dem schizophrenen und affektiven Formenkreis durch den Drogenkonsum angestoßen werden, ist empfohlen, diese nach differenzialdiagnostischer Abgrenzung zu einer halluzinogen induzierten psychotischen Störung gemäß den Leitlinien zu behandeln (Sadock und Sadock 2007; Gouzoulis-Mayfrank 2008).

Behandlungshinweise: Konsum von Halluzinogenen (EbM-Info)

Akutbehandlung

Bei psychotischen Rauschverläufen kann symptomatisch die Gabe von Benzodiazepinen eingesetzt werden, wenn Gespräche in reizarmer Umgebung (talking down) nicht ausreichen sollten (IV). Die Gabe von Neuroleptika ist nicht nur bei rauschinduzierter Psychose, sondern auch bei Echopsychosen kontraindiziert, da sie häufig zu einer Zunahme der dysphorischen Reaktion und Angst führt (IV). Bei protrahiert verlaufenden konsuminduzierten Psychosen sollte ein Behandlungsversuch mit Lithium und vorübergehend Benzodiazepinen geprüft werden. Ebenfalls gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von Elektrokrampftherapie bei therapieresistenen psychotischen Störungen (IV). Bei Echopsychosen sind zeitlich begrenzte Benzodiazepingaben die nachweislich wirksamste Intervention (IV). Bei Suchtgefährdung können Serotonin-Wiederaufnehmehemmer, Clonidin und Opioidantagonisten eingesetzt werden, die Wirksamkeit ist hier jedoch nur in Einzelfällen beschrieben (IV).

(www.emcdda.europa.eu/best-practice/standards/treatment. Zugegriffen am 17.04.2016)

Flüchtige Substanzen und Lösungsmittel

Der Missbrauch von inhalierbaren Substanzen und Lösungsmitteln spielt in Deutschland aktuell nur eine geringe Rolle und wird weder im Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung noch im Europäischen Drogenbericht erwähnt (BMG 2015; EMCDDA 2014). Eine Befragung von Schülerinnen und Schülern der 9. und 10. Klasse in verschiedenen Bundesländern ergab für den Missbrauch von inhalierbaren Substanzen eine Lebenszeitprävalenz von 10,6 % und einer 12-Monats-Prävalenz von 4,3 %. Jungen konsumieren häufiger flüchtige Substanzen als Mädchen und an Hauptschulen ist der Konsum deutlich weiter verbreitet als bei den anderen Schulformen (Kraus et al. 2011). Wie die meisten deutschen Jugendlichen wendet sich auch der Großteil der amerikanischen Jugendlichen, die inhalierbare Substanzen und Lösungsmittel als Rauschmittel verwenden, nach einigen Versuchen bald anderen, konventionelleren Suchtmitteln wie Alkohol oder Cannabis zu (SAHMSA 2008). Das Phänomen des „Schnüffelns ist häufig mit schweren sozialen Problemen wie Obdachlosigkeit und Armut verbunden und daher in Entwicklungsländern wesentlich weiter verbreitet als in den europäischen Ländern. Aber auch in den USA ist der Missbrauch von inhalierbaren Substanzen häufiger als hierzulande: 9 % der Bevölkerung über 12 Jahre hat Erfahrungen mit diesen Stoffen als Rauschmitteln (SAHMSA 2008).

Als Gründe für den Missbrauch von flüchtigen Substanzen wurden die niedrigen Kosten und die leichte Verfügbarkeit angegeben, sodass sie häufiger von Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden, von Erwachsenen mit niedrigem Einkommen oder Arbeitslosen, von Menschen, die in ländlichen oder sonst isolierten Gegenden leben, wo es weder Zugang zu anderen Drogen noch zu entsprechenden Therapieprogrammen gibt (Howard et al. 2011). Aber auch psychiatrische Einrichtungen oder Gefängnisse sind Orte mit häufigem Missbrauch von flüchtigen Substanzen. Sie können problemlos erworben und ohne Erregung eines Verdachts von Eltern, Ärzten oder Sozialarbeitern eingesetzt werden (Anderson und Loomis 2003).

Inhalierbare psychotrope Substanzen finden sich in Klebstoffen, Treibmitteln, Arzneimitteln, Reinigungsmitteln, Haarspray, Farbspraydosen und einer Fülle von Verdünnungs- und Lösungsmitteln sowie Kraftstoffen. Am häufigsten werden Klebstoff, Schuhpolitur, Toluen, Sprühfarben, Benzin und Feuerzeuggas verwendet (Howard et al. 2011). Nicht zu dieser Gruppe zählen inhalierbare Nitrite („Poppers“), die häufig im Rahmen von sexuellen Handlungen eingesetzt werden und andere Wirkmechanismen und Wirkungen haben als die hier dargestellten inhalierbaren Substanzen.

In vielen Fällen legen Konsumenten bei der Inhalation eine Plastiktüte, Tücher oder Decken über den Kopf. Alternativ wird das Gas auch direkt in den Mund gesprüht. Neben den direkten Folgen dieser flüchtigen Stoffe kann es auch zu Hypoxie oder Anoxie mit entsprechenden neuropsychiatrischen Ausfällen kommen, sogar zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen bis hin zu Herzstillstand. Chronischer Missbrauch kann zu Hirn- und Nervenschädigungen, aber auch zu Leber- und Nierenfunktionsstörungen führen (Byrne et al. 1991).

In einer Auflistung von Lorschneider und Fehr (2008) findet sich ein Großteil der Stoffe in:

Farbverdünnern, Nagellackentfernern und Schuhpolitur (Toluol);
Feuerzeuggas, Benzin, Haarspray und Raumspray (Butan);
Deodorants, Sprühfarbe und Raumspray (Propan und Fluorcarbon);
Nagellackentferner (chlorierte Kohlenwasserstoffe und Azeton).

Neurobiologische Befunde

Befunde struktureller Untersuchungen des Gehirns zeigen gehäuft vergrößerte Ventrikel, verbunden mit einer generellen Groß- und Kleinhirnatrophie sowie einer Degeneration des Marklagers. Es finden sich Verschmälerungen des Corpus callosum und Läsionen der weißen Substanz (Yücel et al. 2010). Zudem wurden langfristige Veränderungen an den GABA_A- und NMDA-Rezeptoren beschrieben. (Lubman et al. 2008).

Pharmakologische Grundlagen

Inhalierbare Substanzen wirken hemmend auf die Neuronenaktivität und es gibt Hinweise darauf, dass sie die Aktivität von GABA_A-Rezeptoren und glutamatergen NMDA-Rezeptoren beeinflussen. Ihre Effekte sind mit denen von Ethanol vergleichbar, es werden jedoch auch halluzinogene Effekte ähnlich wie bei PCP beschrieben. Die Resorption erfolgt über die Lunge und gelangt so rasch über den Blutkreislauf ins Gehirn. So können etwa 15–20 Atemzüge von 1 %igem Benzin einen mehrstündigen Rausch verursachen. Anscheinend ist der enzymatische Abbau von flüchtigen Substanzen und Ethanol zumindest teilweise identisch (Sadock und Sadock 2007).

Wirkungsprofil

Die Effekte von flüchtigen Substanzen variieren im Detail, sind aber grob betrachtet denen von Ethanol ähnlich. Bei höheren Dosierungen und bei dauerndem Konsum werden auch narkotische und deliriogene Effekte beschrieben.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Inhalierbare Substanzen sind eine inhomogene Substanzgruppe. Aus diesem Grund ist es nicht möglich, eine differenzierte, vollständige und dennoch substanzspezifische Listung der klinischen Wirkungen zu geben. Dennoch sind einige übergreifende Symptome zu verzeichnen. Wurden flüchtige Substanzen konsumiert, sprechen die folgenden, rasch danach eintretenden Zeichen für eine Intoxikation :

veränderte Verhaltensweisen wie unangemessene Indifferenz, Trägheit und Apathie,
eingeschränkte Urteilsfähigkeit sowie
eingeschränkte soziale und berufliche Funktionsfähigkeit.

Für die Diagnose einer Intoxikation durch flüchtige Substanzen müssen die folgenden Kriterien erfüllt sein (APA 2013):

Kürzlich erfolgte, beabsichtigte oder unbeabsichtigte, kurzfristige hochdosierte Exposition mit inhalierbaren Substanzen wie beispielsweise flüchtigen Kohlenwasserstoffverbindungen, z. B. Toluen oder Benzin.

Klinisch signifikante problematische Veränderungen des Verhaltens oder Erlebens (z. B. Feindseligkeit, Angriffslust, Apathie, verminderte Urteilsfähigkeit), die sich während oder kurz nach der Exposition mit inhalierbaren Substanzen entwickeln,

Zwei (oder mehr) der folgenden Zeichen oder Symptome, die während oder kurz nach der Exposition mit flüchtigen Substanzen aufgetreten sind:

Benommenheit
Nystagmus
Koordinationsstörungen
verwaschene Sprache
unsicherer Gang
Lethargie
herabgesetztes Reflexniveau
psychomotorische Verlangsamung
Tremor
Muskelschwäche
Verschwommensehen oder Doppelbilder
Euphorie
Stupor oder Koma

Die Zeichen oder Symptome lassen sich nicht auf eine andere medizinische Ursache zurückführen und können nicht durch eine andere psychische Störung erklärt werden, einschließlich der Intoxikation mit einer anderen Substanz.

Entzugssyndrom

Entzugserscheinungen sind überwiegend mild ausgeprägt. Diagnostische Kriterien sind hierfür nicht als Störungsbild gelistet.

Andere Störungen

Toxisches Delirium

Eine delirante Symptomatik kann durch den alleinigen Konsum oder eine Kombination mit einer weiteren Substanz hervorgerufen werden.

Persistierendes demenzielles Syndrom

Ursachen können die neurotoxischen Effekte einiger Stoffe oder auch Trägersubstanzen (wie z. B. Blei) oder ein Summeneffekt prolongierter hypoxischer Intervalle im Rahmen der Konsumprozesse sein.

Psychotische Störung

Hier stehen Halluzinationen oder Wahnvorstellungen im Vordergrund. Die Episoden treten während der Wirkung des Inhalanz auf. Am häufigsten ist eine paranoid gefärbte psychotische Störung.

Affektive Psychose und Angsstörungen

Depressive Störungen sind die häufigsten Begleiterscheinungen während und nach dem Konsum. Im Bereich der Angststörungen sind Panikstörungen und generalisierte Angststörungen am häufigsten vertreten (Sadock und Sadock 2007).

Körperliche Symptome

Akut können thermische und chemische Verbrennungen auftreten. Es kann zu schweren internistischen Notfallsituationen mit z. B. ventrikulären Arrhythmien kommen („sudden sniffing death“) und bei Neugeborenen von Müttern, die inhalierbare Substanzen konsumieren, kann ein fetales Lösungsmittelsyndrom auftreten (Bowen 2011). Chronischer Missbrauch von flüchtigen Substanzen kann Polyneuropathien, eine toxische Leberschädigung, Knochenmarkdepression sowie Nierenschädigungen und weitere degenerative Erkrankungen zur Folge haben. Zudem kann es durch Missbrauch von inhalierbaren Substanzen zu vermehrten Verkehrsunfällen kommen.

Therapie

Die Therapieempfehlungen entsprechen den aktuellen Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (Schmidt et al. 2006), den Empfehlungen der (American Psychiatric Assosiation 2000; Sadock und Sadock 2007) sowie Empfehlungen von Lorschneider und Fehr (2008). Dabei ist zu betonen, dass es insgesamt sehr wenige Studien und wenige spezifische Therapieangebote für Störungsbilder aufgrund eines Konsums flüchtiger Substanzen bzw. einer diesbezüglichen Abhängigkeit gibt (Howard et al. 2011).

Es gibt Hinweise darauf, dass bei psychotischen Störungen Carbamazepin, Haloperidol oder Risperidon als Monotherapie gleichermaßen wirksam sind.

Zur Entwöhnung und zur Rückfallprophylaxe gibt es derzeit keine Therapiehinweise (Lorschneider und Fehr 2008).

Missbrauch und Abhängigkeit von Sedativa und Hypnotika

Insgesamt geht man davon aus, dass derzeit etwa 2,3 Mio. Menschen in Deutschland medikamentenabhängig sind (BMG 2015). Der Trend ist seit 2000 eher steigend. Ein großer Teil dieser Medikamente umfasst Sedativa und Hypnotika, die von über 5 % der 18- bis 64-Jährigen eingenommen werden (Pabst et al. 2013). Während Alkohol und illegale Drogen vorwiegend von Männern konsumiert werden, ist der Missbrauch von Sedativa und Hypnotika eher bei Frauen verbreitet. In diesem Abschnitt werden Konsummuster von Benzodiazepinen, den sog. „Z-Substanzen“ (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon) und von Clomethiazol beschrieben. Zusätzlich werden γ-Hydroxybutyrat (GHB, „Liquid Ecstasy“) sowie seine chemische Vorstufeγ-Butyrolacton (GBL) dargestellt, die mit den Sedativa verwandt sind. Die Stoffgruppen der Barbiturate und der barbituratähnlichen Substanzen spielen heute nur noch eine wenig bedeutende Rolle.

Die prolongierte Einnahme medizinisch verschreibungsfähiger, abhängigkeitserzeugender Substanzen ist problematisch. Entstehen Medikamentenabhängigkeiten unter ärztlicher Behandlung im therapeutischen Bereich, so spricht man von einer „Niedrigdosis-“ oder „Low-Dose-Abhängigkeit“. Solch eine Low-Dose-Abhängigkeit wird nach dem Absetzen der Substanz erkannt und führt oft zu erheblichen Schwierigkeiten. Überschreitet die Konsummenge die maximal empfohlene Dosis und hat sich ein Abhängigkeitssyndrom nach ICD-10 oder eine Sedativakonsumstörung nach DSM-5 entwickelt, spricht man von einer „Hochdosis-“ oder „High-Dose-Abhängigkeit“. Ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit besitzen Personen mit Schlafstörungen, Angsterkrankungen, Personen mit Persönlichkeitsstörungen, Alkoholabhängigkeit und auch medizinisches Personal (Poser et al. 2006).

Oft haben Patienten mit Medikamentenabhängigkeit mehrere verschreibende Ärzte, die keine Kenntnis voneinander besitzen.

Cave Unter präventiven Aspekten ist die vielfach noch praktizierte ambulante Clomethiazoltherapie Alkoholabhängiger zumindest beim Fehlen verlässlicher externer Kontrollen kontraindiziert.

Pharmakologische Grundlagen

Benzodiazepine, Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, Clomethiazol, GHB sowie γ-Butyrolacton sind direkte oder allosterische GABA-Rezeptoragonisten und besitzen darüber hinaus eine sedierende oder anxiolytische Wirkung. Im Gegensatz zu den anderen Substanzen wirken GHB/GBL auch an den GABA_B-Rezeptoren, was z. T. einige Besonderheiten dieser Substanzen erklärt (Vienne et al. 2010). Allerdings wirkt es im Nucleus accumbens nicht auf GABA-B-Rezeptoren, sondern beeinflusst direkt Ionenkanäle (Molnár et al. 2009). Obwohl GHB als „Liquid Ecstasy“ bezeichnet wird, besteht keine chemische Ähnlichkeit mit Ecstasy. GHB/GBL sind zusätzlich als „K.O.-Tropfen“ im Zusammenhang mit Raubüberfällen und Vergewaltigungen berüchtigt. Zugleich ist das Natriumsalz des GHB, Natriumoxybat, ein zugelassenes Medikament zur Behandlung der Narkolepsie. Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, besitzen lediglich eine kurze Wirkdauer und werden als Ein- und Durchschlafmedikation eingesetzt. Für die genannten Substanzen außer Zaleplon ist ein Abhängigkeitspotenzial nachgewiesen. Die Güte und Anzahl der Untersuchungen über das Abhängigkeitspotenzial von Zalepon ist aktuell nicht ausreichend für eine Empfehlung (Poser et al. 2006).

Benzodiazepine

Benzodiazepine und Barbiturate wirken über eine Verstärkung des GABA-induzierten Chlorideinstroms am GABA_A-Rezeptor. Barbiturate erhöhen die Affinität des Rezeptors für GABA und verlängern die Öffnungszeit des GABA-aktiven Kanals, öffnen jedoch in höherer Dosierung den GABA-aktivierten Kanal auch ohne die Anwesenheit von GABA, während Benzodiazepinen eine solche intrinsische Aktivität fehlt, sie also nur in Anwesenheit von GABA die Chloridkanäle öffnen können. Vermutlich ist dies der Grund für die hohe therapeutische Breite der Benzodiazepine im Vergleich zu den Barbituraten, die eine deutlich höhere Toxizität und eine höhere atemdepressive Wirkung haben.

Benzodiazepine unterscheiden sich erheblich voneinander (Tab. 3). Klinisch lassen sich unterscheiden

Tab. 3

Benzodiazepine im deutschen Arzneimittelhandel. (Angaben laut Rote Liste 2010; nach Julien 1997)

Freiname (Beispiel für Handelsname)	Darreichungsform	Dominierende Halbwertszeit der Substanz/des aktiven Metaboliten in Stunden [h]
Lang wirksame Benzodiazepine
Diazepam (z. B. Valium)	Oral, parenteral, rektal	24–48/50–80
Chlordiazepoxid (z. B. Librium)	Oral	10–15/50–90
Flurazepam (z. B. Dalmadorm)	Oral	1,5/50–100
Clobazam (Frisium)	Oral	18–42/36–120
Prazepam (Demetrin)	Oral	–/50–90
Dikaliumclorazepat (Tranxilium)	Oral, parenteral	–/25–82
Medazepam (Rudotel)	Oral	2–5/50–80
Mittellang wirksame Benzodiazepine
Clonazepam (Rivotril)	Oral, parenteral	39–40/–
Nitrazepam (z. B. Mogadan)	Oral	18–30/–
Bromazepam (z. B. Lexotanil)	Oral	15–28/–
Flunitrazepam (Fluninoc, Rohypnol)	Oral, parenteral	18/–
Lorazepam (z. B. Tavor)	Oral, parenteral	13–14/–
Alprazolam (Cassadan, Tafil)	Oral	12–15/–
Oxazepam (z. B. Adumbran)	Oral	5–15/–
Lormetazepam (z. B. Noctamid)	Oral	10–14/–
Temazepam (z. B. Planum, Remestan)	Oral	5–13/–
Kurz wirksame Benzodiazepine
Brotizolam (Lendormin)	Oral	4,4–6,9/–
Triazolam (Halcion)	Oral	2,3/4
Midazolam (Dormicum)	Oral, parenteral	1,5–2,5/–

kurz wirksame Benzodiazepinderivate mit einer Halbwertszeit von 1,5 bis etwa 4 h,
mittellang wirksame Benzodiazepine mit einer Halbwertszeit von 5 bis etwa 50 h und
lang wirksame Benzodiazepinen mit Halbwertszeiten von 50 bis über 100 h.

Wirkungsprofil

Benzodiazepine

Benzodiazepine wirken anxiolytisch, hypnotisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv und amnestisch. Die medizinischen Indikationsfelder ergeben sich aus dem aufgeführten Wirkspektrum. Benzodiazepine werden eingesetzt zur Behandlung von Erregungszuständen, Schlafstörungen, Muskelspastik, zerebralen Krampfanfällen oder aber im Rahmen einer Prämedikation. Die unterschiedlichen Wirkungen werden vermutlich über verschiedene Untereinheiten des GABA_A-Rezeptors, und zwar v. a. die α-Untereinheiten, vermittelt.

Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon

Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon erhöhen den Schlafdruck und unterstützen so die Einschlafphase.

GHB, GBL und γ-Butyrolacton

GHB, GBL und γ-Butyrolacton wirken nach Einnahme euphorisierend, in geringen Dosen entspannend, bei zunehmender Dosierung kommt es zu Symptomen von Trunkenheit, Rededrang bis hin zu Schlaf und Koma (Poser et al. 2006). GHB/GBL haben eine geringe therapeutische Breite, insbesondere wenn sie in Zusammenhang mit anderen atemdepressiven Substanzen wie Opioiden, Alkohol oder Benzodiazepinen eingenommen werden.

Klinische Syndrome

Intoxikation und Überdosis

Nach dem Konsum von Sedativa oder GHB kennzeichnen die folgenden Symptome eine Intoxikation :

unangemessene Verhaltensweisen und
passagere Veränderung des Persönlichkeitsprofils mit
- unangemessenem Sexualverhalten,
- Aggressivität,
- Stimmungsschwankungen,
- herabgesetzter Entscheidungsfähigkeit oder
- verminderter Funktionsfähigkeit im sozialen und beruflichen Bereich.

Für die Diagnosestellung muss mindestens eines der folgenden Symptome vorliegen (APA 2013):

verwaschene Sprache,
Koordinationsstörung,
ataktischer Gang,
Nystagmus,
Störungen von Aufmerksamkeit und Gedächtnis,
Stupor bis hin zu Koma.

Differenzialdiagnostisch ist in erster Linie an eine Alkoholintoxikation oder Intoxikationen durch andere psychotrope Substanzen zu denken. Bei Bewusstlosigkeit, Bewusstseinsstörungen oder sogar Koma sind zahlreiche somatisch-neurologische Erkrankungen differenzialdiagnostisch zu bedenken. Beispiele sind Hypoglykämie, Epilepsie, zerebrale Blutung, zerebraler Infarkt oder Myokardinfarkt (APA 2013). Bei Verdacht auf eine Benzodiazepinüberdosierung kann die probatorische Gabe des Antidots Flumazenil i. v. unter intensivmedizinischen Bedingungen rasch zu einer diagnostischen Gewissheit führen.

Die Substanzgruppe der Benzodiazepine besitzt eine hohe therapeutische Breite. Benzodiazepine allein eingenommen sind wenig toxisch. Lebensbedrohlich können hingegen die Kombinationen aus Benzodiazepinen und Alkohol oder anderen Substanzen (Mischintoxikationen) sein.

Entzugssyndrom

Nach dem Konsum von Sedativa oder GHB weisen nach Ausschluss anderer Ursachen mindestens 2 der unten genannten, zeitgleich auftretenden Symptome auf ein Entzugssyndrom hin:

vegetative Stimulation mit Schwitzen,
Tachykardie,
Tremor,
Schlafstörung,
Albträume,
Übelkeit und Erbrechen,
vorübergehende Halluzinationen,
psychomotorische Unruhe,
Angst,
zerebrale Entzugsanfälle.

Um die Diagnose stellen zu können, müssen die vorhandenen Symptome eine deutliche Belastung für den Betroffenen sein. Sie müssen die soziale und berufliche Handlungsfähigkeit oder die eines anderen wichtigen Lebensbereichs einschränken. Andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein (APA 2013).

Andere Störungen

Delir

Ein durch Sedativa oder GHB verursachtes Delir ist von einem Alkoholentzugsdelir klinisch nicht zu unterscheiden. Allerdings ist das Auftreten eines Delirs im Entzug von Alkohol und GHB/GBL deutlich häufiger zu beobachten als bei Sedativa. Zudem entwickelt sich das Vollbild eines mit GHB/GBL assoziierten Delirs aufgrund der kurzen Halbwertszeit der Substanz häufig innerhalb von wenigen Stunden nach der letzten Einnahme. Auch zeigen diese Delirien häufig besonders schwere psychomotorische Erregungszustände und Halluzinationen, sodass – im Gegensatz zum alkohol- oder benzodiazepinassoziierten Delir – eine intensivmedizinische Behandlung oft unumgänglich wird.

Psychotische Störung

Auch eine psychotische Störung ist von einer durch Alkoholentzug induzierten psychotischen Störung nicht zu unterscheiden. Symptome sind Agitiertheit, Wahn und vor allem visuelle Halluzinationen. Das Auftreten psychotischer Symptome tritt im Barbituratentzug am häufigsten auf.

Demenz

Die Existenz dieser Diagnose ist nicht gesichert. Allerdings ist die chronische Einnahme von Benzodiazepinen mit dem Auftreten von Beeinträchtigungen in verschiedenen kognitiven Domänen, einschließlich des Kurzzeit- bzw. Arbeitsgedächtnisses assoziiert (Barker et al. 2004).

Therapie

Intoxikation und Überdosis

Eine stationäre intensivmedizinische Behandlung ist indiziert. Wenn der Zeitpunkt der Einnahme nicht zu weit zurückliegt, ist eine Magenspülung und Induktion von Erbrechen zu empfehlen. Aktivkohle und Monitoring der Vitalparameter sind notwendig. Bei komatösen Patienten sind eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr sowie die Freihaltung der Atemwege (beispielsweise durch Intubation) zu gewährleisten. Bei Atemdepression muss eine mechanische Beatmung durchgeführt werden (APA 2000). Bei Verdacht auf eine Benzodiazepinüberdosis ist die probatorische Gabe von Flumazenil i. v. unter intensivmedizinischen Bedingungen indiziert. Darunter zeigt sich die benzodiazepininduzierte Sedierung und Atemdepression rasch rückläufig. Allerdings ist die kurze Halbwertszeit von Flumazenil im Vergleich zu den meisten Benzodiazepinen zu berücksichtigen – sie kann bereits nach einigen Minuten zum erneuten Auftreten einer schweren Bewusstseinsstörung und Atemdepression führen.

Entzugssyndrom

Niedrigdosisabhängigkeit

Die Behandlung eines Entzugssyndroms bei Niedrigdosisabhängigkeit von Benzodiazepinen gestaltet sich folgendermaßen:

Obwohl eine Abstinenz zu empfehlen ist, sollte vor der Indikation zu einer Entgiftung eine Nutzen-Risiko-Abwägung getroffen werden. Den Risiken, Leiden und den Kosten des Entzugs sollte der potenzielle Nutzen der Medikamentenfreiheit gegenübergestellt werden (Poser et al. 2006). Eine Langzeitsubstitution kann bei Patienten mit nur noch kurzer Lebenswartung sinnvoll sein (z. B. Malignompatienten). Dennoch sollte eine Entscheidung für das Belassen der Medikation sehr streng gestellt werden. So gibt es keinen Nachweis dafür, dass der lindernde Effekt von Benzodiazepinen bei einer primären Insomnie 4 Wochen überschreitet (Poser et al. 2006). Für die Entgiftung ist zunächst ein ambulantes Setting empfohlen. Bei bestehenden Kontraindikationen (z. B. Komorbidität, schwierige soziale Situation, zerebrale Krampfanfälle in der Vorgeschichte) oder einem frustranen Verlauf des Entzugs ist eine stationäre Behandlung in einer Fachklinik vorgesehen. Bei einer ambulanten Behandlung kann die Dauer des Entzugs (zwischen 4 und 10 Wochen) deutlich die einer stationären Behandlung (zwischen 2 und 4 Wochen) überschreiten. Klinisch zeigt sich, dass die Patienten besondere Schwierigkeiten bei der Reduktion der letzten Dosis haben. Hier ist die Rückfallquote hoch.

Empfohlen ist bei nicht somatisch komorbiden Patienten ein Reduktionsmodell, das täglich von einer Halbierung der Dosis ausgeht. Dabei ist die Reduktion an die vorherrschende Entzugssymptomatik anzupassen. Zu bedenken ist, dass die Halbwertszeit von Diazepam und seinem Metaboliten äußerst lang ist und eine scheinbar gute Verträglichkeit der Dosisreduktion erst einige Tage später in Form verspätet auftretender Entzugssymptomatik zum Tragen kommt. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, zwischen den einzelnen Reduktionsschritten Dosisplateaus von 2 bis 3 Tagen einzurichten (Poser et al. 2006).

Hochdosisabhängigkeit

Bei der Behandlung eines Entzugssyndroms bei Hochdosisabhängigkeit von Benzodiazepinen ist Folgendes zu beachten:

Hier ist ein stationärer Entzug in einer Fachklinik empfohlen. Die Dauer beträgt meist zwischen 3 und 6 Wochen. Sogenannte Äquivalenztabellen geben eine Umrechungshilfe, falls der Patient verschiedene Benzodiazepinpräparate konsumiert hat oder das von ihm konsumierte Präparat nicht für die stufenweise Entgiftung zur Verfügung steht. Solche Äquivalenztabellen sind in den Nachschlagewerken der Psychopharmakologie aufgeführt. Eine zu schnelle Abdosierung muss vermieden werden. Typischerweise treten epileptische Entzugsanfälle bei zu starker initialer Reduktion 3–5 Tage nach Beginn der Behandlung auf. Auch bei Hochdosisabhängigkeit ist eine stufenweise Reduktion notwendig. Hier ist als Faustregel ebenfalls eine repetitive Halbierung der Dosierung empfohlen, eine Anpassung an die klinische Entzugssymptomatik ist jedoch zwingend notwendig.

Abgesehen von der schrittweisen Benzodiazepinentgiftung können keine evidenzbasierten Pharmakotherapieempfehlungen gegeben werden (Soyka 2016).

Symptomatisch kann je nach Beschwerdebild z. B. an die Gabe von Antidepressiva gedacht werden.

Präventive Aspekte

Da die meisten Fälle von Sedativaabhängigkeit einen iatrogenen Ursprung haben, wurden folgende Empfehlungen in Bezug auf abhängigkeitserzeugende Medikamente in Form der sog. 4 K-Regel abgegeben (Glaeske 2015):

Klare Indikationsstellung: einschließlich Erhebung einer Suchtanamnese und einer Aufklärung der Patienten über Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial vor Verschreibung des Medikaments.
Korrekte Dosierung: Verschreibung der kleinsten Packungsgrößen, entsprechend der Indikation.
Kurze Anwendung: Dauer der Behandlung vorher vereinbaren, Wiedereinbestellungen und Überprüfung der Fortführung der Behandlung.
Kein abruptes Absetzen, um Entzugserscheinungen und Rebound-Phänomene zu vermeiden.

Andere Substanzen

Die Entzugstherapie von anderen Sedativa und GHB erfolgt symptomatisch und kann aufgrund ihrer GABAergen Wirkprofile eine stationäre Entzugsbehandlung mit Benzodiazepinen oder Clomethiazol erfordern. Bei schwerer, hochdosierter GHB/GBL-Abhängigkeit ist häufig eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich, da die deliranten und vegetativen Symptome z. T. auch mit sehr hohen Dosen von Benzodiazepinen kaum kontrolliert werden können, sodass einerseits die Gefahr einer Überdosierung mit Benzodiazepinen besteht und andererseits unzureichend behandelte Symptome des ggf. durchaus gefährlichen Entzugssyndroms zu befürchten sind (van Noorden et al. 2009).

Zahlreiche andere Substanzen, z. T. auch ohne psychotrope Effekte, werden aus diesem oder jenem Grund eingenommen. Hier sei auf Spezialliteratur verwiesen (Soyka 2016).

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Springer Medizin

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit

Definition – Einleitung

Epidemiologie (Alter/Gender)

Polizeiliche und rechtsmedizinische Erkenntnisse

Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen

Studien in den USA

Epidemiologie der Medikamentenabhängigkeit

Ätiopathogenese

Risikofaktoren

Neurobiologisches Modell

Symptomatologie

Diagnose

Differenzialdiagnose

Verlauf, Prognose, Komorbidität

Therapie mit Leitlinie und Evidenz

Therapieziele

Besondere Methoden

Dialektische Abstinenz

Harm-Reduction-Strategien

Durchführung therapeutischer Maßnahmen

Ergebnisse zur Therapiewirksamkeit

Exkurs: Substanzspezifische Informationen

Cannabinoide

Neurobiologische Befunde

Pharmakologische Grundlagen

Cannabinoidrezeptoren

Pharmakokinetik

Wirkungsprofil

Psychotrope Wirkungen

Weitere Wirkungen

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Entzugssyndrom

Abhängigkeitssyndrom

Andere Störungen (Übersicht in Soyka 2013)

Diagnostik

Therapie

Intoxikation und Rausch

Entzugssyndrom

Abhängigkeitssyndrom

Andere Störungen

Psychiatrische Komplikationen

Cannabisinduzierte wahnhafte Störung

Cannabisinduzierte Psychosen

Opioide

Neurobiologische Befunde

Wirkung auf andere Neurotransmittersysteme

Pharmakologische Grundlagen

Opioidrezeptoren

Wirkungsprofil

Spezielle Substanzen

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Entzugssyndrom

Besondere Folgen durch häufigen Opioidkonsum

Therapie

Intoxikation, Rausch und Überdosierung

Entzugssyndrom

Opiatabhängigkeit

Rechtliche Grundlagen der Substitutionstherapie mit Opioiden

Substitutionsmittel im Einzelnen und Naltrexon

Methadon

Buprenorphin

Heroin

Orales retardiertes Morphin

Naltrexon

Fazit

Kokain

Neurobiologische Befunde

Pharmakologische Grundlagen

Wirkungsprofil

Klinische Syndrome

Intoxikation und Rausch

Entzugssyndrom

Andere klinische Bilder

Therapie

Intoxikation

Entzugssyndrom

Abhängigkeit