Harnblasenkarzinom: Onkologische Kennzeichen

Das Urothelkarzinom macht rund 95 % aller Blasentumoren aus und tritt hinsichtlich seiner Tumorbiologie und Progressionsrate in zwei unterschiedlichen Formen auf. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose zeigen 80 % aller Urothelkarzinome ein oberflächliches, papilläres Wachstum. 10–15 % entwickeln im weiteren Krankheitsverlauf eine Progression mit muskelinvasivem Tumorwachstum. Demgegenüber steht die Gruppe der invasiven Urothelkarzinome, die bei Erstdiagnose bereits muskelinfiltrierend sind und eine deutlich schlechtere Prognose aufweisen.

Neben der Tumorausdehnung spielt beim invasiven Urothelkarzinom der Subtyp eine zunehmende Rolle. Nach der aktuellen WHO-Klassifikation von 2016 zeigt das invasive Urothelkarzinom ein typisches histomorphologisches Bild (nicht anderweitig spezifiziert, NOS). In etwa einem Drittel der Fälle kann ein spezifisches anderweitiges Muster vorliegen, das Varianten urothelialen Wachstums darstellt (z. B.nested, mikrozystisch, mikropapillär, plamazytoid ) oder einen anderen Gewebstyp darstellt (z. B. Plattenepithel- oder Neuroendokrines Karzinom). Diese Wuchsformen kommen oft als Mischformen vor und sollen wegen möglicher neuer Therapieoptionen definiert und weiter untersucht werden. Einige der Varianten sind mit einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert.(Linder et al. 2013).

Das reine Plattenepithelkarzinom der Harnblase ist in den westlichen Industrienationen selten. Die Häufigkeit dieser Tumorentität beträgt hier 3–6 % (Johnson et al. 1976; Patterson et al. 1988).

Risikofaktoren hinsichtlich der Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms sind chronisch-entzündliche Veränderungen der Harnblase durch Blasensteine sowie langjährige Einlage von Fremdkörpern (Dauerkatheter), Harnröhrenstrikturen und langjähriger Tabakkonsum. In Gebieten mit endemischem Vorkommen der Bilharziose ist der Zusammenhang zum Plattenepithelkarzinom gesichert (Ghonheim et al. 1985). Aufgrund eines Wachsenden Bewusstseins für die Bilharzioseerkrankung und deren konsequenter Therapie ist es jedoch in Gebieten mit endemischer Bilharziose in den letzten Jahrzehnten zu einem deutlichen Rückgang von Blasentumorerkrankungen insgesamt und einer gleichzeitigen Verschiebung des histologischen Profils von Tumorerkrankungen der Harnblase gekommen. So fiel die relative Häufigkeit von Blasentumorerkrankungen in Ägypten von 1970 bis 2007 von 27,6 % auf 11,7 %. Gleichzeitig zeigte sich ein Rückgang der Häufigkeit des Plattenepithelkarzinoms der Blase von 76 % auf 28 % während der Anteil an Urothelkarzinomen im Verhältnis stieg (Gouda et al. 2007). Beachtet werden muss bei der Diagnose des Plattenepithelkarzinoms der Harnblase, dass nur vollständig plattenepithelial differenzierte Tumore als Plattenepithelkarzinom bezeichnet werden sollten und die Herkunft aus der Harnblase z. B. durch begleitende Carcinomata in situ und Immunhistochemie belegt werden sollte (Gaisa et al. 2011).

Mehr als 80 % der Plattenepithelkarzinome wachsen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose muskelinvasiv und sind mittelgradig bis schlecht differenziert. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt mittlerweile bei 33–50 % und nähert sich der des muskelinvasiven Urothelkarzinoms der Harnblase an (Izard et al. 2015; Martin et al. 2016)).

Das primäre Adenokarzinom der Harnblase ist mit 0,2–2 % aller Blasentumoren sehr selten (Anderström et al. 1983; Jakse et al. 1979). Für die Entstehung werden langfristige chronisch-entzündliche Veränderungen diskutiert, die über eine intestinale Metaplasie des Urothels zum Adenokarzinom führen. Während das Urothelkarzinom eine panurotheliale Erkrankung darstellt und ebenso als multilokuläre Läsion imponieren kann, ist das Adenokarzinom der Blase meist ein solitärer Tumor, wobei die Prognose ähnlich dem Urothelkarzinom im Wesentlichen durch die Infiltrationstiefe und den Differenzierungsgrad bestimmt wird. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Adenokarzinomen der Harnblase ist mit 35–48 % niedrig (Anderström et al. 1983; Zaghloul et al. 2006; Wright et al. 2006). Ursache der schlechten Prognose ist ein meist weit fortgeschrittenes Stadium mit invasivem Wachstum zum Zeitpunkt der Diagnose.

Andere Adenokarzinome primär in der Harnblase werden als Müllersche Tumoren in der rezenten WHO-Klassifikation getrennt, da diese in der Wand der Harnblase aus anderem Gewebe (embryonalen Gangresten) entstehen.

Mit einer Inzidenz von etwa 1:1 Mio/Jahr sind Urachuskarzinome noch seltener als primäre Adenokarzinome der Harnblase. Urachuskarzinome sind in >90 % Adenokarzinome und keine Harnblasenkarzinome im eigentlichen Sinn. Sie entwickeln sich aus Urachusresiduen vom Harnblasendach bis zum Umbilicus entlang der Mittellinie (med. umbilicales Ligament). Die Entstehungsursache des Urachuskarzinoms ist unklar (Reis et al. 2018; Szarvas et al. 2016).

Im Gegensatz zu den primären Harnblasenkarzinomen eignet sich für das Urachuskarzinom die Einteilung nach TNM nur bedingt, da es sich um einen primär extravesikalen Tumor handelt. Die Systeme nach Sheldon und neuerdings nach Mayo werden hier häufig genutzt (Sheldon et al. 1984; Ashley et al. 2006).

Die Ausbreitung (TNM) und der Differenzierungsgrad von Blasentumoren werden in Anlehnung an die UICC (2017) klassifiziert (Abb. 1).