Stationäre Versorgungskosten, kostenverursachende Faktoren und potenzielle Vergütungsprobleme bei Verletzungen und Frakturen im Rahmen epileptischer Anfälle

Epilepsie ist eine häufige neurologische Erkrankung, die Patienten jeder Altersklasse betrifft und sich klinisch durch wiederkehrende, meist nichtvorhersagbare epileptische Anfälle unterschiedlicher Semiologie und Ausprägung manifestiert [8, 31]. Im Rahmen epileptischer Anfälle kommt es durch Stürze, Bewusstseinseinschränkungen bzw. unkontrollierbare Muskeltonisierung oder -kloni häufig zu Verletzungen, welche von Hämatomen bis hin zu operativ versorgungspflichtigen Frakturen reichen können [9, 16, 33, 37, 43]. Retrospektiv berichten ca. 14–18 % der Patienten mit Epilepsie über rezente Verletzungen im Rahmen ihrer Anfälle, die Lebenszeitprävalenz anfallsbedingter Verletzungen liegt zwischen 11 und 28 %, wobei eine Häufung von Verletzungen bei Patienten mit therapierefraktärer oder schwer zu behandelnder Epilepsie beschrieben wurde [4, 34, 43]. Insbesondere für Frakturen besteht bei Epilepsiepatienten ein um den Faktor 1,7 bis 6,2 gesteigertes Risiko [39], welches vor allem auf eine reduzierte Knochendichte zurückgeführt wurde [1, 7]. Häufig bedürfen anfallsbedingte Verletzungen einer unmittelbaren medizinischen Versorgung, z. B. Frakturen, Verbrennungen oder Schnitte, weshalb oftmals eine Vorstellung in Notaufnahmen oder neurologischen bzw. unfallchirurgischen Kliniken zwecks weiterer Versorgung erfolgt [37, 43]. Neben den direkten Traumafolgen gehen Verletzungen im Rahmen epileptischer Anfälle mit einer verminderten Lebensqualität der Betroffenen einher, welche eine weitere relevante Belastung für Patienten und deren Angehörige darstellt [21, 37, 42, 43].

Die Analyse krankheitsspezifischer Kosten gewinnt in einem zunehmend ökonomisch ausgerichteten Gesundheitssystem mehr und mehr an Relevanz. Aus gesundheitsökonomischer Sicht setzen sich die verletzungsbedingten Kosten im Rahmen epileptische Anfälle aus drei unterschiedlichen Aspekten zusammen: Neben den direkten Versorgungskosten, z. B. ambulante oder stationäre Versorgung bzw. Heil- oder Hilfsmittel, müssen auch indirekte Kosten, z. B. durch Krankschreibung oder Reduktion der Arbeitskraft, sowie intangible Kosten berücksichtigt werden. Letztere summieren die primär nichtmonetären Folgen von Verletzungen, z. B. eine verminderte Lebensqualität, und versuchen diesen einen monetären Gegenwert zuzuschreiben, was bisher kaum adäquat gelingt [12, 28, 42]. Aus Sicht der Behandler sind insbesondere die direkten, also die im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung anfallenden Krankheitskosten von Relevanz, da diese durch das G‑DRG(„German diagnosis related groups“)-Vergütungssystem kompensiert werden [24]. Über die letzten Jahre wurde das fallbasierte Vergütungssystem immer wieder kritisiert und auf eine mögliche Diskrepanz zwischen erstatteten und tatsächlich angefallenen Kosten hingewiesen [19, 22, 38].

Ziel dieser Studie ist es, die krankheitsspezifischen Kosten der stationären Versorgung anfallsbedingter Verletzungen aufzuarbeiten, wobei neben der Erfassung des Reinerlöses sowie einer Analyse nach kostenverursachenden Faktoren auch eine alternative Kalkulation der Behandlungskosten nach gängigen gesundheitsökonomischen Methoden erfolgte, um potenzielle Vergütungsprobleme des DRG-Systems zu eruieren.

Die Analyse krankheitsspezifischer Kosten gewinnt in einem mehr und mehr ökonomisch ausgerichteten Gesundheitssystem zunehmend an Relevanz. Diese Tendenz einer Ökonomisierung der Medizin wurde über die letzten Jahre kontrovers diskutiert und kritisiert [14, 27, 29, 40]. Unabhängig davon, ob man diese Tendenzen als positiv oder negativ betrachtet, resultiert aus der zunehmenden Ökonomisierung der medizinischen Versorgung insbesondere für die erstversorgenden Instanzen, z. B. Notaufnahmen, Ambulanzen oder Kliniken, ein intrinsisches und existenzielles Interesse, die tatsächlich angefallenen Kosten durch die fallbezogene Vergütung nach G‑DRG-System zu decken. Immer wieder wurde beschrieben, dass in Bezug auf spezielle Krankheitsbilder die tatsächlichen Kosten durch den DRG-Erlös nicht zwangsläufig zu decken sind [22, 38], was die Kalkulation der tatsächlich anfallenden Kosten zu einer zentralen gesundheitsökonomischen Aufgabe macht [38, 42].

Gesundheitsökonomisch besonders relevant ist hierbei die Erfassung der Kosten häufiger chronischer Erkrankungen, da diese im Hinblick auf die Gesamtausgaben des Gesundheitssystems einen beträchtlichen Teil ausmachen. Die krankheitsspezifischen Kosten für neurologische Erkrankungen beliefen sich im Jahr 2019 laut Statistischem Bundesamt auf 17,2 Mrd. €, wovon wiederum 1,6 Mrd. € (9,3 %) auf Patienten mit Epilepsie bzw. epileptischen Anfällen zurückzuführen sind [6]. Hierbei teilen sich die krankheitsspezifischen Kosten, welche zuletzt mit 14.500 € pro Jahr für Patienten mit aktiver Epilepsie und 2500 € für anfallsfreie Patienten pro Jahr kalkuliert wurden, in etwa zu gleichen Teilen auf direkte und indirekte Kosten auf, wobei ein Trend über die letzten Jahre hinsichtlich eines zunehmenden Anteils indirekter Kosten zu beobachten ist [20, 42, 44].

Ein häufiger notfälliger Vorstellungsgrund von Patienten mit Epilepsie oder einem epileptischen Anfall in unfallchirurgischen oder orthopädischen Kliniken sind in der Regel anfallsassoziierte Unfälle und Verletzungen („epilepsy related injuries and accidents“ [ERIA]), für welche eine jährliche Prävalenz von 14–18 % und eine Lebenszeitprävalenz zwischen 11 und 28 % beschrieben wurde [4, 43]. Aufgrund einer hohen Dunkelziffer fälschlich nicht kausal auf epileptische Anfälle zurückgeführte Verletzungen ist von einer deutlich höheren Gesamtprävalenz auszugehen [10], was die ökonomische Relevanz anfallsbedingter Verletzungen unterstreichet.

Der tatsächliche mittlere DRG-Erlös der untersuchten Kohorte belief sich auf 7408 €, was bei einer mittleren Verweildauer von 12 Tagen 617 € Erlös pro Tag bedeutet. Hierbei konnte eine signifikante Korrelation der Verweildauer mit dem Erlös nachgewiesen werden. Die alternative Kalkulation der angefallenen krankheitsspezifischen Kosten mittels Tagessätzen und Verweildauer auf Intensiv- und Normalstation sowie minutengenauer Vergütung der Operationsdauer, wenn zutreffend, ergab einen Betrag von 9423 €, entsprechend 785 € pro Tag, entsprechend einer Differenz von täglich 168 €, entsprechend einem signifikanten Unterschied zum tatsächlichen Erlös. Die Analyse hinsichtlich potenzieller Faktoren, die diese Abweichung bedingen und somit ein Vergütungsproblem darstellen könnten, zeigte eine signifikante Diskrepanz insbesondere bei einer stationären Verweildauer von ≥7 Tagen sowie einem Aufenthalt auf Intensivstation. Bezüglich einer längeren Aufenthaltsdauer als ein potenzieller kostenverursachender Faktor passt das vorliegende Ergebnis mit einer rezenten Untersuchung der stationären Versorgungskosten bei Patienten mit Frakturen im Rahmen von Stürzen bei idiopathischem Parkinson-Syndrom sowie weiteren gesundheitsökonomischen Arbeiten überein [25, 36, 38, 45]. Dies mag prinzipiell auf einen Zusammenhang von Vergütungsproblemen beim Überschreiten der Obergrenze der mittleren Verweildauer hinweisen. Das Prinzip der mittleren Verweildauer mit einer Obergrenze wurde bereits kurz nach Einführung der DRG-Pauschalen auf dem Gebiet der Unfallchirurgie und Orthopädie deutlich kritisiert und Nachbesserungen bei der Vergütung gefordert [23]. Obwohl diese zwischenzeitlich erfolgt sind, erscheint insbesondere bei langer Liegedauer bei Patienten mit Verletzungen durch epileptische Anfälle jedoch weiterhin ein Vergütungsproblem zu bestehen. Auch die Diskrepanz bezüglich der Vergütung von Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung wurde bereits generell sowie bei anderen Krankheitsbildern beschrieben [22] und verweist auf eine mögliche Unterrepräsentation dieser Fälle in der aktuellen pauschalisierten Vergütung nach G‑DRG. Im Hinblick auf beide Aspekte sind weitere versorgungsmedizinische Analysen notwendig, um ggf. eine weitere Anpassung der Vergütung begründen zu können.

Trotz Beachtung der STROBE- und RECORD-Richtlinien für Beobachtungsstudien bzw. Observationsstudien unterliegt diese Studie aufgrund ihres Designs potenziellen Limitationen [5, 13]. Neben der begrenzten Anzahl an analysierten Patienten, welche jedoch in Anbetracht des orientierenden Charakters der Studie ausreichend erscheint, schränkt auch das retrospektive, monozentrische Design der Studie die Interpretation der Daten ein. Die Anpassung der Ausgangskosten für die alternative Kalkulation der Versorgungskosten durch Anpassung nach Inflation im medizinischen Sektor folgt den aktuell gebräuchlichen Methoden, verzerrt die Kosten jedoch mit zunehmendem Abstand zur primären Erhebung. Aufgrund des für die Berechnungen verwendeten auf Tagespauschalen und Operationsminuten basierenden Ansatzes konnten, verglichen mit einem prospektiven Micro-costing-Ansatz, keine gesonderten räumlichen, apparativen, materiellen oder personellen Ausgaben berücksichtigt werden. Ebenso wurden keine generellen Anschaffungs- bzw. Vorhaltekosten berücksichtigt, da diese in Bezug auf krankheitsspezifische Versorgungskosten nicht von Interesse sind, sich in der DRG-Vergütung aber ebenfalls widerspiegeln sollten. Aufgrund der einheitlichen Vergütung stationärer Leistungen in Deutschland nach G‑DRG sowie der standardisierten SOP- und leitlinienorientierten Behandlung von Frakturen erscheint ein Vergleich der Ergebnisse mit anderen Kliniken auf nationaler Ebene jedoch vertretbar.

Zusammenfassend sind die stationären, direkten Versorgungskosten von Patienten mit Verletzungen im Rahmen epileptischer Anfälle hoch und aufgrund ihrer Häufigkeit gesundheitsökonomisch relevant. Die auf Fallpauschalen basierende Vergütung der Kosten scheint überwiegend kostendeckend zu sein, analog zu bereits veröffentlichten Untersuchungen scheinen insbesondere bei Patienten mit langer Liegedauer oder intensivmedizinischer Versorgung Vergütungsprobleme zu bestehen. Weitere gezielte gesundheitsökonomische Analysen, z. B. mittels exakter Erfassung der einzelnen Kosten („micro-costing“) werden benötigt, um diesen Hinweisen weiter nachzugehen und eine verbesserte Kostendeckung medizinischer Maßnahmen durch das aktuelle, auf Fallpauschalen basierte Vergütungssystem nach G‑DRG zu erreichen.