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Erschienen in: Der Anaesthesist 5/2012

01.05.2012 | Fehler und Gefahren

Kritische Ereignisse mit Medizinprodukten

verfasst von: M. Regner, Dipl.-Ing., A. Osmers, M. Hübler

Erschienen in: Die Anaesthesiologie | Ausgabe 5/2012

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Zusammenfassung

In den letzten zwei Jahrzehnten wurden in der Medizin diverse Systeme zur Dokumentation von Risiken etabliert. Die Motivation aller Systeme ist, kritische Ereignisse bzw. Vorkommnisse im Routinebetrieb zu identifizieren und entsprechende Maßnahmen abzuleiten, um eine Wiederholung zu verhindern. Ziele sind eine erhöhte Anwender- und Patientensicherheit. Die Strukturen der bestehenden Systeme sind sehr unterschiedlich: Sie beschränken sich auf einzelne Abteilungen, Krankenhäuser, Fachdisziplinen oder Berufsgruppen oder agieren bundesweit. Im Medizinprodukterecht ist ebenfalls ein Beobachtungs- und Meldesystem verankert. Dieses fokussiert auf Vorkommnisse im Zusammenhang mit Medizinprodukten, die eine Teilmenge aller beobachteten Ereignisse darstellen. Die zuständige Bundesoberbehörde ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, das im Sinne einer Risikoabwehr sowohl mit dem Hersteller Kontakt aufnimmt als auch Anwender informiert. Der Beitrag zeigt an Beispielen den Informations- sowie Kommunikationsweg und stellt die Ergebnisse aus Meldungen an die Bundesoberbehörde dar. Zusammenfassend wird angeregt, das Meldeverfahren an die Bundesbehörde zu vereinfachen, um das Meldeverhalten von Medizinprodukteanwendern zu verbessern. Zusätzlich ist eine Verlinkung mit bestehenden Meldesystemen für kritische Ereignisse überlegenswert, da die Meldepflicht nicht allen Anwendern und Betreibern bewusst ist.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington DC Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2000) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington DC
2.
Zurück zum Zitat Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), zuletzt geändert durch Artikel 13 des Gesetzes vom 8. November 2011 (BGBl. I S. 2178). 1994. BGBl. I S. 1963 Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), zuletzt geändert durch Artikel 13 des Gesetzes vom 8. November 2011 (BGBl. I S. 2178). 1994. BGBl. I S. 1963
3.
Zurück zum Zitat Hübler M, Möllemann A, Eberlein-Gonska M et al (2006) Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie. Ergebnisse nach 18 Monaten. Anaesthesist 55:133–141PubMedCrossRef Hübler M, Möllemann A, Eberlein-Gonska M et al (2006) Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie. Ergebnisse nach 18 Monaten. Anaesthesist 55:133–141PubMedCrossRef
4.
Zurück zum Zitat Hübler M, Möllemann A, Metzler H, Koch T (2007) Fehler und Fehlermeldesysteme in der Anästhesiologie. Anaesthesist 56:1067–1072PubMedCrossRef Hübler M, Möllemann A, Metzler H, Koch T (2007) Fehler und Fehlermeldesysteme in der Anästhesiologie. Anaesthesist 56:1067–1072PubMedCrossRef
5.
Zurück zum Zitat Möllemann A, Eberlein-Gonska M, Koch T, Hübler M (2005) Fehlermeldung möglich gemacht – Implementierung eines Critical Incident Reporting System (CIRS) in der Klinik für Anästhesiologie eines Universitätsklinikums. Anaesthesist 54:377–384PubMedCrossRef Möllemann A, Eberlein-Gonska M, Koch T, Hübler M (2005) Fehlermeldung möglich gemacht – Implementierung eines Critical Incident Reporting System (CIRS) in der Klinik für Anästhesiologie eines Universitätsklinikums. Anaesthesist 54:377–384PubMedCrossRef
6.
Zurück zum Zitat Panzica M, Krettek C, Cartes M (2011) „Clinical Incident Reporting System“ als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit. Unfallchirurg 114:758–767PubMedCrossRef Panzica M, Krettek C, Cartes M (2011) „Clinical Incident Reporting System“ als Instrument des Risikomanagements für mehr Patientensicherheit. Unfallchirurg 114:758–767PubMedCrossRef
7.
Zurück zum Zitat Smith AF, Mahajan RP (2009) National critical incident reporting: improving patient safety. Br J Anaesth 103:623–625PubMedCrossRef Smith AF, Mahajan RP (2009) National critical incident reporting: improving patient safety. Br J Anaesth 103:623–625PubMedCrossRef
8.
Zurück zum Zitat Sorgatz H, Dichtjar T (2010) Critical Incident Report System Anästhesiologie von BDA und DGAI. Anaesthesiol Intensivmed 51:193–194 Sorgatz H, Dichtjar T (2010) Critical Incident Report System Anästhesiologie von BDA und DGAI. Anaesthesiol Intensivmed 51:193–194
9.
Zurück zum Zitat Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 21. August 2002 (BGBl. I S. 3396), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 29. Juli 2009 (BGBl. I S. 2326). 1998. BGBl.I, S. 1762 Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 21. August 2002 (BGBl. I S. 3396), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes vom 29. Juli 2009 (BGBl. I S. 2326). 1998. BGBl.I, S. 1762
10.
Zurück zum Zitat Verordnung über die Erfassung, Bewertung, Abwehr von Risiken (2002) bei Medizinprodukten (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung – MPSV) zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 10. Mai 2010 (BGBl. I S. 555). 2002. BGBl.I S. 2131 Verordnung über die Erfassung, Bewertung, Abwehr von Risiken (2002) bei Medizinprodukten (Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung – MPSV) zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 10. Mai 2010 (BGBl. I S. 555). 2002. BGBl.I S. 2131
11.
Zurück zum Zitat Wetzel D, Mallek D von (2009) Mitteilungen zu Regelungen der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52:577–578PubMedCrossRef Wetzel D, Mallek D von (2009) Mitteilungen zu Regelungen der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52:577–578PubMedCrossRef
Metadaten
Titel
Kritische Ereignisse mit Medizinprodukten
verfasst von
M. Regner, Dipl.-Ing.
A. Osmers
M. Hübler
Publikationsdatum
01.05.2012
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Die Anaesthesiologie / Ausgabe 5/2012
Print ISSN: 2731-6858
Elektronische ISSN: 2731-6866
DOI
https://doi.org/10.1007/s00101-012-2010-8

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