Blutungs-, risiko- und komplikationsarmes Lokalanästhesieverfahren mit Epinephrinzusatz für operative Eingriffe an der Hand ohne Blutsperre bei nichtsedierten Patienten mit der Möglichkeit zur intraoperativen aktiven Funktionsprüfung.
Indikationen
Operative Eingriffe an der Hand können je nach Eignung und Wunsch des Patienten unter Berücksichtigung des individuellen Risikos in Wide-awake-Technik durchgeführt werden.
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen bestehen bei Allergien gegenüber dem verwendeten Lokalanästhetikum und dessen Bestandteilen. Relative Kontraindikationen sind schwere Leber- und Niereninsuffizienz, Infektionen im Injektionsgebiet, akute Durchblutungsstörungen sowie höhergradige kardiale Funktionsstörungen.
Infiltrationstechnik
Mindestens 30 min präoperativ Infiltration einer Lidocain-Epinephrin-Mischung mit 8,4 % Natriumbikarbonatzusatz im Verhältnis 10:1,5. Einstich senkrecht zur Haut und langsame Infiltration. Fortführen der Infiltration bis zum Erreichen eines abgeblassten Hautareals von mindestens 1 cm rund um das gesamte Operationsgebiet. Bleibt die Nadelspitze stets in einem Polster aus Lokalanästhetikum, wird nur der erste Nadelstich verspürt („Hole-in-one-Anästhesie“).
Weiterbehandlung
Erhöhte Achtsamkeit des Patienten für das betäubte Körperareal. Lagerung und Nachbehandlung entsprechend der Vorgabe des Operateurs. Postoperative Schmerzmitteleinnahme.
Ergebnisse
Von 38 Patienten empfanden 32 den Eingriff als nicht belastend, 6 als etwas belastend. Die Schmerzwahrnehmung betrug auf einer visuellen Analogskala (0 = kein Schmerz, 10 = stärkste Schmerzen) im Durchschnitt bei der Infiltration 1,6, bei der Operation 0,5, beim Nachlassen der Betäubung 3,5 und am Folgetag der Operation 2,9. Alle Patienten würden sich wieder einer operativen Versorgung in der Wide-awake-Technik unterziehen.
Hinweise
Redaktion
F. Unglaub, Bad Rappenau
Zeichner
H.J. Schütze, Köln
Lernziele
Nach dem Lesen dieses Beitrags …
verstehen Sie das Prinzip der Wide-awake-Technik und kennen die Vorteile und Nachteile dieses Verfahrens.
können Sie die Notwendigkeit einer peri- und postoperativen Überwachung einschätzen.
kennen Sie die verwendeten Medikamente, die empfohlenen Mischverhältnisse und können die mögliche Maximaldosis berechnen.
wissen Sie, wie Sie die Infiltration schonend und schmerzarm durchführen können.
erkennen Sie mögliche Komplikationen und können diese behandeln.
Vorbemerkungen
Im Jahr 2003 veröffentlichte Donald Lalonde [1] eine Methode der örtlichen Betäubung an der Hand unter dem Namen „wide awake local anesthesia no tourniquet“ (WALANT). Bei dieser Methode erfolgt eine örtliche Betäubung des Operationsgebiets unter Zusatz von Epinephrin/Adrenalin. Damit lässt sich eine Vasokonstriktion von Blutgefäßen und somit ein blutungsarmes Operationsfeld ohne die Verwendung einer Blutsperre erreichen. Zusätzlich wird durch den Epinephrinzusatz die Wirkdauer des Lokalanästhetikums verlängert. Die Verwendung von Lokalanästhetika mit Epinephrin an den Akren ist zwar nicht neu, jedoch stand ihr eine hohe Skepsis gegenüber, sodass es zu keiner größeren internationalen Verbreitung kam. Lalonde und seiner unermüdlichen wissenschaftlichen Aufarbeitung ist es zu verdanken, dass sich diese Methode nun doch zunehmend verbreitet.
Mit dem Zusatz von Epinephrin lässt sich ein blutungsarmes Operationsfeld ohne Verwendung einer Blutsperre erreichen
Das absolute Verbot der Verwendung von Epinephrin an den Akren ist eine weitverbreitete und in orthopädisch-unfallchirurgischen Lehrbüchern zu findende Ansicht. Insgesamt existieren 48 dokumentierte Fallberichte über Fingernekrosen nach Lokalanästhesie, die jedoch zum überwiegenden Teil vor 1950 veröffentlicht wurden [2, 3]. Epinephrin wurde lediglich in 21 dieser 48 Fälle verwendet [4]. Zudem erscheint das damals verwendete Lokalanästhetikum Procain für die beschriebenen Fälle von Gewebenekrose und Fingerverlust verantwortlich zu sein [3], und es gibt keinen einzigen Fallbericht eines Fingerverlustes durch eine akzidentelle Fingerinjektion von hochdosiertem Epinephrin (1:1000) trotz diesbezüglich zahlreich beschriebener Fälle [5, 6].
Heutzutage wird in erster Linie das schnell wirksame Lokalanästhetikum Lidocain verwendet. Mittlerweile existieren mehrere Studien mit hohem Evidenzgrad, die die Sicherheit der Verwendung von Lidocain und Ropivacain mit Epinephrinzusatz an den Akren beschreiben, ohne einen einzigen dokumentierten Fall einer Fingernekrose [4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Als weiterer Sicherheitsfaktor ist anzusehen, dass die vasokonstriktorische Wirkung von Epinephrin mithilfe von subkutan appliziertem Phentolamin aufgehoben werden kann, auch wenn dies in der klinischen Praxis fast nie notwendig ist [18, 19].
In erster Linie wird das schnell wirksame Lokalanästhetikum Lidocain verwendet
Im vorliegenden Beitrag wird die Wide-awake-Technik anhand von 2 Anwendungsbeispielen vorgestellt.
Operationsprinzip und -ziel
Blutungs-, risiko- und komplikationsarmes Lokalanästhesieverfahren mit Epinephrinzusatz für handchirurgische Eingriffe ohne Blutsperre mit der Möglichkeit zur aktiven intraoperativen Funktionsprüfung.
Bewegungsfähigkeit der Hand und der Finger bleibt erhalten, wodurch der Erfolg operativer Eingriffe direkt intraoperativ aktiv geprüft werden kann (z. B. Tenolysen oder Arthrolysen)
Verringerte anästhesiologische und chirurgische Komplikationsrate und erhöhte Patientenzufriedenheit
Möglichkeit der intraoperativen Kommunikation
Erhöhte Compliance durch intraoperative Einbindung des Patienten und Anleitung zur Nachbehandlung
Kurze Umlagerungs- und Wechselzeiten
Leicht erlernbares Verfahren
Geringe Kosten, geringer Materialabfall
Gut geeignet für ambulante Operationen
Nachteile
Wirkzeitpunkt mit blutungsfreiem Operationsgebiet beträgt mindestens 30 min [1, 20].
Risikoabschätzung zur Anwendung der Wide-awake-Technik beim Patienten erfolgt allein durch den Operateur, der somit die Verantwortung für etwaige Komplikationen trägt.
Erhöhter Arbeitsaufwand für den Operateur (Vorbereitung und Durchführung der Lokalanästhesie, ggf. Legen eines intravenösen Zugangs, ggf. Antibiotikagabe)
Ungeeignet für nicht kooperative Patienten, z. B. aufgrund einer Sprachbarriere oder psychiatrischen Grunderkrankung [21]
Indikationen
Eine Anwendung ist bei einem Großteil der Eingriffe in der Handchirurgie möglich, wobei sich ein stufenweiser Übergang bewährt hat. Der Operateur sollte zum Erlernen der Technik mit einfachen Eingriffen beginnen und erst bei sicherem Beherrschen der Technik schwierigere Operationen durchführen.
Einfache Eingriffe (Beispiele)
Morbus Dupuytren Stadium I
Schnellender Finger
Bandverletzung am Finger
Fingerfraktur
Strecksehnennaht
Nervennaht
Standardeingriffe (Beispiele)
Morbus Dupuytren Stadium II, Metakarpophalangealgelenk
Dorsales Handgelenkganglion
Primäre Beugesehnennaht
Bandplastik
Teno‑/Arthrolyse
Karpaltunnelsyndrom
Arthrodese Fingergelenke
Mittelhandfraktur
Komplexe Eingriffe (Beispiele)
Morbus Dupuytren Stadium III und IV, proximales Interphalangealgelenk
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Sehnentransfer
Gefäßnaht
Replantation
Handgelenkarthroskopie
Der Operateur sollte zum Erlernen der Technik mit einfachen Eingriffen beginnen
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen
Allgemeine Faktoren:
Allergie gegen Lidocain oder Lokalanästhetika vom Amid-Typ
Allergie gegen Epinephrin
Sulfitüberempfindlichkeit (Cave! Asthmatiker)
Engwinkelglaukom
Myasthenia gravis
Phäochromozytom
Laufende Chemo- oder Strahlentherapie
Relative Kontraindikationen
Allgemeine Faktoren:
Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz (Dosisreduktion der Lokalanästhesie)
Manifeste Hyperthyreose
Akute Porphyrie
Schwangerschaft (unbekanntes Risiko für das Kind und juristische Konsequenzen)
Patienten, die nichtkardioselektive β‑Blocker (z. B. Propranolol) einnehmen
Risikoevaluierung
Operationen in Wide-awake-Technik sind Eingriffe mit niedrigem Risiko. Absolute Kontraindikationen bestehen daher nur bei besonderen individuellen Risiken. Prinzipiell gilt (Abb. 1):
Für die Eingriffe mit einer Lokalanästhesie(LA)-Dosis von max. 20 ml besteht nur bei besonderen individuellen Risiken eine Kontraindikation
Eingriffe mit einer LA-Dosis von >20 ml erfordern bei auffälliger oder nicht möglicher Anamnese und/oder schlechter Belastbarkeit, z. B. „metabolic equivalent threshold“ (MET) <4, Gehen mit normaler Geschwindigkeit <150 m, 2 Stockwerke nur mit Pause, weitere Diagnostik und ggf. perioperatives Monitoring
Abb. 1
Flussdiagramm zur Risikoevaluierung eines operativen Eingriffs in Wide-awake-Technik. LA Lokalanästhetikum, KI Kontraindikation, EKG Elektrokardiographie, MET „metabolic equivalent threshold“, oB ohne Befund, * auffällige Blutungsanamnese ergänzend berücksichtigen, § Labor laut Vorgabe des behandelnden Arztes bzw. Standardlabor (Blutbild, Elektrolyte, Nierenfunktionsparameter, Leberfunktionsparameter, Gerinnung, Blutzucker)
Eingriffe mit einer Lokalanästhesiedosis von >20 ml erfordern eine Risikoabschätzung
×
Patientenaufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
Spezielle operationsbedingte Risiken
Infektion der Injektionsstelle
Intravasale Injektion
Synkope und Schwindel
Nerven‑, Gefäß- oder Sehnenverletzung
Versagen der örtlichen Betäubung
Ausschaltung der Schmerzempfindung bei teilweisem Erhalt von Berührungs- und Druckempfindung
Aktive Beweglichkeit der Hand bleibt intraoperativ erhalten.
Intraoperativ ist den Anweisungen des Operateurs Folge zu leisten (Compliance).
Allergische Reaktion und Überdosierungsreaktion
Kreislaufdepression oder -stillstand (sehr selten)
Postoperativ vorübergehend vermehrte Schwellung durch die Infiltration im Operationsgebiet
Alternative Narkoseverfahren
Operationsvorbereitung
Allgemeine präoperative Vorbereitung
Gegebenenfalls intravenöser Zugang (abhängig von Operation und Risikofaktoren)
Bei Risikopatienten perioperatives Monitoring (Elektrokardiographie, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie)
Möglichst dünne Injektionsnadel (27-G standardmäßig, 30-G bei Kindern und hypersensitiven Patienten)
Lidocain 1 % mit Epinephrin 1:200.000. Ein relevanter Unterschied zum in Nordamerika erhältlichen Mischverhältnis 1:100.000 die Sicht im Operationsfeld oder die Wirkung der Lokalanästhesie betreffend besteht nicht [22]. (Cave! Aus 50-ml-Durchstechflaschen nur 15 ml pro Patient verwenden, da diese im Gegensatz zu Ampullen Konservierungsstoffe enthalten.)
Natriumbikarbonat 8,4 %
Bupivacain 0,5 % optional zusätzlich bei Operationsdauer von mehr als 2,5 h
Phentolamin zur Aufhebung der Epinephrinwirkung bei Bedarf
Abb. 2
Alle benötigen Utensilien für eine Wide-awake-Infiltration
Aus 50-ml-Durchstechflaschen sollten nur 15 ml pro Patient verwendet werden
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Anästhesie und Lagerung
Entspannte Rückenlagerung
Lidocain-Epinephrin-Mischung mit 8,4 % Natriumbikarbonat in einer Spritze im Verhältnis 10:1,5 aufziehen (Mischverhältnis im eigenen Labor geprüft). Die pH-Neutralisierung führt zu einem schnelleren Wirkungseintritt und vermeidet brennende Schmerzen bei Infiltration. (Cave! Beifügen von Natriumbikarbonat ist eine zulassungsüberschreitende Anwendung)
Infiltrationsmischung soll Raum- bzw. Körpertemperatur haben
Körpergewichtsadaptierte Höchstdosis von 7 mg/kg Körpergewicht (KG) Lidocain mit Epinephrin darf nicht überschritten werden. Die gesetzlich vorgeschriebene körpergewichtsunabhängige Maximaldosis von Lidocain beträgt 500 mg (Lidocain 1 % entspricht 10 mg/ml)
Falls eine Operationszeit von mehr als 2,5 h erwartet wird, können für eine verlängerte Betäubungsdauer 10 ml Bupivacain 0,5 % mit Epinephrin 1:200.000 zur Mischung hinzugefügt werden. (Cave! kardiotoxisch, körpergewichtsadaptierte Höchstdosis 2,5 mg/kgKG bzw. körpergewichtsunabhängige Maximaldosis 150 mg)
Im Falle einer schweren Herzkrankheit Reduktion des Epinephrinanteils auf 1:1.000.000
In Abhängigkeit vom benötigten Volumen kann jede Mischung mit 0,9 %igem NaCl verdünnt werden:
Bis 50 ml i. d. R. bei erwachsenen Patienten (ca. 70 kg) keine Verdünnung notwendig (entspricht Lidocain 1 % mit Epinephrin 1:200.000)
50–100 ml: Lidocain 0,5 % mit Epinephrin 1:400.000
100–200 ml: Lidocain 0,25 % mit Epinephrin 1:800.000
Infiltration mindestens 30 min präoperativ
Beginn der Infiltration immer proximal mit dem Ziel der „Hole-in-one-Anästhesie“, bei der nur der erste Einstich verspürt wird
a Eine 10-ml-Spritze wird mit 10 ml 1 %igem Lidocain mit Epinephrinzusatz aufgezogen. b Das Restfüllvolumen der Spritze entspricht etwa 1,5 ml und wird mit 8,4 % Natriumbikarbonat befüllt
a Nach gründlicher Desinfektion Beginn der Infiltration 0,5 cm proximal der Handgelenkbeugefurche in halber Distanz zwischen den Sehnen des M. palmaris longus und M. flexor carpi ulnaris. Ein Fingerdruck proximal der zu infiltrierenden Stelle vermindert die Schmerzwahrnehmung am Einstichort. Vibrationen und vorherige Kühlung der Infiltrationsstelle können den Nadeleinstichschmerz ebenfalls reduzieren. b Die anatomische Illustration veranschaulicht den genauen Infiltrationspunkt
Abb. 5
a Infiltration soll senkrecht zur Haut erfolgen, da dabei weniger Schmerzfasern aktiviert werden als bei tangentialer Infiltration (b). Die Stabilisierung der Spritze durch Abstützen der Hand vermeidet zudem schmerzhafte Nadelbewegungen bis zum Wirkeintritt. Aspiration zur Vermeidung einer intravasalen Injektion
Abb. 6
Nach subdermaler Infiltration von 0,5 ml pausieren, bis der Patient berichtet, dass der Nadelschmerz verschwunden ist. Langsame Infiltration weiterer 4,5 ml subkutan und Setzen eines 5‑ml-Depots unterhalb der Unterarmfaszie
Abb. 7
a Injektion von 3 ml im Bereich des R. palmaris n. mediani und 7 ml entlang der Hautinzision. b Nach kurzer Einwirkzeit zeigt sich ein deutlich abgeblasstes Hautareal im Bereich der geplanten Hautinzision mit etwa 1 cm Umgebungsrand in jede Richtung
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Infiltration auf Höhe der Basis des 4. und 5. Fingers
a Einstich senkrecht zur Haut und nach Aspiration langsame subdermale Infiltration von 0,5 ml Injektionslösung und kurzes Warten. Anschließend Infiltration von weiteren 2 ml Injektionslösung vor dem weiteren Vorschieben der Nadel. b Langsames subkutanes Vorschieben mit einem kontinuierlichen 1 cm breiten Flüssigkeitsdepot vor der Nadelspitze. Bei Bedarf erneuter Einstich der Nadel 1 cm innerhalb des abgeblassten Hautareals. Während der Injektion Kommunikation mit dem Patienten, um unerwünschte Nebenwirkungen oder Tangieren eines Nervs frühzeitig zu bemerken. Sofortige Retraktion der Nadel bei einschießendem Schmerz oder Kribbelparästhesien
Abb. 9
Hautkolorit a direkt nach der Infiltration, b nach einer idealen Einwirkzeit von mindestens 30 min. Deutlich abgeblasstes Hautareal infolge der Vasokonstriktion
Abb. 10
Klinisches Bild 90 min nach Antagonisierung der Adrenalinwirkung am 5. Finger mittels 1 mg Phentolamin. Das Hautkolorit erscheint hier nun im Vergleich zum 4. Finger hyperämisch
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Postoperative Behandlung
Nach dem operativen Eingriff erhöhte Sorgfalt und Achtsamkeit des Patienten für die betäubten Körperareale, insbesondere hinsichtlich Hitze, Kälte und Druck, da diese zu bleibenden Schäden aufgrund verminderter Sinneswahrnehmung führen können
Trockenhalten des postoperativ angelegten Verbands. Lagerung des Arms den ärztlichen Vorgaben entsprechend (zumeist Hochlagerung)
Postoperative Schmerzmitteleinahme gemäß ärztlicher Verordnung bei Nachlassen der Lokalanästhesie
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Epinephrin-Rush: Etwa ein Drittel aller Patienten verspüren ein Zittern, Nervosität oder ein Gefühl der Unruhe für etwa 20–30 min nach der Injektion. Beruhigung und Patientenaufklärung
Ohnmacht: Aufgrund einer vasovagalen Reaktion durch die Nadelinjektion kann es zu einem Verlust des Bewusstseins aufgrund einer zerebralen Minderperfusion kommen. Aufmerksames Beobachten des Patienten für Synkopenprodromi (z. B. Patient wird bleich oder gibt an, „ihm wird schlecht“). Hochlagerung der Beine und ggf. Absenken einer Kopfstütze. Injektionen in sitzender Position sollten vermieden werden.
Persistierende Schmerzwahrnehmung: Meist zu früher Operationsbeginn nach Infiltration (Mindestwartezeit 30 min) oder Unterdosierung. Vollen Wirkungseintritt abwarten, bei Schmerzpersistenz Nachspritzen von Lokalanästhetika. Eine Kombination der Wide-awake-Technik mit selektiven Nervenblockaden ist möglich.
Überdosierung/allergische Reaktion (sehr selten): Beachtung der Dosierungsrichtlinien und Verdünnung der Injektionslösung bei erhöhtem Volumenbedarf. Zu erwartender toxischer Wirkungseintritt bei subkutaner Gabe nach 20–30 min. Primär stimulierende Wirkung (typisch: metallischer Geschmack), sekundär depressive Wirkung auf das zentrale Nervensystem und das kardiopulmonale System. Sofortiges Beenden der Lokalanästhesiezufuhr. Je nach Ausprägung intensivmedizinische und notfallmäßige Maßnahmen
Intravasale Applikation: Sofortiges Beenden der Applikation. Sofortiges Monitoring. Zu erwartender Wirkungseintritt nach 1–3 min. Behandlung abhängig von der Applikationsmenge und Symptomen. Gegebenenfalls intensivmedizinische und notfallmäßige Maßnahmen samt kardiopulmonaler Reanimation
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln:
Antiarrhythmika, β‑Blocker und Kalziumantagonisten: additive hemmende Wirkung auf atrioventrikuläre (AV-)Überleitung, Reizausbreitung und Kontraktionskraft des Herzens
Cimetidin: verzögerter Lidocainabbau
Trizyklische Antidepressiva und Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer: verstärkte Epinephrinwirkung
Besonderheiten bei antikoagulierten Patienten:
Sehr hohes Blutungsrisiko: Jede Antikoagulation in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern (P2Y12-Inhibitoren), Kombination von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) mit Acetylsalicylsäure (ASS) sowie Ticagrelor sind Kontraindikationen (KI) für einen operativen Eingriff in Wide-awake-Technik
Hohes Blutungsrisiko: Kombination von Phenprocoumon oder Acenocoumarol mit ASS in Abhängigkeit von der International Normalized Ratio (INR): Falls INR >3, besteht KI für operativen Eingriff in Wide-awake-Technik. Bei einem INR von 2–3 besteht eine relative KI bei erhöhtem Blutungsrisiko, im Falle von elektiven Eingriffen nur bei INR <2,5. Bei singulärer Antikoagulation mit Phenprocoumon oder Acenocoumarol ist ein operativer Eingriff bei INR <3 in Wide-awake-Technik möglich. Bei NOAK-Therapie Rücksprache mit Internisten bei elektiven Eingriffen, ob eine kurzzeitige Umstellung oder ein Pausieren möglich ist
Mäßiges Blutungsrisiko: Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel oder duale Plättchenhemmung stellt keine KI für einen Eingriff in Wide-awake-Technik dar.
Bei etwa einem Drittel aller Patienten tritt nach der Injektion ein Epinephrin-Rush auf
Ergebnisse
Nach Einführung der Wide-awake-Technik im April 2014 wurde 71 Patienten, die sich im Zeitraum April bis September 2014 einer Behandlung unterzogen hatten, im Rahmen der Qualitätssicherung ein Fragebogen bezüglich der Schmerzwahrnehmung und der subjektiven Belastung durch das Wachsein während des operativen Eingriffs zugesandt. Die Rücklaufquote betrug 53,5 % (38 Patienten). Von diesen Patienten hatten sich 22 während der Operation sehr wohl und 16 wohl gefühlt. Kein Patient gab an, sich unwohl gefühlt zu haben. Ebenso gab kein einziger Patient an, dass das Wachsein während des operativen Eingriffs sehr belastend für ihn war. Für 6 Patienten war es etwas belastend, während 32 Patienten den Eingriff insgesamt als nicht belastend empfanden. Die Schmerzwahrnehmung betrug auf einer visuellen Analogskala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkste Schmerzen) bei der Infiltration im Durchschnitt 1,6, bei der Operation 0,5, bei Nachlassen der Betäubung 3,5 und am Folgetag der Operation 2,9. Eine erneute intraoperative Infiltration war in der Anfangsphase bei 6 Patienten aufgrund einer zu kurzen Wartezeit zwischen Infiltration und operativer Versorgung notwendig. Alle Patienten würden sich wieder einer operativen Versorgung in der Wide-awake-Technik unterziehen.
Alle Patienten würden sich wieder einer operativen Versorgung in der Wide-awake-Technik unterziehen
Im Zeitraum von April 2014 bis Oktober 2016 erfolgten 480 Eingriffe in der Wide-awake-Technik. Dabei wurde keine einzige Fingernekrose beobachtet. Ein Patient aus dem gesamten Kollektiv erhielt Phentolamin nach einer Arteriennaht bei subtotaler Amputationsverletzung.
Fazit für die Praxis
Die Wide-awake-Technik ist ein einfaches, schnell erlernbares und sicheres Verfahren zur Durchführung handchirurgischer Eingriffe in Lokalanästhesie mit hoher Patientenzufriedenheit.
Die Wide-awake-Technik ist auch im Falle von polymorbiden oder kardial beeinträchtigten Patienten nach Risikoabschätzung durchführbar.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Kaiser, M. Keller, J. Dörler und G. Schmidle geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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