eHealth Literacy als Grundlage zur Entwicklung digitaler Technologien in der Gesundheitsförderung und Prävention? Eine systematische Übersicht der Literatur

Die rasante Entwicklung digitaler Technologien bildet die Basis einer neuen Informationslandschaft im Bereich Gesundheit und Krankheit. Für die Prävention und Gesundheitsförderung bedeutet diese Entwicklung eine große Chance, weil Risikofaktoren (z. B. ungesunde Ernährung oder mangelnde Bewegung) personalisiert identifiziert und präventive Anwendungen adäquat zu individuellen Verhaltensweisen angeboten und so deren Inanspruchnahme gesteigert werden kann [28, 47]. Menschen in strukturarmen Regionen können vom Web 2.0 genauso profitieren wie Menschen, die aufgrund verschiedener körperlicher Barrieren nicht an analogen Maßnahmen teilnehmen können [8, 48]. Deutlich wird dabei aber auch, dass das vorherrschende Verständnis der Anwednung digitaler Technologien in Prävention und Gesundheitsförderung auf Verhaltensänderung rekurriert und die digitale Transformation innerhalb organisationaler Strukturen sowie die sich hieraus ergebenden Implikationen für Fragen der settingbezognenen Prävention und Gesundheitsförderung bisher unbeachtet bleiben [6, 15]. Gesundheitskompetenz kann in diesem Zusammenhang als Zusammenspiel persönlicher Fähigkeiten und struktureller Anforderungen sowie Bedingungen verstanden werden. So können individuelle Fähigkeiten durch Informationen, Beratung oder Schulung entwickelt werden, während die strukturellen Bedingungen innerhalb von Organisationen so gestaltet werden können, dass Informationen auffindbar und verständlich sind sowie von den Mitgliedern eines Settings leicht in notwendige individuelle Entscheidungen oder Handlungen umgesetzt werden können [36]. So spielen Strukturen innerhalb von Organisationen eine entscheidende Rolle, um Gesundheitskompetenz zu fördern. Gleichzeitig erscheint die digitale Gesundheitskompetenz als Gelingensbedingung für einen gesundheitsförderlichen Wandel innerhalb von digitalen oder hybriden Lebenswelten (z.B. Online-Hochschulen, eSport-Vereine). Allerdings existieren besondere Herausforderunen, da die Ressourcen der Nutzer*innen und Organisationen für eine gesundheitsfördernde Verhaltens- und Verhältnisänderung vielfältig und variabel und daher unspezifisch sind [15]. Genauso ist unklar, welche digitalen Strukturen Organisationen mit dem Ziel der Gesundheitsförderung einführen oder verändern sollten. Für Wissenschaftler*innen, Praktiker*innen und Technikentwickler*innen ist die Adressierung von Zielgruppen und deren Settings daher schwierig [40, 42].

Die allgegenwärtige Verfügbarkeit digitaler Daten und die komplexen Anwendungsfelder stellen häufig weitreichende und neue Kompetenzanforderungen an Nutzer*innen. Aus dem analogen Gesundheitssetting wird der Zusammenhang verschiedener Fähigkeiten im Umgang mit Informationen als Health Literacy beschrieben. Dabei können Informationen auf einer funktionalen (reine Lese- und Schreibleistung), interaktiven (Kommunikation über Informationen) oder kritischen Ebene (Hinterfragen und Reflektion von Informationen) verarbeitet werden [33]. Repräsentative Befragungen haben ergeben, dass sich im Durchschnitt jede zweite Person im Zugang und Umgang mit gesundheitsbezogenen Informationen unsicher fühlt [22].

Für den digitalen Gesundheitsbereich liegen erste Konzepte vor, die die entsprechenden Kompetenzen fokussieren. Das Media-Health-Literacy-Konzept von Levin-Zamir et al. [27] stellt einen vielversprechenden Ansatz dar. In aufeinander aufbauenden Phasen wurde ein 4‑Kategorien-Modell entwickelt, das sich aus Health Literacy und Media Literacy zusammensetzt. Es basiert, ähnlich wie das Modell zur Gesundheitskompetenz von Nutbeam [33], auf einem Kontinuum, das von funktionalen Fähigkeiten in Bezug zu gesundheitsbezogenen Informationen bis hin zu komplexen Kompetenzen reicht. Norman und Skinner [32] entwickelten auf der Grundlage verschiedener Literalitätstypen das eHealth-Literacy-Modell, das kontextspezifische Faktoren wie Computer, Science und Health Literacy berücksichtigt. Dies wurde weiterentwickelt zu der eHealth Literacy Scale, einer 8‑Punkte-Skala, die das kombinierte Wissen, den Komfort und die wahrgenommenen Fähigkeiten der Nutzer*innen beim Finden, Bewerten und Anwenden von elektronischen Gesundheitsinformationen misst. Definiert wird eHealth Literacy von Norman und Skinner z. B. folgendermaßen: „Digital health literacy (or eHealth literacy) is the ability to seek, find, understand, and appraise health information from electronic sources and apply the knowledge gained to addressing or solving a health problem“ [32]. Die Nähe zu der analogen, oben erwähnten Definition von Health Literacy wird hier deutlich. Es stellt sich jedoch die Frage, ob das Konzept eHealth Literacy auf den Entwicklungen der letzten drei Dekaden des analogen Konzepts Health Literacy aufbauen kann und welche Modifikationen nötig sind, um den veränderten Anforderungen im digitalen Bereich gerecht zu werden. Auch ist unklar, ob das Konzept der organisationalen „Health Literacy“ für den digitalen Bereich übernommen werden kann. Die Analyse der Determinanten von Health Literacy kann Erkenntnisse zu Schwierigkeiten, aber auch zu vorhandenen Ressourcen im Umgang mit gesundheitsbezogenen Informationen liefern. Das Konzept der eHealth Literacy ist jedoch noch zu jung, um zu einem derart differenzierten Erkenntnisgewinn beizutragen.

Vor diesem Hintergrund erscheint eine vertiefende Auseinandersetzung mit dem Konzept eHealth Literacy erforderlich – auch um die aktuellen Entwicklungen in Bezug zu den inhaltlichen Handlungsfeldern und die qualitativen Kriterien für Gesundheitsförderung und Prävention beurteilen zu können [17]. Um eine geeignete Datenbasis zu schaffen, wurde eine systematisierte Literaturrecherche durchgeführt. Die zentrale Fragestellung lautet: Inwiefern wird das Konzept von Health Literacy in wissenschaftlichen Artikeln zu digitalen Technologien in Gesundheitsförderung und Prävention berücksichtigt? Und wird dabei speziell die eHealth Literacy theoretisch und empirisch fokussiert?

Für die Literaturrecherche wurden die Datenbanken MEDLINE (via Pubmed), CINAHL (via EBSCO), SocINDEX (via EBSCO), PsycINFO (via EBSCO), Psyndex (via EBSCO), IEEE Xplore, BASE und Web of Science durchsucht. Die Schlagworte bezogen sich auf die beiden Bereiche „Prävention und Gesundheitsförderung“ und „digitale Technologien“, wobei MeSH-Begriffe und andere Indexbegriffe sowie entsprechende Synonyme verwendet wurden. Tab. 1 zeigt die verwendeten Suchbegriffe.

Die Schlagwörter wurden mit den Booleschen Operatoren OR und AND verknüpft. Die Suche wurde auf Artikel beschränkt, die in englischer oder deutscher Sprache veröffentlicht wurden. Es wurden empirische und nicht-empirische Artikel inklusive Reviews eingeschlossen. Es wurden lediglich Artikel eingeschlossen, die das Konzept Health Literacy oder eHealth Literacy verwendeten oder thematisieren. Die Recherche bezieht sich auf Artikel aus den Jahren 2010–Januar 2020. Es wurden die Titel und Abstracts gescreent und anschließend die Volltexte. Die Datenextraktion erfolgte von zwei Gutachterinnen (CG, LS) unabhängig voneinander und mit Unterstützung der Software Ryyan QCRI.

Die Recherche ergab 8847 Treffer, wovon 35 Artikel in die Analyse einbezogen wurden. Abb. 1 zeigt eine „flow chart“ über den Ein- und Ausschluss von Artikeln.

Das Konzept Health Literacy wurde in den Artikeln sehr heterogen einbezogen. Tab. 2 gibt einen Überblick über die Studiencharakteristika und die Verwendung des Konzepts.

Es kann grundsätzlich danach unterschieden werden, ob das Konzept bereits vor bzw. während der Entwicklung einer Technologie herangezogen wird oder zu einem Zeitpunkt, bei dem die Technologie bereits entwickelt wurde und genutzt wird. Im letzteren Fall untersuchen Studien (n = 12), ob eine Technologie zur Gesundheitsförderung oder Prävention von Nutzer*innen mit einem bestimmten Health-Literacy-Niveau effektiv genutzt werden kann [4, 11, 16, 17, 21, 31, 37, 45, 48‐51]. Bickmore et al. [4] analysieren, ob ein Computerprogramm zur Bewegungsförderung bei älteren Menschen mit unterschiedlichem Health-Literacy-Niveau unterschiedlich effektiv ist. Damman et al. [11] analysieren, ob Menschen mit niedriger Health Literacy Webseiten mit Informationen zu kardiometabolischen Risikofaktoren adäquat nutzen können und wo mögliche Barrieren bestehen. Eine andere Studie misst die Health Literacy der Studienteilnehmer*innen, um eine Vergleichbarkeit mit anderen Studien herzustellen [1]. In den genannten Studien dient das Konzept Health Literacy entsprechend als ein Diversitätsmerkmal zur Auswahl oder Klassifizierung der Studienteilnehmer*innen.

Andere Studien (n = 9) testen die Wirksamkeit einer Technologie zur Gesundheitsförderung oder Prävention direkt durch die Messung der Health Literacy als Outcome im Prätest-Posttest-Vergleich [2, 5, 7, 9, 20, 24, 38, 43, 44]. Beispielsweise betrachten Haruna et al. [20], ob die Nutzung eines Computerspiels über sexuelle Gesundheit die Sexual Health Literacy von Jugendlichen steigern kann. Kamal et al. [24] untersuchen den Einfluss einer digitalen Technologie zum Medikamentenmanagement auf die Health Literacy bei Menschen mit einer vaskulären Erkrankung. Darüber hinaus existieren einige Studien (n = 7), die zwar eine Technologie zur Steigerung der Health Literacy beschreiben, diese jedoch nicht messen [3, 12, 13, 18, 25, 30, 34]. Stattdessen beziehen sie das Konzept eher auf theoretischer Ebene ein.

Daneben berücksichtigen einige Studien das Konzept Health Literacy vor oder während der Entwicklung einer Technologie. Es wurden drei Studien identifiziert, die im Sinne einer Grundlagenforschung erste Erkenntnisse über Zusammenhänge zwischen Health Literacy und der Technologienutzung generieren [23, 26, 46]. Van der Vaart et al. [46] untersuchen den Zusammenhang zwischen der Motivation digitale Technologien zu nutzen und der Health Literacy. Resümiert wird, dass das Wissen über diese Zusammenhänge künftig in die Technologieentwicklung einfließen sollte. Drei weitere Studien ziehen das Konzept in den Entwicklungsprozess der Technologie mit ein [19, 29, 35]. Hahn et al. [19] entwickelten ein Instrument zur Messung der Health Literacy, um besonders vulnerable Patient*innen identifizieren zu können. Mahmud et al. [29] und Passardi et al. [35] entwickelten Technologien zum Monitoring bzw. zur digitalen Gesundheitskommunikation. Der Grad, in dem die Health Literacy der Nutzer*innen in die Technologienentwicklung einfließt, ist jedoch gering und eher auf theoretischer Ebene. Die Messinstrumente zur Evaluation des Health-Literacy-Niveaus werden gar nicht bis marginal beschrieben. Eine Anpassung der Technologie an das erhobene Health-Literacy-Niveau wird nicht beschrieben.

Ein Großteil der Studien (n = 22) misst die Health Literacy der Studienteilnehmer*innen, wozu verschiedene Instrumente genutzt werden. Eine Studie untersucht die subjektive Wahrnehmung zur Steigerung der Health Literacy der Teilnehmer*innen [2]. Ein Literaturreview verwendet verschiedene indirekte Outcomes, die in Zusammenhang mit der Health Literacy stehen [9]. Weitere Studien (n = 20) ziehen hingegen validierte Instrumente zur Health-Literacy-Messung heran. Hier herrscht eine große Vielfalt an genutzten Instrumenten, so werden innerhalb der Treffer 15 verschiedene Messinstrumente verwendet. Der STOFHL wird bspw. in drei Studien und somit am häufigsten verwendet. Zwei Studien gehen gezielt auf die Erhebung der eHealth Literacy ein. So verwenden Hogan et al. [23] den eHEALS und Kayser et al. [26] den eHLQ. Die verschiedenen Dimensionen des Health-Literacy-Konzepts [33] werden nur marginal unterschieden [34, 37], häufig wird lediglich eine funktionale Health Literacy thematisiert [4, 16]. Vereinzelnd werden auch Fähigkeiten der kritischen Health Literacy fokussiert [3] oder gemessen [46].

Das Konzept Health Literacy wird zwar in der Forschung zu digitalen Technologien, jedoch selten bereits in der Entwicklung von Technologien berücksichtigt. Somit bleibt eine Bedürfnisorientierung hinsichtlich der verschiedenen Zielgruppen aus. Die wissenschaftliche Grundlage entspricht also noch nicht den geforderten inhaltlichen Handlungsfeldern und qualitativen Kriterien für Gesundheitsförderung und Prävention [15]. Auch wird die organisationale Perspektive in wissenschaftlichen Studien maßgeblich ausgelassen. In einigen Fällen wird das Konzept mit dem Wissen über Gesundheitsthemen gleichgesetzt, dementsprechend wird nicht auf fundierte Definitionen oder Messinstrumente zurückgegriffen [5, 13]. Eine Gleichsetzung mit gesundheitsbezogenem Wissen kann auf die organisationale Ebene lediglich für den Bereich der Informationsweitergabe übertragen werden und wird dem komplexen Konzept von Health Literacy und der Veränderung unserer Lebenswelten durch die digitale Transformation sowie den sich hieraus ergebenen neuen Kompetenzanforderungen nicht gerecht. Eine Berücksichtigung des gesamten Konzepts von Health Literacy, d. h. sowohl die funktionale, die interaktive und kritische Ebene, erfolgt in den Studien kaum. Weiter findet nur eine marginale Berücksichtigung von eHealth Literacy in diesem Kontext statt. Lediglich 2 Studien nutzen ein quantitatives Messinstrument, um die eHealth Literacy zu erheben. Kayser et al. [26] nutzen den eHLQ mit den Dimensionen: die Nutzung von Technologien, um Gesundheitsinformationen zu verarbeiten; das Verständnis von Gesundheitskonzepten und Gesundheitssprache; die Fähigkeit aktiv digitale Diensten zu nutzen; das Gefühl, sicher zu sein und die Kontrolle zu haben; die Motivation, sich mit digitalen Diensten zu beschäftigen; der Zugang zu funktionierenden digitalen Diensten und digitale Dienste, die den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Hogan et al. [23] nutzen den von Norman und Skinner [32] entwickelten eHEALS-Fragebogen, um das wahrgenommene Wissen, den Komfort und die Fähigkeiten zum Auffinden, Bewerten und Anwenden von Gesundheitsinformationen aus dem Internet zu erheben. Kritisch geprüft werden sollte zukünftig, auf welchen Grundlagen diese Messinstrumente entwickelt wurden und ob diese Instrumente wissenschaftlichen Standards entsprechen, sodass sie flächendeckend eingesetzt werden können. Der Einsatz derartiger Instrumente ist eine elementare Voraussetzung dafür, die komplexen Wechelsbeziehungen zwischen Mensch und Technik innerhalb digitaler (und hybrider) Lebenswelten zu verstehen sowie Implementierungsprozesse im Rahmen der gesundheitsförderlichen Organisationsentwicklung, die verstärkt an die sich wandelnden Strukturen und Bedingungen der digtialen Transformation unserer Lebenswelten ausgerichtet werden muss, zu fördern.

Die differenzierte Weiterentwicklung des Health-Literacy-Konzepts der letzten Dekaden scheint bisher wenig Einfluss auf dessen Anwendung im Digitalen zu haben. Die funktionale Ebene des Konzeptes herrscht in der Entwicklung und Anwendung digitaler Technologien vor. Das Konzept Health Literacy stellt komplexe Zusammenhänge dar und beschreibt Einflüsse unterschiedlicher Determinanten auf den Zugang und die Nutzung von Gesundheitsinformationen. Die funktionale Perspektive ist ein Teil davon, greift aber zu kurz, wenn es um die Art der Darstellung digitaler Gesundheitsinformationen geht. Vor allem, weil aus dem analogen Bereich bereits bekannt ist, dass kontextspezifische Forschung benötigt wird, um zielgruppengerecht agieren zu können [22, 41], dazu zählt auch, dass die organisationale Perspektive berücksichtigt wird. Besonders Zielgruppen mit geringen schriftsprachlichen und kognitiven Kompetenzen, z. B. Menschen mit geistigen Behinderungen, Kinder oder alte Menschen werden durch die ausschließliche Erfassung der funktionalen eHealth Literacy nur schwer profitieren können. Wissenschaftliche Erkenntnisse der Nutzergruppen von digitalen Technologien und Kontextfaktoren, wie Bildung, Erfahrungen und Sozialkapital sollten in die Konzeptionierung einer digitalen Technologie miteinfließen [14]. Wie das Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen von 2021 feststellt, fehlt Gesundheitsinformationen oft die vorausgegangene Grundanalyse „zur Identifizierung der Informationsbedürfnisse“ von Zielgruppen, welches als Qualitätskriterium für die erfolgreiche Vermittlung von Gesundheitsinformationen im Sinne einer Stärkung der Kompetenz im Umgang mit diesen Informationen gilt [39]. Das setzt allerdings eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit einem ganzheitlichen und weitgefassten Verständnis von eHealth Literacy auf individueller aber auch organisationaler Ebene voraus.

Es wurde eine systematisierte Literaturreche durchgeführt, mit dem Ziel einen Einblick zu erhalten, wie das Konzept Health Literacy und eHealth Literacy in der Forschung zu digitalen Technologien der Gesundheitsförderung und Prävention bislang berücksichtigt wird. Da keine umfassende systematische Recherche durchgeführt wurde, ist die Zahl und Qualität der identifizierten Studien eingeschränkt. Beispielsweise wurden Studien, die sich zwar ausführlich mit der Zielgruppe von webbasierten Gesundheitsinformationen beschäftigen und diese daraufhin zielgruppenspezifisch anpassen, die jedoch keine Health Literacy zugrunde legen, nicht erfasst. Zudem ist es möglich, dass Studien nicht identifiziert wurden, die das Konzept Health Literacy für die Entwicklung oder Testung digitaler Prävention und Gesundheitsförderung heranziehen, den Begriff jedoch nicht als Schlagwort genutzt haben. Außerdem wurde nicht spezifisch mit dem Begriff „onlinebasierte Gesundheitsinformationen“ oder mit verwandten Begriffen recherchiert, sondern mit allgemeineren Begriffen wie „eHealth“ oder „digital technology“, weshalb dieser Forschungsbereich möglicherweise unterrepräsentiert ist.

Die eHealth Literacy könnte eine fundamentale Kompetenz und deshalb einen kritischen Prädiktor für effektive digitale Prävention und Gesundheitsförderung darstellen [10]. Es könnte ferner eine entscheidende Rolle dabei spielen, Prozesse der gesundheitsförderlichen Organisationsentwicklung in digitalen Settings gelingend zu implementieren. Nur wenn digitale Gesundheitsinformationen und Technologien mit dem Ziel der Gesundheitsförderung oder Prävention von den Nutzer*innen gefunden, bewertet und adäquat angewandt werden und dieser Prozess durch Strukturen innerhalb von organisationalen Settings unterstützt wird, können solche Technologien einen positiven Einfluss auf die Gesundheit in Lebenswelten haben.