Bedeutung von Beziehungstests in der Psychotherapie

Die CMT ist eine kognitiv-psychodynamisch basierte Theorie, die Ende der 1980er-Jahre von Joseph Weiss, Harald Sampson und der Mount Zion Psychotherapy Research Group in San Francisco (SFPRG, USA) entwickelt wurde (Weiss 1986). Die Theorie beschreibt und erklärt das Interaktionsverhalten von Patienten bezogen auf die Interventionen des Therapeuten während der Psychotherapiesitzung. Die Überlegungen von Weiss (1986) basieren auf den Werken von Freud nach 1923. Im Speziellen dienten hierzu seine Hypothesen zum unbewussten Ich und Über-Ich (Weiss 1986; Albani et al. 1999; Brockmann und Sammet 2003).

Ähnlich wie Bowlby (1984) in seiner Bindungstheorie beschreibt, geht Weiss (1986) davon aus, dass Menschen von Geburt an danach streben, sich an ihre wichtigen Bezugspersonen anzupassen. Bei diesen Anpassungsprozessen entwickelt das Kind unbewusste und bewusste Konstrukte der Welt (Rappoport 1996), die auf seinen Erfahrungen basieren und sein Verhalten leiten. Bowlby bezieht sich in seinen „inneren Arbeitsmodellen“ von Bindung auf unbewusste Überzeugungen und erklärt damit die unbewussten und manchmal bewussten Ängste und Erwartungen, die in menschlichen Beziehungen entstehen (Rosbrow 1993). Er (Bowlby 1984) beschreibt, dass das Kind eine gewisse – wenn auch evtl. dysfunktionale – Reaktion der Mutter auf seine Verhaltensweisen erwartet, wenn diese Interaktion wiederholt nach dem gleichen Schema verlaufen ist. Je länger ein ungünstiges Interaktionsmuster zwischen Mutter und Kind andauert, umso schwerer ist es zu verändern. Es verfestigt sich ein ungünstiges inneres Arbeitsmodell von Beziehung, das der Entwicklung stabiler und befriedigender Beziehungen entgegensteht (Bowlby 1984).

Dies ähnelt der Annahme der CMT, die davon ausgeht, dass das Kind durch seine Erfahrungen mit den Eltern bestimmte Erwartungen entwickelt, wie es behandelt wird und in Zukunft behandelt werden wird. Dabei glaubt das Kind, es wäre adäquat, so behandelt zu werden, da es nichts anderes kennt und keine anderen Erfahrungen machen konnte. Weiss (1993) zufolge können diese Annahmen des Kindes aufgrund von traumatischen Erfahrungen dysfunktionalen Charakter einnehmen. In der CMT werden dysfunktionale Annahmen „pathogene Überzeugungen“ genannt. Sie sind das Ergebnis eines Anpassungsprozesses an traumatisierende frühe Beziehungen, der meist unbewusst erfolgt und in dem Sinne dysfunktional ist, als er die Person an der Verwirklichung wichtiger Lebensziele hindert.

Pathogene Überzeugungen behindern die normale und gesunde Entwicklung des Kindes (Weiss 1990). Sie führen langfristig, d. h. auch noch im Erwachsenenleben, zu der unbewussten Angst, dass die Person selbst oder andere Schaden nehmen, wenn Ziele verfolgt werden, die an sich vernünftig sind. Dadurch neigt die Person dazu, sich konform zur pathogenen Überzeugung zu verhalten, um der vermeintlichen Gefahr für sich oder andere zu entgehen und die Beziehungen aufrechterhalten zu können. Damit kann sie aber eigene wichtige Ziele nicht erreichen und entwickelt psychopathologische Symptome.

Die CMT geht davon aus, dass pathogene Überzeugungen infolge solcher traumatischen Ereignisse entstehen (Weiss 1986) und psychopathologischen Phänomenen zugrunde liegen können. Weiss (1986) unterscheidet zwischen folgenden 2 Arten von Traumata:

Ein Schocktrauma ist definiert als ein einmalig auftretendes, schweres traumatisches Ereignis, wie Krankheit oder Tod eines Elternteils, dem das Kind in einer Art und Weise ausgeliefert ist, dass es keine adäquaten Bewältigungsmöglichkeiten mehr zur Verfügung hat.

Ein Stresstrauma ist dagegen als persistierende aversive Kindheitserfahrung definiert, vor der das Kind nicht entfliehen kann (Silberschatz 2017; z. B. emotionale Verwahrlosung, depressiver Elternteil). Kinder fühlen sich oft verantwortlich für alles, was geschieht. Sie glauben, sie verdienen das Trauma, und neigen daher dazu, die traumatische Situation zu wiederholen, auch wenn sie darunter leiden (Weiss 1986).

Pathogene Überzeugungen sind also internalisierte kognitiv-affektive Repräsentanzen von traumatischen Ereignissen (Silberschatz 2017). Diese sind schwer zu verändern, da die Personen keine bewussten Motive für eine Veränderung haben. Unbewusst jedoch möchten sie diese pathogenen Überzeugungen widerlegen, da sie Hemmungen, Angst, Scham, Schuld und andere unangenehme Gefühle erzeugen. Außerdem behindern pathogene Überzeugungen das Ausdrücken und Umsetzen von Bedürfnissen, um vermeintlichen Gefahren zu entgehen (Weiss 1986).

Dementsprechend sind sie hoch motiviert, ihre pathogenen Überzeugungen zu überwinden. Was von Freud als „Wiederholungszwang“ traumatisierender Erfahrungen verstanden wird, wird in der CMT also anders verstanden. Annahme ist, dass es das vernünftige Ziel eines jeden Menschen ist, die traumatisierenden Erfahrungen zu überwinden. Die Wiederholung des traumatischen Musters dient der Möglichkeit, emotional korrigierende Erfahrungen zu machen.

Weiss (1986) unterscheidet zwischen Übertragungstests und Rollenumkehrtests. In einem Übertragungstest wiederholt der Patient sein Verhalten aus der Kindheit, von dem er glaubt, dass es bei seinen Eltern die traumatisierende Reaktion hervorgerufen hat. Der Therapeut wird also in die Rolle des Elternteils gebracht. Beispielsweise wird ein Patient, der oft von seinen Eltern kritisiert wurde, in der Therapie ein Verhalten zeigen, von dem der Patient annimmt, dass es den Therapeuten dazu bringt, ihn zu kritisieren, z. B. wenn er zu spät zu den Sitzungen kommt. Während eines Rollenumkehrtests übernimmt der Patient die Rolle der Eltern und verhält sich gegenüber dem Therapeuten traumatisierend. Der oben beschriebene Patient kann beispielsweise den Therapeuten für sein hohes Honorar oder seine nicht hilfreiche Behandlung kritisieren.

Beide Arten von Tests wiederholen die traumatisierenden Erfahrungen des Patienten mit seinen Eltern. Beide Verhaltensweisen sind Strategien der Verteidigung und gleichzeitig Strategien zur Überwindung des Problems. Wenn der Therapeut in einer Weise reagiert, die dem Patienten hilft, seine pathogenen Überzeugungen zu widerlegen, besteht der Therapeut den Test und sein Verhalten wird „pro-plan“ genannt. Wenn die Reaktion des Therapeuten die pathogene Überzeugung des Patienten bestätigt und somit nicht widerlegt, wird das Verhalten als „anti-plan“ bezeichnet (Weiss 1986).

Im Allgemeinen testen die Patienten während der Therapie mehr oder weniger kontinuierlich in Form kleiner und großer Tests. Mehrere Einzelfallstudien belegen, dass eine hohe Bestehensrate von Tests direkt mit besseren Therapieergebnissen verbunden ist, verglichen mit einer hohen Rate von nicht bestandenen Tests (Silberschatz 1986; Silberschatz und Curtis 1993; Sammet et al. 2006). Silberschatz und Curtis (1993) zeigten, dass therapeutische Interventionen, die pro-plan sind und die pathogene Überzeugung des Patienten widerlegen, zur sofortigen Verbesserung der Symptomatik führen. Dabei wurde für jeden Patienten eine Planformulierung erstellt, einschließlich erwarteter Beziehungstests. Fünf erfahrene Beurteiler untersuchten anschließend alle Sitzungen hinsichtlich Testsituationen und schätzten auf einer 7‑stufigen Likert-Skala ein, inwieweit der Therapeut einen Test bestanden hatte. Silberschatz (1986) beobachtete ein ähnliches Ergebnis: Wenn der Therapeut einen Test bestand, wurde der Patient weniger ängstlich, freundlicher und entspannter. In der Studie von Sammet et al. (2006) wurde gezeigt, dass bei guten pro-plan Interventionen des Therapeuten auch ein höheres Maß an Einsicht bei den Patienten zu beobachten war.

Obwohl diese Studien die Hypothesen der CMT bestätigen, gibt es bisher relativ wenige empirische Studien zur Überprüfung der Reliabilität des Testkonzepts von Weiss (1993) anhand von größeren Stichproben. Erste empirische Studien zeigen eine zuverlässige Messung der Beziehungstests in Psychotherapie. Silberschatz und Curtis (1993) untersuchten die Interrater-Reliabilität von 5 unabhängigen Ratern bei der Identifizierung der Tests zweier Patienten. Die Analyse ergab eine gute Reliabilität von r(k) = 0,50 für den einen Patienten und r(k) = 0,75 für den zweiten Patienten. Eine weitere Analyse der Interrater-Reliabilität bei der Identifizierung von Tests wurde von Silberschatz (1986) durchgeführt. Neun Studienabsolventen analysierten verbale Transkriptionen von 100 Psychotherapiesitzungen eines Patienten und identifizierten Testsequenzen. Anschließend identifizierten 3 psychoanalytisch geschulte Rater Schlüsseltests und beobachteten 46 zentrale Testsequenzen mit einer sehr guten Reliabilität von r(k) = 0,82 (Silberschatz 1986). Kadur et al. (2018) untersuchten ebenfalls einen Einzelfall und bestimmten die Reliabilität zweier Beurteiler bei der Identifikation von Tests. Diese betrug insgesamt κ = 0,38, ein eher moderater Wert. Die Übereinstimmung in den einzelnen Testkategorien war jedoch deutlich besser (Werte zwischen 0,46 und 0,64). Dies legt nahe, dass es weiteren Forschungsbedarf zu Schulung und Identifikation von Beziehungstests gibt.

In den letzten Jahren wurden einige Studien zur CMT durchgeführt, die sich größtenteils mit der Auswirkung plankompatibler Therapeuteninterventionen beschäftigten. Dabei konnte gezeigt werden, dass Plankonformität positive Effekte auf verschiedene Parameter des Patienten hat. Beispielsweise untersuchte Silberschatz (2017) den Zusammenhang von Pro-plan-Interventionen auf die Symptombelastung des Patienten und konnte zeigen, dass Plankompatibilität zu einer Besserung der Beschwerden führte.

Brockmann et al. (2018) untersuchten in ihrer jüngsten Einzelfallanalyse den Effekt von Interventionen, die die Mentalisierungsfähigkeit fördern und pathogene Überzeugungen entkräften. Es stellte sich heraus, dass bei allen 3 untersuchten Patienten die Mentalisierungsfähigkeit im Laufe der Therapie sank und die Qualität der therapeutischen Beziehung zunahm. Dieser abnehmende Trend der Mentalisierungsfähigkeit im Verlauf der Therapie stand im Gegensatz zu den Hypothesen der Autoren. Sie diskutieren, dass dies daran liegen könnte, dass Mentalisierung häufig durch Interventionen des Therapeuten angeregt wird, im Laufe der Therapie die Themen und Aufgaben des Patienten immer komplexer werden und auch auf mehr Widerstand stoßen, was zu geringerer Bereitschaft des Patienten führt zu mentalisieren. Spezifische Interventionen haben also nur begrenzten Einfluss; die therapeutische Beziehung hingegen scheint entscheidend zu sein, da sie dem Patienten dabei hilft, seine Affekte zu steuern und sein Misstrauen in der Therapie zu reduzieren (Brockmann et al. 2018).

Sammet et al. (2006) untersuchten an einem Einzelfall den Verlauf von Einsicht und das Äußern von pathogenen Überzeugungen während einer Kurzzeittherapie. Signifikante Ergebnisse fanden sie beim Zusammenhang zwischen erhöhter Plankonformität der Interpretationen des Therapeuten und erhöhten Einsichtswerten. Das spricht den Autoren zufolge für das Konzept der Einsicht als prozessrelevanten Therapieaspekt. In Einklang mit der CMT ist ebenfalls die Tatsache, dass pathogene Überzeugungen häufig getestet werden (Sammet et al. 2006).

Auch das Patientenverhalten wurde genauer hinsichtlich einer Einordnung in schulenspezifische Prototypen und Operationalisierung von Tests untersucht (Kadur et al. 2018; Pole et al. 2008). Pole et al. (2008) untersuchten an einem Einzelfall, ob ideal umgesetzte CMT, also häufige Pro-plan-Interventionen, kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) oder psychodynamische Therapie (PDT) den größten Einfluss auf die Symptombelastung hat. Die Autoren konnten aufzeigen, dass signifikante Veränderungen in der Symptombelastung auf folgenden Prinzipien beruhten:

Sie diskutieren, dass die Ergebnisse den Zusammenhang zwischen idealen CMT-Prozessen und Symptomveränderung bestätigen. Am meisten hat das Therapeutenverhalten entsprechend idealer CMT zur Verbesserung beigetragen (Pole et al. 2008).

Studien zur therapeutischen Behandlung nach dem Konzept der CMT belegten außerdem, dass die CMT sich bei verschiedenen psychischen Krankheitsbildern gut anwenden lässt, beispielsweise bei Suchtpatienten (O’Connor und Weiss 1993), in der Familientherapie (Kanofsky und Lieb 2007) oder bei Personen, die in der Kindheit misshandelt wurden (Suffridge 1991). Pole und Bloomberg-Fretter (2006) beschreiben auch eine Patientin mit Major-Depression und posttraumatischer Belastungsstörung, die erfolgreich nach der CMT behandelt wurde.

Eine 22-jährige Angestellte kommt wegen einer Bulimie und selbstverletzendem Verhalten, das u. a. in exzessivem Sport mit resultierenden Meniskusschäden und Bänderrissen besteht, in die stationäre Behandlung. Nach dem Aufbau einer zunächst harmonischen Therapiebeziehung kommt es in der 4. Behandlungswoche zu einer Auseinandersetzung. Die Patientin möchte das Abendessen auslassen, um länger joggen zu können. Die Therapeutin lehnt dies mit dem Hinweis auf das nötige regelmäßige Essen und die moderate Bewegung ab. Die Patientin stimmt zu, einen höchstens halbstündigen Spaziergang zu machen. Am nächsten Tag berichtet sie von starken Knieschmerzen und erzählt kokettierend, dass sie doch noch 18 km gejoggt sei, um Spannungen abzubauen. Die Therapeutin reagiert einerseits verständnisvoll in Bezug auf die Belastung durch die hohen emotionalen Spannungen und Überlegungen zu deren Bewältigung. Andererseits besteht sie auf die Einhaltung von Absprachen und Ausgangsbegrenzungen. Die Patientin reagiert verärgert und empört. Sie „brauche“ die Spannungsabfuhr durch den Sport, fühle sich nicht verstanden, wolle die Therapie abbrechen und verlässt mit knallender Tür den Raum.

Am übernächsten Tag – die Patientin hat die Therapie nicht abgebrochen – erzählt sie wortreich in der Einzelsitzung: Die Auseinandersetzung um den Sport ähnele der Situation zu Hause. Der Vater, selbst sportlich, unterstütze die Patientin in ihrem sportlichen Ehrgeiz, z. B. indem er ihr oft besonderes sportliches Equipment schenke. Die Mutter hingegen versuche, den übermäßigen Sport zu unterbinden. Die Patientin hasse die Mutter für diese „weibische Weichlichkeit“. Die Eltern gerieten darüber, wie über so viele Erziehungsthemen, in regelmäßigen heftigen Streit. Die Mutter werde dann impulsiv, was die Patientin verachte. Deswegen stehe sie dem Vater viel näher und verachte die Mutter. Die Therapeutin habe sich wie die Mutter verhalten, und das habe sie äußerst aufgebracht, aber sie verstehe „eigentlich“, dass der Selbstverletzung Einhalt geboten werden müsse.

Es besteht eine ödipale Konstellation mit Idealisierung des Vaters sowie massiver Ablehnung und weiblicher Konkurrenz gegenüber der Mutter. Diese wird als impulsiv, zerstörend und abwertend erlebt. Damit verbunden sind eine starke Ablehnung eigener weiblicher Körpermerkmale und die Unfähigkeit zu eigenen sexuellen Beziehungen. Aus Blickwinkel der CMT ist anzunehmen, dass es der unbewusste Plan der Patientin war, die negative Einstellung gegenüber der (im Elterngespräch übrigens einfühlend wirkenden) Mutter abzubauen, um ihre eigene Weiblichkeit besser annehmen zu können (und nicht weiterhin das Introjekt der bösen und um die Gunst des Vaters konkurrierenden Mutter im bulimischen Erbrechen ausspucken zu müssen). Das Übertreten der Absprache (Spaziergang) stellte insofern einen unbewussten Test der Therapeutin dar. Es ging um die Widerlegung einer unbewussten pathogenen Einstellung, die wie folgt lauten könnte: „Ich muss über meine körperlichen Grenzen gehen und mich damit vor „weibischer Weiblichkeit“ schützen.“ Die unbewusste Hoffnung der Patientin mag gewesen sein, dass die Therapeutin ihre weichen Seiten „mütterlich“ unterstützt und sie dadurch beschützt. Die Therapeutin bestand insofern den Test, als sie einerseits die emotionalen Spannungen angemessen würdigte (nicht explosiv reagierte wie die Mutter) und andererseits der Selbstverletzung Einhalt gebot. Sie trug damit dazu bei, das Bild der „bösen Mutter“ etwas zu korrigieren, was plankonform war.

Dass der Test bestanden wurde, zeigt sich innerhalb der Folgesitzung in der Verdichtung des berichteten lebensgeschichtlichen Materials und einer gewissen Einsicht in die Notwendigkeit, die Selbstverletzung zu beenden. Das sonst tägliche Erbrechen trat in der Folge 14 Tage lang nicht mehr auf. Es ist anzunehmen, dass der Test einen Baustein (von vielen) darstellte, um mehr Akzeptanz für die eigene Weiblichkeit und damit eine Symptomreduktion der bulimischen Symptomatik und der Selbstverletzung zu erreichen.

Eine 51-jährige geschiedene, beruflich erfolgreiche Angestellte befindet sich wegen einer mittelgradigen depressiven Episode und einer somatoformen Schmerzstörung (Kopfschmerzen) in stationärer psychotherapeutischer Behandlung. Seit ihre erwachsenen Söhne das Haus verlassen haben, fühlt sie sich einsam und empfindet das Leben als sinnleer. Private soziale Kontakte existieren nicht. Ihre freie Zeit widmet sie der Versorgung ihrer alten kranken 83-jährigen Mutter, die sie schon immer als übermäßig anspruchsvoll und emotional zurückweisend erlebte. Bis heute reagiert die Mutter mit Liebesentzug wie tagelangem Schweigen, wenn sich die Patienten nicht gemäß ihren Erwartungen verhält.

Auf der Station zeigt sie sich sie zu Mitpatienten und Team stets freundlich, zugewandt, zuvorkommend und hilfsbereit. Sie macht nach Jahren der sozialen Isolation die Erfahrung, ein geschätztes Gruppenmitglied zu sein. Dadurch fasst sie Vertrauen und öffnet sich zunehmend emotional.

In der fünften Behandlungswoche vermutet sie eine Lücke im Datenschutz, da sie ihren Aufenthaltsort geheim gehalten hatte und plötzlich Post von einer Freundin erhielt, die ihre Adresse gar nicht hätte kennen dürfen. Die Patientin reagiert gegenüber der Stationsärztin und einer Pflegekraft übermäßig vorwurfsvoll und harsch, knallt die Tür. Sie fühle sich im Stich gelassen und enttäuscht. Niemand versuche ernsthaft, ihr bei der Problemlösung zu helfen. Am Folgetag meldet ihr eine Pflegekraft zurück, dass das aggressiv vorgebrachte, vorwurfsvolle Verhalten bei ihr (der Pflegekraft) ebenfalls Unmut und Ärger ausgelöst habe.

In der darauffolgenden Woche zieht sich die Patientin emotional völlig zurück, spricht kaum und sitzt wie versteinert ohne Blickkontakt in den Gruppentherapien. Die Einzeltherapeutin gibt ihr ein zusätzliches einzeltherapeutisches Krisengespräch. Sie deutet der Patientin, dass sie von anderen erwarte, dass sie sich so übermäßig engagiert für sie einsetzen, wie die Patientin dies selbst für andere, v. a. ihre Mutter, immer tue. Sie sehe aber die Möglichkeiten zur Aufdeckung des Datenlecks als erschöpft und werde keine weiteren Anstrengungen hierzu unternehmen. Zunächst protestiert die Patientin. Sie berichtet aber im Einzelgespräch am nächsten Tag, dass es ihr besser gehe und dass ihr im Nachgang Folgendes aufgefallen sei: Wenn ihr jemand Vorwürfe mache, wie neulich eine Patientin der Station, dann versuche sie es ihr besonders recht zu machen, habe z. B. für die Mitpatientin Postgänge und Fahrten erledigt, immer im Streben nach Wiedergutmachung und Harmonie. In Zukunft werde sie mehr darauf vertrauen, dass eine Beziehung auch dann weitergehe, wenn sie sich nicht so übermäßig bemühe. Auf der Station konnte die Therapie daraufhin wieder konstruktiv fortgesetzt werden.

Aus der Biografie und den geschilderten Beziehungsepisoden war zu schließen, dass ein Versorgungskonflikt besteht. In der Nomenklatur der CMT kann eine mehr oder weniger bewusste pathogene Überzeugung der folgenden Formulierung angenommen werden: „Wenn ich nicht die Wünsche der Anderen erfülle, werde ich abgelehnt und mit Zorn oder Liebesentzug bestraft, so wie ich es durch meine Mutter immer wieder erfahren habe. Fehlverhalten muss ich durch selbstaufopferndes Verhalten wiedergutmachen, um die Zuneigung der anderen zu sichern“. Das zornige vorwurfsvolle Verhalten gegenüber der Pflegekraft stellte einen unbewussten Rollenumkehrtest dar. Die Pflegekraft wurde in die Situation gebracht, in der die Patientin sich sonst immer gegenüber der Mutter befand, sich nämlich nicht ausreichend zu kümmern. Wie es für Rollenumkehrtests typisch ist, reagierte die Pflegekraft ihrerseits mit Verärgerung. Starke emotionale Gegenübertragungsreaktionen sind Hinweise auf solche Rollenumkehrtests. Der Patient lässt dadurch unbewusst den Therapeuten spüren, wie misslich er sich selbst in diesen Situationen immer wieder gefühlt hat.

Deswegen können solche Rollenumkehrtests, wenn sie als solche verstanden werden, zur Verbesserung der therapeutischen Empathie führen. Die Benennung der Gegenübertragung durch die Pflegekraft („Ihre Vorwürfen haben mich geärgert“) stellt eine Intervention dar, die als „pro-plan“ zu bezeichnen ist. Sie besteht den Test partiell insofern, als sie auf die ungerechtfertigten Vorwürfe der Patientin nicht ihrerseits mit Rechtfertigungen und verstärkten Bemühungen reagiert. Damit zeigt sie der Patientin eine alternative Verhaltensweise zu der auf, die sie selbst über Jahre praktiziert hat.

Wenn Tests bestanden werden, folgen oft weitere, weil Patienten die ganze Therapiezeit nutzen, um die tief wurzelnden pathogenen Überzeugungen aus verschiedenster Perspektive immer wieder zu testen. Auch der emotionale Rückzug kann als Rollenumkehrtest verstanden werden. Die Patientin testet unbewusst, wie das Team auf den „Liebesentzug“ und das Schweigen reagiert, das sie bei der Mutter immer wieder aushalten musste. Die Stationsärztin besteht diesen neuen Test, indem sie sich einerseits kümmert (zusätzlicher Termin) und sich andererseits abgrenzt (keine Rechtfertigung wegen des eigenen Umgangs mit dem Problem des Datenlecks), der Patientin deren Verhalten deutet und damit Einsicht vermittelt und gleichzeitig Verständnis an den Tag legt.

Der bestandene Test führt am Folgetag zu einer Verdichtung des Materials durch die Patientin. Sie kann ihr Verhalten des übermäßigen Bemühens um eine Mitpatientin nun einordnen und Einsicht in ihre pathogenen Verhaltensweisen entwickeln.