Risikomanagement in pädiatrischen Kliniken

Jede Behandlung von Patienten beinhaltet das Risiko von Fehlern, die potenziell eine Gefahr für deren Gesundheit darstellen. Ein zentrales Instrument der Fehlererkennung und -vermeidung sind anonyme Meldesysteme für kritische Ereignisse (CIRS: „critical incident reporting system“, CI: Beinaheschäden und Fehler). In einer multizentrischen Studie wurden ein CIRS in den klinischen Alltag von 12 norddeutschen Kinderkliniken implementiert und über 24 Monate zentral eine Sammlung und Analyse aller eingehenden Fehlerberichte vorgenommen. Aus den 1299 Berichten wurden 1829 Risikokonstellationen extrahiert. Die häufigsten waren Medikationsfehler mit 35%, Verfehlung von Standards mit 24% und Risiken durch Dokumentationsfehler mit 15%. Die Daten zeigen repräsentativ für die stationäre Pädiatrie typische Risiken, ohne die Inzidenz solcher Fehler messen zu können. Aus den Berichten wurden Präventionsmaßnahmen für die beteiligten Kliniken abgeleitet und Empfehlungen für die Fehlervermeidung formuliert. Die Ergebnisse zeigen, dass ein Fehlermeldesystem in Kliniken in Deutschland mit signifikantem Benefit für die Sicherheit der Patienten eingeführt und erfolgreich in den Alltag einer Klinik integriert werden kann.