OPTINOFA – Intelligenter Assistenzdienst zur strukturierten Ersteinschätzung in der Notaufnahme

In Deutschland verzeichneten die Zentralen Notaufnahmen (ZNA) der Krankenhäuser seit Beginn der letzten Dekade einen Fallzahlanstieg von 24,9 Mio. im Jahr 2009 auf 27,8 Mio. im Jahr 2019 [19]. Seit dem Jahr 2019 kam es zu einem Rückgang auf 22,6 Mio. im Jahr 2021 und seitdem zu einer Plateaubildung [28]. Neben der hohen Patientenfrequentierung in den ZNA kommt es aufgrund von Personalengpässen, Mangel an stationären Versorgungskapazitäten und Patientenzuweisungen trotz Kapazitätserschöpfung zu massiven Belastungssituationen [18, 20]. In der Folge treten Overcrowding-Szenarien auf [25], die zu Verzögerungen in der Notfallversorgung, langen Wartezeiten sowie Verweildauern und damit einem Anstieg der Risiken der Notfallversorgung bis hin zu einer Erhöhung der Mortalitätsrate führen [3].

Neben der ärztlichen und Rettungsdienstzuweisung definiert sich der Selbsteinweisende in der ZNA aus seiner subjektiven Wahrnehmung als Notfallpatient:in [22]. In der Konsequenz werden hierdurch ambulante und stationäre Fälle nach ärztlicher Behandlung in den ZNA generiert [1]. Die Art der Zuweisung zu einer ZNA, also mit oder ohne Rettungsmittel, als Selbsteinweiser oder über hausärztliche Einweisung, lässt keine Prognose über die benötigten Ressourcen oder den Status ambulant oder stationär zu [2, 13]. Andererseits obliegt gemäß § 75 Sozialgesetzbuch (SGB) V die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung außerhalb der Praxisöffnungszeiten der kassenärztlichen Vereinigung (KV). Der/die Notfallpatient:in hat aber unabhängig davon gemäß § 76 SGB V Satz 2 das Recht auf freie Arztwahl im Notfall.

Im Rahmen der gestuften Notfallversorgung wird gemäß Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine medizinische Erstsichtung zur Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit (sog. Triage) innerhalb von 10 min gefordert [8]. Diese wird zwar bereits bundesweit durch etablierte Triagesysteme, wie z. B. Emergency Severity Index (ESI) oder Manchester Triage System (MTS; [6]), umgesetzt; eine Berücksichtigung der Versorgungsebene (ambulant vs. stationär) wurde bisher in den validierten Triagealgorithmen jedoch nicht evaluiert. Eine effiziente Nutzung des Gesundheitssystems im Notfall setzt aber voraus, dass der richtige Patient am richtigen Ort zur richtigen Zeit diagnostiziert und behandelt wird. In der aktuellen Gesetzgebung wird daher der Fokus auf eine optimale Patientensteuerung für Notfallpatient:innen gefordert. Im § 120 Absatz 3b Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wurde der G‑BA aufgefordert, Richtlinien zur „Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls an ein Krankenhaus wenden“ zu erarbeiten. Konkret werden die Anforderungen an das standardisierte Ersteinschätzungsinstrument definiert, das unter anderem sowohl die Behandlungsdringlichkeit als auch eine Empfehlung für die geeignete Versorgungsebene und dessen digitale Dokumentation bereitstellen soll [9].

Da es bis dato kein validiertes System für die Steuerung der Patientenströme im Bereich der medizinischen Notfallversorgung in Deutschland gibt, wurde im Rahmen des vom Innovationsfonds geförderten Projekts OPTINOFA ein neuer intelligenter und webbasierter Assistenzdienst entwickelt, der im Rahmen einer Notaufnahmevorstellung eine strukturierte Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit und Versorgungsstufe von Notfallpatient:innen und damit eine sektorenspezifische Zuweisung ermöglicht. Zur Validierung des Assistenzdiensts wurde eine Pilotstudie in drei ZNA durchgeführt. Die Qualität des Triageinstruments wurde in Bezug auf Validität, Reliabilität sowie Korrelation der OPTINOFA-Triage-Stufen mit Disposition, Mortalität sowie Krankenhaus- und Notaufnahmeverweildauer als Gütekriterien bewertet.

In Deutschland bestehen gemäß Gutachten des Sachverständigenrats für Gesundheit erhebliche Defizite im Status quo der Notfallversorgung [14]. Hierbei führen u. a. die hohen Fallzahlen in den ZNA der Krankenhäuser zu rezidivierend auftretenden Overcrowding-Szenarien. Eine wesentliche Ursache für diese Problematik besteht in der Schwierigkeit einer zuverlässigen präklinischen Steuerung der Patientenströme in der Notfallversorgung. In den ZNA der Krankenhäuser erfolgt eine stringente Steuerung mithilfe von Triagesystemen, die die Notfallpatient:innen nach Behandlungsdringlichkeit identifizieren und kategorisieren. Für den deutschsprachigen Raum haben sich ESI und MTS als 5‑stufige Systeme durchgesetzt [11].

Die bisherigen Triageinstrumente sind jedoch ausschließlich für die medizinische Ersteinschätzung hinsichtlich der Behandlungsdriglichkeit, also Wartezeit bis Arztkontakt, in der Notaufnahme validiert. Die Zuordnung einer Versorgungsstufe im Sinne einer ambulanten oder stationären Versorgung bleibt bisher unberücksichtigt. Um eine ressourcenspezifische Zuordnung bereits zum Zeitpunkt der medizinischen Erstsichtung zu ermöglichen und Patient:innen der im Gesundheitssystem vorgesehenen Versorgungsstruktur zuzuweisen, wird in einer aktuellen Richtlinie des GVWG ein validiertes Instrument zur strukturierten Ersteinschätzung gefordert, das sowohl die Behandlungsdringlichkeit als auch den Behandlungsort sicher zuweist und digital dokumentiert wird [10].

Welches System hierfür geeignet sein könnte, wurde bereits seit einigen Jahren in verschiedenen Studien untersucht. In zwei Studien wurde versucht, das bereits zur Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit angewendete MTS-Triage-System auch zur Einschätzung des notwendigen Behandlungsortes zu verwenden. [17, 23]. Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass MTS in der existierenden Form nicht dazu geeignet ist, Notfallpatient:innen in die ambulante Versorgungsebene ohne Risiko weiterzuleiten. Ebenso wurde in einer weiteren Studie zur Bewertung der ESI-Triage im Hinblick auf Zuteilung der Versorgungsebene bei Erstsichtung festgestellt, dass ESI zur Steuerung von Notfallpatient:innen in Versorgungsstrukturen außerhalb der Notaufnahme nicht geeignet ist [21]. Darüber hinaus ist das im vertragsärztlichen Bereich eingesetzte Instrument zur Telefontriage, das „strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmED)“, bisher nicht für die Anwendung in Kliniken validiert und die Daten der bisherigen Studien dazu sind nicht veröffentlicht [24].

Im Innovationsfondsprojekt OPTINOFA wurde demgegenüber ein neues, digitales Triageinstrument entwickelt, das erstmalig eine strukturierte Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit und zeitgleich der Versorgungsstufe ermöglicht. Zur Validierung des Systems auf Basis der vom G‑BA geforderten Gütekriterien gemäß § 3 der Richtlinie [9], d. h. Diskriminationsfähigkeit, Vollständigkeit, Objektivität, Reliabilität und Validität, wurde die vorliegende Pilotstudie durchgeführt, in die eine weitgehend repräsentative Population von Notfallpatient:innen in 3 Modellkliniken eingeschlossen wurde.

Das Triageinstrument OPTINOFA ist ein 5‑stufiges Triagesystem, das als intelligenter Assistenzdienst auf mobilen Endgeräten zu Verfügung gestellt und digital dokumentiert wird. Die Anwendung erfolgte durch pflegerisches oder ärztliches Personal mit Kenntnissen in der Notfallmedizin, sodass die vom G‑BA geforderte Objektivität und Reliabilität erfüllt sind. Ebenso handelt es sich um ein Instrument, das vergleichbar mit ESI und MTS innerhalb einer Zeitdauer von etwa 60 s durchgeführt werden kann, wie die Ergebnisse der Pilotstudie in allen 3 Modellkliniken zeigen.

Zur Bewertung der Validität eines Triageinstruments gibt es im Hinblick auf die Bestimmung der Behandlungsdringlichkeit keinen Goldstandard. Daher bedient man sich mithilfe von Surrogatparametern der Evaluation der sog. Konstruktvalidität [26]. Die Krankenhausmortalität als einer dieser Surrogatparameter wird auch zur Bewertung der Sicherheit einer Triageskala verwendet. Sie sollte in der niedrigsten Dringlichkeitsstufe im Idealfall 0 % betragen [7]. Dies wurde in der vorliegenden Pilotstudie für die Anwendung von OPTINOFA in allen 3 Kliniken sogar für die OPTINOFA-Triage-Stufen 4 und 5 erfüllt.

Zur Bestimmung der Behandlungsdringlichkeit wurden neben der Mortalitätsrate in dieser Pilotstudie auch die klinischen Verläufe aller Fälle retrospektiv analysiert und die stationären Aufenthalte auf IMC-, Intensiv- oder Überwachungsstationen, Komplikationen sowie sofort durchgeführte Operationen und Interventionen als Marker für eine „hohe Behandlungsdringlichkeit“ bei Aufnahme bewertet [27]. Die Ergebnisse der Pilotstudie zeigen, dass OPTINOFA in mehr als der Hälfte der Fälle richtig mit der Einschätzung eines Patienten als „hoch dringlich“ lag und zwar mit einer Sensitivität von 91,1 % und einer signifikanten Korrelation der OPTINOFA-Behandlungsstufe zum Behandlungsort stationär. Darüber hinaus wurde mittels OPTINOFA auch die strukturierte Ersteinschätzung von ambulant behandelbaren Notfallpatient:innen mit möglicher Weiterleitung in den vertragsärztlichen Sektor mit mittlerer Sensitivität, aber hoher Spezifität richtig erkannt; fast die Hälfte der ambulant behandelten Notfallpatient:innen wurde mit OPTINOFA in die Stufe 4 und 5 eingeschätzt. Somit wäre die im § 3 geforderte Diskriminationsfähigkeit des Triagetools im Fall von OPTINOFA erfüllt.

Die niedrige Spezifität von OPTINOFA (40,7 %) bei der Einstufung der Behandlungsdringlichkeit deckt sich mit den Ergebnissen der Studien zur Validierung anderer Triageinstrumente wie ESI oder MTS [27]. Dies zeigte sich in der vorliegenden Studie mit Anwendung von OPTINOFA in den 3 Modellkliniken auch bei der Disposition der Patient:innen in die stationäre bzw. ambulante Behandlung. Erklärbar ist dies zum Teil mit unterschiedlichen Vorgaben bezüglich der Weiterleitungen in die vertragsärztliche Versorgung bzw. ambulanten Behandlungen innerhalb der ZNA der Modellkliniken, den individuellen Risikofaktoren der Notfallpatient:innen und den unterschiedlichen Ressourcen, die für das ambulante Setting vorgehalten werden.

Nichtsdestotrotz muss man bei der gegenwärtigen Diskussion zur Reform der Notfallversorgung durch den G‑BA v. a. die Bedeutung der niedrigen Spezifität im Blick haben: In OPTINOFA-Stufe 5 (blau) wurden 9,4 % der eigentlich als entlassfähig eingestuften Patient:innen stationär behandelt, in Stufe 4 sogar 18,7 %. Somit wurden 14,6 % der grün bzw. blau triagierten Patienten stationär aufgenommen, was sich mit Ergebnissen aus Studien anderer Triagesysteme deckt [21]. Zwischen 3 und 45 % der initial in die niedrigsten Dringlichkeitskategorien eingestuften Patienten [15] und auch 10 % der nichtdringlich eingestuften „Selbstzuweiser“ bedurften stationärer Aufnahmen [23]. Natürlich kann die Entscheidung zwischen ambulant und stationär vielfältige und nicht immer rein medizinische Gründe haben. Allerdings ist die Abklärung eines stationären Behandlungsbedarfs mit Mitteln einer Notaufnahme und dem Resultat einer abschließenden ambulanten Behandlung systemimmanent und setzt eben regelhaft einen Diagnostikprozess voraus [16]. Immerhin mussten 1,2 % der blau (OPTINOFA-Stufe 5) triagierten Patient:innen auf einer IMC-Station behandelt werden und sogar 2,8 % der Patienten in Stufe 4. In Anbetracht der Diskussion um die (Nicht‑)Vergütung ambulanter Behandlungen in Kliniken und die verpflichtende Weiterleitung von „nichtdringlich“ triagierten Patient:innen muss auch überlegt werden, welche „Fehlerquote eines Triagesystems“ dann vertretbar ist; d. h. welche Risiken bestehen für diese 1,2 % der schlussendlich IMC-pflichtigen Patient:innen bei einer Weiterleitung in den ambulanten Sektor. Dieses Faktum unterstreicht, dass es auch für zukünftige Validierungsstudien schwierig sein wird, Grenzwerte hinsichtlich der Diskriminationsfähigkeit zu empfehlen, die sowohl den ökonomischen wie den ethischen Anforderungen einer größtmöglichen Patientensicherheit Rechnung tragen. Erschwerend kommt hinzu, dass jede Studie in der Frage der Diskriminierung zwischen den Sektoren sowohl die Tageszeit als auch den Wochentag sowie die potenziell zur Verfügung stehenden Ressourcen der Notdienstpraxen berücksichtigen muss. Eine Weiterleitung an Notdienstpraxen in oder am jeweiligen Krankenhaus, wie sie im europäischen Ausland bereits praktiziert wird [20], könnte die Lösung sein, einerseits die Patientensicherheit zu gewährleisten und andererseits die ZNA zu entlasten und Overcrowding-Situationen zu vermeiden.

Die Studie wurde in drei Modellkliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen in Deutschland durchgeführt. Inwieweit die Ergebnisse auf andere internationale Gesundheitssysteme übertragbar sind, sollte in weiteren Studien untersucht werden.

In Bezug auf die Auswertungen zur Krankenhausmortalität wurden im Rahmen dieser Pilotstudie nur die Zeiträume bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus betrachtet. Todesfälle, die unmittelbar nach dem stationären Aufenthalt im häuslichen Umfeld oder einem anderen Krankenhaus aufgetreten sein könnten, sind in die Evaluation nicht eingeflossen.

Zur Validierung des neuen Triagesystems OPTINOFA wurde im Rahmen des Innovationsfondsprojekts zunächst eine Pilotstudie durchgeführt. In diese Studie wurden in einem kurzen Beobachtungszeitraum n = 718 Notfälle, jedoch mit einem weitgehend repräsentativen Patientenkollektiv (vgl. Tab. 1 und Abb. 1), eingeschlossen. Aufgrund der geringen Fallzahlen bleiben die Ergebnisse der nachfolgend durchgeführten bundesweiten clusterrandomisierten und kontrollierten Interventionsstudie abzuwarten.

Darüber hinaus ist die im § 3 der G‑BA-Richtlinie zur Ersteinschätzung geforderte Vollständigkeit des Ersteinschätzungsverfahren bisher noch nicht gegeben, da das OPTINOFA-Triage-System bislang nur für die 20 häufigsten CEDIS-Leitsymptome entwickelt wurde.

Zur Bewältigung der Herausforderungen in den ZNA in Deutschland ist zukünftig eine enge Kooperation zwischen den beiden Sektoren der ambulanten und stationären Notfallversorgung unerlässlich. Unter dem Primat der Patientensicherheit bedarf es dabei einer gezielten Steuerung der Patientenströme in diese Sektoren, um eine bedarfsgerechte Notfallversorgung sicherzustellen und Über‑, Unter- und Fehlversorgung zu vermeiden. Mit der Entwicklung und Validierung eines neuen Triageinstruments zur strukturierten Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit und gleichzeitig Festlegung des Versorgungssektors kann diese Problematik erfolgreich adressiert werden. Dies setzt die Durchführung klinischer Studien voraus, die die Kriterien Kontrolle, Randomisierung und multizentrisches Design erfüllen.