Überraschung in der Histologie bei einem chronischen Hornhautulkus

Ein 71-jähriger Patient stellte sich mit einem persistenten Ulcus corneae am rechten Auge vor. Der Patient berichtete über seit 4 Wochen bestehende Beschwerden am rechten Auge in Form von Brennen und Rötung. Insgesamt habe er seit einer Kataraktoperation vor ca. 5 Monaten Beschwerden an dem betroffenen Auge. Anamnestisch wurden ein okuläres Trauma sowie das Tragen von Kontaktlinsen verneint. Der Patient hatte multiple systemische Vorerkrankungen, u. a. COPD mit Sauerstoffpflichtigkeit, Zustand nach Nierentransplantation bei Niereninsuffizienz sowie eine Herzinsuffizienz. Extern war er bereits 11 Tage lang stationär in einer Augenklinik behandelt worden bei Verdacht auf ein neurotrophes Ulkus herpetischer Genese. Dort wurde er topisch mit Ganciclovir-Gel, Ofloxacin-Augentropfen (AT) und Dexpanthenol-Augensalbe (AS) behandelt. Bei fehlendem Ansprechen war extern die Therapie um Voriconazol topisch und oral ergänzt worden. Im extern durchgeführten Abstrich war kein Keimnachweis gelungen.

Am Tag der Erstvorstellung betrug der Visus am betroffenen rechten Auge ohne Korrektur 1/25 Lesetafel (LT) und der Intraokulardruck war normwertig. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine verminderte Hornhautsensibilität in allen Quadranten. Spaltlampenmikroskopisch zeigte sich ein mittelperipher gelegenes Ulcus corneae (horizontal 2,0 × vertikal 2,4 mm) mit einem geringen, eher inaktiven Infiltrat, vereinzelten Vorderkammerzellen und einer peripheren Vernarbung (Abb. 1a, b).

Der Patient wurde stationär aufgenommen und bei Verdacht auf ein neurotrophes Ulkus nach Herpesinfektion zunächst weiter konservativ behandelt mit lokal Ofloxacin-AT, autologen Serum-AT und konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln sowie systemisch Aciclovir-Tabletten. Im durchgeführten Hornhautscraping konnten kulturell und mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) weder Bakterien noch Pilze nachgewiesen werden. Unter der konservativen Therapie entwickelten sich im stationären Verlauf Infiltrate nach peripher und das Ulkus persistierte. Bei ausbleibender Besserung wurde eine lamelläre Keratoplastik durchgeführt (Abb. 2) und Proben des gewonnenen Hornhautexzidats wurden für mikrobiologische, virologische und histologische Untersuchungen eingeschickt. In den mikrobiologischen und virologischen Untersuchungen gelang mittels Kultur oder PCR zunächst kein Nachweis von Pilzen, Viren oder Bakterien. In der histologischen Untersuchung des eingesandten Hornhautexzidats wurden schließlich Pilzhyphen nachgewiesen (Abb. 3a, b). Es erfolgten eine DNA-Extraktion aus dem Paraffinblock und der Nachweis des Schimmelpilzes Oxyporus corticola in der PCR. Auf erneute Nachfrage gaben die Mikrobiologen an, dass in der initialen Pilz-PCR aus dem Hornhautscraping ebenfalls bereits Oxyporus corticola nachgewiesen worden war. Der Befund war jedoch als Kontaminationsbefund verworfen und der Augenklinik nicht mitgeteilt worden, da zu diesem Zeitpunkt in der Literatur noch keine humane Oxyporus-Infektion beschrieben worden war.

Obwohl klinisch zu diesem Zeitpunkt keine sichtbare Entzündungsreaktion vorlag, wurde eine systemische und lokale antimykotische Therapie mit Voriconazol angesetzt. Hierunter zeigte sich ein stabiler Lokalbefund, jedoch stiegen die Nierenparameter bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz an und zwangen zum Absetzen der systemischen Therapie mit Voriconazol. Im weiteren postoperativen Verlauf imponierten winzige punktförmige Ablagerungen im verbliebenen tiefen Stroma der Wirtshornhaut am Transplantatrand. Diese klarten im weiteren stationären Verlauf etwas auf, blieben jedoch bestehen und zeigten sich im Langzeitverlauf stabil. Bei den weiteren ambulanten Kontrollen zeigte sich ein stabiler Befund, sodass wir die lokale antimykotische Therapie mit Voriconazol-AT schließlich absetzten und lediglich die pflegende Therapie mit Tränenersatzmitteln fortsetzten. Auch hierunter zeigte sich der Befund weiterhin stabil, ohne Hinweis auf eine Exazerbation bzw. ein Rezidiv einer mykotischen Keratitis. Der Visus besserte sich von Fingerzeichen am Tag der Entlassung im weiteren Verlauf auf zuletzt 1/20 LT ohne Korrektur 5 Monate nach Erstvorstellung.

Ein therapieresistentes Hornhautulkus ist eine Herausforderung im klinischen Alltag.

Mykotische Keratitiden stellen eine seltene, aber wichtige Differenzialdiagnose von Hornhautentzündungen dar, die schwierig zu behandeln sind. Häufig als Erreger nachgewiesene Spezies in Deutschland sind Fusarien, Candida und Aspergillen [1]. In den letzten Jahren wurden auch zunehmend seltenere Pilz-Spezies im Rahmen von Keratitiden nachgewiesen, z. B. Paecilomyces lilacinus [2] oder Scedosporium apiospermum [3]. Der im vorliegenden Fall nachgewiesene Pilz Oxyporus corticola wurde noch nicht als Erreger einer okulären Infektion beschrieben und hat bislang kaum Erwähnung in der human- oder veterinärmedizinischen Literatur gefunden. Oxyporus corticola gehört zu der Gruppe der filamentösen Basidiomyceten, ist in Nordamerika und Europa weit verbreitet und typischerweise auf abgestorbenem Holz und Pflanzenmaterial zu finden [4‐6]. Oxyporus corticola wurde bislang lediglich in einem Fallbericht über 2 Patienten in den USA als pathogener Erreger beim Menschen beschrieben [4]. Dabei wurde der Pilz als ursächlicher Erreger einer invasiven mykotischen Sinusitis bei einem Patienten mit akuter myeloischer Leukämie unter Chemotherapie nachgewiesen. Bei dem zweiten Patienten mit einem Adenokarzinom der Lunge in der Anamnese wurde die Besiedelung einer abgekapselten intrapulmonalen Kavität durch O. corticola histologisch im pulmonalen Resektat festgestellt [4]. Ein invasives Wachstum zeigte sich beim zweiten Patienten nicht. Beide Patienten starben innerhalb von 10 bis 11 Monaten an Komplikationen der Grunderkrankung. In der Veterinärmedizin wurden bislang 2 Infektionen bei Hunden publiziert [5, 7]. Bei einem deutschen Schäferhund wurde eine Osteomyelitis mit Dissemination in multiple Organe und bei einem Beagle eine generalisierte Lymphadenopathie im Rahmen einer O. corticola-Infektion beschrieben. Die Risikofaktoren für eine Infektion mit O. corticola sind unbekannt [4, 7]. Bei beiden Patienten des humanmedizinischen Fallberichts lag eine verminderte Immunkompetenz vor [4]. Auch unser Patient hatte multiple Vorerkrankungen, sodass von einer verminderten Immunkompetenz auszugehen ist.

In unserem Fall ist jedoch fraglich inwiefern der Pilz als pathogener Erreger einer Keratitis einzustufen ist. Obwohl der Patient nach der erfolgten lamellären Keratoplastik mit Steroiden behandelt worden war, kam es nicht – wie sonst häufig bei unerkannten mykotischen Keratitiden – zu einer Exazerbation der Keratitis. In den histologischen Schnitten des Hornhautexzidats zeigten sich kaum Entzündungszellen im Stroma (Abb. 3a, b). Auch unter der im Verlauf verabreichten topischen antimykotischen Therapie änderte sich der Befund nicht, weder bei der initialen extern verabreichten Therapie noch bei der von uns angesetzten Voriconazol-Gabe nach Keratoplastik. Es ist möglich, dass die primäre Infektion keine Pilzinfektion war, sondern dass die Pilzbesiedelung sekundär bei einem über längere Zeit bestehenden Ulkus erfolgte. Ob eine antimykotische Therapie hier indiziert ist, bleibt fraglich.

Eine weitere Besonderheit dieses Falls liegt darin, dass die Mikrobiologen die Spezies bereits in der PCR-Untersuchung aus dem Hornhautscraping-Material nachgewiesen hatten, diesen Befund jedoch initial nicht weiterleiteten, sondern als Kontaminationsbefund verwarfen. Erst nachdem histologisch eindeutig Pilzstrukturen zu sehen waren und eine erneute PCR aus dem eingeschmolzenen Paraffinblock den gleichen Erreger ergab, wurde der Befund weitergegeben. Dies hebt erneut die Bedeutung der histopathologischen Diagnostik zur Diagnose- und Qualitätssicherung hervor.