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Ethik in der Medizin
Erschienen in: Ethik in der Medizin 3/2004

01.09.2004 | Aktuelles

Zur Frage der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen

Eine notwendige Ergänzung der bisher in Deutschland geläufigen Argumente

verfasst von: Prof. Dr. Reinhard Merkel

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 3/2004

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Auszug

Zu den meistumstrittenen Problemen sog. Patientenverfügungen (PV) gehört die Frage nach ihrer rechtlichen Bindungswirkung für den behandelnden Arzt bzw. einen gesetzlichen oder gewillkürten Vertreter des nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten. Von dieser Frage der Verbindlichkeit einer PV sind andere umstrittene Probleme zu unterscheiden, vor allem die folgenden: erstens das ihrer Wirksamkeit als Willenserklärung, insbesondere Fragen der Verfügungs- (nämlich Einwilligungs-)Fähigkeit ihres Verfassers, seiner möglicherweise gebotenen ärztlichen Aufklärung vor Abfassung der PV sowie deren Freiheit von Willensmängeln (Irrtum, Täuschung, Nötigung); zweitens das ihrer sachlichen Reichweite, vor allem die Frage, ob die PV in der abstrakten Beschreibung ihrer Anwendungsbedingungen die jeweils konkrete Situation des Patienten tatsächlich erfasst, ob also diese unter jene eindeutig subsumierbar ist; und schließlich, drittens, das ihrer zeitlichen Reichweite (die freilich zugleich auch eine sachliche ist), nämlich die Frage, ob die Geltung jedenfalls solcher PVen, die eine lebenserhaltende Behandlung untersagen, auf Situationen der zeitlichen Nähe zum Tod beschränkt werden darf oder sogar sollte. …
Fußnoten
1
Ein Paternalismus, der die Möglichkeiten des entscheidungsunfähigen Patienten zur Disposition über den eigenen Körper prinzipiell anders, nämlich erheblich enger zuschneiden will als die des einwilligungsfähigen (dessen Recht, sich jede Behandlung zu jeder Zeit zu verbitten, nirgendwo ernsthaft bestritten wird), und ihm daher für die Zeit vor seiner Todesnähe schlechterdings eine Duldungspflicht zur Behandlung auferlegen will, ist ethisch wie rechtlich nicht legitimierbar; dazu überzeugend ([19], S. A 107 f.).
 
2
Statt aller [20]; weitere Nachweise bei ([19], S. A 109); dort auch weitere geläufige Argumente für diese Position.
 
3
Im Internet unter http://www.bmj.bund.de/media/archive/734.pdf
 
4
Grundlegende Erwägungen dazu bei Dresser ([6], S. 379 ff), weiter entwickelt in ([7], S. 234 ff.); vgl. auch ([4], S. 154 ff.) in der deutschen Diskussion ausgearbeitet von Merkel ([14], S. 545; S. 566 ff.; [15], S. 502, S. 506 ff.).
 
5
In der internationalen moralphilosophischen Diskussion werden Konflikte dieser Struktur als „Ulysses dilemma“ bezeichnet. Man erwäge, ob man im Fall des auf eigenen, autonomen Wunsch an den Mast gefesselten Ulyssesfür einen Vorrang des aktuellen Willens (Losbinden) plädieren würde, nämlich für die Verbindlichkeit des nun inkompetenten, vom Gesang der Sirenen betörten Wunsches, und ob man daher den Gefesselten nun gegen seinen ausdrücklichen früheren Befehl tatsächlich losbinden (und seinem Verderben ausliefern) wollte.
 
6
Zu welchen nachgerade tragischen Konstellationen es führen kann, zeigt ein amerikanischer Bericht im Hastings Center Report 28 (1), 1998, S. 28: Im Fall einer schwer dementen 73-jährigen Frau, die zuvor als aktive erfolgreiche Person eine PV mit Anweisungen zur Behandlungseinstellung für den Fall ihrer Demenz verfasst hatte, entstand ein gravierender Meinungskonflikt zwischen den (ganz gewiss nicht übel wollenden!) Kindern der alten Dame und dem Personal des Pflegeheims, in dem sie untergebracht war. Die Kinder verteidigten das frühere Bild ihrer Mutter und deshalb deren autonome PV; das Pflegepersonal verteidigte deren aktuelles Wohl als das eines Menschen, der keinerlei subjektive Rückbeziehung zu seiner früheren Verfügung mehr hatte, aber ersichtlich recht gerne lebte. Der Fall endete mit einer Verlegung der Patientin in ein anderes Heim (von der alten Dame mit Tränen sozusagen stumm, aber beredt kommentiert); dort starb sie offenbar alsbald, nachdem die intensive medizinische Lebenserhaltung zurückgezogen worden war.
 
7
Zum Beispiel auch in den allermeisten zivilrechtlichen Beziehungen: als Namensträgerin, in sämtlichen Verwandtschaftsbeziehungen, als potenzielle Erbin, Erblasserin—und in zahlreichen weiteren.
 
8
Sie wird daher auch von einem so bedeutenden Rechtsphilosophen wie Ronald Dworkin abgelehnt, der in unseren Fällen allein die frühere autonome PV—auch gegen die Interessen des späteren inkompetenten Patienten—für verbindlich hält (vgl. [8], S. 222 ff., S. 226).
 
9
Vergleiche aus der umfangreichen internationalen Literatur nur ([14, 15], insbesondere S. 1576 f.; [2, 3, 9], S. 96 ff.; [5], S. 27 ff., S. 31; [1], S. 278 ff.) Studien aus jüngerer Zeit haben wichtige Unterschiede zwischen dem echten, irreversiblen apallischen Syndrom („Persistent Vegetative State“, kurz „PVS“) und dem so genannten „Minimal Conscious State“ herausgearbeitet; s. inbes. [18] sowie [9]; an der Gültigkeit des oben im Text zum echten PVS Ausgeführten ändert das nichts; vgl. dazu neuestens [11] und [22]; im übrigen berührt der rein empirische Befund, dass es selbstverständlich schwierige Zweifels- und Grenzfälle des PVS gibt, die normative Frage, wie in zweifelsfreien Fällen zu verfahren ist, ohnehin nicht. Offenbar in allen Fällen des apallischen Syndroms am Zustand völliger Bewußtlosigkeit zweifelnd, freilich (erstens) vor mehr als 13 Jahren und (zweitens) lediglich mit dem wenig überzeugenden agnostischen Argument, die subjektive Erlebnisunfähigkeit des apallischen Patienten sei nicht sicher beweisbar, McQuillen ([12], S. 373 ff, S. 383).
 
Literatur
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Ahronheim J, Gasner R (1990) The sloganism of starvation. Lancet 335:278–279
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4.
Buchanan A, Brock D (1989) Deciding for others. Cambrige University Press, Cambridge New York
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7.
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10.
Institute of Medical Ethics Working Party (England) (1991) Withdrawal of life-support from patients in a persistent vegetative state. Lancet 337:96–99
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12.
McQuillen MP (1991) Can people who are unconscious or in the „vegetative state“ perceive pain? Issues Law Med 6:373–383
13.
Meran JG (1992) Lebensqualität—Anspruch und Wirklichkeit als medizinischer Parameter versus Lebensqualität als subjektbezogene Wirklichkeit. Wien Med Wochenschr 142:539–543
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Merkel R (1995) Tödlicher Behandlungsabbruch und mutmaßliche Einwilligung bei Patienten im apallischen Syndrom. Z Ges Strafrechtswissensch 107:545–575
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Merkel R (1999) Personale Identität und die Grenzen strafrechtlicher Zurechnung. Juristenzeitung 54:502–511
16.
Multi-Society Task Force on PVS (1994) Medical aspects of the persistent vegetative state (first of two parts). N Engl J Med 330:1499–1508
17.
Multi-Society Task Force on PVS (1994) Medical aspects of the persistent vegetative (second of two parts). N Engl J Med 330:1572–1579
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Schiff ND et al. (2002) Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistent vegetative brain. Brain 125:1210–1234
19.
Taupitz J (2000) Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens? Gutachten A für den 63. Deutschen Juristentag Leipzig 2000. Beck, München
20.
Ulsenheimer K (1999). In: Laufs A, Uhlenbruck W (Hrsg) Handbuch des Arztrechts, 2. Aufl., § 149 Rnr. 13
21.
Vollmann J (2001) Advance directives in patients with Alzheimer’s disease. Ethical and clinical considerations. Med Health Care Philos 4:161–167
22.
Zeman A (1997) Persistent vegetative state. The Lancet 350:795–799
Metadaten
Titel
Zur Frage der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen
Eine notwendige Ergänzung der bisher in Deutschland geläufigen Argumente
verfasst von
Prof. Dr. Reinhard Merkel
Publikationsdatum
01.09.2004
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Ethik in der Medizin / Ausgabe 3/2004
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI
https://doi.org/10.1007/s00481-004-0324-z

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