Kognitive Verhaltenstherapie bei Autofahrangst

Die Autofahrphobie ist mit einer Lebenszeitprävalenz von rund 1 % eine der häufigsten spezifischen Phobien des situativen Typus (Becker et al. 2007). Für die Diagnose einer spezifischen Phobie nach ICD-10 müssen die folgenden Kriterien gegeben sein:

Allerdings lässt sich die Autofahrangst wegen der Komplexität der Symptome nicht immer eindeutig einer diagnostischen Kategorie zuordnen. Während oftmals eine spezifische Phobie des situativen Typus vorliegt, muss differenzialdiagnostisch geprüft werden, ob die Autofahrangst nicht besser durch eine andere (Angst‑)Störung erklärt werden kann. Treten neben anderen für die Panikstörung relevanten Kriterien auch außerhalb der Fahrsituationen Panikattacken im Alltag auf, sollte das Vorliegen einer Panikstörung in Erwägung gezogen werden. Für den Fall einer Klassifikation der Autofahrangst im Rahmen einer Agoraphobie sollte entweder in weiteren, auch öffentlichen Verkehrsmitteln Angst auftreten, oder es sollten neben der Angst vor dem Autofahren weitere Situationen wie offene Plätze, geschlossene Räume (Geschäfte, Kinos) oder Menschenmengen angstbesetzt sein oder gemieden werden. Steht dagegen die Angst, sich im Straßenverkehr peinlich oder unbeholfen zu verhalten und somit durch andere Verkehrsteilnehmende kritisiert zu werden, im Vordergrund, ist das Vorliegen einer sozialen Phobie zu prüfen. Auch im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung können, typischerweise infolge von Verkehrsunfällen, Autofahrängste und phobische Vermeidung gezeigt werden. Zusätzlich kann die Diagnose einer Zwangsstörung erwogen werden, wenn die Betroffenen infolge von Zwangsgedanken, beispielsweise unbemerkt einen Unfall verursacht oder Passanten verletzt zu haben, das Autofahren phobisch vermeiden oder unter sich aufdrängenden Zwangsimpulsen, wie dem wiederkehrenden Prüfen der gefahrenen Strecke, leiden.

Festzuhalten ist, dass die Autofahrangst in allen Fällen eine die Freiheit und Unabhängigkeit einschränkende Angst ist, die die Verfolgung privater, sozialer und beruflicher Interessen erschweren oder gar unmöglich machen kann. Für Betroffene ist das Fahren nur unter großem Stress- und Angsterleben möglich, wobei das Ausmaß der Störung von der Vermeidung spezifischer Fahrsituationen (z. B. Autobahnfahrten, Fahren durch Tunnel oder bei Nacht) bis zur kompletten Aufgabe des Autofahrens variieren kann (Taylor et al. 2002).

Autounfälle mit Kontrollverlusterfahrungen werden weitläufig als Ursache von Autofahrangst angenommen. Tatsächlich zeigen Studien, dass rund 70–80 % der befragten, von Autofahrangst Betroffenen ein kritisches Ereignis im Auto angeben können (z. B. spontane Panikattacke am Steuer, Beinahe-Unfall; Ehlers et al. 1994; Munjack 1984). Auch indirekt, durch die Beobachtung brenzliger Verkehrssituationen oder von Verkehrsunfällen, können Autofahrängste bedingt sein. Rund ein Viertel der Befragten gibt bei der Frage nach den Ursachen an, dass sie schon immer ängstliche Autofahrer/-innen gewesen seien, während rund 10 % keine Erklärung für die Entwicklung der Autofahrängste haben (Taylor und Deane 1999; Taylor et al. 1999).

Mangelnde Fahrerfahrung oder reduziertes Selbstvertrauen in die eigene Fahrfähigkeit kann eine Rolle bei der Entstehung von Fahrangst spielen. Betroffene zeigen höhere Fahrvermeidung und dysfunktionale autofahrbezogene Kognitionen. Aus kognitiver Perspektive können bei Autofahrangst verschiedene Angstfoci unterschieden werden, die entweder die Angst vor Unfällen, Verletzung und Kontrollverlust betreffen („danger expectancy“) oder die Angst vor dem Aufkommen der die Fahrfähigkeit einschränkenden Angstsensationen auf körperlicher und emotionaler Ebene hervorheben („anxiety expectancy“; Taylor et al. 2000). Diesen spezifischen dysfunktionalen Kognitionsfaktoren wird im vorgeschlagenen Behandlungsvorgehen besondere Beachtung zuteil, um einen jeweils darauf zugeschnitten Behandlungsansatz vorzuschlagen.

International liegen einige Selbstberichtsfragebogen vor, die autofahrbezogene Ängste erfassen: So z. B. der Accident Fear Questionnaire (AFQ; Kuch et al. 1985), der Travel Phobia Beliefs Questionnaire (TPBQ; Ehring et al. 2006), und der Safety Behaviors Questionnaire (SBQ; Ehring et al. 2006), die Unfallangst, dysfunktionale Grundannahmen nach Autounfällen und daraus resultierendes Sicherheitsverhalten erheben. Der Driving Situations Questionnaire (DSQ; Ehlers et al. 1994) erfasst das Ausmaß der Angst und Vermeidung in über 40 verschiedenen Fahrsituationen. Als bisher einziges in die deutsche Sprache übersetztes und validiertes Messinstrument ist der Driving Cognitions Questionnaire (DCQ; Heider et al. 2018) zu nennen. Der DCQ ermittelt autofahrbezogene Angstkognitionen und setzt sich aus den 3 Faktoren der panikbezogenen Sorgen (z. B. „Ich werde Schwierigkeiten haben zu atmen“), der unfallbezogenen Ängste (z. B. „Ich werde verletzt werden“) und der Angst vor der Bewertung durch andere (z. B. „Ich könnte durch Mitmenschen Kritik erfahren“) zusammen. Es liegen Befunde für eine gute Reliabilität und Validität vor. In der therapeutischen Praxis kann der DCQ zur individualisierten Therapieplanung, insbesondere zur Bestimmung des Fokus der Autofahrangst, eingesetzt werden. Damit gibt der DCQ im Einzelfall Hinweise zur kognitiven Umstrukturierung relevanter dysfunktionaler Autofahrangstkognitionen und kann für die Auswahl aufzusuchender Situationen im Rahmen der Expositionen mit dem Ziel der Generierung von Erwartungsverletzungen eine gute Grundlage darstellen.

Da bis dato kein Screeninginstrument zu Diagnostik und Erfassung der Intensität von Autofahrangst vorlag, wurde kürzlich durch die Autoren das Instrument zur Erfassung der Autofahrangst entwickelt (IAA; Fischer et al., under review). Das aus 5 Items bestehende Instrument misst die Autofahrangst in Anlehnung an die Kriterien der spezifischen Phobie des DSM‑5 auf einer 4‑stufigen Antwortskala von 0 („trifft überhaupt nicht zu“) bis 3 („trifft voll und ganz zu“):

Das eindimensionale IAA weist eine gute interne Konsistenz von α = 0,88 auf. Ab einem „Cut-off“-Wert von 4 kann von einer klinisch-relevanten Autofahrphobie ausgegangen werden (Fischer et al., under review).

Im Folgenden wird ein Therapiemodul zur expositionsbasierten verhaltenstherapeutischen Behandlung von Autofahrangst vorgestellt, das parallel die Wirkmechanismen der Habituation durch Exposition, Umstrukturierung angstverstärkender Kognitionen und Generierung von Erwartungsverletzungen verfolgt. Ziele bei der Entwicklung des Moduls waren einerseits die Minimierung der Risiken einer Exposition im Straßenverkehr und andererseits die Berücksichtigung der Heterogenität in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Autofahrängste. Zur differenziellen Indikation werden im Modul die bei Autofahrangst verschiedenen, im Vordergrund stehenden Angstfoci und zentralen Befürchtungen der panikbezogenen Sorgen, unfallbezogene Sorgen und Sorgen vor der Bewertung durch andere herangezogen. Das Modul findet damit unabhängig davon, in welcher Diagnose die Autofahrangst aufgeht, Anwendung. Das Therapiemodul umfasst 12 Doppelsitzungen (Tab. 1) und wird aktuell im Rahmen einer Pilotstudie an der Universität Koblenz-Landau evaluiert (Fischer et al. in Vorbereitung).

Nach sorgfältiger Anamneseerhebung, durchgeführter störungsspezifischer Testdiagnostik und Erarbeitung einer Mikroanalyse mit dem/der Patienten/Patientin werden in der Diagnostikphase die gesammelten Ergebnisse der klinischen und statistischen Urteilsbildung rückgemeldet. Der Behandlungsplan, bestehend aus Psychoedukation, Vermittlung spezifischer kognitiv-behavioraler Kompetenzen zu Motivierung und Vorbereitung auf die Exposition sowie die graduierte Exposition werden erläutert.

Im Rahmen der Psychoedukation schließt sich die Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells an, wobei die Ergebnisse einer Mikroanalyse in Kombination mit einer Makroanalyse und aktuellen psychosozialen Belastungsfaktoren betrachtet werden. An dieser Stelle schlägt das Behandlungsmodul je nach im Vordergrund stehender Facette der Autofahrangst 3 Schwerpunktsetzungen bei der Entwicklung des Erklärungsmodells vor. Das Erklärungsmodell zu einer im Vordergrund stehenden panikbezogenen Angst fokussiert die Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse bei belastenden Körpersymptomen am Steuer. Im Fall der unfallbezogenen Ängste stehen die Herausarbeitung der Verarbeitungsprozesse nach etwaig erlebten Verkehrsunfällen bzw. die Erwartungsangst bei antizipierten Unfällen im Fokus. Die Angst vor Kontrollverlust, körperlicher Verletzung und möglichen Unfällen wird im Erklärungsmodell besonders berücksichtigt. Ist die Facette der Angst vor der Bewertung durch andere vordergründig, wird analog zu sozialphobischen Aufmerksamkeitsprozessen die aus der nach innen gerichteten Aufmerksamkeit resultierende Angst beleuchtet. Bewertungsprozesse, die zu Angst vor peinlichem und unbeholfenem Verhalten im Straßenverkehr führen und die Autofahrangst aufrechterhalten, werden betrachtet.

Im nächsten Schritt folgt Psychoedukation zu den Themen Angst im Allgemeinen und Autofahrangst im Speziellen, wobei körperliche Prozesse, erklärt durch Sympathikus und Parasympathikus, und die Funktion von Angst erläutert werden. Das Zusammenwirken von Kognition, Emotion, Verhalten und Physiologie wird anhand des Angstteufelskreises erarbeitet. Das Behandlungsmodul sieht vor, Sicherheits- und Vermeidungsverhaltensweisen des/der Betroffenen herauszuarbeiten (z. B. Vermeidung von Autobahnen, Fahren nur mit Beifahrern, Vermeidung von Linksabbiegen). Somit führt es in die Rationale der Konfrontation zur Generierung korrigierender Erfahrungen und Erwartungsverletzungen ein. Eine Angsthierarchie zur Vorbereitung der graduierten Exposition wird gemeinsam mit dem/der Betroffenen erarbeitet.

Anschließend werden individuell spezifische Kompetenzen zur kognitiv-behavioralen Vorbereitung auf die Expositionsphase vermittelt und trainiert. Hierbei besteht das Ziel jeweils in der Generierung von Erwartungsverletzungen (z. B. „Ich werde nicht ohnmächtig, wenn ich starke Körpersensationen erlebe.“ „Es passiert nicht immer ein Unfall, sobald ich über 100 km/h schnell fahre.“ „Die Hinterherfahrenden hupen nicht, wenn ich nicht unmittelbar bei ‚grün‘ an der Ampel losfahre.“) und kognitiver Umstrukturierung.

Liegt bei der Person der Schwerpunkt auf den panikbezogenen Ängsten, werden Übungen zur interozeptiven Exposition vorgeschlagen, sodass die Auseinandersetzung mit der negativen Bewertung von Körpersensationen angeregt wird (Lang et al. 2018).

Wenn unfallbezogene Sorgen und Ängste im Vordergrund stehen, sollen die im Fall des Autofahrens nie gänzlich auszuschließende Möglichkeit einer Gefahrentstehung im Straßenverkehr erörtert sowie die Vor- und Nachteile des Inkaufnehmens dieses Risikos betrachtet werden. Eine realistische Gefahrenerwartung stellt das Ziel dar. Auch wird im Fall eines vorausgegangenen Autounfalls im Sinne eines Diskriminationstrainings daran gearbeitet, die vergangene Unfallsituation von der Situation im Hier und Jetzt trennen zu lernen (König 2012). Mit den verschiedenen Techniken der kognitiven Umstrukturierung (z. B. Realitätscheck, Überprüfung der logischen Konsistenz, empirische, hedonistische und funktionale Disputation) soll an der Bearbeitung unfallbezogener Sorgen und der Entwicklung hilfreicherer Gedanken gearbeitet werden.

Steht die Facette der Angst vor der Bewertung durch andere im Vordergrund, soll der/die Patient/-in mit dieser Angst konfrontiert werden, indem durch Verhaltensexperimente Erwartungen überprüft werden und die Wirkung der nach innen gerichteten Selbstaufmerksamkeit als angstverstärkend herausgearbeitet wird (Stangier et al. 2009). Unabhängig von der Schwerpunktsetzung wird in typische Denkverzerrungen (z. B. Schwarz-Weiß-Denken, Verallgemeinerungen etc.) anhand individueller Beispiele eingeführt, was einer Umstrukturierung der autofahrbezogenen Angstkognitionen dienen soll.

Nach innen gerichtete Aufmerksamkeitsprozesse können panikbezogene Sorgen und die Sorgen vor der Bewertung durch andere (ähnlich wie überhöhtes „self-monitoring“ sozialphobischer Patienten/Patientinnen) verstärken und aufrechterhalten. Somit wird in das Konzept der Achtsamkeit eingeführt, um Aufmerksamkeitsprozesse salient zu machen und die Lenkung des Aufmerksamkeitsscheinwerfers (nach innen oder außen) zu trainieren.

In der anschließenden Motivierungsphase wird ein Gedankenexperiment zur vertieften Auseinandersetzung mit den dysfunktionalen Erwartungen durchgeführt, in dem der/die Patient/-in dazu angeleitet wird, sich die gefürchtete Autofahrsituation vorzustellen und sich so damit zu konfrontieren (in Anlehnung an Lang et al. 2018). Ziel ist, den/die Patienten/Patientin zu ermutigen, über den schlimmsten Moment hinauszudenken, eine Abnahme der Angstreduktion zu antizipieren sowie eine Überprüfung und Korrektur der Erwartungen zu erleben. Die Rationale der Konfrontation und Erwartungsüberprüfung wird hier verdeutlicht. Das Behandlungsmodul sieht an dieser Stelle die Aufklärung über mögliche Risiken bei der In-vivo-Konfrontation im Straßenverkehr vor, in die die Betroffenen schriftlich einwilligen müssen. Ein Formulierungsbeispiel der Einverständniserklärung könnte wie folgt lauten und wird von Therapeut/-in und Patient/-in unterschrieben:

Der Patient/die Patientin Herr/Frau ___ geboren am ___, wohnhaft in ___ wurde über die Risiken, die bei der Exposition mit Autofahrängsten im Straßenverkehr bestehen, umfänglich aufgeklärt, z. B. Einfluss von akuten Angsterscheinungen wie Herzrasen auf die Fahrtauglichkeit, und er/sie wurde auf die dadurch entstehende mögliche Eigen- und Fremdgefährdung explizit hingewiesen. Unter Berücksichtigung aller Risiken hat sich Herr/Frau mit der Expositionsbehandlung einverstanden erklärt und möchte sich dieser aussetzen.

Die oben beschriebene kognitive Vorbereitung dient zur Steigerung der Bereitschaft für die In-vivo-Exposition. Die Exposition besteht, in Anlehnung an die versicherungsrechtlichen Empfehlungen, zunächst aus einer doppelstündigen Konfrontation im Fahrsimulator, dann aus einer ebenfalls doppelstündigen Exposition im Fahrschulauto mit Fahrlehrer/-in und bei gegebener Fahrtauglichkeitseinschätzung durch den/die Fahrlehrer/-in aus zwei Doppelstunden therapeutisch begleiteter Expositionen im patienteneigenen Auto. In Abhängigkeit von Fahrpraxis, Grad der bisherigen Vermeidung und der gezeigten Fahrkompetenz können mehr Fahrstunden in Begleitung des Fahrlehrers notwendig werden. Der erwartete und tatsächliche Angstverlauf wird in jeder Exposition festgehalten, mit dem/der Patienten/Patientin reflektiert, und die Erwartungsverletzungen werden herausgearbeitet. Zwischen diesen und den folgenden Sitzungen soll der/die Patient/-in unbegleitete Expositionen durchführen. Während der Expositionsphase wird primär der Wirkmechanismus der Habituation an die erlebte Angstreaktion, sowohl innerhalb der Sitzungen und während der Fahrten („in-session habituation“), als auch zwischen den Sitzungen und den erfolgten Fahrten („between-session habituation“), angenommen. Sekundär ergibt sich durch die Konfrontation und die korrigierenden Erfahrungen jedoch auch die Möglichkeit zur Generierung von langfristig angstreduzierenden Erwartungsverletzungen. Bei im Vordergrund stehenden panikbezogenen Ängsten sollten möglichst die Fahrsituationen in den Expositionen aufgesucht werden, die die gefürchtete körperliche Symptomatik auslösen. Das kann z. B. das Einfädeln auf und Befahren von Autobahnen sein, das Fahren mit höherer Geschwindigkeit oder das Fahren über Brücken oder durch Tunnel. Liegen hauptsächlich unfallbezogene Sorgen vor, sollten jene Strecken befahren werden, bei denen der/die Betroffene ein hohes Unfallrisiko antizipiert oder in der Vergangenheit Unfälle beobachtet und erlebt hat. Im Fall von der Angst vor der Bewertung durch andere können sich Innenstadtfahrten zur Exposition anbieten, Einparksituationen, in denen Hinterherfahrende warten müssen oder Passanten Zuschauer sind, oder das Stehen an einer roten Ampel an erster Stelle mit verzögertem Losfahren.

Zum Abschluss des Behandlungsmoduls findet ein Rückblick auf die hochfrequente Angstbehandlung statt; es werden Fortschritte beleuchtet und ein Umgang mit möglichen Rückschritten besprochen. Es wird ein Übungsplan erarbeitet, sodass der/die Betroffene in den kommenden 6 Wochen bis zur Booster-Sitzung selbstständig üben kann. Die Erfahrungen des selbstständigen Übens werden reflektiert, Fortschritte validiert und mögliche Schwierigkeiten besprochen. Zum Abschluss nach weiteren 6 Wochen wird das Erreichte reflektiert und ein Fazit der Behandlung gezogen.