Erweiterte präoperative sprachaudiometrische Diagnostik im Rahmen der Cochleaimplantatversorgung

Bei allen 661 Ohren konnten sowohl das mEV als auch das EV_HG65 und EV_HG80 aus den vorliegenden Messungen retrospektiv ermittelt werden. In Abb. 1 ist das in den drei Messkonditionen (mEV, EV_HG65 und EV_HG80) registrierte Einsilberverstehen in Abhängigkeit vom 4FPTA dargestellt. Es ist zu erkennen, dass das mEV mit zunehmendem Hörverlust abnimmt (Abb. 1a). Die Werte des maximalen Einsilberverstehens verteilten sich im Bereich von 0 bis 85 %, wobei sich bei 334 Ohren ein mEV von 0 % fand. In Abb. 1b,c ist das EV_HG65 bzw. EV_HG80 in Abhängigkeit vom 4FPTA dargestellt. In Abb. 1b zeigt sich beim Einsilberverstehen eine Spannweite von 0 bis 50 %, welche sich bei 80 dB SPL auf 0 bis 80 % vergrößert (Abb. 1c). Bei 483 (65 dB SPL) bzw. 335 (80 dB SPL) der 661 untersuchten Ohren konnte präoperativ kein Einsilberverstehen mit HG nachgewiesen werden. Die Korrelation nach Spearman (Rho) zwischen mEV sowie EV_HG65 bzw. EV_HG80 und dem 4FPTA ergab −0,65 (p < 0,001; n = 589; Abb. 1a), −0,39 (p < 0,001; n = 630; Abb. 1b) und −0,56 (p < 0,001; n = 625; Abb. 1c). Werden diejenigen Ohren ausgeschlossen, welche ein mEV bzw. EV mit HG von 0 % hatten, ergibt sich −0,44 (p < 0,001; n = 261; Abb. 1a), −0,33 (p < 0,001; n = 151; Abb. 1b) und −0,42 (p < 0,001; n = 293; Abb. 1c).

In Abb. 2 ist das EV_HG65 und EV_HG80 in Abhängigkeit vom mEV dargestellt. Je näher das Einsilberverstehen mit HG an der Diagonalen (graue Gerade) lag, desto besser war die Übereinstimmung mit dem mEV. Die grauen Kurven zeigen den Toleranzbereich um diese Referenzgerade, der aus dem 90%-Konfidenzintervall der Test-Retest-Genauigkeit für den Freiburger Einsilbertest bei Schwerhörigen nach Holube, Winkler und Nolte-Holube [7] definiert wurde. Für das EV_HG80 (Abb. 2b) befinden sich mehr Daten innerhalb und oberhalb dieses Toleranzbereichs als bei 65 dB SPL (Abb. 2a). Zudem wird aus beiden Teilabbildungen ersichtlich, dass in Abb. 2a bzw. in Abb. 2b sowohl das EV_HG65 als auch das EV_HG80 nur in sehr wenigen Fällen aufgrund der Versorgung mit einem HG gegenüber dem mEV zunimmt.

In Abb. 3 sind die Differenzen zwischen dem mEV und dem EV_HG65 (Abb. 3a) bzw. EV_HG80 (Abb. 3b) in Abhängigkeit vom mEV veranschaulicht. Ein Differenzwert oberhalb der grauen Referenzgeraden bei 0 % bedeutet ein besseres Verstehen mit HG im Vergleich zum mEV, und umgekehrt für Werte unterhalb dieser Geraden. Bei beiden Messpegeln konzentrieren sich die Differenzwerte im Bereich um 0 % mEV. In Abb. 3a zeigt sich mit zunehmendem mEV ein höherer Verlust des EV_HG65 gegenüber dem mEV, der im Vergleich dazu bei 80 dB SPL schwächer ausgeprägt ist (Abb. 3b). Vielmehr verteilen sich die Differenzwerte für die Messung bei 80 dB SPL nahezu gleich um die Referenzgerade bei 0 %. Bei Messung mit 80 dB SPL wurde in 143 Fällen gegenüber dem mEV ein besseres Verstehen mit HG erreicht, bei 65 dB SPL hingegen nur in 25 Fällen.

Aufgrund der Ballung der Differenzwerte bei 0 % mEV und der daraus folgenden geringen statistischen Aussagekraft wurde weiterführend das Einsilberverstehen mit HG nur bei solchen PatientInnen analysiert, die ein mEV von mehr als 0 % aufwiesen. Die Fallzahl reduzierte sich damit von 575 (65 dB SPL, Abb. 3a) bzw. 573 Ohren (80 dB SPL, Abb. 3b) auf 247 Ohren. Für dieses korrigierte Kollektiv sind in Abb. 3c die Differenzen zwischen dem mEV und EV_HG65 und EV_HG80 in Form von Boxplots dargestellt. Bei dem Messpegel von 65 dB SPL liegt die mittlere Differenz bei (–18,3 ± 16,7) % und bei 80 dB SPL bei (−4,0 ± 16,4) %. Die Differenz zwischen dem Gewinn des Verstehens mit HG bei 65 und 80 dB SPL im Vergleich zum mEV (Abb. 3c) ist statistisch signifikant (p < 0,001).

Die vorliegende Studie untersuchte die Beziehung zwischen 4FPTA, dem mEV und dem Einsilberverstehen mit HG im Rahmen der CI-Vordiagnostik. Dabei wurde das Einsilberverstehen mit HG ergänzend zum klinisch gebräuchlichen Testpegel von 65 dB SPL [1, 8, 9], welcher unter anderem repräsentativ für den Pegel von Umgangssprache ist, auch bei einem im Vergleich dazu höherem Pegel von 80 dB SPL betrachtet. Die Ergebnisse zeigen eine stärkere Übereinstimmung zwischen der tonaudiometrischen Hörschwelle und dem EV_HG80 als zwischen Hörschwelle und EV_HG65. Eine starke Korrelation ergab sich auch bei der Betrachtung des Einsilberverstehens mit HG bei beiden Pegeln im Vergleich zum mEV. Der Ausschluss von PatientInnen ohne substanzielle Restverständlichkeit (mEV = 0 %) zeigte die geringere Abweichung zwischen mEV und EV_HG80 im Vergleich zum mEV und EV_HG65 noch deutlicher auf.

Die Messung des mEV und des EV_HG65 wird in der Hilfsmittelrichtlinie [3] als Basisdiagnostik im Rahmen der Hördiagnostik und der Erfolgskontrolle der apparativen Versorgung beschrieben und ist Gegenstand verschiedener wissenschaftlicher Veröffentlichungen [7, 17, 19]. Dabei wurde festgestellt, dass das mEV nur in wenigen Fällen mit dem HG bei 65 dB SPL erreicht werden kann und das Einsilberverstehen bei diesem Pegel oft um 20 Prozentpunkte niedriger liegt als das mEV [14]. Hoppe et al. zeigten, dass sich diese Diskrepanz oberhalb eines Lebensalters von 80 Jahren noch vergrößert [9] und die Forderung nach einer Übereinstimmung von mEV und EV_HG65 (Differenz von < 5 % bzw. < 10 %) nur bei 23 % bzw. 40 % der Messungen erfüllt werden konnte [9]. Unsere Messungen ergaben bei identischem Prüfpegel vergleichbare Ergebnisse mit 27,5 % bzw. 46,5 % für < 5 % bzw. < 10 % Abweichung zwischen mEV und Verstehen mit HG. Bei einem Prüfpegel von 80 dB SPL hatten hingegen 61,6 % bzw. 73,3 % der Messungen eine Differenz von < 5 % bzw. < 10 %. Es zeigte sich eine mittlere Differenz von (−18 % ± 16,7 %) zwischen dem mEV und dem EV_HG65. Die Ergebnisse dieser Arbeit befinden sich damit in Deckung mit den vorhergehenden Studien von Hoppe et al. und legen den Schluss nahe, dass sich das EV_HG65 nur bedingt aus dem mEV vorhersagen lässt. Für einen Pegel von 80 dB SPL war die mittlere Differenz zwischen dem mEV und dem EV_HG80 hingegen nur (−4 % ± 16,4 %) und dem angestrebten maximalen Verstehen deutlich näher als bei 65 dB SPL. Während bei leichtgradigen Schwerhörigkeiten die maximale Verbesserung im Einsilberverstehen bei niedrigen Schallpegeln auftritt [5], könnte diese Untersuchung Hinweise dafür geben, dass bei hochgradigen Schwerhörigkeiten die maximale Verbesserung im Einsilberverstehen bei Pegeln erreicht wird, die oberhalb der Pegel für Umgangssprachlautstärke liegen. Dies ist nach Engler et al. [5] auch in der Anpassung der HG begründet, welche bei hochgradigen Schwerhörigkeiten bei Umgangslautstärke mit den Hörgeräteanpassformeln NAL-NL2 und DSL v5.0 keine ausreichende Verstärkung erreichen.

Die CI-Leitlinie [1] verlangt zur Indikationsstellung im Rahmen der präoperativen CI-Diagnostik nach einem optimierten HG, welches mit seiner Einstellung ein möglichst optimales Einsilberverstehen nahe dem mEV erreichen soll. Im klinischen Alltag zeigt sich, dass dies in der Praxis aufgrund von fehlender Toleranz gegenüber der Hörgerätelautstärke oder der Verstärkung hoher Töne oft nicht erreicht wird. Es ist anzunehmen, dass das mEV nahe an der Unbehaglichkeitsschwelle gemessen wird und nur über die Kürze der sprachaudiometrischen Messung, aber nicht im Alltag toleriert wird. Eine hochgradige Schwerhörigkeit ist zwar im Alltag aufgrund des Recruitments oftmals nicht mehr adäquat mit einem HG zu versorgen, die benötigte Verstärkung ist jedoch während der Messung des Einsilberverstehens tolerierbar. Sie gibt damit im Rahmen der Diagnostik vor einer möglichen CI-Versorgung eine Aussage zur Fähigkeit der Spracherkennung unter apparativer Versorgung. In weiterführenden Untersuchungen wurde betrachtet, inwieweit das Verstehen mit HG bei 80 dB SPL zur Vorhersage des postoperativen Erfolgs mit Cochleaimplantat nutzbar ist [17]. Es konnte gezeigt werden, dass das Sprachverstehen mit Hörgerät bei 80 dB als zusätzlicher präoperativer Indikator ergänzend zum mEV für das postoperative Sprachverstehen verwendet werden kann und sollte aus diesem Grund in der klinischen Routine regelmäßig gemessen werden.

Die überwiegende Anzahl von 92 % der untersuchten PatientInnen wies einen 4FPTA von mehr als 80 dB HL auf. Mit den Hörgeräten werden dann zumeist Hörschwellen im freien Schallfeld oberhalb von 40 dB HL erzielt. Für die Gruppe der PatientInnen mit Indikation für ein Cochleaimplantat resultiert dies dann bei vielen PatientInnen bei Untersuchung mit überschwelligen Methoden, wie der 40-dBSL-Methode [15], in Sprachpegeln von > 80 dB. Dies ist aufgrund der großen Lautstärke im freien Schallfeld nicht sinnvoll durchführbar.

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit legen nahe, dass im Rahmen der CI-Vordiagnostik die Ansprüche der Theorie und die Umsetzbarkeit in der Praxis eine deutliche Diskrepanz aufweisen. In der Theorie besteht der Wunsch, das vorhandene Hörvermögen optimal auszunutzen, wohingegen in der Praxis die Versorgung oft durch die technischen Möglichkeiten des HG und die Intoleranz gegenüber einer lauteren Einstellung durch die PatientInnen limitiert wird. Diese Diskrepanz ist vor allem bei hochgradigen Schwerhörigkeiten zu erkennen, bei denen die wenigen Informationen, welche noch vom Innenohr verarbeitet werden können, ausgenutzt werden müssen, um eine adäquate HG-Versorgung und damit die Verbesserung des Verstehens im Alltag zu sichern [5, 8].

Die vorliegende Studie konnte zeigen, dass die zu 65 dB SPL ergänzende Untersuchung des Einsilberverstehens mit HG bei 80 dB SPL – wie von der CI-Leitlinie empfohlen – bezogen auf hochgradige Schwerhörigkeiten bei der Erfolgskontrolle von HG sinnvoll ist, da die fehlende Verstärkung des HG durch den höheren Eingangspegel ausgeglichen werden kann. Bei hochgradigen Schwerhörigkeiten ist es deshalb empfehlenswert, das Einsilberverstehen mit HG zusätzlich zu 65 dB SPL bei einem Eingangspegel von 80 dB SPL zu messen, um das maximale mit HG erreichte Einsilberverstehen im Vergleich zum mEV nachweisen zu können.