Akutes Abdomen der Frau: gynäkologische Ursachen

Die EUG ist ein klassischer gynäkologischer Notfall und aufgrund des Blutungsrisikos potenziell lebensbedrohlich. Prädisponierende Risikofaktoren sind vorangegangene PID, Tubenligatur, liegende Kupferspirale und künstliche Befruchtung [7, 16]. Typischerweise kommt es zu einer Fehlimplantation in die Tuben (97 %), üblicherweise im Bereich der Ampulla. Zeichen einer Ruptur ist der akute Unterbauchschmerz mit Blutung bis hin zum hämorrhagischen Schock. Neben dem Schwangerschaftstest gilt die TVS als diagnostischer Test. Eine Schwangerschaft (SS) gilt sonographisch als bestätigt, wenn dezidualisiertes Endometrium („decidual sac sign“) und ein Corpus luteum nachgewiesen werden [7, 24, 32].

Bei Verdacht auf EUG ist das Ovar aufgrund seiner Nahebeziehung zur Ampulle eine wichtige Leitstruktur. Die Ovarregion sollte genau in Bezug auf extraovariale Abnormitäten beurteilt werden. Wird bei laborchemischem Vorliegen einer SS und negativem Uterusbefund eine Läsion zwischen Uterus und Ovar nachgewiesen, handelt es sich dabei um einen Gestationssack innerhalb der Tube. Das morphologische Bild variiert je nachdem, ob die SS noch intakt ist oder nicht. Bei intakter SS zeigt sich der Gestationssack sonographisch als ringförmige Läsion mit echoleerem Zentrum und breitem, echoreichem hypervaskularisiertem Randsaum, dem „tubal ring sign“ (Abb. 1).

Die Darstellung eines Embryos mit Herzschlag ist naturgemäß beweisend. Eine heterogene Hämatosalpinx ohne Abgrenzbarkeit des Gestationssacks spricht für den Verlust der SS. Echoreicher Aszites (Hämatoperitoneum, Abb. 1 und 2) dient als zentrales diagnostisches Kriterium und ist Entscheidungshilfe zwischen konservativer und chirurgischer Behandlung. Hämoperitoneum >100 ml oder Hämatosalpinx >4 cm gelten als Kriterien für eine chirurgische Behandlung [24].

Die seltene (2–3 %) interstitielle EUG im intramuralen Ureter kann aufgrund des umgebenden Myometriums erst spät klinisch manifest werden. Die Ruptur mit massiver intraabdominaler Blutung erfolgt häufig erst nach 10–14 Schwangerschaftswochen. Weitere seltene EUG-Implantationen sind die Ovarien (1 %) und die Uteruszervix (0,15 %; [7]). Ohne Vorliegen freier Flüssigkeit sollten simple und komplexe ovarielle Zysten nicht als EUG interpretiert werden, da das physiologische Corpus luteum ebenfalls peripher vaskularisiert ist. Die Diagnosesicherung erfolgt letztlich durch den β‑hCG-Wert.

Die akute Einblutung oder Ruptur von funktionellen (Follikel und Corpus luteum) Ovarialzysten zählt zu den häufigsten Ursachen für akuten Unterleibsschmerz bei jungen Frauen. Klinisch können diese Symptome identisch mit einer EUG sein und im Fall einer Ruptur mit hämorrhagischem Schock und Hypotension einhergehen und so potenziell lebensbedrohlich sein [22]. Die Schmerzsymptomatik variiert von akuter heftiger punktueller Symptomatik bis zu diffusen und unspezifischen Schmerzen. Bei Zysteneinblutung ändert sich der Zysteninhalt je nach Alter des Blutes. Bei akuter Einblutung ist die Zyste sonographisch isoechogen zum ovarialen Stroma und kann so ein vergrößertes Ovar imitieren. Bei länger bestehender Einblutung können Septierungen und Flüssigkeitssedimentspiegel nachweisbar sein.

CT-morphologisch sind hämorrhagische Zysten typischerweise inhomogene Läsionen mit hyperdensen Anteilen. Manchmal sind Sedimentationsspiegel zu erkennen (Abb. 3). Bei Zystenruptur und daraus resultierendem Hämatoperitoneum zeigt sich klassischerweise dichter Aszites pelvin und eventuell auch im Oberbauch (Abb. 2).

Die Bedeutung der MRT liegt weniger im Nachweis eingebluteter Zysten, sondern in alternativen Diagnosen bei akutem rechtem Unterbauch, etwa der Appendizitis bei jungen Frauen oder Kindern. Simple Ovarialzysten sind üblicherweise T1 hypointens und T2 hyperintens. Akut eingeblutete Zysten zeigen T1-gewichtet eine hohe Signalintensität und ein intermediäres bis niedriges Signal auf der T2-Wichtung (Abb. 3). Hämorrhagischer Aszites ist auf T2-Bildern hyperintens und mäßig hyperintens auf T1-Bildern. Auch MR-morphologisch kann eine Sedimentation innerhalb des Aszites zu erkennen sein, welcher eine Ablagerung von Koageln und Sediment zugrunde liegt ([4, 9, 32]; Abb. 3).

Die PID zählt zu den häufigsten Ursachen für akuten Unterbauchschmerz und tritt typischerweise bei jungen, sexuell aktiven Frauen auf. Folgende Krankheitsbilder werden unter dem Begriff PID zusammengefasst: Endometritis, Salpingitis, Pyosalpinx, Tuboovarialabszess (TOA) und Pelveoperitonitis. Es handelt sich um eine aszendierende, sexuell übertragbare Infektion, bei welcher Endometrium, Tuben, Ovarien und Peritoneum beteiligt sein können. Ihre Ausprägung reicht von asymptomatischen Infektionen bis zum lebensbedrohlichen TOA [11, 19, 32]. Die häufigsten Erreger sind Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae. Die wichtigsten klinischen Symptome sind Unterleibsschmerz, Krankheitsgefühl, Fieber, vaginaler Ausfluss, vaginale Blutung, Dysurie oder Dyspareunie.

Die Diagnose erfolgt anhand der klinischen und laborchemischen Parameter, unterliegt jedoch Limitationen, insbesondere bei atypischer Klinik, und ist in bis zu 35 % inkorrekt [13]. Aus diesem Grund spielt die Bildgebung eine wichtige Rolle in der korrekten Diagnosestellung, insbesondere bei Pyosalpinx oder TOA und ihrer Therapieplanung sowie in der Vermeidung von Spätfolgen wie chronischem Unterbauchschmerz, Infertilität und erhöhtem Risiko einer EUG. In der Akutsituation liegt die Stärke der CT in der Abgrenzung gegenüber einer Appendizitis und weiterer entzündlicher oder tumoröser pelviner Prozesse.

Die Torsion des Ovars oder der Adnexe gilt als klassischer Notfall, ist allerdings mit 3 % aller gynäkologischen Notfalloperationen selten [2]. Typisch ist die gemeinsame Torsion von Ovar und Adnexe, weniger eine isolierte Torsion des Ovars oder einer Tube [16, 25, 28]. Der akut einsetzende, sehr heftige einseitige Unterbauchschmerz begleitet von Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen gilt als Leitsymptom für eine Torsion.

Differenzialdiagnostisch von Bedeutung sind die seltenen Torsionen von subserösen Uterusmyomen oder gastrointestinalen Tumoren, insbesondere eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST).

Bei Verdacht auf Torsion ist die unverzügliche Diagnose zur Vermeidung einer Infarzierung und somit zum Erhalt der Ovarialfunktion essenziell. Eine Torsion ist fast immer mit dem Vorliegen von Zysten oder benignen Ovarialtumoren assoziiert, wobei eine Größe von mehr als 5 cm als Risikofaktor für die Stieldrehung gilt. In der Schwangerschaft besteht ebenfalls ein erhöhtes Torsionsrisiko mit etwa 25 % aller Torsionen, am häufigsten zwischen der 6. und 14. Schwangerschaftswoche. Postpartal und bei Kindern und Adoleszenten kann – bedingt durch die gesteigerte Mobilität des Gefäßstiels – auch ein normales Ovar torquieren [26, 34]. Obwohl eine Torsion grundsätzlich in jedem Alter auftreten kann, ist sie im postmenopausalen Alter selten.

Bei Verdacht auf Torsion ist die Sonographie kombiniert mit Farbdoppler die Bildgebung der Wahl [33]. Zur Diagnosesicherung oder bei atypischer Klinik kommt primär eine CT-Untersuchung (seltener MRT) zum Einsatz. Die Befunde hängen von Dauer und Ausprägung der Torsion (komplett oder inkomplett) sowie vom Vorliegen einer ovariellen RF ab. Neben einer zystischen Adnexläsion oder einer Dermoidzyste sind atypische Lage in der Medianen, Lageänderung im Verlauf und insbesondere der Nachweis des rotierten Gefäßstiels wesentlich für die Diagnosestellung (Abb. 5). Dies kann als Whirlpool-Zeichen und als solide murale periphere Veränderung nachgewiesen werden [30]. Das sog. Perlschnurzeichen (String-of-pearls-Zeichen), gekennzeichnet durch multiple kleine, peripher angeordnete zystische Läsionen (Follikel), ist typisch für die Ovarialtorsion. Das betroffene Ovar ist dabei vergrößert und weist eine heterogene interne Architektur durch Ödem (sonographisch echoarm) und Einblutung (echoreich) auf. Aufgrund der eingeschränkten lymphatischen und venösen Drainage kann Aszites im kleinen Becken vorliegen. Das torquierte Ovar kann in unüblicher Lokalisation aufgefunden werden, z. B. nach medial verlagert oder kranial des Uterusfundus.

Die typische klinische Manifestation einer Endometriosezyste ist chronischer, oft zyklusabhängiger Unterbauchschmerz. Endometriosezysten können selten ein akutes Abdomen verursachen. Ursächlich dafür sind eine Zystenleckage mit geringer rezidivierender Blutung und Schmerzen durch eine chemische Peritonitis oder die seltene Superinfektion von Endometriosezysten. Diese Komplikation kann auch extrem selten bei Dermoidzysten beobachtet werden. Pathognomonisch dafür ist der Nachweis einer Dermoidzyste mit Wanddehiszenz und Zeichen einer Peritonitis oder Fettanteilen im Cavum peritonei. Die spontane Ruptur von vaskulären Tumoren oder Uterusmyomen ist charakterisiert durch ein Hämatoperitoneum.

Gering freie Flüssigkeit im Douglas-Raum kann prämenopausal während des gesamten Zyklus physiologischerweise vorkommen, das Punctum maximum liegt mit ca. 1,5 cm in der Zyklusmitte. Bei darüber hinausgehenden Mengen oder freier Flüssigkeit an anderer Lokalisation sollte eine weitere Abklärung erfolgen. Folgende Pathologien sind mit akutem Schmerz und Aszites assoziiert: Blutung (EUG oder Zystenruptur), PID (sehr selten), Appendizitis (im Stadium der Perforation), Peritonitis sowie Trauma. Dichter Aszites spricht für eine Blutung, wobei das Sentinel-clot-Zeichen in der CT eine topographische Zuordnung ermöglicht (Abb. 2; [23]).

Schmerzhafte pelvine Tumoren/Raumforderungen sind meist durch akute Pathologien verursacht. Solche raumfordernden Pathologien umfassen u. a. EUG (SS-Test positiv, freie Flüssigkeit), Einblutung funktioneller Zysten (Zyklusmitte), Einblutung von Myomen (SS), Torsion (zystischer Tumor >5 cm), PID/TOA/pelvine Abszesse (Entzündungslabor!) oder Endometriose (chronische Schmerzen, oft zyklusabhängig). Das Ovarialkarzinom ist als pelvine RF im Frühstadium üblicherweise asymptomatisch.

Erhöhte Entzündungswerte und Schmerz sind typisch für eine PID, da die übrigen gynäkologischen Pathologien normalerweise nicht mit erhöhten Entzündungsparametern einhergehen. Folglich gilt es in diesem Setting nichtgynäkologische Pathologien wie Appendizitis und Divertikulitis auszuschließen. Aufgrund ihrer Häufigkeit sollte daher bei allen jüngeren Patientinnen mit entsprechender Schmerzanamnese, Fieber und Leukozytose eine PID suszipiert bzw. ausgeschlossen werden. Eine Ovarialvenenthrombose ist bei Tumorpatientinnen, postoperativ und peripartal zu erwägen.

Gynäkologische Ursachen für akuten Unterbauchschmerz sind in dieser Altersgruppe selten. Zu erwähnen sind die in diesem Alter relativ seltene Torsion von Dermoiden, Kystomen oder Fibromen/Thekomen. Lediglich 2 % aller TOA treten bei postmenopausalen Frauen auf. Zugrunde liegende Pathologien sind meist obstruktive gynäkologische Malignome, welche daher bei einem TOA im postmenopausalen Alter ausgeschlossen werden sollten. Wesentlich häufiger findet sich eine sekundäre entzündliche Beteiligung der Ovarien etwa bei Divertikulitis oder Appendizitis oder Komplikationen eines Kolonkarzinoms.