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13.04.2021 | COVID-19 | Originalien Open Access

SARS-CoV-2-assoziierte Todesfälle von erwachsenen Personen bis 50 Jahre

Eine retrospektive Auswertung der COVID-19-assoziierten Todesfälle im Jahr 2020 im Institut für Rechtsmedizin Hamburg, Deutschland

Zeitschrift:
Rechtsmedizin
Autoren:
B. Eng. Dr. med. L. Lohner, D. Fröb, C. Edler, A. S. Schröder, E. Dietz, B. Ondruschka

Einleitung

Am 11.03.2020 erklärte die World Health Organization (WHO) den Ausbruch des „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2) zu einer weltweiten Pandemie [ 1]. Seitdem existieren in der Literatur mehrere Untersuchungen und Fallberichte zu SARS-CoV-2-Infektionen und assoziierten Todesfällen [ 223]. Die unterschiedlichen Autoren betonen wiederholt die Wichtigkeit der Sektionen, um das neuartige Coronavirus, seine Wirkungsweise und seine Manifestationen an den Organen zu verstehen und um ggf. neue Therapieansätze für infizierte Personen zu finden. Obduktionen von mit und an „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) Verstorbenen sind nicht nur von wissenschaftlicher Relevanz, sondern auch für die korrekte statistische Erfassung von Sterbefällen von erheblicher Bedeutung, für gesundheitspolitische Entscheidungen und eine sachgemäße Todesursachenstatistik [ 4]. Gemäß größerer, internationaler Studien waren Personen, die mit oder an einer SARS-CoV-2-Infektion verstarben, zwischen 52 und 96 Jahre alt, mit einer leichten Dominanz des männlichen Geschlechts [ 4, 10, 16, 22, 24]. Zu SARS-CoV-2-assoziierten Todesfällen von Verstorbenen unter 50 Jahren liegen Einzelfallberichte, aber keine systematischen Übersichten vor. Barton et al. berichteten den Fall eines 42-jährigen verstorbenen Mannes mit SARS-CoV-2-Nachweis und einer myotonen Muskeldystrophie [ 2]. Xu et al. beschrieben einen SARS-CoV-2-assoziierten Todesfall eines 50-jährigen Mannes, ohne Angaben zu Komorbiditäten [ 20]. Größere Studien, die sich explizit auf jüngere Verstorbene mit SARS-CoV-2-Nachweis beziehen, existieren aktuell in der deutsch- und englischsprachigen wissenschaftlichen Literatur unseres Wissens nach nicht. Ein hohes Lebensalter wurde als ein wichtiger Einflussfaktor für die Entwicklung schwerer Pneumonien, die Hospitalisierungsrate und Mortalität bei SARS-CoV-2-Nachweis berichtet [ 9, 18, 22]. Frühere Studien an Makaken, die mit SARS-CoV infiziert wurden, ergaben, dass ältere Tiere eine stärkere Wirtsreaktion auf die Virusinfektion zeigten als jüngere [ 25]. Neben einem erhöhten Lebensalter existieren weitere Risikofaktoren, die mit COVID-19-assoziierten Todesfällen im Zusammenhang stehen. Hierbei handelt es sich v. a. um Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung (KHK), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sowie chronische Nieren- und Lebererkrankungen [ 3, 14, 22, 26, 27]. Andere Untersuchungen haben Übergewicht und Adipositas, insbesondere bei Patienten unter 60 bzw. 45 Jahren, als erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion und die damit verbundene (intensivmedizinische) Krankenhausaufnahme beschrieben, ohne explizit auf Sterbefälle dieser Patientengruppe einzugehen. Eine höhere Mortalität bei übergewichtigen bzw. adipösen Patienten im Vergleich zu Normalgewichtigen konnte hingegen nicht festgestellt werden [ 12, 18, 19].
Ziel dieser vorliegenden Auswertung war die Darstellung der Häufigkeit der SARS-CoV-2-assoziierten Todesfälle bei erwachsenen Personen in jüngerem Lebensalter (≤50 Jahre) unter Beleuchtung der Komorbiditäten, der Krankheitsverläufe und möglicher Spezifika aus dem Hamburger Sektionsgut.

Untersuchungen im Institut für Rechtsmedizin in Hamburg

Am 16.03.2020 wurde der erste SARS-CoV-2-assoziierte Todesfall in Hamburg obduziert [ 7, 16, 17]. Ab diesem Zeitpunkt wurden im Jahr 2020 alle Hamburger SARS-CoV-2-assoziierten Todesfälle im Auftrag der Behörde für Arbeit, Gesundheit, Soziales, Familie und Integration (Sozialbehörde) der Freien und Hansestadt Hamburg durch das Institut für Rechtsmedizin in Hamburg anhand der ärztlichen Unterlagen (Arztbriefe, Laborbefunde), der postmortalen Computertomographie (PMCT), der ultraschallgestützten minimal-invasiven Autopsie (MIA) und der konventionellen Sektion mit histopathologischen Folgeaufträgen evaluiert. Grundlage für die Untersuchungen und Obduktionen waren ganz überwiegend die jeweilige Beauftragung oder Anordnung der zuständigen Hamburger Gesundheitsämter nach § 25 (4) des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG) sowie die Zustimmung der nächsten Angehörigen zu den postmortalen Untersuchungen. Die Auswahl und Durchführung der jeweiligen Untersuchungsmethoden erfolgten je nach Zustimmung der Angehörigen – teilweise wurden mehrere Untersuchungsmethoden pro Fall kombiniert. Darüber hinaus wurden einige SARS-CoV-2-Sterbefälle auch als gerichtliche Sektionen im Auftrag von Staatsanwaltschaften durchgeführt. Nach den Untersuchungsergebnissen wurden die Sterbefälle jeweils in eine der 3 Kategorien eingestuft und an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet (Tab.  1).
Tab. 1
Einteilung der COVID-19-Sterbefälle in 3 Kategorien zur Meldung an die Gesundheitsbehörde (basierend auf Edler et al. [ 4])
Kategorie
Erläuterung
COVID-19-Sterbefall
COVID-19 todesursächlich
SARS-CoV-2-Nachweis ohne todesursächliche Bedeutung
Todesursache, die nicht durch das SARS-CoV‑2 bedingt ist
Unklar
Die Todesursache verbleibt unklar. Es gibt keinen substanziierbaren COVID-19-Verdacht

Material und Methoden

Vom 16.03.2020 an wurden bis über den Jahreswechsel alle aus dem Kalenderjahr 2020 bekannt gewordenen Sterbefälle mit Hamburger Meldeadresse und positivem prä- und/oder postmortalen SARS-CoV-2-Nachweis untersucht. Bis zum April 2020 erfolgten stichprobenartige PCR-Tests auf SARS-CoV‑2 der in das Institut für Rechtsmedizin eingelieferten Verstorbenen. Ab April 2020 wurden alle Verstorbenen routinemäßig auf SARS-CoV‑2 getestet (auch die Verstorbenen, die zu Lebzeiten bereits positiv getestet wurden).
Insgesamt wurden 735 SARS-CoV-2-assoziierte Todesfälle mit Hamburger Meldeadresse und einem Altersmedian von 83 Jahren im Institut für Rechtsmedizin in Hamburg evaluiert. 262 Todesfälle wurden lediglich anhand ärztlicher Unterlagen, 411 anhand postmortaler Computertomographie, 41 anhand ultraschallgestützter minimal-invasiver Autopsie und 283 anhand der konventionellen Sektion evaluiert. In allen Todesfällen wurden, wenn möglich und sofern vorhanden, Krankenunterlagen hinzugezogen und ausgewertet. Im Rahmen der minimal-invasiven Untersuchungen und der konventionellen Sektionen wurden Gewebestanzen bzw. Gewebeproben für nachfolgende histopathologische Untersuchungen asserviert und aufgearbeitet; über die Ergebnisse wird gesondert berichtet. Eine Beurteilung/Klassifikation aller untersuchten Sterbefälle erfolgte anhand eines von Edler et al. [ 4] modifizierten Schemas (Tab.  1). 344 der 735 (46,8 %) Verstorbenen waren weiblich und 391 (53,2 %) männlich. Alle Sterbefälle mit einem Alter ≤50 Jahre ( n = 9) wurden nach folgenden Kriterien aufgearbeitet: Sterbedatum, Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Sterbeort (kategorial), Todesursache, Krankheitsverlauf, erster SARS-CoV-2-Nachweis, Vorerkrankungen (nach Organsystemen), Überlebenszeit (nach Infektionsnachweis). Darüber hinaus sind 3 weitere SARS-CoV-2-assoziierte Sterbefälle von Personen in einem Alter ≤50 Jahre mit einer externen Meldeadresse und Sterbeort Hamburg aus dem Hamburger Sektionsgut im Jahr 2020 bekannt. Diese wurden als gerichtliche bzw. private Sektionen in Auftrag gegeben. Eine detaillierte Übersicht der 12 Todesfälle findet sich in Tab.  2. Weiterhin ist in Hamburg aus 2020 der Sterbefall eines 7‑jährigen Kindes mit externer Meldeadresse bekannt. Da es sich um ein Kind handelt, wurde dieser Fall bewusst nicht in die vorliegende Auswertung inkludiert. Aufgrund fehlender Zustimmung durch die Angehörigen konnte keine Obduktion erfolgen.
Tab. 2
Übersicht über die SARS-CoV-2-assoziierten Todesfälle bei erwachsenen Personen bis 50 Jahre
Fall
Meldeadresse
Alter in Jahren/Geschlecht
BMI (kg/m 2)
RMU
PMCT
Todesursache
Erster positiver SARS-CoV-2-Nachweis
PMI (Tage)
Aufenthaltsdauer in der Klinik
Sterbeort
Autoptischer Nachweis von Lungenembolie/Thrombose
Vorerkrankungen, Sektionsbefunde
1
Hamburg
36, weiblich
67,9
(Adipositas Grad III)
Obduktion
Dekompensierte Herzinsuffizienz bei COPD
Nachweis postmortal
4,6
Häuslichkeit
Nein
Herzinsuffizienz
Lipomatosis cordis
Koronarsklerose
COPD mit Heimsauerstoffbeatmung
Fettleber
Hypophysenadenom
2
Hamburg
31, männlich
20,6
(Normalgewicht)
Obduktion
+
COVID-19-Pneumonie
5 Tage prämortal (klinisch)
1
PS (7 Tage)
ITS (4 Tage)
ITS
Nein
Primär mediastinaler metastasierter Keimzelltumor mit Z. n. Teilentfernung Lunge
Z. n. TVT
3
Hamburg
48, männlich
42,5
(Adipositas Grad III)
Obduktion
+
Sepsis und multiple Hirninfarkte bei COVID-19-Pneumonie
22 Tage prämortal (klinisch)
7
NS (35 Tage)
und
ITS (16 Tage)
ITS
TVT
Periphere LAE
Akute myeloische Leukämie
Herzhypertrophie
Lipomatosis cordis
Arterio- und Koronarsklerose
Fettleber
4
Hamburg
29, weiblich
40,9
(Adipositas Grad III)
Obduktion
+
Kombiniert infektiöses und hypoxisches MOV bei COVID-19-Pneumonie
16 Tage prämortal (klinisch)
2,4
ITS (13 Tage)
ITS
Nein
Pulmonale Hypertonie
Fettleber mit Zwerchfellhochstand
5
Hamburg
47, männlich
a
Obduktion
Respiratorische Insuffizienz bei COVID-19-Pneumonie und Vollatelektase rechts, begleitender Pneumothorax bei bullösem Lungenemphysem
2 Tage prämortal (klinisch)
5,8
ITS (2 Tage)
ITS
Nein
Multiple Sklerose
Anämie
Herzinsuffizienz
Z. n. Herzinfarkt
Arterio- und Koronarsklerose
pAVK, Z. n. US-Amputationen
Z. n. Hemikolektomie und Stomaanlage
Lungenemphysem
6
Hamburg
48, weiblich
27,1
(Präadipositas)
Krankenunterlagen
Intrazerebrale Blutung unter ECMO bei ARDS durch COVID-19-Pneumonie
28 Tage prämortal (klinisch)
ITS (27 Tage)
ITS
Chronisch lymphatische Leukämie
Ausgeprägtes Haut- und Mediastinalemphysem (am ehesten iatrogen)
7
Hamburg
46, männlich
28,1
(Präadipositas)
Obduktion
+
COVID-19-Pneumonie
5 Tage prämortal
7,7
Häuslichkeit
Thrombosen des Plexus prostaticus
Linksherzhypertrophie
Arterielle Hypertonie
Nierenarterienabgangsstenose, Schrumpfniere
8
Hamburg
49, weiblich
21,8 (Normalgewicht)
Obduktion
Septisches MOV bei COVID-19-Pneumonie
28 Tage prämortal
(klinisch)
4,4
ITS (23 Tage)
ITS
TVT beidseits
Ältere LAE
Arteriosklerose
Arterielle Hypertonie
Lipomatosis cordis
COPD
Chronische Pankreatitis
Äthyltoxische Leberzirrhose
Z. n. oberer GI-Blutung bei Magenulkus
9
Hamburg
50, männlich
32,2
(Adipositas Grad I)
Obduktion
Hirnmassenblutung unter ECMO bei COVID-19-Pneumonie
34 Tage prämortal
(klinisch)
1
ITS (20 Tage)
ITS
TVT
Thrombosen des Plexus prostaticus
Zentrale LAE
Herzhypertrophie
Sigmadivertikulose
10
Extern
21, weiblich
26,2
(Präadipositas)
Obduktion
+
COVID-19-Pneumonie
33 Tage prämortal
(klinisch)
4,8
NS (12 Tage)
ITS (27 Tage)
ITS
Nein
Akute lymphatische Leukämie (B-ALL)
Z. n. LAE
11
Extern
22, männlich
19,7 (Normalgewicht)
Obduktion
+
Hyperglykämie mit oberer GI-Blutung
Nachweis postmortal
2,9
Häuslichkeit
Nein
Diabetes mellitus Typ 1
Kokainabhängigkeit
12
Extern
50, männlich
25,8
(Präadipositas)
Obduktion
COVID-19-Pneumonie
29 Tage prämortal
(klinisch)
0,5
NS (42 Tage)
ITS (24 Tage)
ITS
Periphere LAE
Thrombosen des Plexus prostaticus
B‑Zell-Lymphom
Meningeosis lymphomatosa
Z. n. Stammzelltransplantation
Arteriosklerose
Herzinsuffizienz
Pankreasfibrose
Chronische Gastritis
Polyneuropathie
PMCT postmortale Computertomographie, RMU rechtsmedizinische Untersuchung, PMI postmortales Intervall, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, ARDS „acute respiratory distress syndrome“, ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, BMI Body-Mass-Index, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit, COVID-19 „coronavirus disease 2019“, MOV Multiorganversagen, SARS-CoV‑2 „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“, US Unterschenkel, Z.n. Zustand nach, GI-Blutung gastrointestinale Blutung, TVT tiefe Beinvenenthrombose, LAE Lungenarterienembolie, ITS Intensivstation, NS Normalstation, PS Palliativstation
aAufgrund der Amputation beider Beine ab Höhe der mittleren Oberschenkel konnte kein BMI ermittelt werden

Ergebnisse

Demografie

Unter den 735 dokumentierten SARS-CoV-2-assoziierten Todesfällen mit Hamburger Meldeadresse und den untersuchten Sterbefällen mit Nicht-Hamburger Meldeadresse waren insgesamt 12 Verstorbene ≤50 Jahre, mit einem durchschnittlichen Alter von 39,8 Jahren (Range: 21 bis 50 Jahre, Median: 46,5 Jahre). Das Verhältnis Männer zu Frauen betrug 7:5. Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der 12 Verstorbenen lag bei 32,1 kg/m 2; drei der Verstorbenen zeigten eine morbide Adipositas (BMI >40 kg/m 2 nach WHO), einer eine Adipositas Grad I. Drei der Verstorbenen waren normalgewichtig und 4 präadipös. Bei einem Verstorbenen konnte postmortal kein BMI bestimmt werden, da zu Lebzeiten die Beine ab mittlerer Höhe der Oberschenkel amputiert wurden.

Rechtsmedizinische Untersuchung und Todesursachen

In 11 Fällen wurde eine rechtsmedizinische Sektion, inklusive Asservierung von Gewebeproben zur mikroskopischen Untersuchung, durchgeführt; in 6 Fällen erfolgte ergänzend eine postmortale Computertomographie. Ein Fall wurde, bei fehlender Zustimmung zur Obduktion durch die Angehörigen, anhand der umfangreichen Krankenunterlagen nach intensivmedizinischer Behandlung evaluiert.
Todesursachen: In 7 Fällen war die autoptisch festgestellte Todesursache eine COVID-19-Pneumonie. Bei 2 weiteren Fällen war eine medizinische Komplikation bei intensivmedizinischem Behandlungsbedarf einer COVID-19-Pneumonie mittodesursächlich (intrazerebrale Blutung bei extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), Blutung bei Anlage eines Tracheostoma). Fall 6 (Tab.  1) wurde lediglich anhand der ausführlichen ärztlichen Krankenunterlagen ausgewertet. Klinisch verstarb die Frau an einer in der klinischen Computertomographie nachgewiesenen intrazerebralen Blutung nach ECMO-Anlage bei schwerem „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS). Zwei der 11 obduzierten Todesfälle zeigten mit Sektionsbefunden einer dekompensierten Herzinsuffizienz bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ohne Nachweis eines diffusen Alveolarschadens oder einer Pneumonie und einer Hyperglykämie mit oberer gastrointestinaler Blutung 1 eine SARS-CoV-2-unabhängige Todesursache. In diesen beiden Fällen war der Virusnachweis erst postmortal erfolgt; typische Symptome der Viruserkrankung hatten anamnestisch zu Lebzeiten nicht vorgelegen.
Insgesamt konnten 10 der 12 Todesfälle als COVID-19-Todesfälle kategorisiert werden. In 5 der 10 COVID-19-Todesfälle wurden autoptisch thrombembolische Ereignisse nachgewiesen (tiefe Beinvenenthrombosen 3/10 (30 %), Thrombosen des Plexus prostaticus 3/6 (50,0 %), periphere bzw. zentrale Lungenarterienembolien 4/10 (40,0 %)).

Sterbeorte und Zeitraum zwischen erstem positiven SARS-CoV-2-Nachweis und Versterben

Sterbeorte waren in 3 Fällen die Wohnanschrift der verstorbenen Personen und in 9 Fällen die Intensivstation. Bei 2 der in der Häuslichkeit verstorbenen Personen war eine SARS-CoV-2-Infektion zu Lebzeiten nicht bekannt. Diese wurden erst im Institut für Rechtsmedizin durch routinemäßig durchgeführte postmortale nasopharyngeale Abstriche bei Leicheneinlieferung mittels PCR-Tests positiv auf SARS-CoV‑2 getestet. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer der 9 hospitalisierten Personen in der Klinik betrug insgesamt 27,3 Tage (Range: 2 bis 66 Tage), wobei die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation im Durchschnitt 17,3 Tage betrug (Range: 2 bis 27 Tage). Die erste positive Testung auf SARS-CoV‑2 fand im Durchschnitt 20,2 Tage vor dem Versterben statt (Range: 2 bis 34 Tage prämortal).

Vorerkrankungen/Komorbiditäten

Alle der 12 Verstorbenen waren vorerkrankt. Bei 6 Verstorbenen lagen weniger als 3, bei 5 Verstorbenen ≥5 und bei einem Verstorbenen 3 Komorbiditäten vor (Tab.  2; Abb.  1). In 7 Fällen bestanden kardiovaskuläre Vorerkrankungen (Herzinsuffizienz, Arteriosklerose, Koronarsklerose, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Herzhypertrophie, Lipomatosis cordis, arterielle Hypertonie). Bei 3 der Verstorbenen lag zudem eine morbide Adipositas vor. Keine der Personen war kachektisch. An weiteren Vorerkrankungen waren eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), eine Cushing-Krankheit (Hypophysenadenom), eine pulmonale Hypertonie, eine Fettleber/Leberzirrhose, ein Diabetes mellitus Typ 1, Zustand nach tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) und Lungenarterienembolie (LAE), eine chronische Gastritis, Magenulkus mit gastrointestinaler Blutung, eine chronische Pankreatitis und eine multiple Sklerose (MS) bekannt. In 5 Fällen bestanden darüber hinaus maligne Vorerkrankungen mit Schwächung des Immunsystems (Keimzelltumor, chronisch lymphatische Leukämie (CML), akute myeloische Leukämie (AML), akute lymphatische Leukämie (ALL), B‑Zell-Lymphom).
Weitere Falldetails werden in Tab.  2 aufgelistet.

Diskussion

In dem dargestellten Untersuchungskollektiv der SARS-CoV-2-assoziierten Sterbefälle, die in der Hamburger Rechtsmedizin untersucht wurden, fanden sich insgesamt 12 Todesfälle von erwachsenen Personen im Alter bis 50 Jahre. Alle diese 12 Verstorbenen litten zu Lebzeiten an schweren relevanten kardiovaskulären, malignen oder anderen Vorerkrankungen. Teilweise waren diese bekannt; in anderen Fällen konnten autoptisch weitere Erkrankungen festgestellt werden. Bei 8 Verstorbenen lag eine Präadipositas oder eine Adipositas vor. Da das Körpergewicht postmortal im Institut für Rechtsmedizin gemessen wurde, ist hierbei an eine mögliche Gewichtszunahme durch zuvor stattgehabte intensivmedizinische Maßnahmen (Anasarka) zu denken. Angaben zum Körpergewicht bei Krankenhausaufnahme lagen jeweils nicht vor. Zehn dieser 12 Todesfälle wurden als COVID-19-Todesfälle kategorisiert. Die Personen starben an den Folgen einer COVID-19-Pneumonie bzw. an den Komplikationen im Rahmen der notwendigen intensivmedizinischen Behandlungen. In der Hälfte der COVID-19-Sterbefälle (5/10) wurden autoptisch Thrombosen bzw. Lungenarterienembolien festgestellt. Edler et al. berichteten in 40 % thrombembolische Ereignisse in ihrem Sterbefallkollektiv [ 4]. In allen Fällen lagen schwere Erkrankungsverläufe mit teilweise langen Krankenhausaufenthalten vor. Bei 2 Personen war die Infektion mit SARS-CoV‑2 hingegen nicht todesursächlich; bei diesen wurde eine SARS-CoV‑2 unabhängige Todesursache festgestellt. Der Virusnachweis erfolgte in diesen beiden Fällen erst postmortal bei einem verdachtsunabhängigen Screening im Institut für Rechtsmedizin. Der durchschnittliche Klinikaufenthalt der hospitalisierten Personen bis 50 Jahre von dem ersten positiven SARS-CoV-2-Nachweis bis zum Versterben betrug 27,3 Tage, wobei die mittlere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation 17,3 Tage betrug. Zhou et al. beschreiben mit 18,5 Tagen auf der Normal- bzw. Intensivstation einen vergleichbaren Mittelwert in ihrer Kohorte, wobei es sich hier um 54 Verstorbene in einem medianen Alter von 69 Jahren handelte. 39 dieser Patienten wurden auf der Intensivstation mit einer mittleren Aufenthaltsdauer von 4 bis 12 Tagen behandelt [ 22]. Auffallend ist die geringe Todeszahl der unter 50-Jährigen in der Hamburger Kohorte, obgleich vom Robert Koch-Institut (RKI) gerade für die „zweite Welle“ der Pandemie in Deutschland auch zahlreiche positive Testergebnisse in dieser Altersgruppe gelistet werden. Am 05.02.2021 meldete das RKI für Deutschland insgesamt 2.264.909 mit SARS-CoV‑2 infizierte Personen, wobei der Anteil der 0- bis 59-Jährigen 73,6 % (1.667.846) ausmacht. Die Altersgruppe der 35- bis 59-Jährigen ist mit 51,2 % am häufigsten betroffen. Speziell in Hamburg beträgt der prozentuale Anteil der unter 59-Jährigen bis zu diesem Zeitpunkt 78,7 % von insgesamt 47.191 infizierten Personen [ 28]. Gemäß Berichten des RKI sind bis zum 29.12.2020 2 in Deutschland insgesamt 30.978 Personen an COVID-19 verstorben, wobei der Anteil der über 70-Jährigen 88 % beträgt (Median 84 Jahre). 322 der Verstorbenen (1,04 %) waren zwischen 0 und 49 Jahre alt (112 weiblich, 210 männlich). Bis zu diesem Datum waren dem RKI 13 Todesfälle von unter 20-Jährigen gemeldet worden [ 29].
Internationale Studien sowie die eigene Auswertung zeigen ähnliche Ergebnisse auf. Guan et al. untersuchten Daten von 1099 Patienten, welche mit SARS-CoV‑2 infiziert waren, mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren in China. 566 der Personen waren unter 50 Jahre alt. 15 (1,4 %) Personen verstarben; konkrete Altersangaben zu diesen Sterbefällen liegen nicht vor [ 5]. In einer italienischen multizentrischen Beobachtungsstudie wurden bei 3894 Patienten 712 SARS-CoV-2-assoziierte Todesfälle dokumentiert, von denen 6 Personen in einem Alter zwischen 18 und 44 Jahren waren. 69 der 712 Verstorbenen waren zudem übergewichtig [ 3]. Ioannidis et al. untersuchten bis Ende April 2020 in 14 Ländern und 13 US-Bundesstaaten SARS-CoV-2-assoziierte Todesfälle und verglichen in ihrer Studie Personen unter 65 Jahren mit Personen über 65 Jahren. In den europäischen Ländern und in Kanada machten die unter 65-jährigen Verstorbenen einen Anteil von 4,5–11,2 %, in den US-Bundesstaaten einen Anteil von 8,3–22,7 % aller COVID-19-Todesfälle aus. Personen in einem Alter unter 40 Jahren waren in weniger als 1,3 % in den europäischen Ländern und Kanada sowie in 0,4–2,3 % in den US-Bundesstaaten verstorben. In den europäischen Ländern und Kanada hatten Menschen unter 65 Jahren insgesamt ein 30- bis 100-fach geringeres Risiko, an COVID-19 zu sterben, als Menschen über 65 Jahren; für die US-Standorte war die relative Sterblichkeitsrate etwas geringer (16- bis 52-fach) [ 8].
Neben höherem Lebensalter als Risikofaktor für schwere Pneumonien haben auch Komorbiditäten [ 9, 18, 22] einen Einfluss auf die Hospitalisierungsrate und die Letalität bei SARS-CoV‑2. Hier zeigten sich insbesondere arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und die koronare Herzerkrankung als Einflussfaktoren für eine erhöhte Letalität [ 14, 26]. Ein weiterer Risikofaktor für schwere COVID-19-Erkrankungsverläufe scheint, im Ergebnis der Datenlage, insbesondere bei jüngeren Personen, die morbide Adipositas zu sein. Bekannt ist, dass Adipositas generell mit einer erhöhten Sterblichkeitswahrscheinlichkeit bei infektiösen Erkrankungen, auch unabhängig von SARS-CoV‑2, assoziiert ist [ 3032]. Übergewicht ist eine der wichtigsten chronischen Erkrankungen [ 33] und gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Schwere einer SARS-CoV-2-Infektion, zumal Personen mit Übergewicht in fortgeschrittenem Alter regelhaft kardiovaskuläre Komorbiditäten aufweisen [ 18, 34]. Das Fettgewebe selbst kommt als Reservoir für SARS-CoV‑2 und als möglicher Ort einer Virusreplikation in Betracht. Eigene hierzu laufende Laboranalysen müssten dann über Kohortenstudien mögliche statistisch relevante Effekte in COVID-19-Patienten herausarbeiten. Der Risikofaktor Übergewicht für eine schwere Erkrankung bis hin zum tödlichen Verlauf insbesondere bei jungen Personen konnte jedoch bereits in einigen Studien nachgewiesen werden [ 18, 3032].
In der Untersuchung von Rao et al. waren 114 von 240 an SARS-CoV‑2 erkrankten Patienten übergewichtig. In dieser Studie korrelierten höhere BMI-Werte mit schweren Krankheitsverläufen. Im Gegensatz zu den normalgewichtigen Erkrankten litten die übergewichtigen Personen vermehrt an Dyspnoe, Brustschmerz und entwickelten schneller Pneumonien. Letztendlich konnte jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen dem Outcome (Entlassung oder Versterben) bei über- oder normalgewichtigen Patienten festgestellt werden. Bezüglich des Auftretens der Krankheitssymptome und des Ansprechens auf eine medizinische Behandlung existieren jedoch signifikante Unterschiede zwischen normal- und übergewichtigen Patienten. Lediglich 2 der insgesamt 25 verstorbenen Personen waren unter 45 Jahre alt, wobei eine Person über- und eine normalgewichtig war [ 18].
Die hier präsentierte Studie zeigt, dass alle der in Hamburg untersuchten, mit oder an SARS-CoV‑2 verstorbenen Personen bis 50 Jahre schwer vorerkrankt waren. In 10 der 12 Todesfälle führte letztendlich die Infektion mit SARS-CoV‑2 zum Versterben. Personen im jüngeren Erwachsenenalter ohne relevante kardiovaskuläre Vorerkrankungen oder andere Komorbiditäten sind in den Hamburger Kollektiven aus dem Jahr 2020 nicht dokumentiert.
Die Hauptlimitation der Untersuchung besteht in der kleinen Fallzahl von 3 Verstorbenen mit Hamburger Meldeadresse und 3 mit externer Meldeadresse aus dem vergleichsweise großen Sterbefallkollektiv in Hamburg (bezogen auf die Sterbefälle mit Hamburger Meldeadresse: 1,2 % (9/735) aller SARS-CoV-2-assoziierten Todesfälle bzw. 1,3 % (8/618) aller COVID-19-Todesfälle). Zu vergleichbaren Ergebnissen mit einem Anteil der unter 44-Jährigen von 0,8 % aller Todesfälle waren Di Castelnuovo et al. gekommen [ 3]. Eine statistisch validierte Evaluation von prädiktiven Risikofaktoren für das Versterben an COVID-19 bei jungen Personen ist erst bei einer größeren Fallzahl oder perspektivisch durch Metaanalysen möglich.
Die Untersuchung der SARS-CoV-2-assoziierten Todesfälle in Hamburg und die international veröffentlichten Untersuchungen [ 2, 4, 6, 22, 35] machen deutlich, wie wichtig rechtsmedizinische und pathologische Obduktionen der SARS-CoV‑2 Todesfälle sind, um neue Erkenntnisse über die Krankheitsverläufe und Todesursachen zu gewinnen und damit einen wissenschaftlichen Beitrag für die Pandemiebekämpfung zu leisten.

Schlussfolgerung

  • Die mit oder an SARS-CoV‑2 verstorbenen Personen bis 50 Jahre in Hamburg waren schwer vorerkrankt.
  • 1,3 % der Hamburger COVID-19-Todesfälle betreffen Personen bis 50 Jahre. Vier der 12 Verstorbenen waren nach WHO-Kriterien adipös (Adipositas, Grade I und III); weitere 4 waren präadipös.
  • In der Hälfte der COVID-19-Sterbefälle wurden autoptisch thrombembolische Ereignisse festgestellt.
  • Auch postmortal sind (ggf. sogar verdachtsunabhängige) PCR-Screenings auf SARS-CoV‑2 zum Infektionsnachweis sinnvoll.

Förderung

Die COVID-19-Sterbefallevaluation für Hamburg wurde durch die Sozialbehörde Hamburg beauftragt und finanziell gefördert. Die Autoren wurden daneben anteilig durch Mittel des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) unter dem Förderkennzeichen  01KX2021 gefördert.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

L. Lohner, D. Fröb, C. Edler, A.S. Schröder, E. Dietz und B. Ondruschka geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Diese retrospektive Studie erfolgte nach Konsultation der zuständigen Ethikkommission und im Einklang mit nationalem Recht. Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat der anonymisierten Kurzdarstellung der durch sie geführten Todesermittlungsverfahren zugestimmt.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.
Fußnoten
1
Ursächlich für die obere gastrointestinale Blutung war ein durch die ketoazidotische Stoffwechsellage ausgelöstes Erbrechen bei Diabetes mellitus Typ 1.
 
2
In den Situationsberichten des Robert Koch-Instituts sind lediglich bis zum 29.12.2020 die Altersklassen der Sterbefälle verfügbar.
 

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Über diesen Artikel

Coronavirus Corona-Update

Die aktuelle Entwicklung im Überblick: Nachrichten, Webinare, Übersichtsarbeiten.

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COVID-Impfmanagement

Schluss mit dem telefonischen Terminansturm: So organisieren Sie Covid-Impfungen in Ihrer Hausarztpraxis digital

Die gesetzlichen Änderungen zur Aufhebung der Impfpriorisierung gehen einher mit einem hohen Ansturm an telefonischen Terminanfragen, welchem Sie nun entgegenstehen. Mit Doctolib können Sie einfach und schnell Impftermine auch außerhalb Ihrer Öffnungszeiten online buchen lassen. Entlasten Sie so Ihr Praxisteam bei der Menge an Impfanfragen.   

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Der komplexe Weg eines Impfstoffs

Moderne Impfstoffe sind gut verträglich und ermöglichen es uns, bestimmten Infektionskrankheiten vorzubeugen. Sie können uns sogar in die Lage versetzen, einzelne Krankheitserreger auszurotten. Doch wie werden Impfstoffe eigentlich hergestellt?

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Antworten auf 10 häufige Impf-Einwände

Ein Gespräch mit impfkritischen Patienten kann schnell zur Herausforderung werden.[1] Mit welchen Argumenten kann man versuchen, die Bedenken dieser Patienten abzubauen? Wir haben für Sie zusammengefasst, welche Antworten das Robert Koch-Institut (RKI) und das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) geben.

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Impfungen – vom Säugling bis zum Senior

Als eines der global führenden Gesundheitsunternehmen besitzt MSD mehr als 100 Jahre Erfahrung in der Entwicklung von Impfstoffen. Hier finden Sie Informationen zu einigen der von der STIKO empfohlenen Immunisierungen, z.B. der MMRV- und der HPV-Impfung sowie der Pneumokokken-Impfung für Senioren.

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19.04.2021 | Onlineartikel

Thromboseprophylaxe bei GI-Tumoren: Erstmal daran denken

Obere gastrointestinale Tumoren, allen voran das Pankreaskarzinom aber auch Ösophagus- und Magenkarzinome, gehen oft mit Thromboembolien einher. Als internistischer Onkologe erläutert Prof. Dr. Ralf Hofheinz, Mannheim, welche antikoagulatorischen Maßnahmen bei der stationären Behandlung und im ambulanten Setting betroffener Patienten durchzuführen sind. Dabei berücksichtigt er das besondere Blutungsrisiko genauso wie mögliche Arzneimittelinteraktionen. 

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Publikation: Individuelles Thrombosemanagement bei „3G“-Tumoren

Bei Patienten mit gastrointestinalen, genito-urologischen und gynäkologischen Tumoren („3G“) besteht unter therapeutischer Antikoagulation ein im Vergleich zu anderen Krebsarten deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Wie diese Risiken einzuordnen sind und wie in der Praxis damit umgegangen wird, diskutierten Onkologen und Gerinnungsexperten bei der 65. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH).

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Management von Thromboembolien bei Krebspatienten

Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier Video-Experteninterviews, Sonderpublikationen und aktuelle Behandlungsalgorithmen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.

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