Interdisziplinäre Kommunikation: Augenarztbriefe an diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP)

Über die Fachgrenzen hinweg ist der Arztbrief das klassische Instrument, das dem Informationsaustausch und der Kommunikation zwischen Ärzten dient [1, 2]. Für Menschen mit Diabetes mellitus (DM) kommt insbesondere auch der Übermittlung augenärztlicher Befunde an den Hausarzt, Internist oder Diabetologen eine besondere Bedeutung zu [3]. Ein Brief mit den relevanten Untersuchungsergebnissen kann Kosten für überflüssige Mehrfachdiagnostik einsparen und gerade die Qualität der Behandlung chronischer Erkrankungen verbessern [2].

Die 2015 revidierte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) sieht inzwischen einen Dialog in beide Richtungen vor, weil die Informationen der jeweils anderen Fachdisziplin große Relevanz für die Beurteilung der individuellen Risiken, aber auch das konkrete Vorgehen (Kontrollintervalle, Behandlungsempfehlungen) haben [4, 5].

In Aus‑, Fort- und Weiterbildung wird die schriftliche Kommunikation oft nur am Rand berücksichtigt [1]. Dabei sollten Sprache, formale Struktur und Inhalte auf die jeweilige Erkrankung und die Bedürfnisse des Briefempfängers optimiert werden [4, 5]. Im Rahmen dieser Arbeit sollte die versorgungswissenschaftliche Analyse erfassen, inwieweit Briefe und Dokumente des Augenarztes als Kommunikationsmittel mit Diabetologen genutzt werden.

Die DiabCheck^OCTplus-Studie war eine prospektive Querschnittstudie im Süden Deutschlands, in der Menschen mit nachgewiesenem Diabetes konsekutiv eingeschlossen wurden (NCT02311504). Um eine möglichst repräsentative Stichprobe zu erhalten, wurden aus 10 Arztpraxen 3 diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP) ausgewählt, die in unterschiedlichen regionalen Wirtschaftsräumen lagen. Die erste DSP lag im Zentrum einer von Industrie und Dienstleistungen geprägten Großstadt (>500.000 Einwohner), eine weitere in einer großen Kreisstadt (50.000 EW) im Einzugsgebiet einer Metropolregion und die dritte im Mittelzentrum (25.000 EW) eines ländlich geprägten dünn besiedelten Raumes. Die Beobachtung der ambulanten Langzeitbetreuung, hier insbesondere die Steuerung der fachärztlichen Früherkennung (Screening) erfasste hier die hausärztliche Grundversorgung genauso wie die Sekundärversorgung der analysierten DSP [6‐9]. Personelle Voraussetzung einer DSP ist ärztlicherseits ein/e Diabetologe/in sowie als Assistenz ein/e Diabetesberater/in [6].

Von 831 kontaktierten Patienten willigten 810 in die freiwillige Studienteilnahme ein und füllten einen für die Studie erstellten Fragebogen aus. Einschlusskriterien waren ein Alter über 18 Jahre, ein in der elektronischen Patientenakte (ePA) dokumentierter Diabetes mellitus sowie ein positives Einverständnis des Patienten für das Studium ihrer Krankenunterlagen. Ausschlusskriterien waren Demenz, geistige Behinderung oder mangelnde Deutschkenntnisse. Es lag ein positives Votum seitens der Ethik-Kommission der Universität Tübingen vor. Diabetesdauer und -typ, Laborwerte, Komorbiditäten sowie augenärztliche Dokumente wurden aus der ePA entnommen.

In einem Fragebogen wurden Angaben zu Häufigkeit des Augenarztbesuchs (<1, 1‑mal, 2‑mal, 3‑mal, 4‑mal, >4-mal pro Jahr), Regelmäßigkeit und Zeitpunkt der letzten Kontrolluntersuchung erfragt.

Als NVL-Formular wurde der verwendete IFDA/AGDA-Bogen bezeichnet [4, 6]. Es erfolgte eine Klassifizierung der Berichte in folgende Formatkategorien:

Analog zu den Inhalten der NVL von 2015 wurden folgende Themen analysiert [4]: Stadium der DR, bester Fernvisus, zusätzliche Diagnosen, Vergleich zu Voruntersuchungen, empfohlenes Vorgehen sowie Zeitintervall für Kontrolluntersuchung. Die Aktualität der Dokumente ergab sich aus dem Datum des letzten augenärztlichen Briefs an die DSP und dem Untersuchungszeitpunkt der Studie. Der Quotient aus der Anzahl der augenärztlichen Dokumente und der Anzahl der Augenarztbesuche pro Zeitintervall wurde als Berichtsquote nach einem Augenarztbesuch definiert. Unterschiede zwischen kategorialen Variablen wurden durch Anwendung des Chi-Quadrat-Testes ermittelt, stetige nicht normal verteilte Variablen mit dem Kruskal-Wallis-Test, normal verteilte mittels der Varianzanalyse. Assoziationen zwischen stetigen Variablen wurden mithilfe der multivariaten linearen Regressionsanalyse ermittelt. Ein p-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant bewertet. Die statistische Datenanalyse erfolgte mit SPSS 24 ([10]; Abb. 1).

Das mittlere Alter der 810 Patienten betrug 58,7 (SD ± 15,4) Jahre (Tab. 1). Die berichteten Diagnosen (Tab. 2) stimmten nicht notwendigerweise mit den Anlässen der augenärztlichen Untersuchung überein. Mit einer Berichtsquote von 73,4 % wurden für Menschen mit Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM) signifikant häufiger Briefe geschrieben als für Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2DM, 50,9 %).

Für 469 von 810 Patienten konnten die augenärztlichen Dokumente ausgewertet werden. Die Befunde wurden von insgesamt 199 verschiedenen Augenärzten aus 145 Augenarztpraxen übermittelt. Sämtliche augenärztliche Dokumente lagen als eingescanntes Dokument des Originals in der ePA der DSP vor.

In der untersuchten Stichprobe wurde für die Patienten eine heterogene Berichtsqualität gefunden. Ophthalmologen muss bewusst sein, dass Hausärzten und Diabetologen nicht immer ein aktueller Befundbericht vorliegt. Für die Interpretation muss zum einen berücksichtigt werden, dass Patientenprofil und leitlinienkonforme Therapie auf eine Selektion hinweisen können, d. h. also eine überdurchschnittlich gute Betreuung durch die in der Studie beobachteten Diabetologen [7]. Zum anderen liefert die Erfassung über die ePA aufseiten der Hausärzte und Diabetologen keine Informationen darüber, wie viele Augenuntersuchungen tatsächlich erfolgten und nur aufgrund eines Übermittlungsfehlers der Dokumente nicht bekannt waren.

Während ein Teil der beobachteten Assoziationen nachvollziehbar war – je fortgeschrittener der Befund, desto zuverlässiger die Rückmeldung –, gab es konkrete Hinweise auf wahrscheinliche Hürden.

In einer repräsentativen DEGS1-Studie des Robert Koch-Instituts hatten 66,8 % der Patienten in den letzten 12 Monaten einen augenärztlichen Kontakt [8], in unserer Studie waren es 74,9 %. Diese Angabe dürfte eher noch geringer sein, da in die Auswertung auch Glaukompatienten mit einbezogen waren. Obwohl die augenärztliche Versorgung sehr stark von der Altersstruktur der Population [9] abhängt, waren die Ergebnisse in ihrer Größenordnung vergleichbar und dürfen als Teilerfolg der etablierten Disease-Management-Programme zum Screening diabetischer Augenveränderungen gesehen werden [11‐13]. Allerdings weisen die Ergebnisse auch auf eine mögliche Unzuverlässigkeit und Unvollständigkeit einzelner Berichte der Augenkomplikationen hin. Somit dürfte es nicht ausreichen, sich in Studien allein auf die Erfassung von Ereignissen („incident reporting: event of special interest oder adverse event“) zu verlassen [14]. Eine systematische Dokumentation objektiver Befunde z. B. mittels Fotografien und die Absicherung durch zertifizierte Reading-Center wird immer überlegen sein [15].

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausarzt, Internist, Diabetologe und Augenarzt kann weiter verbessert werden: Obwohl drei Viertel aller Patienten in den letzten 12 Monaten augenärztlich betreut wurden, lag die daraus resultierende augenärztliche Berichtsquote (Zeitraum von 12 Monaten) in der vorliegenden Studie nur bei 40 %. Vorausgefüllte Standardformulare, die den Patienten direkt mitgegeben wurden, erzielten eine deutlich höhere Berichtsquote der Augenärzte. Mitarbeit und Interesse der DSP an Befunden erhöhte möglicherweise die augenärztliche Bereitschaft, Briefe zu erstellen.

Sämtliche Ergebnisse dieser Studie beruhten auf augenärztlichen Dokumenten, die in der ePA vorgefunden wurden. Bei der Befundübermittlung sollte berücksichtigt werden, dass Befunde z. B. therapiebedürftiger Makulaödeme selten auch telefonisch übermittelt werden könnten oder eine mündliche Weitergabe an Patienten genutzt wurde. Möglicherweise wurde nicht jede augenärztliche Mitteilung als Original in die ePA eingescannt und nur das Untersuchungsergebnis in der ePA vermerkt.

Defizite in der augenärztlichen Kommunikation mit DSP zeigten sich auch in der geringen Aktualität der augenärztlichen Dokumente mit einem durchschnittlichen Alter von 19 Monaten. Ein Viertel aller vorgefundenen Dokumente war zum Zeitpunkt der Stichprobe sogar älter als 2 Jahre.

Der 1990 eingeführte Screening-Bogen der IFDA/AGDA (Initiativgruppe zur Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen/Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge [26]) wurde immer wieder überarbeitet und ist mittlerweile als augenfachärztlicher Untersuchungsbogen Bestandteil der NVL geworden [4, 5, 16]. Obwohl diese NVL-Standardformulare einen hohen Verbreitungsgrad von mehreren 100.000 Exemplaren erzielten [13], war die augenärztliche Kommunikation mit den DSP nicht einheitlich. Form und Struktur unterschieden sich deutlich. Die Standardformulare aus der NVL hatten mit einem Anteil von 55,0 % den höchsten Verbreitungsgrad. Auch die unterschiedlichen Formate machen es nicht einfacher, mit einer Botschaft fachfremde Kollegen zu erreichen.

Der Schriftverkehr mit den DSP wurde in 73,8 % der Fälle analog handschriftlich erstellt; 26 % der augenärztlichen Dokumente wurden digital z. B. mit Textverarbeitungsprogrammen generiert. Es ist zu erwarten, dass dieser Anteil in den letzten 5 Jahren noch angestiegen ist. Dennoch nutzte ein Großteil der Augenärzte den Vorteil der raschen Erstellbarkeit ohne Korrekturlesen bei standardisierten analogen Formularen.

Eine Analyse der im Auftrag des Digitalverbands Bitcom und des Hartmannbundes 2017 durchgeführten Befragung von 477 Ärzten ergab, dass 47 % der teilnehmenden Ärzte den innerärztlichen Schriftverkehr überwiegend handschriftlich gestalteten [17]. Mit der Entwicklung des elektronischen Arztbriefes (eArztbrief) beginnt derzeit die digitale innerärztliche Kommunikation [18, 19]. Dennoch gibt es relevante Hürden und organisatorischen Aufwand in der Gestaltung der Schnittstellen, wie die ungelösten Probleme und unerfreuliche Entwicklung der Telematikinfrastruktur belegen. Bisher verursachen papiergebundene Formate aber auch einen erheblichen Zeitaufwand, z. B. in Form des Scannens und des Imports in die ePA. Medienbrüche zwischen analoger und digitaler Welt forderten bei der Archivierung eine arbeitsintensive Nachbearbeitungszeit [3]. Außerdem ist das Vorliegen einer Information nicht mit der Kenntnisnahme gleichzusetzen, wenn Ärzte sich durch Historien unterschiedlicher Dokumente klicken müssen. Die hohe Anzahl handgeschriebener Dokumente war ein Hinweis auf das Potenzial der künftigen interdisziplinären Kommunikation und Effizienzreserven. Die Digitalisierung der augenärztlichen Kommunikation sollte kein Selbstzweck sein, sondern muss gegenüber der analogen Form einen spürbaren Nutzen bieten. Digitalisierte Augenarztbriefe müssen sich durch Zeitersparnis bei zumindest gleichem Standard in Rechtssicherheit und Datenschutz auszeichnen [20].

Die Standardisierung der Formulare kann angesichts der möglichen Vielfalt einer DR auch Grenzen haben. Vermutlich deshalb wurde mit Zunahme des Retinopathiegrades ein höherer Anteil von ausführlichen Briefen gefunden. Normalbefunde hingegen wurden bevorzugt (82 %) mit Formularen dargestellt. Die Analyse der inhaltlichen Gewichtung ergab bezüglich des Retinopathiestadiums, Visus, weiterer Diagnosen und Kontrollintervalle eine hohe Umsetzungsrate von über 80 %. Ein Vergleich zum Vorbefund wurde mit 46 % nur selten umgesetzt. Das war möglicherweise darin begründet, dass es sich beim IFDA/AGDA-Formular um einen Screeningbogen handelt, der sich v. a. für Normalbefunde oder milde Formen der DR eignet. Für fortgeschrittene Formen der DR oder gar zur Charakterisierung des DMÖ müssen die Limitationen des Bogens berücksichtigt werden. Es wurden 96 % der Befunde als unverändert zum Vorbefund beschrieben. Es könnte daher in den Standardformularbrief der NVL die Formulierung: „stabiler Befund, weitere Diagnostik oder Therapie ist nicht erforderlich“ mit aufgenommen werden.

Es zeigte sich nur eine geringe klinische Konsequenz aus den vorliegenden Berichten, denn therapeutische Eingriffe waren zur Behandlung der DR nur bei 1,5 % (Zeitfenster 4 Jahre) aller Patienten enthalten. Diese Größenordnung ist vergleichbar mit Studien aus Wales mit einer Therapierate von 1,2 % innerhalb von 4 Jahren [21] und England mit 1,3 % innerhalb von 5 Jahren [22]. Die geringe Komplikationsrate kann für die Bedeutung und den Erfolg einer intensiven Mitbehandlung von Risikofaktoren für eine DR, wie beispielsweise Hyperglykämie und arterielle Hypertonie, in den DSP sprechen. Zum anderen waren die zahlreichen ophthalmologischen Begleitdiagnosen ein Hinweis auf gründliche augenärztliche Untersuchungen, die über ein reines DR-Screening weit hinausgingen oder auch auf andere Probleme der Patienten zurückgingen [9].

Als Limitationen der Studie muss auf die Durchführung 2014 aufmerksam gemacht werden. Wie bereits erwähnt, wurde die NVL zwischenzeitlich revidiert. Die Verbreitung elektronischer Kommunikationswege dürfte inzwischen zugenommen haben, die zeitliche Belastung durch patientenferne Tätigkeiten und Bürokratie in der Arztpraxis leider auch [23]. Verglichen mit dem Primärbereich der hausärztlichen Versorgung wurden in den DSP (Sekundärebene) v. a. Patienten betreut, die einer intensiven Betreuung bedurften (T1DM; komplexe Therapie bei T2DM) [7]. Eine Übertragbarkeit auf alle Patienten mit DM ist daher nur eingeschränkt möglich. Der geringe Umfang der Stichprobe macht eine generelle Übertragung auf Deutschland nur bedingt möglich.

In Zukunft könnten intelligente Algorithmen die Erstellung und Analyse elektronischer Arztbriefe erleichtern, ohne dass generell auch die Verständlichkeit für die betroffenen Patienten leiden muss [24, 25]. Text dürfte nur noch in der Diagnoseübersicht sowie der zusammenfassenden Beurteilung zu finden sein. Elektronische Arztbriefe könnten nach Text und Bild aufgesplittet separat in einer auch für den Patienten und anderen behandelnden Ärzten zugänglichen, mehrfach gesicherten Cloud abgespeichert werden, um jederzeit verfügbar und abrufbar zu sein. Eine rasche und flächendeckende Ablösung analoger Formulare durch digitalisierte Augenarztbriefe oder Formulare verspricht dann einen klaren Nutzen, wenn Zeitersparnis bei zumindest gleichwertiger Rechtssicherheit und ausreichendem Datenschutz erreicht wird.