perinatale Mortalität

Dabei beschreibt der Begriff perinatale Mortalität, gemäß der Wortbedeutung, die Sterblichkeit um die Geburt herum, genauer handelt es sich im die Sterblichkeit in der Perinatalperiode.

Die WHO definiert die Perinatalperiode als den Zeitraum der mit 22 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen (154 Tagen) beginnt und 7 Tage nach der Geburt endet (WHO 2021a).

Zur Berechnung wird die Anzahl der vor der Geburt verstorbenen (Totgeborene; english: „stillbirths, fetal deaths“) und der innerhalb der ersten 7 Lebenstage (früh neonatal; english: „early neontal“) verstorbenen Kinder gebildet und auf alle Geborenen in definierten räumlichen und zeitlichen Einheiten bezogen.

Allerdings stellt die perinatale Mortalität nicht die einzige Maßzahl der Sterblichkeit im Kontext von Schwangerschaft, Geburt und Neugeborenperiode dar.

Dabei orientieren sich diese Sterblichkeiten oder Mortalitäten an den jeweiligen Perioden in der Schwangerschafts-, Geburts-, Neonatal- (Neugeborenen-) und Säuglingsperiode.

Einen Überblick der gebräuchlichen Maßzahlen der Mortalität im Kontext von Schwangerschaft, Geburt und Neugeborenperiode, sind in Abb. 1 aufgelistet.

Demnach stellt die perinatale Mortalität ein Maß dar, welches sich aus mehreren Sterblichkeiten, also den Totgeburten und der frühen neonatalen Mortalität zusammensetzt.

Zusätzlich lässt sich die Totgeburtlichkeit auch nach dem Todeszeitpunkt in eine Sterblichkeit vor der Geburt (ante partum), unter der Geburt (sub partu bzw. intra partum) weiter differenzieren. Ein Blick auf die Qualitätssicherungsdaten von stationären Geburten in Deutschland weist darauf hin, dass der überwiegende Teil der Totgeburten vor der Geburt bzw. vor der Aufnahme ins Krankenhaus stattfindet (Tab. 1).

Die neonatale Mortalität entspricht im Deutschen dem Begriff der Neugeborenensterblichkeit. Sie lässt sich in eine frühe neonatale Sterblichkeit (1.–7. Lebenstag) und eine späte neonatale Sterblichkeit (8. –28. Lebenstag) unterteilen (vgl. Abb. 1).

Die Sterblichkeit von Lebendgeborenen im ersten Lebensjahr wird dagegen als Säuglingssterblichkeit, im Englischen „infant mortality,“ bezeichnet. Die Sterblichkeit nach dem 1. Lebensmonat, also die Sterblichkeit nach der neonatalen Sterblichkeit, wird postneonatale Sterblichkeit genannt.

Dabei sinkt die Sterblichkeit nach der Geburt im 1. Lebensjahr deutlich. Von allen verstorbenen Kindern im 1. Lebensjahr versterben in Deutschland etwa 55 % in der 1. Lebenswoche (frühe neonatale Todesfälle), etwa 15 % in der 2.–4. Lebenswoche (späte neonatale Todesfälle) und knapp 30 % nach der 4. Lebenswoche (postneonatale Todesfälle) (Tab. 2).

Um diese Mortalitätsmaße für unterschiedlich große Populationen vergleichen zu können, ist es üblich, diese als Raten, typischerweise auf 1000 Geburten und pro Jahr anzugeben (im Folgenden mit ‰ bezeichnet). Dabei werden die Sterberaten im Zeitraum nach der Geburt, wie die neonatale Mortalitätsrate oder die Rate der Säuglingssterblichkeit, ausschließlich auf Lebendgeburten bezogen. Totgeburtenraten wie auch die perinatale Mortalitätsrate werden dagegen auf alle Geburten bezogen.

In dieser Aufzählung ist die mütterliche Sterblichkeit nicht genannt. Diese umfasst die Anzahl von Todesfällen bei Frauen während der Schwangerschaft bis 42 Tage nach Schwangerschaftsende, unabhängig von der Dauer der Schwangerschaft oder dem Ort des Todesfalls (vgl. Kap. „Müttersterblichkeit“).

Die perinatale Mortalität, bzw. die oben genannten Sterblichkeitsmaße stellen relevante Maßzahlen für die Qualität bzw. das Niveau der geburtshilflichen und frühen kindlichen Versorgung, aber auch für die allgemeinen sozialen und Lebensbedingungen dar. Daher werden diese Maßzahlen genutzt, um verschiedene Staaten, Regionen oder Teile der Bevölkerung innerhalb eines Landes zu vergleichen. In gleicher Weise können Sterblichkeitsraten unterschiedlicher medizinsicher oder sozialer Versorgungssysteme oder auch unterschiedliche medizinische Versorgungseinheiten analysiert werden. Daneben werden Trendanalysen zu zeitlichen Veränderungen innerhalb definierter geografischer Regionen oder Populationen durchgeführt.

In der Vergangenheit wurde die perinatale Mortalität auch als Qualitätsindikator oder Kennzahl für einzelne geburtshilfliche Einheiten genutzt. Angesichts der nunmehr niedrigen perinatalen Sterblichkeiten in entwickelten Staaten, hat diese Art der Verwendung der perinatalen Mortalität stark an Bedeutung verloren.

Hinzu kommt, dass die medizinische Betreuung vor der Geburt in der Schweiz, in Österreich und in Deutschland ganz überwiegend im ambulanten Sektor angesiedelt ist, während die Geburten zu ca. 98 % im Krankenhaus betreut werden (QUAG 2021; Statistik Austria 2021a). In gleicher Weise ist davon auszugehen, dass lebensbedrohliche Erkrankungen von Neugeborenen ebenfalls im stationären Sektor behandelt werden.

Aus diesem Grund wird aktuell in Deutschland nicht die perinatale Mortalität, sondern ein risikoadjustierter „Qualitätsindex zum kritischen Outcome“ genutzt, um die Qualität der Geburtskliniken zu vergleichen. Dieser beinhaltet neben Angaben zur Sterblichkeit, den APGAR-Score, wie auch Blutgaswerte der Nabelschurarterie und bezieht sich auf reife Feten/reifgeborene Kinder, die bei Aufnahme ins Krankenhaus noch lebten.

Insgesamt wurden 2018 in Deutschland 5153 der oben genannten qualitätsrelevanten Ereignisse (Tod, 5-Minuten-APGAR <5, Base-Excess <−16, Azidose mit pH <7,00) beobachtet (O). Dagegen wurden auf Basis eines mit Daten des Vorjahres ermittelten Risikoadjustierungsmodells lediglich 4915 Ereignisse erwartet (E). Dies spricht für eine Verschlechterung des Bundesergebnisses gegenüber dem Vorjahr um 5 % (O/E = 5153/4915 = 1,05). Werden die risikoadjustierten Ergebnisse für alle 666 Kliniken mit mindestens 20 Fällen in 2019 errechnet, ergibt sich folgende Verteilung (Abb. 2, Abb. 3 ) (IQTIG 2019):So berichteten etwa 5 % der Krankenhäuser keine kritischen Ereignisse (O/E = 0), 25 % der Krankenhäuser beobachteten weniger als halb so viele Ereignisse als erwartet (O/E = 0,47). Der höchste O/E-Wert betrug 6,16. Fünf Prozent der Krankenhäuser wiesen einen O/E-Wert von 2,27 oder darüber auf. In diesen Häusern wurde eine mindestens 2,27-mal höhere Anzahl an kritischen Ereignissen beobachtet (O), als auf Basis der Risikoadjustierung (E) zu erwarten war. Krankenhäuser mit derart auffälligen Ergebnissen finden sich in der Abbildung links oberhalb der gelben Fläche (IQTIG 2019). Sie wurden mit dem Ziel einer Qualitätsverbesserung kontaktiert, um Stellungnahmen gebeten, ggf. kollegiale Gespräche geführt und Zielvereinbarungen getroffen, die in der Folge überprüft wurden. Im Rahmen dieser Aufarbeitung zeigte sich, dass ein Drittel dieser Krankenhäuser letztlich als qualitativ auffällig eingestuft wurden (IQTIG 2020).

International werden vergleichende Angaben zu Sterblichkeiten in der Perinatal- und Neugeborenenperiode unter anderem von Organisationen wie der WHO (2021b), der OECD (2021), der Weltbank (2021) oder der UNICEF (2021) zusammengestellt und veröffentlicht. Dazu werden zumeist Daten der nationalen statistischen Ämter oder von nationalen Geburtsregistern genutzt. Darüber hinaus haben die vereinten Nationen unlängst eine behördenübergreifende Gruppe, die „UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation“ ins Leben gerufen, die aktuelle Daten und Berichte zur Sterblichkeiten von Kindern auf der Webseite https://childmortality.org veröffentlicht.

In Europa werden seit 1999 Daten von der Euro-Peristat-Gruppe gesammelt, zusammengestellt, Indikatoren definiert und darauf aufbauend zahlreiche Publikationen erstellt (https://www.europeristat.com).

In internationalen Vergleichen zeigen sich nach wie vor deutliche Unterschiede der perinatalen Sterblichkeiten. So betrug nach aktuellen Angaben der OECD die perinatale Sterblichkeit für das Jahr 2018 in der Türkei 11,0 ‰ bzw. in Mexiko 10,9 ‰, während die Angaben aus Island lediglich 2,1 ‰ aufwiesen. Für Österreich wurde dagegen eine perinatale Mortalität von 4,8 ‰, für Deutschland von 5,6 ‰ und für die Schweiz von 6,6 ‰ von den statistischen Ämtern berichtet und von der OECD publiziert (OECD 2021). Ein solcher Vergleich auf der Basis von national mitunter recht unterschiedlichen Einschusskriterien sollte allerdings mit Zurückhaltung interpretiert werden (vgl. unten) (Abb. 4).

Gleichzeitig lässt sich die Entwicklung der perinatalen Sterblichkeit über die Zeit beschreiben. Auf Basis der gleichen Daten (OECD 2021) ergeben sich zwischen 2005 und 2018 für Länder wie die Türkei, Mexiko oder Kolumbien deutliche Rückgänge der perinatalen Sterblichkeiten. Demgegenüber sind in der Schweiz, Österreich oder Deutschland allenfalls moderate Rückgänge oder keine eindeutigen Trends nachvollziehbar, während sich, aufgrund der geringeren Anzahl an Geburten, für Island erheblich höhere Schwankungen der perinatalen Sterblichkeit darstellen, wenngleich über den gesamten Zeitraum die perinatale Sterblichkeit in diesem Zeitraum am niedrigsten ist (Abb. 5).

Neben internationalen Vergleich, wird die perinatale Mortalität auch in kleineren geografischen Einheiten ausgewiesen und dargestellt. So sind in Tab. 3 die perinatalen Mortalitätsraten von 2011–2013 in 12 Berliner Stadtbezirken dargestellt (Senatsverwaltung für Gesundheit, Pflege und Gleichstellung Berlin 2013). Auch hier sind Assoziationen zumindest in dem Maße erkennbar, als der Bezirk mit dem niedrigsten Pro-Kopf-Einkommen und dem höchsten Anteil an niedriger Bildung (Neukölln) auch die höchste perinatale Mortalität aufweist (Bezirksamt Mitte von Berlin 2018).

Allerdings ist festzustellen, dass in den neueren Publikationen Angaben zur perinatalen Sterblichkeit in dieser Form zunehmend seltener zu finden sind. Stattdessen werden immer häufiger die zugrunde liegenden Mortalitätsraten wie Totgeburtenraten, (frühe) neonatale Sterblichkeiten, aber auch Säuglingssterblichkeiten ausgewiesen. Dies erscheint vor dem Hintergrund der Tatsache sinnvoll, als mutmaßlich recht unterschiedliche Ursachen der beobachteten Sterblichkeiten mit den unterschiedlichen Zeiträumen der Perinatalperiode in Verbindung gebracht werden können. Dies wurde oben bereits mit Blick auf die (überwiegende) Verortung der medizinischen Betreuung der Schwangerschaft und der Geburt in unterschiedlichen Sektoren des Gesundheitswesens dargestellt und lässt sich in gleicher Weise auch auf weitere, beispielsweise biologische und soziale, Risikofaktoren anwenden. In der Konsequenz können von getrennten Darstellungen der Totgeburtlichkeit (ggf. weiter unterteilt in präpartal und subpartal) und der (frühen wie späten) neonatalen Sterblichkeit tiefer greifende Analysen und Rückschlüsse erwartet werden. Dies erscheint auch deswegen sinnvoll, als der empirische Zusammenhang zwischen Totgeburtlichkeit und früher neonataler Sterblichkeit oft eher gering ausgeprägt ist (vgl. Abb. 6).

Ungeachtet dessen werden auch für die einzelnen Sterblichkeiten in der Perinatalperiode deutliche Zusammenhänge mit sozialen Faktoren beschrieben. Vor diesem Hintergrund ist es wenig überraschend, dass die Staaten mit den höchsten Sterblichkeiten außerhalb der OECD zu finden sind.

So betrug Totgeburtenrate im Jahr 2019 in West und Zentralafrika 22,8 ‰, in Europa dagegen 2,3 ‰. Dabei zeigte sich innerhalb der verglichenen Länder ein deutlicher Zusammenhang zwischen Einkommensgruppen und Totgeburtlichkeit, mit niedrigeren Sterblichkeiten für höhere Einkommensgruppen (Hug et al. 2021).

Darüber hinaus konnte in den Jahren von 2000–2019 ein globaler Rückgang der Totgeburtenrate um 2,3 % pro Jahr ermittelt werden, der allerdings geringer ausfiel als der Rückgang der neonatalen Sterblichkeit im gleichen Zeitraum (Hug et al. 2021).

In dieser Perspektive zeigt die globale nationale Verteilung von neonatalen Mortalitätsraten ein ähnliches Bild wie die der Totgeburtenraten. Sie betrug 2019 in den am wenigsten entwickelten Staaten 26 pro ‰, in Europa dagegen 3 pro ‰ (UN IGME 2020).