Basalzellkarzinom beim alten und geriatrischen Patienten

Dieser Lebensabschnitt ist meist mit einem Nachlassen der Aktivität und einem allgemeinen körperlichen Niedergang (Seneszenz) verbunden. Anhand der Definitionen lässt sich bereits erahnen, dass sich das kalendarische Alter teilweise erheblich vom biologischen Alter mit seiner individuellen Dynamik unterscheiden kann. Bezüglich dieser Patientengruppe konnte bereits gezeigt werden, dass bei Bewohnern von Pflegeheimen in bis zu 15 % ein Basalzellkarzinom vorliegt. Das Basalzellkarzinom ist damit neben der Onychomykose von allen dermatologischen Erkrankungen die häufigste Diagnose (Deo et al. 2015).

Eine wesentliche Besonderheit bei alten und geriatrischen Patienten stellt die Frage nach der adäquaten Behandlung eines Basalzellkarzinoms dar. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters und oftmals zahlreicher begleitender Nebenerkrankungen wird eine operative Behandlung in aller Regel von den Beteiligten und Patienten zunächst skeptisch gesehen. Sie wird oft in der gut gemeinten Intention abgelehnt, dass eine Versorgung mittels „best supportive care“ die weniger belastende und damit dem hohen Lebensalter ausreichende Therapie darstelle. Insbesondere in einer palliativen Situation oder bei sehr alten Patienten wird im Vorfeld der Behandlung richtigerweise hinterfragt, ob eine invasive Therapie mit Krankenhausaufenthalt und postoperativer Wundversorgung im Verhältnis zu den möglichen Konsequenzen eines abwartenden oder nichtoperativen beziehungsweise medikamentösen Verfahrens steht. Die individuelle eingehende und ausführliche Aufklärung, eventuell im Beisein gesetzlicher Betreuer und Angehöriger auch über die Folgen einer Therapieablehnung sollte daher zunächst im Mittelpunkt ärztlichen Bemühens stehen, damit eine Entscheidung über das weitere Vorgehen in Form einer informierten Patientenentscheidung respektive Betreuerentscheidung getroffen werden kann.

Tatsächlich ist eine allgemeingültige Aussage über die, für den alten und geriatrischen Patienten in Frage kommende optimale therapeutische Option, im Vorhinein nicht zu beantworten. Durch eine Einteilung in Hoch- und Niedrigrisikomerkmale eines Basalzellkarzinoms kann jedoch eine Angabe auf die Notwendigkeit einer operativen Intervention sowie ggf. die Möglichkeit einer nichtoperativen Behandlungsalternative eingeschätzt werden (Abb. 2).

Nicht selten gehen einer Entscheidungsfindung zunächst intensive Gespräche mit Patienten, Angehörigen, Betreuern und Pflegekräften voraus. Diese Zeit sollte jedoch investiert werden, um vorab gemeinsam eine optimale und individuelle Behandlungsstrategie festzulegen. Gerade beim Vorliegen von Hochrisikomerkmalen eines Basalzellkarzinoms stellt die Chirurgie mit mikrografisch kontrollierter Exzision auch in dieser Patientengruppe, die mit Abstand wichtigste Behandlungsoption und damit den Goldstandard dar. Es kommt nicht selten vor, dass nach primärer Ablehnung einer OP zunächst als palliativ eingeordnete Basalzellkarzinome schlussendlich doch noch chirurgisch versorgt werden müssen, da sie im weiteren Verlauf Komplikationen oder pflegerische Probleme bereiten. Eine abwartende Haltung sollte daher, wenn überhaupt, nur bei Niedrigrisiko-Basalzellkarzinomen in Betracht gezogen werden.

Die Auswahl an Alternativen zu einer operativen Versorgung des Tumors sind vielfältig und werden daher im Weiteren noch näher erläutert. Aufgrund der Indikationsstellung und des spezifischen Nebenwirkungsprofils sollte die Anwendung jedoch nur unter Beobachtung eines damit erfahrenen Arztes erfolgen.

Das noduläre BZK imponiert als scharf begrenzter hautfarbener Tumor mit teils glasigem Aussehen und perlschnurartigem Randsaum. Charakteristischerweise wird er von Teleangiektasien durchzogen und kann hautfarben oder pigmentiert sein. Die knotigen BZK entstehen vermutlich aus Stammzellen des Haarfollikels (Grachtchouk et al. 2011).

Oberflächliche BZK entstehen aus Keratinozyten der interfollikulären Epidermis (Grachtchouk et al. 2011) und unterscheiden sich klinisch von anderen Formen des BZK. Oberflächliche BZK wachsen in der Regel langsam und können erhebliche Größen ohne Tendenz zur Ulzeration einnehmen. Die Läsionen zeigen sich als scharf, aber unregelmäßig begrenzte, rötliche oder rötlich-braue, leicht erhabene Plaques. Sie zeigen eine Neigung zu multizentrischem Wachstum und multiplem Auftreten, insbesondere am Stamm. Therapeutisch ist diese BZK-Form am ehesten einem lokalen nichtoperativen Verfahren zugänglich.

Die Ursache dieser besonderen Erscheinungsform eines BZKs ist eine ausgeprägte fibromatöse Reaktion des bindegewebigen Stromas des Tumors. Histologisch sind im Gewebe oft nur zarte, stark verzweigte Tumorzellverbände erkennbar. Klinisch imponiert nur eine schmerzlose, unscheinbare weißliche Plaque. Die klinische Abgrenzbarkeit von der Umgebung ist im Gegensatz zu knotigen, infiltrativen oder ulzerierten BZK schlecht bis unmöglich. Dieses besondere Wachstumsverhalten erschwert die Behandlung des sklerodermiformen BZK.

Teilweise kommt es zur Ulzeration des BZK. Als Ulcus rodens („nagendes Ulkus“) wird das peripher wachsende BZK bezeichnet, während als Ulcus terebrans („bohrendes Ulkus“) ein ulzeriertes BZK genannt wird, das auch tieferliegende Schichten betrifft. Trotz einer lokal destruierenden Wachstumsform kommt es praktisch nie zu einer Metastasierung. Allerdings können durch ein Unterlassen der Behandlung mutilierende Komplikationen auftreten.

Histologisch ist eine eindeutige Zuordnung zum BZK oder zum PEK ist nicht immer zweifelsfrei möglich. Es wird vermutet, dass aus diesen Tumoren auch die seltenen, aber beschriebenen überwiegend lymphogenen Metastasierungen des BZK (<1/1000) entstehen.

Das Ziel der mikrografisch kontrollierten Chirurgie (MKC) ist die histologisch nachgewiesene vollständige Entfernung des Basalzellkarzinoms bei größtmöglicher Schonung der unbefallenen Umgebung (Breuninger et al. 2007). Es stellt die Therapie der Wahl und das sicherste operative Verfahren mit der niedrigsten Rezidivquote dar. Die Tumorentfernung erfolgt dabei zeitlich getrennt vom Defektverschluss, der je nach Erfordernis mittels plastisch-rekonstruktiver Verfahren, freier Hauttransplantation oder Sekundärheilung erfolgen kann. Erreicht der Tumor in den histologischen Schnittpräparaten die Schnittränder, wird am Exzisionsdefekt die nachgewiesene tumor-positive Randzone oder der Wundgrund nachexzidiert, bis die Vollständigkeit der Tumorentnahme (R0-Resektion) sichergestellt ist. Der Vorteil liegt in einer äußerst gewebesparenden Operationstechnik, was insbesondere an Risikolokalisationen wie Gesicht, Hals oder Kopfbereich erwünscht ist. Das Verfahren hat jedoch den Nachteil, dass der Verschluss der OP-Wunde erst dann erfolgen kann, wenn die Histologie ein vollständiges Entfernen in Bezug auf die Tumorfreiheit aller Ränder und zur Tiefe hin ergibt. Das Verfahren wird daher auch als zwei- oder mehrzeitig bezeichnet und ist für den Arzt und Histologen technisch wesentlich aufwändiger als eine einfache Exzision mit sofort nachfolgendem Verschluss. In großen Studien zeigen sich mit der MKC von allen Operationsverfahren die niedrigsten Rezidivraten mit 0,88–2,2 % bei Primärtumoren und 3,7–7,4 % bei Rezidivtumoren (Dinehart et al. 1992; Leibovitch et al. 2005; Miller et al. 1992; Rigel et al. 1981; Roenigk et al. 1986; Thissen et al. 1999), was bis dato von keiner vergleichbaren anderen Therapieoption erreicht wird. Es wird ein Sicherheitsabstand von mindestens 3–5 mm gefordert, da das infiltrative Wachstum von Basalzellkarzinomen durch asymmetrische, subklinische Ausläufer meist in Form von schmalen Zapfen in horizontaler Richtung gekennzeichnet ist (Breuninger und Dietz 1991). Bei ausgeprägter Tendenz zur Tiefeninfiltration können bis zu 10–15 mm Sicherheitsabstand notwendig sein, da ansonsten die Wahrscheinlichkeit für Tumorreste deutlich ansteigt (Bath-Hextall et al. 2004). Ziel jedes operativen Eingriffes ist die vollständige Tumorfreiheit und damit die Verhinderung von sekundären Tumorbeschwerden. Das Verfahren ist der einfachen chirurgischen Exzision ohne Schnittrandkontrolle überlegen, da in diesem Fall ohne Einsatz der speziellen 3D-Histologie Rezidive bei 5–10 % der Patienten auftreten können. Zudem ist die Tumorfreiheit bei einfacher Exzision mit direktem Wundverschluss nicht bewiesen und kann nach Vorliegen einer nicht vollständigen Tumorfreiheit Folgeoperationen nach sich ziehen. In Fällen einer primären Inoperabilität ist zu prüfen, ob gegebenenfalls auch die Möglichkeit einer neoadjuvanten Vorgehensweise besteht, um Tumorfreiheit zu erreichen (Abb. 3).

Die überwiegende Mehrheit der operativen Eingriffe kann auch bei großen Tumoren in Lokalanästhesie ggf. unter Analgosedierung erfolgen und ist daher auch in fortgeschrittenem Lebensalter und bei multimorbiden Patienten sicher durchzuführen. Bei demenziellen und agitierten älteren Patienten kann vor OP als Sedativum ein atypisches Neuroleptikum wie z. B. Melperon verabreicht werden. Eine Allgemeinanästhesie mit den bekannten Begleitrisiken stellt eher die Ausnahme dar. Bis zur definitiven Defektdeckung nach Vorliegen der Histologie wird die offene Wunde mittels Fettgaze und Verband versorgt. Stärkere postoperative Wundschmerzen stellen auch bei großflächigen Exzisionen eher eine Seltenheit dar und werden bei Auftreten mit NSAR oder bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz mit Novaminsulfon behandelt. Bei sehr multimorbiden Patienten, denen eine zweite Operation eventuell nicht zugemutet werden kann oder die an einer wehrhaften Demenz leiden, darf der Eingriff in begründeten Einzelfällen auch einzeitig erfolgen, wobei in diesen Fällen eine Tumorfreiheit vor Verschluss nicht bewiesen ist. Vor der Durchführung aufwändiger Lappenplastiken sollte die endgültige Tumorfreiheit dagegen immer bewiesen sein, um aufwändige Folgeoperationen infolge histologisch nachgewiesener Tumorreste zu vermeiden.

Ein agitierter Zustand des Patienten kann einen Wundverschluss trotz aller Bemühungen in Lokalanästhesie erschweren oder gar unmöglich machen. In diesen Fällen kann an bestimmten Lokalisationen auch eine Wundheilung ad secundam (Sekundärheilung) erfolgen. Hierbei wird die Wunde offen belassen und der natürliche Heilungsverlauf unter Inkaufnahme größerer Narbenbildung abgewartet. Im Vorfeld sollte auf dieses Verfahren im Aufklärungsgespräch ausdrücklich hingewiesen werden, da die aufwändigere und längerdauernde Wundversorgung sowie große OP-Wunden nach Entlassung zu Verwunderung oder Verstörung weiterbehandelnder Personen und Angehörigen führen kann. In aller Regel lassen sich damit über die Zeit jedoch sowohl funktionell als auch ästhetisch gute bis sehr gute Resultate erzielen (Abb. 4 und 5). Interessanterweise werden keine signifikant erhöhten Raten von Wundinfekten bei dieser Form der Wundheilung verzeichnet.

Auch unter Kostenaspekten steht die mikrografisch kontrollierte Chirurgie aufgrund ihrer niedrigeren Rezidiv- und hohen Heilungsraten in Bezug auf Folgeeingriffe oder Verhinderung von Sekundärkomplikationen insgesamt in einem guten Kosten-Nutzen-Verhältnis, so dass auch bei steigendem Kostendruck des Gesundheitswesens zu dieser Therapieoption geraten werden sollte (Tierney und Hanke 2009). Aufgrund der postoperativen Komplikationsrate wie Hämatombildung und Wundinfektionen ist es ratsam den Eingriff in einem kurzen stationären Aufenthalt durchzuführen (Bouhassira et al. 2016). Bei unauffälligem postoperativen Verlauf sollte zügig eine Entlassung erfolgen, um Sekundärkomplikationen durch Hospitalisierung zu vermeiden.

Die Radiatio ist indiziert bei primärer Inoperabilität oder chirurgisch nicht zu sanierenden R1/R2-Tumoren. Die Strahlentherapie hat vergleichbare Behandlungsaussichten wie eine konventionelle chirurgische Behandlung bei Verzicht auf die mikrografisch kontrollierte Exzision (Silverman et al. 1991; Rowe et al. 1989a, b; Dubin und Kopf 1983; Hoorens et al. 2015; Silverman et al. 1992; Smith und Grande 1991; Lovett et al. 1990; Griep et al. 1995). Insbesondere bei agitierten Patienten, beispielsweise infolge einer demenziellen Entwicklung, kann die Behandlung oftmals nur unter Aufwand erfolgen oder muss abgebrochen werden. Anatomische Problemlokalisationen wie Augennähe oder Ohrknorpel erfordern eine besondere Vorsicht, gegebenenfalls unter Einlage von Metallschalen.

Die Standardbehandlung besteht in einer Röntgenoberflächenbestrahlung. Das Bestrahlungsfeld umschließt dabei den sichtbaren Tumor je nach Tumorgröße mit einem umgebenden Sicherheitsabstand von 0,5–1,5 cm. Während der Behandlung wird das umgebende Gewebe durch strahlenundurchlässige Bleimasken geschützt. Die Gesamtdosis ist von Größe, Lokalisation und den umgebenden strahlenempfindlichen Strukturen abhängig und wird mit Einzeldosen zwischen 1,8 und 5Gy fraktioniert. Niedrigeren Einzeldosen sollte wegen besserer Verträglichkeit des umgebenden gesunden Gewebes bevorzugt werden. Die insgesamt zu applizierende Dosis sollte zwischen 50Gy (adjuvante Situation) und 70–74Gy mit ausreichendem Sicherheitsabstand liegen (Smith und Grande 1991; Lovett et al. 1990; Griep et al. 1995). Der Einsatz der Strahlenqualitäten und des Afterloading richtet sich nach der jeweiligen Bestrahlungsregion, Größe des Tumors sowie Allgemeinzustand des Patienten. Stationäre Aufenthalte können oftmals vermieden werden, da gezeigt werden konnte, dass gerade ältere Patienten von einer wöchentlichen hypofraktionierten Radiotherapie bei epithelialen Hauttumoren profitieren und keine Unterschiede in Hinsicht auf die Behandlungsqualität zu einer täglich applizierten Bestrahlung besteht (Pampena et al. 2015; Russi et al. 2015). Funktionell und ästhetisch werden teilweise erstaunliche Resultate erzielt (Abb. 6). Die Belastung von teilweise mehrwöchigen Transporten zum Ort der Radiatio kann für den Patienten unter Umständen eine Belastung darstellen und muss daher mit in die Entscheidungsfindung des Arztes einfließen.