Maligne epitheliale Tumoren

Solare Keratose, Keratosis actinica

Aktinische Keratosen gehören mit zu den weltweit am häufigsten auftretenden Hautveränderungen. Besonders betroffen sind hellhäutige Personen, und es gibt praktisch keinen Menschen mit einem Hauttyp I oder II, der nicht im Laufe seines Lebens einige aktinische Keratosen entwickelt, wohingegen sie bei dunkelhäutigen Personen selten sind. In der Vergangenheit waren Männer häufiger betroffen als Frauen, da diese oftmals beruflich der Sonne stärker exponiert waren, aber mit der deutlichen Zunahme der freizeitbedingten UV-Exposition in den letzten 50 Jahren und speziell den letzten 10–20 Jahren sind Frauen heute genauso häufig von aktinischen Keratosen betroffen wie Männer. Die Inzidenz bei 70-jährigen hellhäutigen Europäern oder Nordamerikanern liegt bei bis zu 100 %.

Die Latenzzeit bis zur invasiven Phase wird auf etwa 10–20 Jahre geschätzt, und es sind sicherlich nicht mehr als 5–10 % aller aktinischen Keratosen, die schließlich invasiv werden. Endogene oder auch iatrogene Immunsuppression, beispielweise bei organtransplantierten Patienten, kann jedoch eine raschere Progression von aktinischen Keratosen in invasive spinozelluläre Karzinome bedingen. Diese Patienten haben ein bis zu 200-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten von invasiven spinozellulären Karzinomen; vor allem kutane Papillomviren können bei diesen Patienten als Kofaktor dienen (Kap. „Humane Papillomviren“).

Aktinische Keratosen treten an den Körperarealen auf, die einer chronischen Lichtexposition ausgesetzt waren. Daher sind die häufigsten Lokalisationen das Gesicht, Kopf und die Handrücken (Abb. 1, 2 und 3). Im Gesicht gibt es allerdings regionale Unterschiede: Die Kopfhaut ist bei Patienten mit androgenetischer Alopezie besonders gefährdet, ebenso Stirn, Nase, Oberseiten der Ohren, Wangen, Unterarme und Unterlippe. Demgegenüber sind Kinn, Oberlippe und die Augenlider nur selten betroffen. Aufgrund des flächigen Einwirkens der UV-Strahlung sind aktinische Keratosen nur selten solitär, man spricht daher von Feldkanzerisierung oder Krebsfeld.

Weitere Zeichen des chronischen Lichtschadens, wie solare Elastose oder Pigmentverschiebungen, deuten darauf hin, dass auch aktinische Keratosen vorhanden sein müssten. Ganz frühe aktinische Keratosen sind am besten durch Palpation zu erkennen und entziehen sich oft der Inspektion: Bei vorsichtigem Bestreichen der Haut tastet man raue, wenige Millimeter große Areale. In der Regel verursachen aktinische Keratosen keine Beschwerden, obwohl gelegentlich Juckreiz, Berührungsempfindlichkeit oder Entzündungszeichen auftreten können. Die Patienten bemerken die aktinischen Keratosen beim Berühren der Haut, aber auch beim Rasieren, Waschen oder bei anderen Pflegemaßnahmen.

Da sich aktinische Keratosen im Verlauf aus flachen Herden in deutlich sichtbare und palpable Herde entwickeln, hat sich die Klassifikation in drei Grade bewährt:

Ganz frühe Läsionen haben häufig einen lividen oder rötlichen Farbton, der vermutlich auf eine entzündliche Reaktion zurückzuführen ist. Die Veränderungen sind zunächst nur einige Millimeter groß, können jedoch auch 1–2 cm im Durchmesser betragen. Häufig sieht man klinisch und dermatoskopisch auch Teleangiektasien.

Dies ist die häufigste Form der aktinischen Keratosen. Es findet zunehmend keine normale Verhornung mehr statt, und es bilden sich fest haftende Hyperkeratosen. Die Farbe kann von rötlichen zu gelblichen oder bräunlichen Farbtönen wechseln. Werden die Hyperkeratosen mit mechanischer Kraft entfernt, so ist die darunter liegende Basis rötlich und irregulär und weist oft kleine blutende Punkte sowie einen entzündlichen Randsaum auf. Die Extremvariante der keratotischen aktinischen Keratose ist das Hauthorn (Abschn. 2.1, 2.1.3).

Einige aktinische Keratosen, besonders häufig an den Streckseiten der Unterarme und auch an der Brust, haben einen purpurfarbenen Farbton und ähneln klinisch dem Lichen planus. Auch histologisch zeigen diese aktinischen Keratosen oft ein lichenoides Infiltrat.

Die häufigste Lokalisation für diese Form ist das Gesicht, besonders Schläfen und Wangen. Meistens sind die pigmentierten aktinischen Keratosen hellbraun, ausgelöst durch vermehrtes Melanin. Veränderungen in den Melanozyten sind jedoch nicht zu sehen. Pigmentierte aktinische Keratosen sind oft nur schwer von flachen seborrhoischen Keratosen (solare Lentigo) abzugrenzen, sodass gelegentlich eine Biopsie notwendig wird. Bei irregulärer Pigmentierung ist es angezeigt, ein Lentigo-maligna-Melanom auszuschließen.

Die aktinische Cheilitis ist eine aktinische Keratose der Lippe, meistens der Unterlippe. Das Risiko für eine maligne Entartung ist an der Unterlippe größer als an der übrigen freien Haut.

Der entscheidende Befund sind atypische Keratinozyten ausschließlich innerhalb der Epidermis, die sich in Zell- oder Kernform und/oder -größe unterscheiden. Es existieren verschiedene Muster, die die große klinische Variationsbreite aufweisen. Im typischen Fall findet man fokale Herde von Parakeratose, die mit orthohyperkeratotischen Zonen abwechselnd auftreten (Pink-and-blue-Zeichen). Follikuläre Strukturen sind oftmals ausgespart, auch können Basalzellen in kleinen Nestern atypischer Zellen gegen die papilläre Dermis hin vorwachsen. Die meisten atypischen Zellen finden sich zunächst innerhalb des Basalzelllagers und repräsentieren den dort gesetzten Schaden in der DNA sich teilender Zellen oder epidermaler Stammzellen. Die Dermis zeigt immer eine solare Elastose als Zeichen der chronischen UV-Schädigung, und kann zusätzlich ein diskretes entzündliches Infiltrat sowie Teleangiektasien aufweisen. Mit dem Wachstum der aktinischen Keratose entwickelt sich eine Invasionstendenz in Richtung der papillären Dermis, auch eine Ausdehnung innerhalb des Epithels, und schließlich eine Einwanderung atypischer Zellen in Haarfollikel und sogar in die Ausführungsgänge von Schweißdrüsen.

Eine Reihe von speziellen Bezeichnungen wurde für bestimmte Varianten des histologischen Bildes entwickelt. Wenn die atypischen Zellen alle Lagen der Epidermis durchsetzen, spricht man von einer bowenoiden aktinischen Keratose. Ist die Proliferation nestartig innerhalb der Epidermis begrenzt, so wird von einem Borst-Jadassohn-Effekt gesprochen oder auch von einer Borst-Jadassohn-aktinischen Keratose. Besonders dicke Läsionen werden als akanthotische, besonders dünne als atrophische aktinische Keratose bezeichnet. Eine ausgeprägte Verdickung des Stratum corneum kennzeichnet hypertrophe aktinische Keratosen oder Hauthörner, die mit einer aktinischen Keratose assoziiert sind. Beim Nachweis einer Spaltbildung (Freudenthal-Lakune, (Freudenthal 1926)) direkt oberhalb des Basalzelllagers mit geringer Akantholyse wird die Bezeichnung akantholytische aktinische Keratose bevorzugt. Pigmentierte aktinische Keratosen zeigen eine vermehrte Melaninkonzentration im Basalzelllager und oftmals auch Melanophagen in der oberen Dermis. Gelegentlich sind die atypischen Keratinozyten glykogenreich und hell; diese Form wird als Hellzell-(clear-cell-)aktinische Keratose bezeichnet.

Bei einem lichenoiden Infiltrat kann die Diagnose einer lichenoiden aktinischen Keratose gestellt werden. Diese Diagnose wird gestellt, wenn Parakeratose und zytologische epidermale Atypien von einem lichenoiden Infiltrat unterlegt sind. Findet sich unterhalb einer aktinischen Keratose ein ausgeprägtes lichenoides Infiltrat, so zeigt der Patient klinisch oftmals Veränderungen, die einem Lupus erythematodes nahezu identisch sind. Eine sorgfältige weitere Abgrenzung ist erforderlich, da auch der diskoide Lupus erythematodes in lichtexponierter Haut lokalisiert ist. Krebsassoziierte molekulare Veränderungen der DNA wie im Tumorsuppressorgen p53 oder Hras-Gen wurden sowohl in spinozellulären Karzinomen als auch in aktinischen Keratosen gefunden. Die veränderten Keratinozyten zeigen eine hohe Mutationsrate des Tumorsuppressorgens p53 und zahlreicher weiterer Gene. Weiterhin wurden chromosomale Aberrationen für invasive spinozelluläre Karzinome und aktinische Keratosen beschrieben.

Das Ausmaß der keratinozytären Atypien in der Epidermis wird als leicht (AK I), moderat (AK II) oder schwer (AK III) eingestuft. Bei aktinischen Keratosen Grad I finden sich in der basalen und suprabasalen Schicht, also im unteren Drittel der Epidermis, atypische Keratinozyten, wohingegen sich bei aktinischen Keratosen Grad II atypische Keratinozyten auch im mittleren Drittel der Epidermis nachweisen lassen. Bei einer aktinischen Keratose Grad III ist die gesamte Epidermis von Atypien durchsetzt.

Die Frage an den Histopathologen ist die gleiche wie an den Kliniker: Wann beginnt eine aktinische Keratose ein spinozelluläres Karzinom zu werden? Zum Teil ist dies eine subjektive Entscheidung, die vom Dermatopathologen getroffen wird. Oftmals stammt das eingesandte Material von einer Kürettage, sodass die Dermis entweder kaum erfasst ist oder nicht ausreichend beurteilt werden kann. Darüber hinaus ist der Übergang von der aktinischen Keratose zum spinozellulären Karzinom fließend. Die Diagnose eines frühen oder mikroinvasiven spinozellulären Karzinoms, welches in einer aktinischen Keratose entsteht, ist vermutlich die beste Bezeichnung, wenn nur wenige maligne Zellen in der papillären Dermis nachweisbar sind, da dies dem Kliniker die Information an die Hand gibt, dass diese spezielle Veränderung seiner besonderen Aufmerksamkeit bedarf. Wenn Inseln oder Stränge von malignen Keratinozyten in der Dermis vorhanden sind, sollte die Diagnose eines invasiven spinozellulären Karzinoms gestellt werden.

Pigmentierte seborrhoische Keratosen, Verrucae vulgares, Morbus Bowen, oberflächliche Basalzellkarzinome oder andere Tumoren sind in der Regel leicht abzugrenzen.

Bis zu 5 % der aktinischen Keratosen werden im Laufe des weiteren Lebens invasiv werden, wenn keine Behandlung stattfindet. Die Schwierigkeit bei epidemiologischen Studien besteht darin, dass die Diagnosen entweder klinisch gestellt werden (und damit eine gewisse Unsicherheit besteht, denn die Veränderung könnte ja bereits invasiv sein) oder histologisch und dann die Veränderung bereits entfernt oder verändert wurde. Aktinische Keratosen können sich klinisch zurückbilden; einige Untersuchungen kamen zu dem Schluss, dass 25 % innerhalb eines Jahres klinisch wieder verschwinden, besonders dann, wenn die Patienten die weitere Sonnenexposition meiden.

Es gibt zahlreiche wirksame Möglichkeiten zur Behandlung von aktinischen Keratosen. Die Entscheidung muss nach Zahl, Lokalisation, Zustand der Haut sowie weiteren individuellen Besonderheiten des Patienten getroffen werden (Blutungsneigung, Komedikation, Vortherapien, Lebenssituation).

Die Kryotherapie ist eine weit verbreitete Behandlungsform der aktinischen Keratosen. Mithilfe eines Kältesprays oder auch der Kältekontakttherapie ist die rasche Behandlung einzelner Läsionen möglich. Üblicherweise werden die aktinischen Keratosen für 3–6 s gefroren; besonders dicke oder therapieresistente Veränderungen können länger gefroren oder 2-mal pro Sitzung behandelt werden. Die Patienten sind in der Regel rasch in der Lage, verbliebene oder neue Läsionen zu identifizieren und alle 3–12 Monate zur Therapie zu kommen, in Abhängigkeit von der Zahl der aktinischen Keratosen.

Topisches 5 %-Fluorouracil (5-FU) ist eine andere verbreitete Behandlungsmodalität für multiple aktinische Keratosen. Die Patienten tragen auf das gesamte lichtgeschädigte Feld, auf dem sich aktinische Keratosen entwickelt haben, 1- bis 2-mal tgl. eine 5-FU-Creme für insgesamt 3–6 Wochen auf. Die aktinischen Keratosen entzünden sich, werden erosiv und verschwinden schließlich, aber auch klinisch noch nicht sichtbare, früheste aktinische Keratosen werden auf diese Weise sichtbar und verschwinden danach. Eine Vernarbung tritt in der Regel nicht auf. Entscheidend ist, dass die Veränderungen über mehrere Wochen im entzündlichen Zustand gehalten werden müssen. Im Gesicht sind in der Regel 2 Wochen ausreichend, an den Armen sowie am behaarten Kopf können aber auch längere Zeiträume benötigt werden. Für die Patienten ist die Therapie belastend, und aus diesem Grunde treten nicht selten Compliance-Probleme auf.

Um den Prozess zu beschleunigen, hat man topisches 5 %-FU mit systemischem Isotretinoin kombiniert. Dabei werden 10–20 mg Isotretinoin pro Tag gleichzeitig mit topischem 5-FU (Turbotherapie) gegeben. Nach Auftreten der maximalen Entzündung nach etwa 3 Wochen werden sowohl Isotretinoin als auch 5-FU nicht mehr weiter gegeben und topische Glukokortikoide zur Entzündungshemmung verwendet. Zur weiteren Betreuung werden Hautpflegepräparate und Lichtschutzmittel eingesetzt. Des Weiteren kann eine Kombinationstherapie mit 0,5 % FU und 10 % Salicylsäure erfolgen. Hierbei werden die Läsionen mit diesem Kombinationspräparat einmal täglich betupft. Die Therapie kann bis zu 12 Wochen angewendet werden.

Eine weitere attraktive Therapiemöglichkeit ist die Anwendung von 5 %iger Imiquimod-Creme, einem topischen Immunmodulator, der auf dendritischen Zellen den Toll-like-Rezeptor 7 aktiviert. Imiquimod wird 3- bis 5-mal pro Woche in Abhängigkeit vom Auftreten entzündlicher Veränderungen appliziert, insgesamt für 4 Wochen. Nach Aktivierung des Immunsystems des Patienten werden aktinische Keratosen, auch solche, die klinisch noch nicht sichtbar sind, entzündlich, dann verkrusten sie und werden schließlich erosiv. Das Ausmaß der entzündlichen Reaktion korreliert mit dem Behandlungsresultat, sodass eine mäßige Entzündungsreaktion während der gesamten Therapieperiode angestrebt wird. Die Beurteilung des Behandlungserfolgs sollte erst 4 Wochen nach Therapieende erfolgen; 80 % aller aktinischen Keratosen sind nach dieser Therapiezeit abgeheilt; verbliebene Läsionen können durch physikalische Verfahren abgetragen werden oder es kann ein zweiter Behandlungszyklus erfolgen. Ein niedriger dosiertes Präparat (Imiquimod 3,75 %) ist erhältlich. Meist erfolgt die Behandlung über 14 Tage gefolgt von einer 2-wöchigen Pause, auch kann im Anschluss ein weiterer Zyklus durchgeführt werden. Engmaschige Kontrollen der Entzündung durch den behandelnden Dermatologen sind empfohlen.

Eine weitere weitverbreitete Therapie ist die Applikation von Diclofenac-Gel, welches jedoch für insgesamt 3 Monate appliziert werden muss. Es entsteht eine geringere Entzündung als bei den vorgenannten Therapieverfahren, bedingt durch die direkte Induktion von Apoptose in den atypischen Keratinozyten. Diclofenac hat sich vor allem bei der großflächigen Anwendung bewährt (Martin und Stockfleth 2012).

Eine elegante Möglichkeit zur Diagnostik und auch zur Therapie multipler aktinischer Keratosen ist die photodynamische Therapie (Kap. „Lichttherapie“). Lichtsensibilisatoren, speziell 5-Aminolävulinsäure (ALA-PDT) oder Methylaminolävulinat (MAL-PDT), werden auf die Haut aufgebracht und sammeln sich insbesondere in den aktinischen Keratosen an, sodass diese dann im Fluoreszenzlicht sehr gut erkannt werden können. Zur Therapie werden die Lichtsensibilisatoren in den Tumoren mittels einer Lichtquelle aktiviert und die Tumoren so selektiv zerstört. Dieser Ansatz ist besonders für ausgedehnte Areale, aber auch schwierige anatomische Lokalisationen sinnvoll, wie etwa die Ohrmuschel; die Abheilung erfolgt in der Regel ohne Narben. Die Daylight-PDT (DL-PDT) gewinnt immer mehr Popularität (Kap. „Laser, hochenergetische Blitzlampen und photodynamische Therapie“). Hierbei wird anstelle einer Belichtungseinheit das Tageslicht zur Aktivierung des Fotosensibilisators genutzt. Ein Vorteil gegenüber der konventionellen Methode ist die geringere Schmerzempfindlichkeit und die einfache Handhabung durch den Patienten. Ein UV-Schutz an nicht bedeckten Körperstellen während der Therapiezeit ist erforderlich.

Ingenolmebutat ist ein Zytostatikum, welches aus dem Wolfsmilchgewächs Euphorbia peplus gewonnen wird, und als Gel in 0,015 %iger Zubereitung für aktinische Keratosen im Kopfbereich sowie in 0,05 %iger Konzentration für aktinische Keratosen an Stamm oder Extremitäten eingesetzt wird. Ingenolmebutat wird im Kopfbereich 1-mal/Tag für insgesamt 3 Tage appliziert, am Stamm oder den Extremitäten 1-mal/Tag für insgesamt 2 Tage. Die Rate an kompletten Abheilungen beträgt 35 % an Stamm und Extremitäten und 40 % im Kopfbereich. Lokale Irritationen sind die häufigste Nebenwirkung.

Besonders erhabene, therapieresistente aktinische Keratosen oder solche mit Verdacht auf eine initiale invasive Wachstumstendenz sollten dermatochirurgisch entfernt werden. Dies kann in der Regel durch Kürettage erfolgen, aber auch eine Exzision kann im Einzelfall sinnvoll sein. Bei zahlreichen aktinischen Keratosen in größeren Arealen ist eine weitere wichtige Therapieoption die Dermabrasion oder die Anwendung von chemischen Peelingverfahren. Ferner kommen ablative Laserverfahren in Betracht.

Die Patienten sollten konsequent Lichtschutzmittel, entsprechende Schutzkleidung verwenden und exzessive Lichtexposition vor allem unter Solarien meiden.

Nach mehr als 10 Jahren können in Hautarealen, die einer ionisierenden Strahlung ausgesetzt waren, In-situ-spinozelluläre-Karzinome auftreten (Kap. „Erkrankungen durch ionisierende Strahlen“). Die Exposition kann berufsbedingt (früher zum Beispiel Zahnärzte, die Röntgenplatten im Patientenmund festgehalten haben) (Abb. 4), therapiebedingt (heute seltener durch hautschonende Verfahren bei der Bestrahlung von tief liegenden Tumoren) oder auch akzidentell (Tschernobyl- oder Hiroshima-Opfer) gegeben sein. Mindestens 10 Gy sind in der Regel erforderlich, es besteht eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Eine direkte Schädigung der DNA ist der wichtigste Faktor. Strahlenkeratosen sind fast immer auf einer chronischen Strahlendermatitis lokalisiert, die zusätzlich Teleangiektasien, Atrophie und Pigmentveränderungen aufweist. Sie sind klein, gut umschrieben und in der Regel stärker hyperkeratotisch als aktinische Keratosen.

Arsenkeratosen sind eine der vielen Hautveränderungen in der Folge einer chronischen Arsenexposition (Kap. „Störungen der Melaninpigmentierung“) und treten am häufigsten an Handtellern und Fußsohlen, aber auch an Handrücken und Fingerseiten auf. Initial werden sie häufig mit Palmoplantarkeratosen verwechselt. Zusätzlich führt eine Arsenexposition zu multiplen oberflächlichen Basalzellkarzinomen und multiplen Herden von Morbus Bowen. Auch die Auslösung durch Karzinome des Magen-Darm-Trakts und der Lunge werden beschrieben. Die derzeit größte Arsenexposition findet in Indien, Pakistan und Bangladesch statt, wo aus dem Grundwasser hohe Arsenmengen aufgenommen werden und ganze Bevölkerungsgruppen massiv exponiert sind.

Pott (1775) beschrieb Teerkeratosen und spinozelluläre Karzinome im Bereich des Hodensacks bei Schornsteinfegern – das erste Beispiel für eine chemische Karzinogenese. Die industrielle Teerexposition, insbesondere in Kombination mit UV-Bestrahlung, ist ein Risiko, aber konsequente Arbeitsschutzrichtlinien sollten das Problem, zum Beispiel bei Straßenarbeitern, reduzieren. In der Behandlung der Psoriasis wurden früher mit dem Göckermann-Schema Teer und UV-Bestrahlung kombiniert und eine schwache Karzinogenese kann nicht ausgeschlossen werden. Teerpräparate in der Dermatotherapie werden ohne die gleichzeitige Anwendung von UV-Strahlung als sicher angesehen. Typischerweise zeigen die Patienten kleine verruköse Papeln in den Bereichen mit chronischer Lichtexposition, speziell an Hand, Gesicht und Nacken.

Alle genannten In-situ-Karzinome werden behandelt wie aktinische Keratosen.

Cornu cutaneum

Ein Hauthorn ist ein aus der Haut herausragendes Horn (Abb. 5). Meistens ist es solitär, oft an den Schläfen, den Wangen oder den Ohrmuscheln. Die Farbe ist typischerweise gelblich-bräunlich, und das Horn steigt vertikal als Zylinder oder Pyramide aus der Haut auf. Hauthörner können 0,5–15 cm lang werden. Das Horn kann längs- oder quergerichtete Furchen aufweisen, und größere Hauthörner sind fast immer gebogen. Die Basis ist meistens nicht entzündlich. Definitionsgemäß kann klinisch die darunter gelegene, ursächliche Hautveränderung nicht diagnostiziert werden. Klinische Verdachtsdiagnosen können aufgrund der Lokalisation, des Alters oder benachbarter Veränderungen gestellt werden.

Die histologische Untersuchung ist zur Abklärung der zugrunde liegenden Ursache erforderlich. Das Horn selbst besteht aus einer unstrukturierten Hornmasse. An der Basis liegen, je nachdem, eine aktinische Keratose, ein spinozelluläres Karzinom, ein Basalzellkarzinom, ein Keratoakanthom, eine Verruca vulgaris, ein Morbus Bowen oder maligne Tumoren, andere Keratosen, aber auch entzündliche Erkrankungen, wie ein diskoider Lupus erythematodes oder eine Tinea amiantacea.

Im ersten Schritt wird eine Biopsie zur Diagnose durchgeführt. Die weitere Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Diagnose. Eine Biopsie, die nur eine Probe des Horns und nicht der darunter liegenden Epidermis umfasst, ist wertlos.

Der Morbus Bowen ist meist eine Erkrankung älterer Erwachsener.

Der Morbus Bowen ist ein spinozelluläres In-situ-Karzinom; demzufolge ist der Name Morbus irreführend, aber sehr gut eingeführt. Früher war vermutlich die Arsenexposition die häufigste Ursache. Viele Läsionen von Morbus Bowen enthalten HPV-16 und/oder -18, die ansonsten mit der genitalen bowenoiden Papulose assoziiert sind (Kap. „Humane Papillomviren“). HPV-Viren werden auch beim Morbus Bowen des Nagelbetts gefunden. Auch UV-Strahlung kann bowenoide Veränderungen auslösen, diese werden aber als bowenoide aktinische Keratosen bezeichnet. Histologisch ähnliche Veränderungen können auch durch ionisierende Strahlen induziert werden. Multiple Herde von Morbus Bowen legen immer eine Karzinogenexposition nahe.

Typischerweise ist der Morbus Bowen eine langsam wachsende psoriasiforme Plaque. Gelegentlich besteht Juckreiz. Der Stamm ist die häufigste Lokalisation, aber der Morbus Bowen tritt auch im Gesicht, an den Fingern und im Genitalbereich (Bowenoide Papulose, Kap. „Humane Papillomviren“) auf (Abb. 6, 7 und 8). Die bowenoide aktinische Keratose beschreibt Veränderungen mit dem histologischen Bild des Morbus Bowen in lichtgeschädigter Haut.

Die Herde sind scharf begrenzt, zunächst flach, erythematös und mit fein- bis mittellamellären Schuppen bedeckt. Gelegentlich finden sich auch anuläre oder bizarr geformte Herde, besonders dann, wenn es zu einer Regression im Zentrum kommt. Durch Konfluenz können polyzyklische Herde entstehen. Das Auftreten einer Ulzeration oder eines Knoten entspricht in der Regel dem Übergang in ein invasiv wachsendes Bowen-Karzinom.

Eine seltenere, aber typische Form des Morbus Bowen tritt an den Fingern oder am Nagelbett auf. Früher waren solche Herde an den Fingern sehr häufig bei Zahnärzten oder Radiologen, die eine berufliche Strahlenexposition aufgewiesen haben. In den Vereinigten Staaten gab es in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts eine massive Häufung von Morbus-Bowen-Fällen im Bereich der Finger. Goldradon war damals zu Goldringen verarbeitet worden und führte nach Jahrzehnten zu den Morbus-Bowen-Herden.

Die Beteiligung des Nagelbetts wird oft übersehen. Meistens sind Daumen oder großer Zeh betroffen. Onycholyse, subunguale Keratose, Rötung und schließlich eine Nageldystrophie entwickelt sich. Differenzialdiagnostisch müssen Nagelpsoriasis, subunguales Melanom oder Onychomykose abgegrenzt werden.

Die klassische Differenzialdiagnose für einen Herd einer „Dermatitis“ oder „Psoriasis“, der sich langsam ausdehnt und sich nicht zurückbildet, umfasst Morbus Bowen, oberflächliches Basalzellkarzinom und, bei entsprechender Lokalisation, Morbus Paget sowie extramammären Morbus Paget. Die bowenoide aktinische Keratose, bowenoide Papulose und Erythroplasie Queyrat werden eher durch ihre Definition als aufgrund ihrer klinischen oder histologischen Charakteristika abgegrenzt. Zu Beginn können Herde des Morbus Bowen mit einer Psoriasis, einem nummulären Ekzem oder einem diskoiden Lupus erythematodes verwechselt werden, die aber alle auf eine entsprechende Therapie gut ansprechen.

Kennzeichen sind atypische Keratinozyten in allen Lagen der Epidermis. Zusätzlich ist die epidermale Schichtung verändert. Es besteht Akanthose, die Reteleisten sind verlängert und verbreitert. Häufig findet man dyskeratotische Zellen, Riesenzellen und atypische Mitosen, auch in den Haarfollikeln (im Gegensatz zur aktinischen Keratose). Typisch ist auch ein deutlich ausgeprägtes entzündliches Infiltrat in der darunter liegenden Dermis, vorwiegend aus Lymphozyten und Plasmazellen. Eine seltene Variante ist der Hell-Zell-Morbus-Bowen, bei dem die atypischen Keratinozyten glykogenreich und hell sind. Serienschnitte sollten angefertigt werden, um auszuschließen, dass nicht atypische Keratinozyten bereits in das Korium eingedrungen sind und somit ein Bowen-Karzinom vorliegt.

Wenn die Läsion lange genug bestehen bleibt, kommt es früher oder später zum Übergang in ein invasives spinozelluläres Karzinom (Bowen-Karzinom). Diese sind aggressiver und metastasieren häufiger als andere spinozelluläre Karzinome der Haut.

Der Morbus Bowen ist ein Marker für chronische Arsenintoxikation, und weitere durch Arsen induzierte Tumoren können parallel bestehen.

Die Exzision wird bevorzugt. Laserablation oder andere destruktive Verfahren wie Kürettage oder Kryotherapie können eingesetzt werden, wenn die Diagnose histologisch gesichert wurde. Allerdings treten bei letzterem Verfahren in einer hohen Prozentzahl Rezidive auf, insbesondere, weil der Morbus Bowen auch entlang der Haarfollikel in die Tiefe eindringen kann. Topisches 5-Fluorouracil und Imiquimod 5 % sind in nicht behaarten Arealen und bei relativ flachen Läsionen eine weitere Therapiemöglichkeit. Die Laserabtragung und die photodynamische Therapie kommen ebenfalls in Betracht.

In verschiedenen Fällen wurde HPV-16 und HPV-18 nachgewiesen, andere Faktoren wurden bislang nicht identifiziert.

Ein Carcinoma-in-situ hat auf Übergangsschleimhäuten ein anderes Aussehen als auf der freien Haut. Typischerweise findet man eine rötliche, samtartige Makula oder Plaque. Die klassische Lokalisation der Erythroplasie Queyrat ist die Glans penis und das innere Vorhautblatt, aber ähnliche Veränderungen werden auch im weiblichen Genitalbereich, Analbereich und der Mundhöhle gefunden. Die meisten Patienten sind ältere Erwachsene. Klinisch besteht ein scharf begrenzter Rand, die rötliche Plaque ist irregulär begrenzt (Abb. 9), und anamnestisch berichten die Patienten über erfolglose Behandlungsversuche unter Verdachtsdiagnosen wie Dermatitis, Psoriasis oder Candida-Infektionen. Infiltration, knotige Umwandlung oder Ulzeration treten beim Übergang in ein invasives spinozelluläres Karzinom auf. In der Mundhöhle ist die Erythroplasie Queyrat in der Nachbarschaft zu Leukoplakien zu sehen; diese gescheckte Leukoplakie hat ein hohes Risiko für eine Weiterentwicklung in ein invasives spinozelluläres Karzinom. Da die Erythroplasie Queyrat sich klinisch vom Morbus Bowen unterscheidet und eine noch höhere Rate des Übergangs in ein invasives Karzinom aufweist, wird an ihrer Abgrenzung als eigene Entität festgehalten.

Balanitis, Candida-Infektion, Psoriasis, Balanitis plasmacellularis Zoon, Lichen ruber, fixe Arzneimittelreaktion sowie bowenoide Papulose müssen abgegrenzt werden. Die bowenoide Papulose findet sich meist bei jüngeren Erwachsenen mit multiplen und oft pigmentierten Läsionen, die sowohl die Schleimhäute als auch die Übergangsschleimhäute einbeziehen; gelegentlich finden sich Übergänge, bei denen eine eindeutige Zuordnung schwierig ist.

Das wichtigste Kennzeichen sind atypische Keratinozyten in allen Lagen der Epidermis; es ergeben sich durch die Lokalisation an der Schleimhaut und Übergangsschleimhaut weitere typische und zusätzlich diagnostische Zeichen. Die Reteleisten sind vergrößert, das Epithel fokal erodiert, dadurch reichen die Blutgefäße sehr dicht an die Oberfläche heran. Im Französischen wird die Veränderung épithéliome papillaire nu genannt (Epitheliom mit nackten Papillen). Es finden sich weniger Dyskeratosen als beim Morbus Bowen, meist aber verstärkt entzündliche Veränderungen, fast immer mit zahlreichen Plasmazellen.

Alle Therapieverfahren, die für den Morbus Bowen infrage kommen, können auch bei der Erythroplasie Queyrat eingesetzt werden. Die Exzision wird bevorzugt.

Floride orale Papillomatose (Rock und Fischer 1960), Papillomatosis mucosae carcinoides

In der Mundhöhle sind 5–10 % aller spinozellulären Karzinome vom Typ des verrukösen Karzinoms. Die Inzidenz ist 0,1–0,2 pro 100.000 Einwohner pro Jahr, und meist sind ältere Männer (60–80 Jahre) betroffen, fast immer mit ausgeprägter Raucheranamnese. Andere Risikofaktoren sind mangelnde Mundhygiene und Immunsuppression.

Sowohl Rauchen als auch Tabakkauen sind ätiologisch besonders hervorzuheben; HPV-Viren wurden ebenfalls nachgewiesen, meist finden sich die Typen 6, 11, 16 und 18.

Zwei Drittel aller Fälle treten an der Wangenschleimhaut auf, der Rest betrifft die Gingiva. Zunächst bestehen weißliche Flecken oder Plaques, die sich bei weiterem Wachstum unregelmäßig feinpapillomatös verdicken, indurierte Ränder und an der Oberfläche eine blumenkohlartige Struktur aufweisen. Gelegentlich sind multiple Läsionen nachweisbar, die schließlich konfluieren. Klinisch besteht kaum eine entzündliche Reaktion. Die Veränderungen wachsen langsam, aber die Patienten kommen oft erst zum Arzt, wenn das Essen oder das Sprechen behindert wird.

Die Differenzialdiagnose der Leukoplakien ist in Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“ dargestellt. Fast immer ist eine bioptische Abklärung erforderlich und das typische histologische Bild weist den Weg. Reaktive Leukoplakien, gescheckte Erythroplasien und In-situ-spinozelluläre-Karzinome umfassen die mögliche Spannweite der Differenzialdiagnosen.

Etwa 30 % der verrukösen Karzinome der Mundhöhle wandeln sich im Verlauf in ein invasives und aggressives spinozelluläres Karzinom um. Der Prozentsatz wäre vermutlich noch höher, wenn nicht überwiegend alte Menschen betroffen wären. Auch nach korrekt durchgeführter Therapie besteht nicht selten Rezidivgefahr. Eine Lymphknotenbeteiligung betrifft in der Regel nur die regionalen Lymphknoten, Fernmetastasen sind selten.

Die Exzision mit mikroskopischer Schnittrandkontrolle ist die bevorzugte Therapie. Eine Strahlentherapie oder Laserdestruktion sind Alternativen, ebenso wie die photodynamische Therapie für dünne Tumoren. Das verruköse Karzinom der Mundschleimhaut kann nach einer Strahlentherapie einen aggressiveren Verlauf nehmen; obwohl dies selten auftritt, sollte doch die Strahlentherapie Einzelfällen vorbehalten bleiben.

Bei inoperablen Läsionen sind systemische Therapien, etwa mit Retinoiden, Interferon oder Chemotherapien angezeigt.

Wegen der hohen Rezidivneigung ist eine engmaschige Nachkontrolle erforderlich.

Die Erkrankung tritt meist bei älteren Menschen auf und zeigt sich fast immer an den Schienbeinen. Die Tumoren können de novo auftreten, meist aber entwickeln sie sich in der Umgebung von chronischen Ulzera, zum Beispiel bei Lupus vulgaris, Halogenodermen, tiefen Pilzinfektionen oder chronischen Pyodermien.

Die Veränderungen können ein- oder beidseitig sein. Große, blumenkohlartige, vegetierende Tumormassen an der Streckseite der Unterschenkel oder an den Fußrücken können 10–15 cm im Durchmesser betragen. Extrem selten sind ähnliche Veränderungen an den Armen beschrieben worden. Typischerweise sind die Tumormassen von Krusten und nekrotischem Gewebe bedeckt, sie sind erodiert und in fortgeschrittenen Fällen ulzeriert (Abb. 11). Innerhalb der erodierten Tumorareale können kleine Inseln mit hyperkeratotischen Papeln oder Granulationsgewebe sichtbar sein. Der Rand ist oft aufgeworfen. Die Tumoren bluten leicht und sind immer wieder eine Eintrittspforte für rezidivierende Erysipele. Die inguinalen Lymphknoten sollten bei der Erstdiagnose palpiert und mittels Ultraschall untersucht werden.

Alle bekannten Ursachen von Unterschenkelulzera kommen differenzialdiagnostisch in Betracht. Speziell sollte an Basalzellkarzinome, vegetierende Pyodermien sowie Halogenoderme (Bromoderm und Iododerm) gedacht werden.

Die Tumoren vergrößern sich sowohl seitlich als auch bezüglich ihrer Dicke ausgesprochen langsam. Meist wird die Diagnose nach vielen Jahren und zahlreichen Biopsien gestellt.

Die chirurgische Exzision mit mikroskopischer Schnittrandkontrolle und plastischer Deckung ist das Vorgehen der Wahl. Therapeutische Alternativen, die beim verrukösen Karzinom der Mundschleimhaut angesprochen wurden, kommen auch hier in Betracht.

Condyloma giganteum

Diese Form des verrukösen Karzinoms ist üblicherweise durch HPV-6 und HPV-11 induziert.

Die Patienten beschreiben anamnestisch oft kleine, warzenartige Veränderungen im Bereich des Penis oder der Perianalregion, die ursprünglich auf die therapeutischen Maßnahmen gut angesprochen haben, dann aber immer wieder rezidiviert sind und sich zu großen, blumenkohlartigen, übel riechenden Tumormassen weiterentwickelt haben (Abb. 12).

Nach vielen Jahren beginnt eine invasive Wachstumsphase, die mit rasch sich ausdehnenden, oft sehr schmerzhaften Tumoren einhergeht. Am Penis können tiefer liegende Strukturen, wie auch das Corpus cavernosum, infiltriert werden. Regionale und systemische Metastasierung sind häufig.

Ausgedehnte chirurgische Exzision unter histologischer Schnittrandkontrolle ist erforderlich.

Auch das Epithelioma cuniculatum scheint mit HPV-Viren assoziiert zu sein. Dabei ist unklar, welche Rolle im Wachstum und der malignen Umwandlung den Viren oder den wiederholten Traumen zukommt.

Das Epithelioma cuniculatum ist ein seltener Tumor, der ausschließlich an der Fußsohle auftritt. Der Name ist vom lateinischen Wort cuniculus abgeleitet, was Kaninchenbau bedeutet, da diese großen, oft exophytisch wachsenden Tumoren Hohlräume und Sinus in Art eines Kaninchenbaus aufweisen. Aus diesen können Eiter, Blut und verhorntes Material austreten. Die Randbereiche sind von einer dicken Hornschicht bedeckt wie bei einer großen Plantarwarze. Die meisten Patienten geben anamnestisch an, dass sie zunächst eine kleine Fußwarze aufgewiesen hätten, die über viele Jahre bestand, bevor ein Wachstum einsetzte, was schließlich zu einem schmerzenden, das Gehen stark behindernden Tumor führte.

Viele Jahre kann es unklar sein, ob eine derartige Veränderung eine große Warze ist oder ein frühes verruköses Karzinom. Bei rascher Wachstumstendenz müssen amelanotisches Melanom oder ekkrines Porokarzinom abgegrenzt werden.

Nach vielen Jahren beginnt eine invasive Wachstumsphase, die zu rasch sich vergrößernden, sehr schmerzhaften Tumoren führt.

Die großzügige chirurgische Exzision unter histologischer Schnittrandkontrolle und die plastische Deckung sind der empfohlene Therapieansatz. Die gleichen therapeutischen Alternativen, die beim oralen verrukösen Karzinom diskutiert werden, kommen auch hier in Betracht.

Die meisten Patienten sind älter als 60 Jahre; Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. Hellhäutige Personen sind besonders oft befallen, und das Rauchen ist ein anerkannter Risikofaktor.

Über 90 % aller Keratoakanthome entstehen in lichtexponierter Haut. Neben der UV-Exposition sind als weitere pathogenetische Faktoren genetische Erkrankungen, wie etwa das Muir-Torre-Syndrom, aber auch die Exposition gegenüber Karzinogenen, speziell Teerprodukten, zu nennen. HPV-21-DNA ist in etwa 25 % der Keratoakanthome identifiziert worden. Immunsupprimierte Patienten entwickeln gelegentlich multiple Keratoakanthome, und hier sind HPV-Nachweise noch häufiger positiv. Krebspatienten, die mit Suramin oder Sorafenib behandelt werden, können ebenfalls multiple Keratoakanthome entwickeln.

Fast alle Keratoakanthome entstehen aus dem Bereich der Haarfollikel. In vielfacher Hinsicht wiederholt ein Keratoakanthom die Phasen eines Haarzyklus, wobei sich der neue Haarfollikel aus einem Haarkeim durch rasche Zellteilung entwickelt, dann während der Anagen-Phase des Haarfollikels über lange Zeit stabil bleibt und sich schließlich spontan zurückbildet, auch unter Ausbildung einer ausgeprägten mesenchymalen Fibrose. Allerdings kommen in seltenen Fällen Keratoakanthome auch in Arealen ohne Haaranlagen vor, wie etwa dem Nagelbett oder der Mundschleimhaut. Es liegt die Vermutung nahe, dass epitheliale Stammzellen sich in Richtung einer follikulären Struktur differenzieren.

Ein solitäres Keratoakanthom hat eine typische Anamnese und ein klassisches klinisches Erscheinungsbild (Abb. 13, 14 und 15). Der Patient beschreibt einen rasch wachsenden Herd. Über Wochen oder Monate entwickelt sich rasch ein halbkugeliger Knoten mit einer zentralen Einsenkung, die von einem keratotischen Pfropf ausgefüllt wird. Wenn das Keratoakanthom weiter wächst, entwickelt sich ein flacher, zentraler Krater mit einem umgebenden, ringartigen Randwall. Manchmal lässt sich ein wachsartiges Gewebsmaterial exprimieren. Die Farbe ist in der Regel hellrot bis rotviolett, und in der Tumorwand finden sich zahlreiche Teleangiektasien. Nach mehreren Monaten bildet sich das Keratoakanthom zurück, üblicherweise unter Hinterlassung einer unregelmäßigen, eingesunkenen Narbe, gelegentlich mit kleinen eispickelartigen Defekten und Sinus. Die übliche Lebensdauer eines typischen Keratoakanthoms beträgt 6 Monate. Lokalrezidive können auftreten. Klinisch ist es nicht möglich, die seltenen Keratoakanthome, die sich nicht zurückbilden, sondern konstant weiter aggressiv vergrößern und sogar metastasieren, von der überwiegenden Mehrzahl der gutartigen Keratoakanthome abzugrenzen (Kwiek und Schwartz 2016).

Riesenkeratoakanthom und Keratoacanthoma centrifugum marginatum weisen Besonderheiten auf.

Ein anfangs typisches Keratoakanthom hört nicht auf zu wachsen. Die häufigsten Lokalisationen für diese Variante sind die Nase, die Augenlider und die Handrücken. Anfänglich besteht eine Ähnlichkeit zur blastomykoseartigen Pyodermie oder zur Tuberculosis cutis verrucosa. Nicht alle Riesenkeratoakanthome bilden sich zurück, doch solche mit Regression führen zu ausgeprägter Vernarbung. Riesenkeratoakanthome können destruktiv wachsen und sogar metastasieren, sodass hier die Grenze zwischen Keratoakanthom und spinozellulärem Karzinom verschwimmt.

Bei dieser Variante (Miedzinski und Kosakiewicz 1962) wächst ein Riesenkeratoakanthom randwärts immer weiter. Das klinische Bild entspricht in keiner Weise dem des solitären Keratoakanthoms. Stattdessen zeigt es einen erhabenen peripheren Randwall, der sich ständig nach außen weiter verlagert und ein atrophisches Zentrum hinterlässt; der Randwall kann keratotische Hornpfröpfe aufweisen wie beim solitären Keratoakanthom. Die typische Lokalisation sind die Handrücken, seltener die Fußrücken. Derartige Veränderungen können bis zu 20 cm groß werden.

Frühe Veränderungen können einem Molluscum contagiosum oder einem Furunkel ähneln. Später sind insbesondere Basalzellkarzinome abzugrenzen, die allerdings langsamer wachsen, einen perlschnurartigen Randsaum aufweisen und in der Palpation derber sind, aber auch spinozelluläre Karzinome, die ebenfalls in chronisch lichtexponierter Haut auftreten.

Das klassische histologische Bild eines voll entwickelten Keratoakanthoms ist recht typisch, aber es gibt einige histologische Besonderheiten. Für den Dermatohistopathologen ist es unerlässlich, eine Exzisionsbiopsie oder bei Riesenkeratoakanthomen eine ausreichend große Biopsie zu erhalten, die einen Querschnitt durch die gesamte Veränderung möglich macht, sodass Architektur, Ränder und Tiefe untersucht werden können. Kleine oder oberflächliche Biopsien lassen keine Diagnose zu. Ein Keratoakanthom entwickelt sich histologisch genauso, wie es dies klinisch tut. Der Histopathologe muss daher in der Lage sein, sowohl sehr frühe als auch sich rückbildende Keratoakanthome zu diagnostizieren. Schließlich muss klar sein, dass es mit der histologischen Untersuchung nicht möglich ist, die seltenen Fälle von Keratoakanthomen zu identifizieren, die einen aggressiven Verlauf nehmen.

Das übliche histologische Bild ist das eines nach außen gewölbten Tumors, der von einem oder einigen wenigen Haarfollikeln ausgeht. Säulen von gut differenzierter Epidermis umschließen den zentralen Hornpfropf. An der Basis des Keratoakanthoms sind die Keratinozyten vergrößert, glykogenreich, und sie haben oft ein milchglasartiges Zytoplasma. Sie verhornen ohne wesentliche Ausbildung eines Stratum granulosum, wie im Haarfollikel. Die meisten Tumorzellnester an der Basis sind rund oder abgeflacht und zeigen gleichmäßige Begrenzung. Keratinpfröpfe, oft auch zusammen mit kleinen Abszessen, werden von Keratinozyten mit hellem Zytoplasma umsäumt. In der Dermis finden sich Neutrophile, Eosinophile, Makrophagen und Plasmazellen. In einigen Bereichen können auch Epithelstränge in die Dermis infiltrieren, ein Bild, das als pseudokarzinomatöse Infiltration bezeichnet wird. Darüber hinaus sind auch fast immer Mitosen und zytologische Atypien zu finden. Bei der Rückbildung des Keratoakanthoms wird die Epidermis dünn und zeigt nun nur noch wenige irreguläre Projektionen. Das gewölbeförmige Bild zeigt nun eine geringere zentrale Eindellung.

Theoretisch wäre keine Behandlung erforderlich angesichts der Selbstheilungstendenz der Keratoakanthome; allerdings ist es schwer, die endgültige Größe vorherzusagen und damit auch die Narbe bei spontaner Rückbildung. Darüber hinaus ist eine Exzisionsbiopsie die einzige Möglichkeit, die Diagnose zu sichern. Wegen der hohen Spontanheilungstendenz sind alle Therapieempfehlungen nur bedingt zuverlässig. Angestrebt wird eine Exzision. Kleinere Läsionen können auch tangential abgetragen oder kürettiert werden, speziell bei Patienten mit zahlreichen Keratoakanthomen. Bei einzelnen Patienten ist auch eine Strahlentherapie eine therapeutische Option, hier sind 20–40 Gy ausreichend. Die Dosis sollte auf 8–10 Sitzungen verteilt werden.

Intraläsionales 5-FU (0,5–1,0 ml einer 10 mg-/ml-Lösung) kann ebenfalls verwendet werden. Die Hälfte der Injektionsmenge wird direkt in den Tumor injiziert, die andere Hälfte in die Basis. Meist muss die Injektion 1- bis 2-mal wiederholt werden. Alternativ werden auch intraläsionales Bleomycin oder Methotrexat angewendet.

Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass in den meisten Fällen das Keratoakanthom einfach zu entfernen und auch nicht mit einem Wiederauftreten zu rechnen ist. Dennoch empfiehlt es sich darauf hinzuweisen, dass eine absolut sichere Abgrenzung vom spinozellulären Karzinom nicht möglich ist und so eine Nachkontrolle sinnvoll ist, weil auch in chronisch lichtexponierten Arealen neue Hauttumoren auftreten können.

Ferguson-Smith-Syndrom

Etwa 65 % aller spinozellulären Karzinome entstehen im Bereich des mittleren Gesichts. Die häufigste Lokalisation ist die Unterlippe. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 40:1.

Der wichtigste pathogenetische Faktor ist die UV-Exposition, dementsprechend sind fast ausschließlich die Unterlippen betroffen. Die Unterlippe wird als eine der Sonnenterassen des Gesichts bezeichnet. Sowohl das Lippenrot als auch angrenzende Haut zeigen in der Regel eine ausgeprägte Lichtschädigung. Fast immer finden sich gleichzeitig Carcinomata in situ, zum Beispiel eine aktinische Cheilitis oder aber Schädigung durch das Rauchen, speziell das Pfeiferauchen. Auch Glasbläser und Personen, die in der Teerindustrie tätig sind, haben ein erhöhtes Risiko.

Zu Beginn bemerkt der Patient oft nur eine minimale Verkrustung an den Lippen. Wenn die Erkrankung fortschreitet, finden sich an der Unterlippe zahlreiche Farbschattierungen mit kleinen Zonen von rötlichen, weißen, gelblichen und braunen Farbtönen, die verschiedene Ausprägungen von Hyperkeratose, Gefäßneubildung und Entzündung reflektieren. Die zwei klinischen Zeichen, die auf Umwandlung in ein invasives spinozelluläres Karzinom hinweisen, sind Ulzeration und Verhärtung. Obwohl eine winzige Erosion bereits ein erster Anhaltspunkt sein kann, finden sich bei der Palpation oft nur minimale Verdickung und Verhärtung. Gelegentlich entsteht zunächst ein kleines Knötchen, welches später exulzeriert. Die Erosionen oder Ulzerationen sind immer schmerzlos und werden oft, auch vom Patienten, nicht bemerkt.

Das spinozelluläre Karzinom der Lippe wächst in alle Richtungen. Die Vorstellung, dass kein Karzinom vorliegt, solange kein exophytisches Wachsen sichtbar ist, ist falsch. Ein rein nach unten gerichtetes, invasives Wachstum ist durchaus häufig und gibt zur Sorge Anlass. Zusätzlich zu einer seitlichen Ausdehnung kann es zum multizentrischen Auftreten von mehreren spinozellulären Karzinomen innerhalb der im Sinne einer aktinischen Cheilitis veränderten Lippe kommen. Wenn die Lippe verdickt oder durch den Tumor verformt ist, ist das Stadium in der Regel bereits fortgeschritten.

Differenzialdiagnostisch sind Primäraffekt bei Syphilis, Verruca vulgaris, verruköses Karzinom, Lichen ruber oder anderen Formen der Leukoplakie abzugrenzen (Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“). Das Basalzellkarzinom kommt an der Unterlippe nur sehr selten vor und greift fast nie auf das Lippenrot über.

Eine Toluidinblau-Vitalfärbung kann für die Festlegung der Biopsiestelle nützlich sein. In jedem Fall, bei dem ein spinozelluläres Karzinom der Lippe vermutet wird, müssen die regionären Lymphknoten sorgfältig mittels Palpation und Ultraschall untersucht werden.

Eine chirurgische Exzision ist erforderlich. Diese sollte, mit Ausnahme sehr kleiner Läsionen, stets keilförmig und durchgreifend erfolgen. Die 5-Jahres-Überlebensraten sind postoperativ, auch nach einer Bestrahlung, höher als 90 %.

Mehr als 80 % aller malignen Tumoren der Mundschleimhaut sind spinozelluläre Karzinome. 90 % aller Tumoren betreffen Personen, die älter als 45 Jahre alt sind. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 3:1. Spinozelluläre Karzinome im Bereich der Wangenschleimhaut kommen bei jungen Erwachsenen vor, die Tabak kauen.

Fast alle Patienten haben einen Nikotinabusus betrieben. Weitere Risikofaktoren umfassen passives Rauchen, Alkoholabusus, Betelnuss-Kauen sowie Infektionen mit HPV-16 und -18. Einige genetische Erkrankungen haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von spinozellulären Karzinomen an der Mundschleimhaut, besonders Dyskeratosis congenita und dystrophische Epidermolysis bullosa, auch der chronische erosive Lichen ruber der Mundschleimhaut.

Initiale spinozelluläre Karzinome zeigen sich als weiße, erythematöse oder gefleckte Maculae oder Plaques, manchmal mit kleinsten Papeln oder auch Erosionen im Zentrum. Die häufigste Lokalisation ist die Zunge, meistens seitlich oder auf der Unterseite. Fortgeschrittene Veränderungen sind knotig und infiltriert und ulzerieren zentral, oft sind sie auch schmerzhaft. Andere häufige Lokalisationen sind in abnehmender Reihenfolge Mundboden, mandibuläre Gingiva, bukkale Mukosa, harter Gaumen und die maxilläre Gingiva. Die Lymphknotenbeteiligung erfolgt relativ früh im Verlauf und ist ein deutlich ungünstiges prognostisches Zeichen.

Je nach Lokalisation müssen ein Lichen ruber, andere, reaktive Formen der Leukoplakie, Traumen und andere Tumoren abgegrenzt werden.

Intraorale Tumoren werden am besten durch ein interdisziplinäres Team betreut, darunter Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Onkologen und Strahlentherapeuten. Je nach Ausdehnung der Veränderungen werden eine oder mehrere der dort vertretenen Therapiemodalitäten eingesetzt. Eine präoperative Bestrahlung hat sich in den letzten Jahren zunehmend als sinnvoll erwiesen.

Das spinozelluläre Karzinom des Penis tritt meistens bei älteren Männern auf und weist eine Inzidenz von 1–2/100.000 auf.

Die Hauptrisikofaktoren sind Infektionen mit HPV-16 und -18, chronische entzündliche Erkrankungen (Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus) sowie Smegma. Dementsprechend sind zirkumzidierte Männer weitaus seltener befallen.

Die häufigsten Lokalisationen sind Dorsalbereich der Glans, Sulcus coronarius und inneres Blatt der Vorhaut. Die Veränderungen präsentieren sich meist in Form von verrukösen exophytischen Knoten oder als verhärteter, später exulzerierter Plaque. Auch klinisch unverdächtig aussehende Veränderungen können bei histologischer Untersuchung bereits ein invasives Wachstum aufweisen. Wegen der ausgedehnten Versorgung mit Lymph- und Blutgefäßen ist das Risiko einer Metastasierung hoch, meistens über die inguinalen und paraaortalen Lymphknoten.

Die Therapie erfordert den Einsatz mehrerer Spezialdisziplinen, wie Chirurgie, Urologie, Onkologie und Strahlentherapie. In-situ-Veränderungen können exzidiert werden, ansonsten ist eine partielle Amputation in Kombination mit Strahlentherapie das Vorgehen der Wahl. Eine Chemotherapie und ausgedehnte chirurgische Verfahren sind bei Lymphknotenmetastasierung angezeigt.

Das Analkarzinom nimmt an Häufigkeit zu, speziell bei HIV-infizierten Männern, wo es doppelt so häufig auftritt wie bei HIV-negativen Männern, die sexuellen Kontakt mit anderen Männern haben. Bei HIV-positiven Patienten beträgt die Inzidenz über 100/100.000 und Jahr. Trotz Einführung der HAART-Therapie nimmt die Inzidenz des Analkarzinoms bei HIV-positiven Männern nicht ab.

HPV-16 und HPV-18 sind die wichtigsten Karzinogene, hinzu kommt gegebenenfalls eine Immunsuppression (HIV-bedingt, iatrogen).

Da die anale intraepitheliale Neoplasie II°/III° im Prinzip der zervikalen intraepithelialen Neoplasie im Sinne einer Frühform des jeweils invasiven Karzinoms entspricht, sind auch ähnliche diagnostische Schritte vorgeschlagen worden. Eine hochauflösende Anoskopie kann sowohl diagnostisch als auch im Rahmen der Therapie der analen intraepithelialen Neoplasie eingesetzt werden. Im Rahmen der hochauflösenden Anoskopie kann auch eine Biopsie entnommen werden.

Das zytologische Screening, aber auch der Nachweis von HPV in Abstrichpräparaten, gewinnt zunehmend an Bedeutung.

Bei intraepithelialen Veränderungen sind Infrarotkoagulation, lokale Applikation von Immunmodulatoren (insbesondere Imiquimod), aber auch topische Anwendung von Trichloressigsäure die am häufigsten eingesetzten Verfahren. Bei invasiven Karzinomen ist, je nach Ausdehnung des Karzinoms, das therapeutische Prozedere interdisziplinär festzulegen, wobei chirurgische, onkologische und strahlentherapeutische Optionen zur Verfügung stehen.