Bypass- und Protheseninfektionen

Der Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet kommt eine immense Bedeutung zu. So sollten potenzielle Infektionsherde (insbesondere ein Zahnfokus) bereits präoperativ saniert werden. Neben generellen Hygienemaßnahmen ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe durch Gabe eines 1. oder 2. Generations Cephalosporin bzw. Vancomycin, am besten etwa 30 Minuten vor Operationsbeginn, in den europäischen Leitlinien empfohlen (Chakfé et al. 2020). Da eine Protheseninfektion auch erst postoperativ erfolgen kann, sollte analog der Empfehlung für Patienten mit künstlichen Herzklappen, bei jeder Form der Zahnsanierung eine antibiotische Prophylaxe in Erwägung gezogen werden.

Für die Behandlung von Gefäßprotheseninfektion existiert lediglich eine schwache Evidenzlage. Sie folgt den allgemeinen Grundsätzen der Infektionschirurgie. Die Entscheidung zur Rekonstruktion und das Rekonstruktionsverfahren sind jedoch maßgeblich von der Lokalsituation des Infektgeschehens und der Gesamtkonstellation des Patienten abhängig. Sehr hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten einer konservativen, grafterhaltenden alleinigen antibiotischen Therapie haben dazu geführt, dass standardmäßig auch chirurgische Infektsanierung betrieben wird. Das Spektrum hierfür reicht von einer lokalen Infektbehandlung mit Abszesseröffnung, Debridement und Spülung bis hin zur radikalen Prothesenentfernung mit In-situ- oder extraanatomischer Rekonstruktion. Der septische Gefäßersatz stellt immer einen komplexen Eingriff dar und ist zumeist mit einer hohen Morbidität und gerade im Aortenbereich auch mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet. Für in situ Rekonstruktionen im infizierten Areal sollte wann immer möglich auf autologe Materialien (Vene, Perikardrekonstruktionen, Homografts) zurückgegriffen werden. Speziell imprägnierte Gefäßprothesen (Silber beschichtet) können als Bail out Prozedur bei sonst fehlenden Rekonstruktionsmöglichkeiten angewendet werden, weisen allerdings hohe Re-Infektionsraten auch (Chakfé).

Ergänzend kommt in der Behandlung der lokalen Weichteilinfektion der Unterdruckwundbehandlung (VAC Therapie) eine große Bedeutung zu. Es wird empfohlen vor allen bei abdominellen und thorakalen Eingriffen die Rekonstruktion durch biologische Materialen zu decken (z. B. Omentum, Muskellappen). Prinzipiell wird allen Patienten nach einer Protheseninfektion lebenslange (alle 6–12 Monate) Kontrolluntersuchungen empfohlen. Spezifische gefäßchirurgische Therapieoptionen und relevante Aspekte je nach anatomischer Lokalisation sind im Folgenden dargestellt.

Die Inzidenz supraaortaler Gefäßprotheseninfektion ist niedrig und wird mit 0,25–0,5 % angegeben. Etwa die Hälfte der in der Literatur beschriebenen Fälle trat innerhalb von 4 Monaten nach Patchplastik der Carotiden auf. Klinisch äußern sich diese Infektionen zumeist durch Abszessbildung, Zunahme des Halsumfanges und septische Arrosionsblutungen. Ein postoperatives Hämatom ist ein Risikofaktor für eine Protheseninfektion. Bei Spätinfektionen kann es zur Ausbildung sezernierender Fisteln kommen. Stent- oder Stentgraftinfektionen treten seltener auf und präsentieren sich klinisch mit überwiegend unspezifischen Symptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit, und lokalen Schmerzen. Therapeutisch ist generell eine vollständige Explantation des Fremdmaterials und eine Rekonstruktion mit autologem Material anzustreben. Meist kommt die V. saphena magna als Interponat zum Einsatz. Die Implantation eines Stentgrafts zur Überbrückung des infizierten Bereichs, oder bei Blutungskomplikationen, sowie eine sekundäre Wundheilung durch lokale Unterdrucktherapie kann bei inoperablen Patienten angewendet werden. Eine rein antibiotische Therapie geht mit erhöhter Gefahr von Arrosionsblutungen einher und sollte daher nur bei nicht operationsfähigen Patienten in Betracht gezogen werden.

Die Inzidenz thorakaler Gefäßprotheseninfektionen (heutzutage zumeist bei stattgehabter endovaskulärer Versorgung einer Aortenpathologie mittels Stentgraft) liegt bei etwa 6 % mit einer Mortalitätsrate von bis zu 75 %. Das Auftreten von aortoösophagealen, -bronchialen und -pulmonalen Fisteln ist mit einem schlechteren Outcome verbunden. Klinische Symptome reichen von Fieber, septischem Krankheitsbild, Hämatemesis und Hämoptoe bis hin zum hämorrhagischen Schock. Bei Nachweis einer Prothesen- oder Stentgraftinfektion wird die vollständige Entfernung des Prothesenmaterials mit nach Möglichkeit in-situ-Rekonstruktion mit kryokonservierten Aortentransplantaten empfohlen. Das Transplantat sollte dabei nach Möglichkeit mit vaskularisiertem Gewebe gedeckt werden um das Risiko einer erneuten Infektion zur reduzieren. Bei Vorliegen einer aortoösophagealen Fistel werden zusätzlich eine radikale Fistelexzision mit Rekonstruktion des Ösophagus empfohlen. Auch bei aortobronchialen und -pulmonalen Fisteln wird eine radikale Explantation der infizierten Prothese mit in-situ-Rekonstruktion angestrebt.

Gefäßprotheseninfektion der abdominellen Aorta stellen eine große Herausforderung dar mit einer Früh-Letalität von 16–22 %, Amputationsraten von 3–18 % und Re-Infektionsraten von 6–20 % (Chakfé et al. 2020). Nach offener Rekonstruktion beträgt die Inzidenz etwa 0,19–4,5 %, wohingegen nach EVAR die Inzidenz mit unter 1 % angegeben wird. Das klinische Bild reicht von unspezifischen Symptomen wie Fieber, Schmerzen und Leukozytose bis hin zu schweren Blutungen und einem septischen Krankheitsbild. Bei operationsfähigen Patienten wird eine vollständige Entfernung des Fremdmaterials und des umgebenden Gewebes empfohlen. In Einzelfällen kann eine partielle Resektion in Betracht gezogen werden. Rekonstruktion sollten dabei mit autologen Venen, kryokonservierten Allografts (Abb. 3, 4, 5, 6 und 7) oder alternativ mit Rifampicin oder Silber beschichteten Prothesen erfolgen. Unbeschichtete Prothesen sollten bei Protheseninfektionen nicht verwendet werden. Extraanatomische Rekonstruktionen (insb. Axillofemorale Rekonstruktionen) zeigen zwar schlechtere Ergebnisse aufgrund geringerer Offenheitsraten, erhöhten Amputationsraten sowie höherer Reinfektions- und Sterblichkeitsraten, dienen aber gerade bei vorerkrankten Patienten als Behandlungsalternative zum radikalen in situ Gefäß-Ersatz. Konservative Therapieansätze mit alleiniger antibiotischer Therapie sind nur im Rahmen von palliativen Situationen zu erwägen, da eine 30-Tage Mortalitätsrate von 100 % mehrfach in kleinen Fallserien beschrieben wurde.

Bei inguinaler Beteiligung beträgt die Inzident von Graftinfektionen bis zu 6 % (femorofemorale Rekonstruktionen 2,5 %, femoro-popliteale Rekonstruktionen 2,8 %). Risikofaktoren für Graftinfektionen der peripheren Arterien sind neben postoperativen Wundinfektionen, v. a. im Bereich der Leiste, eine kritische Extremitätenischämie und Majoramputationen (v. a. innerhalb der ersten 4 Wochen nach Bypassanlage) sowie frühe Rezidiveingriffe und Notfalleingriffe. Das klinische Bild reicht von der Ausbildung klassischer Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz, Fieber) bis hin zu Extremitätenischämien und Blutungskomplikationen (Abb. 8). Therapeutisch wird die vollständige Explantation des infizierten Prothesenmaterials sowie eine in-situ-Rekonstrukion mit autologer Vene empfohlen. Alternativ können kryokonservierte Allografts und Silber bzw. Rifampicin beschichtete Prothesen verwendet werden. Die Datenlage zu xenogenen und biosynthetischen Gefäßersatzmaterialien ist noch unzureichend. Bei gut inkorporierten Prothesenanteilen kann auch eine partielle Resektion der infizierten Prothesenanteile in Erwägung gezogen werden. Bei ausgedehnten Weichgewebedefekten wird eine Deckung mit einem Muskellappen empfohlen. Unterstützend kann eine lokale antiseptische Wundspülung und eine lokale Unterdruckwundtherapie erfolgen. Extraanatomische Rekonstruktionen finden ihren Einsatz vor allem bei multipel voroperierten Patienten und beim Vorliegen multiresistenter Keime als Verursacher des Protheseninfekts. Konservative Behandlungen bei nicht operationsfähigen Patienten gehen mit hohen Amputations- und Mortalitätsraten bis 45 % innerhalb von 5 Jahren einher (Chakfé).