Management von Blutungen unter antithrombotischer Therapie mit NOAK

Das Blutungsrisiko ist multifaktoriell bedingt. Dabei steigern viele der Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen, zugleich auch das Ischämierisiko. Beispiele hierfür sind ein höheres Lebensalter und Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes mellitus und chronische Niereninsuffizienz. Scores können zwar die Risikoabschätzung erleichtern, dies gilt aber nicht für alle Patientengruppen (Ibáñez et al. 2019; Ray et al. 2018; Tsivgoulis et al. 2017; Xu et al. 2017). Der einfach zu handhabende HAS-BLED-Score wurde nur für Patienten mit Vorhofflimmern entwickelt. Ein Scorewert ab 3 deutet auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin.

Klinisch relevante nicht schwerwiegende Blutungen (CRNM) sind nach der ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) definiert als Blutungen, die nicht den Anforderungen einer Hauptblutung („major bleeding“) entsprechen, die jedoch als klinisch signifikant angesehen werden (einschließlich spontane gastrointestinale Blutungen oder rektale Blutungen; makroskopische Hämaturie oder Harnröhrenblutungen, die ärztliche Hilfe erfordern; Hauthämatom > 25 cm²; und Zahnfleischblutungen oder spontane Hals-Nasen-Ohren-Blutungen von ≥ 5 min Dauer). Diese sind klinisch als leichte bis mittelschwere Blutungen anzusehen.

Die „major bleedings“ (Hauptblutungen) werden nach der ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) für nicht chirurgische Patienten folgend definiert:Diese Blutungen sind klinisch als schwere bis lebensbedrohliche Blutungen anzusehen.

Unter Vitamin-K-Antagonisten beträgt in zahlreichen Registern die jährliche Gesamtblutungsrate für „major bleedings“ und CRNM ca. 7 %. Für gastrointestinale Blutungen liegt diese bis 4 % und intrazerebrale Blutungen bei 1,15 %. Auch eine übermäßige Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist mit erheblich mehr Blutungen assoziiert. Bei einer INR von ≤ 4 beträgt die errechnete Blutungsrate pro 100 Patientenjahre 3,4 % für „major bleedings“ und bei einer INR > 4 sogar 54 % für „major bleedings“. Insgesamt ist das Blutungsrisiko in den ersten 90 Tagen nach Beginn der Antikoagulation besonders hoch (Ibáñez et al. 2019; Ray et al. 2018; Tsivgoulis et al. 2017; Xu et al. 2017).

Bei Patienten unter oraler Antikoagulation (NOAK und VKA) ist die Inzidenz einer Krankenhausaufnahme wegen einer oberen gastrointestinalen Blutung am höchsten für Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt werden, und am niedrigsten für Patienten, die Apixaban erhalten.

In die größte Studie gingen Ergebnisse von 1.643.123 Patienten ein (Ray et al. 2018). Die entsprechenden Inzidenzraten betrugen 144 pro 10.000 für Rivaroxaban, 37 pro 10.000 für Apixaban, 120 pro 10.000 für Dabigatran und 113 pro 10.000 für Warfarin. Bei vielen oralen Antikoagulanzien reduziert die begleitende Einnahme eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) das Risiko für das Auftreten von gastrointestinalen Blutungen signifikant. In der COMPASS-Studie konnte dieser Effekt für Rivaroxban nicht bestätigt werden. Eine gastrointestinale Blutung ist unter NOAK, ähnlich wie bei Warfarin, bei folgenden Risikofaktoren signifikant häufiger zu erwarten:NOAK reduzieren das Risiko einer intrazerebralen Blutung gegenüber Vitamin-K-Antagonisten um 50–80 % (Tsivgoulis et al. 2017). Ob sie auch die Prognose außerhalb von randomisierten Studien verbessern, ist bisher nicht gut untersucht.

Im Auftrag der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zeigt die Auswertung von Real-World-Daten aus 6 europäischen Ländern große Unterschiede beim Blutungsrisiko unter den verschiedenen NOAK (Ibáñez et al. 2019). Zudem werden Kontraindikationen, indikationsgetreue Dosierrichtlinien und Warnhinweise oft nicht beachtet. So war in Dänemark der Einsatz eines NOAK mit einem niedrigeren Risiko für schwere Blutungen assoziiert als der eines VKA (Hazard Ratio 0,84), in Großbritannien dagegen mit einem höheren (HR 1,13). Das Risiko für gastrointestinale Blutungen war unter Dabigatran in allen Datenbanken – außer der dänischen – um 48 bis 67 % und unter Rivaroxaban um 30 bis 50 % erhöht. Apixaban war dagegen laut den deutschen und dänischen Daten mit einem um 20 % geringeren gastrointestinalen Blutungsrisiko assoziiert bzw. gleich hoch wie unter VKA in Großbritannien und Spanien. Dieses Teilergebnis bestätigt die bereits in früheren Studien beobachtete bessere gastrointestinale Verträglichkeit von Apixaban im Vergleich zu anderen NOAK und VKA, auch Phenprocoumon. In Deutschland waren sogar 20 % der NOAK-Anwender Tumorpatienten.

Beim Einsatz der NOAK gemäß den Zulassungen zeigt sich ein heterogenes Bild: Je nach Datenbank wird in 8,2 bis 55,7 % der Fälle mindestens eine Kontraindikation missachtet. 8 bis 20 % der Patienten unter NOAK erhalten als Komedikation nicht steroidale Antirheumatika (NSAR). Die Entzündungshemmer stellten somit den häufigsten potenziellen Interaktionspartner für Blutungen dar.

Das RADOA-Register ist eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie, um die Ergebnisse und das Management bei konsekutiven Patienten mit schweren Blutungen zu untersuchen, die mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK) behandelt worden waren. Der primäre Endpunkt war die Mortalität im Krankenhaus bis einschließlich Tag 30 nach stationärer Aufnahme. Sekundäre Endpunkte waren die Blutungsdauer, der Einsatz von Gegenmitteln, der Grad der Blutstillung durch supportive Maßnahmen sowie eine Kausalitätsbewertung. Das RADOA-Register liefert unter Alltagsbedingungen prospektive Evidenz dafür, dass das Mortalitätsrisiko im Krankenhaus bei mit VKA behandelten Patienten mit schweren Blutungen nominell höher ist als bei mit NOAK behandelten Patienten, obwohl keine statistische Signifikanz erreicht wird. Als 2. wichtiges Ergebnis des RADOA-Registers konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit PPSB bei NOAK-behandelten Patienten mit starken Blutungen mit einer Verringerung der Blutungsdauer um 66 % verbunden war. Diese prospektiven Daten weisen erstmals die Wirksamkeit von PPSB in dieser Situation nach. PPSB (zumindest in Europa) ist ubiquitär vorhanden, und es sind die meisten Ärzte mit dem Einsatz von PPSB bei Auftreten von schweren Blutungen unter Antikoagulation vertraut.

Eine retrospektive kanadische Kohortenstudie hat dies bereits 2017 erkennen lassen, an der mehr als 2000 oral antikoagulierte Patienten mit starken Blutungen beteiligt waren. Die Patienten in der kanadischen Studie wurden mit Warfarin behandelt und die Patienten im RADOA-Register mit Phenprocoumon. Die Mortalität der mit VKA behandelten Patienten ist zwischen den beiden Studienpopulationen vergleichbar (17,5 % im RADOA-Register und 15,2 % in der kanadischen Studie) (Lindhoff-Last et al. 2020; Xu et al. 2017).

In einer prospektiven multizentrischen Studie zur identischen Thematik wurde die Mortalitätsrate innerhalb von 30 Tagen nach stationärer Aufnahme bei 806 Patienten mit starken Blutungen unter NOAK oder VKA analysiert. Auch hier waren die Sterblichkeitsraten bei den mit VKA behandelten Patienten ähnlich wie im RADOA-Register (18 % gegenüber 17,5 % im RADOA-Register) und signifikant höher als bei den mit NOAK behandelten Patienten (9 % gegenüber 8,3 % im RADOA-Register) (Becattini et al. 2017; Lindhoff-Last et al. 2020).

Unter VKA liegt in zahlreichen Registern die jährliche Gesamtblutungsrate für „major bleedings“ und CRNM höher als bei NOAK. Auch die Sterblichkeitsraten bei den mit VKA behandelten Patienten liegen höher als bei mit NOAK behandelten Patienten.

Bei allen Blutungen unter Antikoagulanzien sollte nach der Beurteilung von Blutungsprädiktoren zur Einschätzung relevanter Wirkspiegel der Zeitpunkt der letzten Einnahme und die Dosis der Antikoagulanzien in Erfahrung gebracht werden (Levy et al. 2016; Douxfils et al. 2018; Gosselin et al. 2018). Routinegerinnungstests wie die (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit (aPTT/PTT) und Prothrombinzeit (PT/Quick) geben die antikoagulatorische Wirkung bei Einnahme von NOAK nur unsicher wieder. Diese Routinegerinnungstests können nur eine grobe Abschätzung der Anwesenheit von NOAK im Blut geben. Die INR („international normalized ratio“) ist am besten geeignet für die Abschätzung der Wirkung bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

In der Notfallsituation ist die Messung der Thrombinzeit (diluted thrombin time – dTT) effektiv und sensitiv auf Dabigatran. Der mittlere therapeutische Bereich liegt für Dabigatran bei ca. 40–180 ng/ml. Mit einem thrombinarmen Kalibrator kann die Dabigatran-Wirkung mittels der TZ erfasst werden und alternativ zur Anwendung kommen, wenn dTT nicht zur Verfügung steht.

In der Notfallsituation ist die Messung der chromogenen Anti-Faktor-Xa-Aktivitätstests effektiv und sensitiv zur Einschätzung der Plasmaspiegel der Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban) entsprechend der Kalibrierung mit substanzspezifischen Reagenzien. Der mittlere therapeutische Bereich liegt für die Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban) bei ca. 90–320 ng/ml. Für die Notfallsituation ist häufig kein Kalibrierungsstandard verfügbar. Das Fehlen von Anti-Faktor-Xa-Aktivitäten im Plasma (mit oder ohne spezifische Kalibration) signalisiert das Fehlen gerinnungsaktiver Faktor-Xa-Inhibitoren-Spiegel (Douxfils et al. 2018; Gosselin et al. 2018; Levy et al. 2016).

Angesichts der kurzen Halbwertszeit der meisten Antikoagulanzien ist zu erwarten, dass nach Erreichen der Spitzenspiegel, z. B. 0,5–4 h nach Einnahme eines NOAK, mit jeder Stunde Zeitabstand zwischen der letzten Substanzeinnahme das Blutungsrisiko sinkt. Plasmakonzentrationen < 30 ng/ml bei NOAK bedürfen keiner hämostaseologischen Maßnahme. Bei Plasmakonzentrationen ≥ 30 ng/ml sollten Interventionen/Prozeduren aufgeschoben und ggf. in 12- bis 24-stündigen Abständen kontrolliert werden (Levy et al. 2016).

In den Fällen von lebensbedrohlichen Blutungen ist eine Reversierungsstrategie für das jeweilige Antikoagulanz bei entsprechender Medikamentenrestwirkung indiziert (Gosselin et al. 2018; Levy et al. 2016) (siehe Tab. 1).

Sollten konventionelle Maßnahmen, wie mechanische Kompression oder eine begrenzte chirurgische bzw. interventionelle Versorgung, neben der Transfusion von Blutkomponenten nicht ausreichend wirksam sein, kann (auch wenn keine Zulassung) der Einsatz von PPSB erwogen werden. In Ausnahmefällen, wenn ein blutstillendes Medikament nicht zur Verfügung steht oder alle anderen Maßnahmen nicht gegriffen haben, kann der Einsatz von aktiviertem PPSB (z. B. FEIBA^®) und/oder rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) erwogen werden. Eine kombinierte Anwendung dieser Präparate sollte vermieden werden (Albaladejo et al. 2017; Eikelboom et al. 2018; Koscielny et al. 2020; Steffel et al. 2018; Tomaselli et al. 2020).

Die erste prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie RADOA-Register zeigt als erste Untersuchung, dass die Behandlung mit PPSB bei mit NOAK behandelten Patienten und starken Blutungen mit einer Verringerung der Blutungsdauer um 66 % verbunden war (Lindhoff-Last et al. 2020). Somit können erstmals prospektive Daten zur Wirksamkeit von PPSB in dieser Situation zur Verfügung gestellt werden. Die blutungsbedingte Mortalität im Krankenhaus liegt in der Gruppe mit VKA signifikant höher als in der Gruppe mit NOAK (15,5 % gegenüber 4,2 %; p = 0,014). Nur die Verwendung von Prothrombinkomplexkonzentraten (PPSB) reduziert die mediane Blutungsdauer bei beiden Patientengruppen.

Die kommerziell erhältlichen PPSB-Faktorenkonzentrate unterscheiden sich in der Konzentration der verschiedenen enthaltenen Gerinnungsfaktoren (Koscielny et al. 2020; Piran et al. 2019; Zahir et al. 2015).

Ciraparantag als ein weiteres reversierendes Medikament ist (noch) nicht für den klinischen Einsatz verfügbar (Ansell et al. 2014, 2017). Es handelt sich um ein kleines synthetisch hergestelltes Molekül, das universell an Faktor-X-Inhibitoren und Faktor-II-Inhibitoren mittels Wasserstoffbrücken und aufgrund seines physikalischen Ladungsverhaltens binden kann. Ciraparantag hat erste positive Resultate bei der Reversierung des antikoagulatorischen Effektes von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux und NOAK, wie z. B. Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban, gezeigt. Die herkömmlichen Gerinnungstests zeigen eine schlechte Korrelation mit der Wirkung von Ciraparantag und sind zur Festlegung der Dosierung ungeeignet (Ansell et al. 2014).

Für die unspezifische Reversierung von Edoxaban bei Blutungen oder dringlichen Operationen steht aktuell entsprechend Angaben des Herstellers und der Zulassungsbehörden FDA und EMA nur PPSB (Bolus bis 50 IE/kg KG) zur Verfügung (Zahir et al. 2015) (Abb. 1). Bisher sind kaum randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt worden, die einen gesicherten Effekt von PPSB auf die Blutstillung bei NOAK-assoziierten Blutungen (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) belegen. Allerdings werden zunehmend Registerdaten weltweit publiziert, die partiell eine Wirksamkeit erkennen lassen, aber nicht eindeutig belegen. Das Faktor-Xa-Inhibitor reversierende Medikament Andexanet alfa hat aktuell für Edoxaban keine Zulassung und befindet sich noch in der klinischen Testung.

Das Faktor-Xa-Inhibitor reversierende Medikament Andexanet alfa befindet sich noch in weiterer klinischer Testung (Connolly et al. 2019). Die EMA hat im Mai 2019 die Marktzulassung von Andexanet alfa mit Auflagen (z. B. weitere Post-Autorisierungsstudien mit Fokus auf Sicherheit und Wirksamkeit) für die Reversierung von Rivaroxaban- und Apixaban-induzierten Blutungen erteilt.

Bei Andexanet alfa handelt es sich um eine rekombinante und modifizierte Version des menschlichen aktivierten Gerinnungsfaktor X ohne eigene enzymatische Anti-Faktor-Xa-Aktivität. Die Substanz bindet direkte Faktor-Xa-Inhibitoren mit der gleichen Affinität wie natürlicher Faktor Xa, was zu einer kompetitiven Hemmung führt. Andexanet alfa bindet zudem an „Tissue Factor Pathway Inhibitor“ (TFPI) und hemmt dessen Aktivität, die über 1–20 h nach Applikation herabgesetzt ist; hierdurch wird der antikoagulatorische Effekt direkter Faktor-Xa-Inhibitoren weiter reduziert. Die klinische Relevanz dieser Wechselwirkung im Hinblick auf eine persistierende Thrombinbildung wird weiter untersucht (Connolly et al. 2019).

Das empfohlene Dosierungsschema von Andexanet alfa ist abhängig von der eingenommenen Apixaban- bzw. Rivaroxaban-Dosis und der verstrichenen Zeit seit letzter Einnahme (Abb. 1). Es wird als intravenöse (i.v.) Bolusgabe mit einer anzustrebenden Infusionsgeschwindigkeit von etwa 30 mg/min über 15 (400 mg – niedrige Dosis) oder 30 min (800 mg – hohe Dosis) verabreicht. Danach erfolgt eine Dauerinfusion über 120 min mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 4 mg/min (480 mg – niedrige Dosis) oder 8 mg/min (960 mg – hohe Dosis).

Die niedrige Dosis von Andexanet alfa wird in folgenden Fällen angewandt (Connolly et al. 2019):Die hohe Dosis von Andexanet alfa wird in folgenden Fällen angewandt (Connolly et al. 2019):Bei Gabe von Andexanet alfa als Bolus, gefolgt von einer Dauerinfusion, ist eine maximale Abnahme der Konzentration an ungebundenem Apixaban oder Rivaroxaban bereits innerhalb von 2 min nach der Bolusgabe nachweisbar; der Effekt bleibt während der Dauerinfusion bestehen. Nach Abschluss der Infusion steigt die Konzentration im Zeitverlauf wieder allmählich an und erreicht etwa 2 h nach Infusionsende ein Maximum. Die Plasmahalbwertszeit liegt bei etwa 1 h. Bei anderen Antikoagulanzien als Faktor-Xa-Inhibitoren ist Andexanet alfa unwirksam.

Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität zeigt eine geringe Korrelation mit der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit und ist daher zur Festlegung der Dosierung ungeeignet. In der Studie ANNEXA-4 kam es bei 10,3 % Patienten in den ersten 30 Tagen nach Anwendung zu thromboembolischen Ereignissen. Die Anwendung von Andexanet alfa während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, wird nicht empfohlen.

Bei dringlichen Operationen ohne Blutung steht aktuell für Patienten unter der Gabe von Apixaban oder Rivaroxaban weiterhin nur PPSB als Medikament zur unspezifischen Reversierung zur Verfügung.

Als direkt reversierendes Medikament für Dabigatran steht Idarucizumab zur Verfügung (Pollack et al. 2017). Dieses monoklonale Antikörperfragment bindet mit einer pikomolaren Bindungsaffinität an freies und Thrombin-gebundenes Dabigatran und dessen Metaboliten. Die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatran wird durch 2 Kurzinfusionen von 2,5 g Idarucizumab innerhalb weniger Minuten nahezu komplett aufgehoben (Abb. 1). Die terminale Halbwertszeit liegt bei etwa 10 h. Idarucizumab ist zur Anwendung bei Patienten bestimmt, die unter Behandlung mit Dabigatran schwere und nicht kontrollierbare Blutungen erleiden oder vor einem akuten bzw. notfallmäßigen Eingriff oder einer Intervention (wie z. B. einer fibrinolytischen Therapie bei akuten Schlaganfällen) stehen. Es sind keine Arzneimittelwechselwirkungen bekannt und es bestehen keine Kontraindikationen bei hoher klinischer Sicherheit. Die Zeit bis zum Sistieren einer extrakraniellen Blutung beträgt 2,5 h nach Aufhebung der Dabigatran induzierten Antikoagulation. Das Thromboserisiko nach 30-Tagen bei Applikation von Idarucizumab bei Patienten mit akuten Blutungen beträgt zwischen 4–5 %. Die reversierende Wirkung von Idarucizumab kann durch die diluierte Thrombinzeit (dTT) sicher überprüft werden. Dabigatran ist hämodialysierbar. Eine Dialyse kann in Einzelfällen bei sehr ausgeprägten Akkumulationen, wie z. B. bei akutem Nierenversagen, als zusätzliche Maßnahme in Betracht gezogen werden. Die Gabe von aktiviertem PPSB (FEIBA^®) mit 50 IE pro kg KG ist ebenfalls möglich, aber seit der Zulassung von Idarucizumab bei dessen Verfügbarkeit nicht mehr notwendig.

Bei aus klinischer Sicht leichten Blutungen, z. B. Hämatomen im Integument, passagerer Epistaxis, Menorrhagien, ist die medizinische Überwachung betroffener Patienten und das Pausieren der nächsten Einnahme bzw. passagere Aussetzen des NOAK anzuraten (Steffel et al. 2018; Tomaselli et al. 2020). Eine spezielle Laboranalytik ist vor allem bei bekannter Nieren- oder Leberinsuffizienz, bei denen es zu einer verlängerten Elimination des NOAK kommen kann, oder vor großen Operationen angezeigt. Die Gabe von Faktorenkonzentraten oder Antidots ist bei leichten, im Gegensatz zu lebensbedrohlichen Blutungen, NICHT indiziert. Die lebensbedrohliche Blutung ist durch einen persistierenden Transfusionsbedarf (z. B. mehr als 6 Erythrozytenkonzentraten in 12 h) und/oder eine hämodynamische Instabilität (Abfall des systolischen Blutdrucks um 20 % im Vergleich zum Ausgangsblutdruck oder Katecholaminpflichtigkeit) gekennzeichnet.

Bei mittelschweren, z. B. gastrointestinalen Blutungen ohne hämodynamische Instabilität, bis schweren Blutungen richten sich die primären Maßnahmen auf die Stabilisierung der Herz- und Kreislauffunktion sowie parallel auf die Behandlung je nach Lokalisation der Blutungsquelle. Schwere Blutungen sind:Beim Persistieren schwerer Blutungen ist von irreversiblen, schweren Schädigungen des Patienten auszugehen. Somit ist ein abwartendes Vorgehen bis zum Abklingen der Wirkung von den NOAK nicht möglich.

Bei Antikoagulanzien, insbesondere bei NOAK, sind dies erfahrungsgemäß meist gastrointestinale Blutungen, welche – wenn möglich – endoskopisch versorgt werden sollten. In Abhängigkeit von der Lokalisation der Blutungsquelle sind konservative blutstillende Maßnahmen wie mechanische Kompression oder eine begrenzte chirurgische bzw. interventionelle Versorgung (z. B. Gefäßverödung, -umstechung, Gastro-, Koloskopie, Coiling, Chemoembolisation, etc.) anzustreben. Bei schwerem Blutverlust ist neben der hämostatischen Wirkung auch eine hämodynamische Stabilisierung zur Vermeidung der Folgen des hämorrhagischen Schocks erforderlich. Bei vital bedrohlichen Blutungen, z. B. intrakraniellen Blutungen ist neben den Maßnahmen der hämodynamischen Stabilisierung ein erweitertes Management erforderlich, welches vorwiegend klinisch orientiert sein sollte (Albaladejo et al. 2017; Eikelboom et al. 2018; Koscielny et al. 2020; Steffel et al. 2018; Tomaselli et al. 2020).

Das erweiterte Hämostasemanagement umfasst die Therapie bei Massivblutungen mit Koagulopathie. Diese kann in einer Hyperfibrinolyse, Dilutionskoagulopathie, Trauma-induzierte Koagulopathie (TIC) oder Verlustkoagulopathie mit Hypofibrinogenämie, Faktor-XIII-Mangel oder mit weiteren Faktorenmängeln bestehen. Es können unterstützende Maßnahmen je nach Ausmaß der Blutung wie die Gabe von gefrorenem Frischplasma, Thrombozyten-, Erythrozytenkonzentraten und Antifibrinolytika indiziert sein. Der Einsatz weiterer Prokoagulanzien, z. B. Tranexamsäure oder Desmopressin, kann erwogen werden, auch wenn hier valide Daten fehlen.

Während zum einen die Randbedingungen aufrechterhalten werden sollten (Kerntemperatur ≥ 34 °C, pH ≥ 7,2; ionisiertes Kalzium ≥ 3,6 mg/dl [≥ 0,9 mmol/l]), sind außerdem spezifische gerinnungsstabilisierende Maßnahmen angezeigt. Therapiemaßnahmen umfassen die Gabe prokoagulatorischer Präparate, wie z. B. Fibrinogenkonzentrat und Faktor-XIII-Konzentrat. Für die Steuerung dieser Therapie ist die Rücksprache mit einem hämostaseologischen Zentrum (Gerinnungsrufdienst) meistens hilfreich.

Bei einer kurz zurückliegenden Einnahme (≤ 2 bis maximal 3 h) von NOAK kann deren Aufnahme durch oral applizierte Aktivkohle in einer Dosis von 1 g/kg gehemmt werden. Hierzu liegen für Dabigatran und Apixaban Daten vor, für Rivaroxaban und Edoxaban hingegen nicht. Der Nutzen von Aktivkohle im Hinblick auf die Blutstillung bleibt aufgrund der Wirkungsweise für alle NOAK zweifelhaft. Diese Maßnahme entfällt bei parenteralen Antikoagulanzien und VKA.

Die finale Entscheidung für eine gezielte Reversierung, wie bereits für die einzelnen NOAK vorher dargestellt, ist sehr sorgfältig unter Beachtung der aktuellen klinischen Situation zu treffen. Daher ist der mögliche Vorteil eines Blutungsstopps oder einer Reduktion des Blutungsrisikos gegenüber dem möglichen Nachteil, z. B. eines thromboembolischen Risikos unter reversierter Antikoagulation, stets abzuwägen. Alle Reversierungsstrategien benötigen bei akuten Blutungen zumeist ein multimodales Konzept und sind nicht als alleiniger therapeutischer Schritt anzusehen (Albaladejo et al. 2017; Eikelboom et al. 2018; Koscielny et al. 2020; Steffel et al. 2018; Tomaselli et al. 2020).

Für die Durchführung einer Reversierung ist die Kenntnis der unterschiedlichen plasmatischen Halbwertszeiten und Ausscheidungswege der unterschiedlichen Antikoagulanzien obligat.