Laboratorien: Hygienische Maßnahmen

Es muss zwischen folgenden Laboratoriumsarten unterschieden werden:

Allen Einrichtungen ist gemeinsam, dass der Weg der Probe als Untersuchungsmaterial so geregelt werden muss, dass sowohl präanalytische und ergonomische Aspekte berücksichtigt werden als auch eine Gefährdung der Mitarbeiter durch die Handhabung der Untersuchungsproben so gering wie möglich ist. In akkreditierten Laboratorien ist dieser Arbeitsablauf schriftlich fixiert.

Laboreinrichtungen sind jeweils räumlich und funktionell von den stationären Einrichtungen eines Krankenhauses sowie den Funktionseinheiten getrennt. Dennoch sollten die diagnostischen Einrichtungen der Routine und Akutversorgung so angebunden sein, dass sie rasch erreicht werden können. Forschungslaboratorien, Blutdepots, mikrobiologische Laboratorien und Sicherheitslaboratorien sowie Laboreinrichtungen der weiterführenden Spezialdiagnostik sind davon ausgenommen. Geräte, die für die Notfalldiagnostik auf der Station untergebracht sind, sollten in eigenen Räumlichkeiten mit ausreichendem Platz und guter Zugängigkeit aufgestellt werden, sodass der einwandfreie Betrieb der Geräte gewährleistet ist. Die Fußböden sollten mit wisch- und desinfektionsbeständigen Böden versehen sein; der Boden sollte an den Rändern fugenlos bis 15 cm an der Wand hochgezogen sein. Als Materialien bieten sich Kunststoffe oder Linoleum an, die Stoßränder können fugenlos verschweißt werden. Die Wand kann aus Fliesen oder abwaschbarer Latexfarbe bestehen, sodass Verspritzungen oder Kontaminationen leicht mit einer Wischdesinfektion beseitigt werden können, ohne den Wandbelag anzugreifen. Eine Versiegelung von Kachelfugen ist nicht sinnvoll, da von diesen Stellen keine Kontaminationen oder Infektionsrisiken zu erwarten sind. Unnötige Kanten und Ecken sind zu vermeiden.

Das Mobiliar ist so auszuwählen, dass die Oberflächen stoßunempfindlich sind und ebenfalls leicht mit Reinigungs- und Desinfektionslösungen bearbeitet werden können. Labortische sind hinsichtlich der Höhe an ihre Funktion zu adaptieren, sodass Geräte von den Mitarbeitern leicht erreicht und auch alle Funktionsteile zugänglich sind. Schränke sollten möglichst geschlossen sein, um Staubentwicklung zu reduzieren. Jede Laboreinheit sollte über ausreichend Kühl- und Lagerkapazität verfügen, wobei insbesondere für die Chemikalienlagerung und Abfallwirtschaft ausreichende Flächen zur Verfügung stehen müssen. Chemikalien müssen in entsprechend gekennzeichneten Chemikalienschränken (EN14470-1) gelagert werden, die für brennbare und flüssige Chemikalien und Giftstoffe geeignet sind.

In manchen Laboreinrichtungen ist für die Einhaltung der Messanalytik bei vorgeschriebenen Temperaturen und um Temperaturschwankungen abzufangen die Vollklimatisierung erforderlich. Eine gesonderte Filterung der zugeführten Luft ist aus infektiologischer Sicht lediglich in Reinräumen und ggf. in Räumen der Bakteriologie mit spezieller Materialverarbeitung erforderlich.

Abhängig von den lokalen behördlichen Auflagen sind heutzutage alle Geräte der Routinediagnostik so konzipiert, dass eine Abwasserproblematik nicht entsteht. Auf Geräte mit Frischwasserkühlungen oder Wasserstrahlpumpen sollte aus ökologischen und ökonomischen Gesichtspunkten gänzlich verzichtet werden. Gesetzlich vorgeschrieben sind in jeder Laboreinheit ein Handwaschbecken sowie eine Augendusche, die an das Wassernetz angeschlossen sein kann. Ausreichende Desinfektionsmittelspender für die Händedesinfektion sind gut erreichbar zu installieren. Frotteehandtücher sind durch Einmalpapierhandtücher auszutauschen. Wischschwämme sind lediglich in der Spülküche zu verwenden, Wischlappen – soweit überhaupt erforderlich – täglich auszutauschen; Festseife ist durch Flüssigseife in entsprechenden Spendern zu ersetzen. Jeder Laborraum muss über eine Flasche Desinfektionslösung für die Dekontamination von Oberflächen verfügen. Bakteriologische Laboratorien mit Gasgebrauch für die Bunsenbrenner sollten über eine feste Gasringleitung verfügen. Alternativ können Gaskartuschen am Tisch verwendet werden.

Leuchtkörper sollten ausreichend Licht gemäß den Arbeitsstättenverordnungen am Arbeitsplatz liefern und gleichzeitig leicht zu reinigen sein. Die Reinigung der Leuchtkörper sollte regelmäßig vorgenommen werden. Eine Infektionsgefahr geht für die Mitarbeiter jedoch von den Lampen nicht aus.

Gleichzeitig sollte für alle Mitarbeiter gut sichtbar ein Plan mit Verhaltensregeln für den Umgang bei Verletzungen und/oder Kontamination der Mitarbeiter mit Untersuchungsmaterial angebracht werden. Besonders auf die zeitnahe Postexpositionsprophylaxe bei Verletzungen mit HIV- oder Hepatitis-B- oder -C-haltigem Material sei an dieser Stelle hingewiesen (Kap. Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz im Krankenhaus).

Aufenthaltsräume und Umkleideräume sind so zu integrieren, dass zu keinem Zeitpunkt Lebensmittel mit ins Labor oder durch das Labor transportiert werden. Rauchen ist am Laborarbeitsplatz verboten, ebenso die Aufnahme von Zwischenmahlzeiten, Getränken oder Süßigkeiten. Insbesondere „Schokoladen- und Bonbonnester“ in den Schubladen am Arbeitsplatz sind zu beseitigen. Eine gleichzeitige Verwendung der Material- und Reagenzienkühlschränke mit Lebensmitteln ist zu unterbinden.

Reinräume, Forschungslaboratorien und Laborräume mit erhöhten Sicherheitsanforderungen (LIII und LIV) sind mit den regionalen behördlichen Stellen hinsichtlich Ausstattung und Einrichtung abzustimmen sowie die Zugangsregelung festzulegen und zu dokumentieren. Die Grundausstattung weicht von dem oben genannten nicht ab. Hinsichtlich der Abfall- und Abwasserproblematik können hier gesonderte Anforderungen notwendig werden.

Das Fachpersonal und die Laborhilfskräfte sind jährlich in Hygienemaßnahmen, -vorschriften und möglichen Infektionsrisiken gemäß Biostoffverordnung zu unterweisen. In akkreditierten Laboratorien erfolgt dies im Rahmen der regelmäßig vorgesehenen internen Fortbildungen. In Absprache mit dem Betriebsarzt sind alle Mitarbeiter gegen Hepatitis B zu impfen, da der größte Teil der Mitarbeiter potenziell mit blutassoziierten Infektionserregern in Berührung kommt. An besonderen Arbeitsplätzen (z. B. Stuhluntersuchungen) kann die Impfung gegen Hepatitis A oder Poliomyelitis sinnvoll sein. Der Impfschutz ist in regelmäßigen Abständen zu prüfen. Dies gilt insbesondere für Mitarbeiter, die mit Reinigungs-, Spül- oder Aufgaben der Abfallbeseitigung betraut sind.

Das Infektionsrisiko von Labormitarbeitern ist trotz Impfungen je nach Tätigkeit erhöht. Durch den Impfschutz ist die Zahl der neu erworbenen Hepatitis-B-Fälle bei Mitarbeitern im Labor rückläufig. Da die Inzidenz bei Labormitarbeitern immer noch höher ist als bei den übrigen Mitarbeitern des Krankenhauses, bleibt die regelmäßige Schulung ein wichtiger Bestandteil der Prophylaxe.

Insbesondere bei Tätigkeiten mit infektiösen Zellkulturen, Umgang mit lebensfähigen Erregern und Aerosolbildung fällt das Infektionsrisiko des Laborpersonals unterschiedlich hoch aus und liegt (z. B. bei Mykobakterien) über dem Infektionsrisiko der Gesamtbevölkerung. Wichtigste Infektionserreger vor allem auch der Klasse 3, 3* und 4 sind neben den blutassoziierten Infektionserregern HIV, Hepatitis B und C vor allem

Umsichtiges Arbeiten, gute Mitarbeiterschulung und Einhaltung der Hygienemaßnahmen sind daher die wichtigsten Maßnahmen neben einem ausreichenden Impfstatus, um die Risiken der Labormitarbeiter vor Infektionen zu reduzieren. Der Umgang mit medizinischen Untersuchungsproben muss stets so ausgelegt sein, dass in jeder Probe ein potenziell infektiöser Erreger enthalten sein kann. Einmalhandschuhe (Latex oder Nitril) müssen in ausreichender Anzahl und Form für unterschiedliche Tätigkeiten an jedem Arbeitsplatz bereit stehen. Dabei müssen ungepuderte Handschuhe verwendet werden, um vor allem bei Latexhandschuhen Allergisierungen zu vermeiden. Schmuck, inklusive offen sichtbare Piercings, sind vor Tätigkeitsbeginn im Labor abzulegen. Tätigkeiten mit Aerosolbildung, mit Erregern der Klasse 3 und 3* nach Biostoffverordnung oder mit Gefahr plötzlicher Materialfreisetzung sind unter Werkbänken zu verrichten. Bei Arbeiten unter der Werkbank sollte wegen der erhöhten Verletzungsgefahr auf Glasmaterialien verzichtet und stattdessen nur Einmalstabpipetten oder Ösen verwendet werden. An allen Arbeitsplätzen dürfen Stabpipetten grundsätzlich nur mit Pipettierhilfen verwendet werden. Pipettieren mit dem Mund ist als grob fahrlässig einzustufen. Für Zuwiderhandlungen gibt es keinerlei Entschuldigung.

Bei Kontamination der Hände mit potenziell infektiösem Material sind die Kontaminationsspuren mit einem alkoholgetränkten oder desinfektionsmittelgetränkten Einmaltuch aufzunehmen. Die Hände sind anschließend gründlich mit Wasser und Seife zu reinigen und zu desinfizieren.

Nach Kontamination der Arbeitsflächen mit potenziell infektiösem Material sind die Kontaminationsspuren mit einem alkoholgetränkten oder desinfektionsmittelgetränkten Einmaltuch aufzunehmen und die Flächen anschließend im Scheuer-Wisch-Verfahren zu desinfizieren. Bei dieser Tätigkeit sind Handschuhe zu tragen.

Wird das Laborpersonal auch für Tätigkeiten am Krankenbett eingesetzt – Blutentnahmen, Blutzuckerbelastungstests, POCT-Diagnostik –, sind die allgemeinen Hygienemaßnahmen auf Station einzuhalten (Kap. Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus). Insbesondere beim Betreten von Isolierstationen, Infektionsstationen, Transplantationszentren oder Patientenzimmern mit z. B. MRSA-, VRE- oder MRGN3- und MRGN4-Patienten sind die entsprechenden Verhaltensregeln und Schutzmaßnahmen im selben Umfang von den Labormitarbeitern einzuhalten, wie dies vom Stationspersonal gefordert wird.

Die Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen sollten zur besseren Übersicht in einem Plan zusammengefasst werden und allgemein zugänglich gemacht werden. Die Pläne sind regelmäßig zu überprüfen und zu überarbeiten. Bei akkreditierten Einrichtungen erfolgt dies mindestens einmal im Jahr. Es sollten Desinfektionsmittel für Flächen und Instrumente zum Einsatz gebracht werden, die nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) getestet und gelistet worden sind (Kap. Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion).

Im Laborbereich bieten sich zum Beispiel aldehydhaltige Desinfektionsmittel wegen des breiten Wirkungsspektrums an. Alkohol sollte nur für kleine Flächen eingesetzt werden. Vorsicht ist bei gleichzeitiger Verwendung von offenem Feuer geboten. Speziallaboratorien und Forschungslaboratorien können die Wahl ihrer Desinfektionslösungen nach den im Labor verwendeten Erregern oder Aufgaben auswählen, um eine gezielte Desinfektion vornehmen zu können.

Arbeitsflächen und Oberflächen werden mit in Desinfektionslösung getränkten Einmallappen abgewischt. Die Desinfektionslösung kann dazu in nachfüllbaren Plastikspritzflaschen am Arbeitsplatz vorrätig gehalten werden. Arbeitsflächen sind bei ordnungsgemäßem Einsatz einer Desinfektionslösung wiederzuverwenden, wenn die Lösung abgetrocknet ist. Fußböden müssen nur bei Kontaminationen mit potenziell infektiösem Material wischdesinfiziert werden. Eine normale regelmäßige Reinigung aller Laborbodenflächen mit einem handelsüblichen Reiniger ist vollkommen ausreichend. Ausnahme bilden Laborräume, in denen besondere Tätigkeiten mit hochkontagiösen oder infektiösen Erregern im Rahmen von Forschungs- oder Routinetätigkeiten vorgenommen werden. Diese Einrichtungen bilden aber in Spezialinstituten oder Universitäten eine absolute Ausnahme. Die regelmäßige Versiegelung von Fußböden kann mit einfachen Maschinen von den Reinigungskräften vorgenommen werden und erhöht optisch die Ansprechbarkeit von Kunststoff- oder Linoleumböden.

Auf Sprühdesinfektionen sollte gänzlich verzichtet werden. Ausnahme bilden hier schwer zugängliche Ecken oder Laborbereiche, die dennoch wegen einer Kontamination desinfiziert werden müssen.

Glasmaterialien wie Stabpipetten Zylinder, Kolben, Gläser, Röhrchen oder Trichter können in Spülküchen gereinigt werden. Reinigungskräfte müssen bei dieser Tätigkeit feste, bis zum Unterarm reichende Arbeitshandschuhe tragen. Augen können bei Spritzgefahr mit Schutzbrillen zusätzlich geschützt werden. Die Verwendung von Gummischürzen und ggf. wasserfesten Überschuhen ist anzuraten, um Durchfeuchtungen der Arbeitskleidung zu vermeiden. Stark verschmutzte Glasmaterialien können ähnlich der Instrumentenreinigung bis zur endgültigen Reinigung in ein Lösungsbad aus Desinfektions- und Reinigungslösung eingelegt werden. Der Wechsel dieser Desinfektions- und Reinigungslösung sollte je nach Verschmutzungsgrad mindestens täglich erfolgen. Aufgrund der hohen Verletzungsgefahr der Mitarbeiter an Glasbruch sind möglichst wenig Glasmaterialien einem manuellen Reinigungsprozess zu unterziehen. Spülautomaten unterschiedlicher Hersteller mit verschiedenen Materialeinsätzen ermöglichen die Automatisation von sich wiederholenden Reinigungsprozessen. Sie garantieren auch die gleichbleibend hohe Reinigungsqualität der Glasmaterialien, die sich wiederum auf die Messgenauigkeit erheblich auswirken kann. Einzelne Glasartikel müssen im Anschluss getrocknet oder sterilisiert werden. Glasmaterialien sind trocken in verschlossenen Schränken zu lagern.

Zerbrochene Glasartikel sollten nicht dem Altglas zugeführt werden, da es sich hierbei häufig um hochwertige Glasartikel handelt, die einen anderen Schmelzpunkt aufweisen als beispielsweise Glasflaschen.

Werkbänke bedürfen der besonderen Aufmerksamkeit. Sie werden mindestens 15 Minuten vor Tätigkeitsbeginn eingeschaltet, um die ordnungsgemäße Luftzirkulation sicherzustellen. Um die Keimzahl unter der Werkbank zu verringern, sollten sterile Pipettenspitzen und Einmalstabpipetten verwendet werden. Bunsenbrenner dürfen wegen der Veränderung der Luftzirkulation in der Werkbank nicht verwendet werden. Dekontaminationen können mit alkoholischen Lösungen vorgenommen werden. Bestimmte Tätigkeiten in der Werkbank verlangen die Flächendesinfektion vor Arbeitsbeginn. Dies sollte im Hygieneplan ebenso vermerkt werden wie die Flächendesinfektion nach jeder abgeschlossenen Tätigkeit unter der Werkbank. Die Filter der Werkbank müssen regelmäßig durch Fachfirmen gewechselt werden; anschließend müssen eine Luftkeimmessung und eine Partikelzählung im Rahmen der Wartung erfolgen.

Reinigungs- und Desinfektionspflicht besteht auch für Kühlschränke, Brutschränke, Pipetten, Pipettierhilfen, Tischzentrifugen und Kleingeräte. Die Reinigungsabstände sind gemäß der Art der Nutzung und des Nutzungsumfanges im Hygieneplan festzulegen. Grobe Verschmutzungen sind umgehend zu beseitigen. Geräte, die zur Reparatur aus dem Labor entfernt werden, müssen vor dem Abtransport gereinigt und bei Einsatz mit infektiösen Materialien desinfiziert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Reinigung/Desinfektion sachgerecht erfolgt und das Gerät nicht durch den Reinigungsprozess Schaden nimmt (z. B. eindiffundierende Desinfektions-/Reinigungslösung in der Steuerungselektronik).

Wasserbäder und Wasserwannen in Brutschränken für Zellkulturen oder bakteriologische Kulturen sind regelmäßig zu wechseln. Um Verpilzung und Versporungen zu vermeiden, sind Brutschränke regelmäßig auch innen zu reinigen und ggf. zu desinfizieren. Im Anschluss an eine Reinigung mit Desinfektionsmittellösungen sind die Brutschränke mehrere Stunden ohne Bestückung zu betreiben, um durch die Verdunstung von bakterientoxischen Dämpfen das Kulturergebnis nicht zu gefährden.

Der Versand von Proben innerhalb eines Hauses ist in der Regel unproblematisch. Auch hier sollte auf hygienisch saubere und auslaufsichere Behältnisse geachtet werden. Die seit 2002 geltenden verschärften Transportbestimmungen beim Versand von humanem Untersuchungsmaterial an externe Laboratorien sind zu berücksichtigen. Der Versand von Mikroorganismen der Risikogruppen 2, 3 und 4 sowie von gentechnisch veränderten Mikroorganismen unterliegt weltweit bei sämtlichen Verkehrsträgern den Gefahrgutvorschriften, harmonisiert durch das UN Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods („Orange Book“). In den CEN-Mitgliedsstaaten gilt für den Versand von humanem Untersuchungsmaterial die Verpackungsnorm DIN EN 829. Die Weltpostunion schließt biologisches Material in Postfrachtstücken wie Paketen und Päckchen aus. Organismen der Gruppe 2 und höher sind als Gefahrgut der Klasse 6,2 eingestuft. Sie werden gemäß IATA „Dangerous Goods Regulations 43, 2,4“ auch vom regulären Luftpostversand ausgeschlossen. Einzige Transportmöglichkeit besteht als Fracht in UN-zertifizierten Kombinationsverpackungen, die mit speziellen Kurierdiensten befördert werden. Diagnostische Proben, die zu Untersuchungszwecken transportiert werden müssen, werden mit: „Biologischer Stoff, Kategorie B, UN 3373“ gut sichtbar gekennzeichnet.

Auch bei allen Inlandstransporten finden diese Vorschriften volle Anwendung. Die Deutsche Post AG schließt seit August 2002 jegliches infektiöses Material vom Transport aus, nicht aber den Transport von humanem Untersuchungsmaterial (Briefdienst Inland). Wer dagegen verstößt, hat juristisch einen schweren Stand.

Spezialisierte Transportunternehmen stellen Probentransportmaterialien zur Verfügung, falls diese im Hause nicht zur Verfügung stehen. Alle Proben müssen hygienisch sauber verpackt werden. Von den Proben darf keine Verletzungsgefahr ausgehen, d. h., Kanülen müssen vor dem Versand abgenommen werden. Als infektiös bekannte Proben müssen entsprechend gekennzeichnet sein, um die Kontaminationsgefahr bei Schaden während des Transportes frühzeitig zu erkennen oder am Auspackplatz des Empfängers zu verringern. Auf Mindest- und Maximalfüllstände in den Transportgefäßen ist zu achten. Alle Probenröhrchen müssen von einer Schutzhülle umgeben sein, die ein Vlies enthält. Das Vlies muss die auslaufende Probenmenge aufsaugen können. Der Postversand erfolgt in entsprechenden Transportschachteln (Abb. 1).

Größere Probenstückzahlen können auch in Probentransportkisten transportiert werden, die ein Auslaufen auch bei Unfällen, Stoß oder Umkippen verhindern. Das versandte Material muss als biologisches Material gekennzeichnet sein. Keinesfalls dürfen Glas- oder Plastikröhrchen mit Blut oder Serum ungeschützt versendet werden.

Das Versenden bewachsener Agarplatten sollte möglichst vermieden werden; zumindest müssen diese in einer flüssigkeitsdichten Schraubdose versandt werden.

Laborabfall ist genauso trennbar wie Haus- und Krankenhausmüll. Zahlreiche Reagenzienhersteller haben es bis heute noch nicht geschafft, die Menge der Einmalverpackungen und Anteile von hochwertigen Kunststoffen an ihren Reagenzien deutlich zu reduzieren. Bei Produktgleichheit gibt es hier deutliche Unterschiede, die bei den Entsorgungskosten wirtschaftlich zu Buche schlagen können. Es gibt aber auch hier in den letzten Jahren deutliche Verbesserungen, insbesondere was die Rücknahme von Transportumverpackungen betrifft. Kunststoffe, Pappen und Papier, die nicht mit Untersuchungsmaterialien oder vermehrungsfähigen Keimen in Berührung gekommen sind, können der Wertstoffsammlung zugeführt werden. Befunde mit Patientendaten sind aus Datenschutzgründen zu vernichten, damit die Daten nicht von Dritten weiterverwendet werden können (Datenmülltonne). Papierabfälle können der Wiederverwertung zugeführt werden. Plastiktüten zum Sammeln oder als Umverpackung dieser Abfälle sind unnötig und können eingespart werden. Abfall aus den Geräten ist gemäß den Herstellervorgaben zu entsorgen, kann aber in den meisten Fällen dem kommunalen Abwassernetz zugeführt werden, wenn örtliche Auflagen dem nicht entgegenstehen. Ebenso kann mit kleinen Mengen Blut verfahren werden. Auch hier sind die örtlichen Auflagen der Abwassereinleitung der Kommunen zu berücksichtigen. Glasbruch muss gesondert in bruch- und stichfesten Gefäßen entsorgt werden. Gleiches gilt für scharfe oder spitze Gegenstände (Kap. Technische Hygiene).

Alle Kulturmedien, bakteriologische Proben und Subkulturen mit vermehrungsfähigen Erregern können autoklaviert und dann dem Hausmüll zugeführt oder in fest verschlossenen Abfallbehältnissen in die Müllverbrennung gegeben werden. Auch hier können je nach Wahl der eingesetzten Reagenzien zum Beispiel bei den sogenannten bunten Reihen zur Keimidentifizierung große Unterschiede bei den anfallenden Abfallmengen entstehen. Ebenso kann mit gesichert infektiösen Blutproben (Hepatitis, HIV) hinsichtlich der Entsorgung verfahren werden. Materialien der Erregergruppe 3 oder aus Sicherheitslaboratorien werden nur autoklaviert oder in verschlossenen schwarzen Tonnen aus dem Sicherheitslabor ausgeschleust. Der autoklavierte Müll kann dann über den Hausmüll entsorgt werden, die schwarzen Tonnen werden von Spezialentsorgern zur Müllverbrennung gebracht. Eine genaue Einteilung des Laborabfalls kann nach dem Europäischen Abfallverzeichnis mit seinen Unterklassifizierungen vorgenommen und geregelt werden.

Siehe Tab. 1.