Essstörung

Auffälligkeiten des Essverhaltens finden sich bei einer Vielzahl von psychischen und medizinischen Erkrankungen. Die Besonderheiten bei der Essstörung sind, dass restriktives Essverhalten instrumentell eingesetzt wird, um Gewicht und Figur zu beeinflussen und durch Hungern, Essanfälle und Erbrechen emotionale Zustände zu verändern (Anorexia nervosa und Bulimia nervosa). Charakteristisch für Essstörung ist auch ein Teufelskreis zwischen Nahrungsrestriktion und Kontrollverlust in Form von Essanfällen. Langfristig können sich die Essanfälle dann auch verselbstständigen (Binge-Eating-Störung). Nach DSM-5 sind die in Tab. 1 genannten Subtypen von Essstörung definiert.

Als ursächlich oder für die Aufrechterhaltung der Störung relevant werden genetische, epigenetische, neurophysiologische, neurochemische, neuroimmunologische, neuroendokrine, psychologische und Verhaltensfaktoren diskutiert (Agras und Robinson 2017; Brownell und Walsh 2017). Ein Konsensus über die Gewichtung dieser Faktoren existiert nicht. Folgende psychologischen und psychobiologischen Mechanismen bedürfen besonderer Beachtung, da sie die Aufrechterhaltung der Essstörung begünstigen und mit den Patientinnen diskutiert werden sollten:

Bei Frauen in Europa liegt die Lebenszeitprävalenz der Anorexia nervosa in einem Bereich von 1–4 %, der Bulimia nervosa von 1–2 % und der Binge-Eating-Störung von 1–4 %. Bei Männern liegt die Lebenszeitprävalenz irgendeiner Essstörung im Bereich von 0,3–0,7 % (Keski-Rahkonen und Mustelin 2016). Anorexia nervosa und Bulimia nervosa beginnen am häufigsten in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter, die Binge-Eating-Störung im jungen oder mittleren Erwachsenenalter.

Die Patienten suchen wegen eines breiten Spektrums von Symptomen und Problemen Behandlung auf: Erschöpfungszustände, Herzrhythmusstörungen, Ödeme, Störungen des Elektrolythaushalts, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Übergewicht und medizinische Folgeerkrankungen, Schmerzen im Abdomen oder Thorax, Durchfälle, Obstipation, Analprolaps, Nierenfunktionsstörungen, Hautprobleme, Zahnprobleme oder gynäkologisch-endokrinologische Probleme.

Die folgenden Verhaltensweisen weisen auf restriktives Essverhalten hin:

Der Begriff Essanfall beschreibt eine Episode von Nahrungszufuhr, bei der die üblichen steuernden Funktionen verloren gehen oder erst gar nicht ausgeübt werden. Bei objektiven Essanfällen werden Nahrungsmengen zugeführt, die von ihrer Kalorienzahl den Rahmen einer normalen Mahlzeit deutlich überschreiten. Eine genaue Kaloriengrenze ist nicht definiert, häufig werden aber 1000 kcal als Grenze angenommen. (Eine Ausnahme von dieser Regel stellen Mahlzeiten dar, die an Tagen mit intensiver körperlicher Arbeit oder sportlicher Betätigung erfolgen.) Episoden von Nahrungsmittelkonsum, die ungeplant oder unerwünscht sind, aber objektiv keine aus dem Rahmen fallenden Mengen darstellen, können subjektiv ebenfalls als Essanfälle wahrgenommen werden, sind aber für die diagnostische Eingruppierung nicht relevant. Typischerweise werden bei Essanfällen Nahrungsmittel gegessen, die ansonsten „verboten“ sind oder gemieden werden. Bei einer langzeitig bestehenden Essstörung werden Essanfälle häufig genau geplant, d. h., es werden für einen Essanfall geeignete Nahrungsmittel eingekauft und dafür gesorgt, dass niemand den Essanfall stört.

Folgende Verhaltensweisen dienen dazu, aufgenommene Energie oder Flüssigkeiten rasch wieder aus dem Organismus zu entfernen:

Essstörungstypische Aufmerksamkeitslenkung und Kontrollverhalten sind:

Symptome, die auf eine „erworbene Furchtlosigkeit“ hinweisen, sind:

Symptome, die auf kontinuierliche oder intermittierende Nahrungsrestriktion zurückzuführen sind:

Essstörung wird unterdiagnostiziert. Wichtige Barrieren sind die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen und die damit verbundene Zurückhaltung von Patientinnen und Ärztinnen, dieses Thema anzusprechen. Essstörung wird nicht selten auch aktiv verheimlicht.

Besondere Aufmerksamkeit sollte folgenden Personen zukommen:

Das Screening auf eine Essstörung kann sich auf ausgewählte Fragen aus diesem Katalog beschränken:

Zur präzisen Diagnostik stehen standardisierte Interviews und Checklisten zur Verfügung. Essstörung ist nur selten eine monomorbide Erkrankung. Bei etwa 80 % der Patienten finden sich komorbide psychische Störungen. Am häufigsten sind depressive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Substanzmissbrauch. Da komorbide psychische Störungen die Behandlungsplanung und Prognose erheblich beeinflussen, ist eine erweiterte Diagnostik möglicher Komorbidität mit psychischen Störungen empfehlenswert.

Medizinische Diagnostik bei Essstörung dient vor allem der Identifikation von behandelbaren Gefährdungsfaktoren, die sich aus Untergewicht, Erbrechen oder Übergewicht ergeben. Eine Indikation für eine stationäre Behandlung ergibt sich aus relevanten Herzrhythmusstörungen, einer Bradykardie mit einer Herzfrequenz <40/min, einer Hypotonie mit einem Blutdruck <90/60 mmHg, einer Blutglukose <60 mg/dl, einer Kaliumkonzentration <3,0 mmol/l, Natrium <130 mmol/l, Phosphat <0,5 mmol/l, einer Hypothermie <36,1 °C, erheblichen Störungen der Leber oder Nierenfunktion, Herzinsuffizienz oder einem entgleisten Diabetes mellitus.

Eine Dokumentation des komplexen Syndroms der Anpassung an Mangelernährung, das bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa besteht (Schorr und Miller 2017), mit Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Low-T3-Syndrom und niedriger Knochendichte ist zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken nicht erforderlich, da sich keine spezifischen Konsequenzen ergeben.

Differenzialdiagnosen der Anorexia nervosa sind alle medizinischen Erkrankungen, die zu Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Untergewicht führen. Anorexia nervosa ist die häufigste Ursache von Untergewicht bei Frauen in westlichen Ländern. Eine Anorexia nervosa ist nur selten eine Ausschlussdiagnose, da bei Patienten mit medizinischen Ursachen von Untergewicht die charakteristischen psychologischen Merkmale der Essstörung fehlen. In Zweifelsfällen empfiehlt sich eine intensive neurologische und medizinische Diagnostik. Die Assoziation zwischen Übergewicht und Essstörung ist in der Allgemeinbevölkerung weniger deutlich. Allerdings erfüllen bis zu 50 % der Patienten, die wegen Adipositas stationäre Behandlung aufsuchen, die Kriterien einer Binge-Eating-Störung.

Zur Behandlung von Essstörung gibt es eine deutsche S3-Leitlinie (Herpertz 2018) sowie mehrere Cochrane Reviews zu Psychotherapie bei Bulimia nervosa und Binge Eating (Hay et al. 2009b), Psychotherapie bei Anorexia nervosa (Hay et al. 2009a) und zur Pharmakotherapie bei Bulimia nervosa (Bacaltchuk und Hay 2002; Bacaltchuk et al. 2002)

Alle Subtypen von Essstörung sind mit einer erheblich erhöhten Mortalität vergesellschaftet. Besonders hoch ist die Mortalität bei Patienten, die im Rahmen einer Anorexia nervosa einen BMI von 13 unterschreiten (Arcelus et al. 2011) sowie bei Patientinnen mit weiteren komorbiden Störungen (Kask et al. 2016; Himmerich et al. 2019). Etwa 10 Jahre nach einer Indexbehandlung erfüllen etwa 60–70 % nicht mehr die Diagnose einer Essstörung. Die Zeit bis zur Remission beträgt in der Regel mehrere Jahre. Etwa 5–15 % der Patienten versterben. Die Todesfälle sind auf medizinische Komplikationen der Essstörung und auf Suizid zurückzuführen. Etwa 20 % haben eine chronische Essstörung. Ein Teil der bezüglich der Essstörung remittierten Patienten haben aufgrund von komorbiden psychischen Störungen weiter ein eingeschränktes Funktionsniveau. In den letzten Jahren wurde vorgeschlagen, Essstörungen nach ihrem zeitlichen Verlauf einzuteilen und ab einer Dauer von mindestens 7 Jahren mit ernsten Funktionseinschränkungen von einer „severe and enduring eating disorder“ (SEED) zu sprechen (Treasure et al. 2015).