Verfasst von: Ines Gockel, Nicole Kreuser, Elke Brylla, Ingo Bechmann, Kien Vu Trung, Marcus Hollenbach, Albrecht Hoffmeister, Andreas Dietz und Susanne Wiegand
Divertikel der Speiseröhre sind gutartige Erkrankungen. Leitsymptome sind Dysphagie, Regurgitationen und Aspirationen. Chirurgisch therapiert werden symptomatische Zenker- und epiphrenische Divertikel, während die Traktionsdivertikel oftmals keiner weiteren Maßnahmen bedürfen. Pathophysiologisch liegt bei beiden Entitäten eine Hochdruckzone des oberen bzw. unteren Ösophagussphinkters vor, sodass die Myotomie derselben ein Teilkonzept der chirurgischen Therapie darstellt. Beim Zenker-Divertikel stehen neben der offen-chirurgischen, transzervikalen Abtragung auch interventionelle Therapien zur Verfügung, wie (i) die transorale, flexibel-endoskopische Schwellendurchtrennung (FESD) und (ii) die transorale, starre Schwellendurchtrennung. Beim epiphrenischen Divertikel liegen häufig begleitend Motilitätsstörungen der tubulären Speiseröhre vor. Die hochauflösende Impedanz-Ösophagusmanometrie ist der Goldstandard der weiterführenden Diagnostik. Endoskopie und Radiologie dienen dem Ausschluss entzündlicher oder maligner Veränderungen. Ein „Triple-Treat“ beim epiphrenischen Divertikel, bestehend aus (i) Divertikelresektion, (ii) kontralateraler Myotomie und (iii) Deckung der Klammernahtreihe der Abtragungsstelle mit einer partiellen Fundoplikatio bildet das Grundkonzept der erfolgreichen und komplikationsreduzierenden chirurgischen Therapie.
Als Grundlage für das chirurgische Verständnis der benignen Ösophaguserkrankungen sind drei physiologische Engen des Ösophagus relevant:
Obere Enge: Übergang vom Rachen in den Ösophagus (= Ösophagusmund; oberer Ösophagussphinkter = OÖS); engste Stelle der Speiseröhre mit einem Binnendurchmesser von ca. 1 cm (ca. 15 cm ab vorderer Zahnreihe [VZR])
Mittlere Enge: Anlagerung des Aortenbogens an den Ösophagus (ca. 25 cm ab VZR)
Untere Enge: Durchtritt der Speiseröhre durch das Zwerchfell (je nach Körpergröße bei ca. 38–43 cm ab VZR; unterer Ösophagussphinkter = UÖS); der Eintritt in den Magen stellt keine Enge dar.
Die Engstellen am oberen und unteren Ende des Ösophagus werden als Sphinkteren bezeichnet, obwohl sie die morphologischen Kriterien solcher nicht erfüllen. Manometrische Messungen weisen sie jedoch als Hochdruckzonen aus. Beobachtungen unterstreichen die Bedeutung der starken Längsspannung, unter der der Ösophagus steht. Dies resultiert aus der Befestigung über den Pharynx und damit über die Fascia pharyngobasilaris an der Schädelbasis, über die Membrana phrenicooesophageale (Laimer-Membran) an den Zwerchfellschenkeln sowie über Muskelzüge am Kehlkopfskelett, an der Trachea, dem linken Hauptbronchus und der linken Pleura mediastinalis. Auch die Anordnung der Muskelzellen in der Tunica muscularis propria bzw. Lamina muscularis mucosae sind ausschlaggebend für die Funktion des Ösophagus. Die Muskelzellen sind nicht nur in einer Ebene longitudinal bzw. zirkulär angeordnet, sondern bilden dreidimensionale kontinuierliche Spiralen, die mit steilerem Anstiegswinkel mehr außen und mit flacherem Winkel mehr innen liegen und ineinander übergehen. Kontrahieren sich die steil verlaufenden Muskelzüge, verkürzt sich der Ösophagus in diesem Abschnitt, die Spannung verringert sich und die innen liegenden, mehr zirkulär verlaufenden Muskelschrauben lockern sich: Das Lumen wird größer. In dem darunterliegenden Abschnitt des Ösophagus steigt demzufolge die Spannung, die steil verlaufenden Schrauben werden gedehnt und ziehen auch die mehr zirkulär verlaufenden eng: Das Lumen wird kleiner. Durch diese verlängernde Dehnung des Muskelrohrs am Ende des Schluckvorgangs erfolgt der Verschluss des Sphinkters („Dehnverschluss“). Zudem vermögen Venenplexus in der Mukosa und Submukosa das Lumen des Ösophagus zusätzlich einzuengen, weshalb von einer angiomuskulären Architektur des Ösophagus gesprochen wird (Stelzner 2015) (Abb. 1a, b).
Abb. 1
(a, b) Funktion des Ösophagus: Mechanismus des „Dehnverschlusses“ des Ösophagussphinkters. Kontrahieren sich die steil verlaufenden Muskelzüge, verkürzt sich der Ösophagus in diesem Abschnitt, die Spannung verringert sich und die innen liegenden, mehr zirkulär verlaufenden Muskelschrauben lockern sich: Das Lumen wird größer (b). In dem darunterliegenden Abschnitt des Ösophagus steigt demzufolge die Spannung, die steil verlaufenden Schrauben werden gedehnt und ziehen auch die mehr zirkulär verlaufenden eng: Das Lumen wird kleiner (a). Durch diese verlängernde Dehnung des Muskelrohrs am Ende des Schluckvorgangs erfolgt der Verschluss des Sphinkters („Dehnverschluss“). (Bildquelle: Johanna Quinke)
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Im Bereich des UÖS zeigen morphologische Untersuchungen eine asymmetrische, großkurvaturseitig gelegene Verdickung der Muskelschicht (Stein et al. 1995; Korn et al. 1997). Verursacht wird diese Verdickung durch zirkulär verlaufende Muskelzüge im distalen Ösophagus, die sich auf die Kardia fortsetzen, indem sie sich am His-Winkel überkreuzen und als Schlingenfasern (Fribrae obliquae) in der innersten Muskelschicht des Magens enden (Zifan et al. 2017). Sie bilden eher eine Klemme als einen herkömmlichen Sphinkter und bewirken so die manometrische Hochdruckzone des UÖS (Abb. 2).
Abb. 2
Im Bereich des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) zeigen morphologische Untersuchungen eine asymmetrische, großkurvaturseitig gelegene Verdickung der Muskelschicht. Verursacht wird diese Verdickung durch zirkulär verlaufende Muskelzüge im distalen Ösophagus, die sich auf die Kardia fortsetzen, indem sie sich am His-Winkel überkreuzen und als Schlingenfasern (Fribrae obliquae) in der innersten Muskelschicht des Magens enden. Sie bilden eher eine Klemme als einen herkömmlichen Sphinkter und bewirken so die manometrische Hochdruckzone des UÖS. (Bildquelle: Johanna Quinke)
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Ösophagusdivertikel sind häufig mit Funktionsstörungen des Ösophagus bzw. mit pathologischen Hochdruckzonen des oberen oder unteren Sphinkters vergesellschaftet. Die hochauflösende (Impedanz-)Manometrie (High Resolution) [Impedance]-Manometry = HRIM), der Goldstandard der Diagnostik und Differenzialdiagnostik ösophagealer Motilitätsstörungen, belegt, dass bei jeglicher Funktion sowie Dysfunktion – aufgrund ihrer ausgeprägten Elastizität – immer die gesamte Speiseröhre betroffen ist.
Gegenüber der konventionellen Manometrie bietet die HRIM die Vorteile des erhöhten Patientenkomforts, kürzerer Untersuchungszeiten und einer besseren Validierbarkeit. Abb. 3 zeigt den Normalbefund einer HRIM mit einer regelrechten propulsiven Peristaltik der Speiseröhre und einer adäquaten Relaxation des UÖS.
Abb. 3
Normalbefund einer High-Resolution-Impedanz-Manometrie (HRIM), Goldstandard der Diagnostik und Differenzialdiagnostik ösophagealer Motilitätsstörungen. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Die 2008 erstbeschriebene und kürzlich aktualisierte manometrische Einführung der Chicago-Klassifikation (Version 4.0) (Yadlapati et al. 2021) hat eine neue Einteilung der Ösophagus-Motilitätsstörungen hervorgebracht (Pandolfino et al. 2008a, b; Bredenoord et al. 2012). Diese ist nicht nur für die differenzierte Indikationsstellung zur chirurgischen oder endoskopischen Therapie, sondern auch für die exakte Technik des jeweiligen Verfahrens (z. B. Länge der Myotomie) von Relevanz.
Ösophagusdivertikel
Definition
Als Divertikel werden Ausstülpungen der Wand von Hohlorganen bezeichnet. Je nach Genese werden Divertikel entweder in die häufigeren Pulsionsdivertikel (= unechte oder falsche Divertikel, Ausstülpung von Mukosa und Submukosa durch eine physiologische Muskellücke des Ösophagus) oder in die selteneren Traktionsdivertikel (= echte Divertikel, Aussackung der gesamten Ösophaguswand) eingeteilt. Letztere treten überwiegend im mittleren Drittel des Ösophagus auf, während die Pulsionsdivertikel im Bereich des oberen und unteren Ösophagussphinkters lokalisiert sind.
Klassifikation und Pathogenese
Divertikel des Ösophagus lassen sich nach Lokalisation bzw. Topografie in Hypopharynx-(Zenker-) (ca. 70 %), mittlere (ca. 22 %) und epiphrenische Divertikel (ca. 8 %) einteilen (Abb. 4).
Abb. 4
Divertikel des Ösophagus lassen sich nach Lokalisation bzw. Topografie in Hypopharynx-(Zenker-) (ca. 70 %), mittlere (ca. 22 %) und epiphrenische Divertikel (ca. 8 %) einteilen. (Bildquelle: Johanna Quinke)
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Bei den Pulsionsdivertikeln kommt es zu einem Missverhältnis zwischen intraluminalem Druck und Wandstärke der Speiseröhre, z. B. bei:
Motilitätsstörung des tubulären Ösophagus bzw. Relaxationsstörung des OÖS oder UÖS (Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus, Nussknacker-Ösophagus mit Ausbildung eines epiphrenischen Divertikels bzw. erhöhter Druck im Hypopharynx mit Ausbildung eines Zenker-Divertikels)
Ösophagusobstruktion (Tumor, Striktur)
Wandschwäche nach iatrogener Alteration (nach endoskopischer Intervention, z. B. endoluminale Tumorabtragung oder nach Myotomie)
Die intramurale Pseudodivertikulose des Ösophagus hingegen bezeichnet das seltene Vorhandensein multipler kleiner Divertikel innerhalb der Ösophaguswand (Aimi et al. 2016). Diese kann mit ösophagealen Strikturen assoziiert sein (in ca. 90 % aller Patienten) (Levine et al. 1986), mit gastroösophagealem Reflux, einer ösophagealen Candidose, einer chronischen Ösophagitis und sehr selten mit einem Ösophaguskarzinom (Canon et al. 2000).
Bei Traktionsdivertikeln ist ursächlich ein Zug an der Ösophaguswand von extraluminal beteiligt, meist durch Vernarbungen im Mediastinum, z. B. bei:
Das Zenker-Divertikel wurde erstmals 1769 durch Abraham Ludlow beschrieben (Ludlow 1769). Ritter Friedrich Albert von Zenker erkannte den Zusammenhang mit intraluminalen Druckerhöhungen 1877 (Zenker und von Ziemssen 1877).
Es ist mit ca. 70 % das häufigste aller Ösophagusdivertikel. Die Inzidenz liegt bei ca. 2:100.000/Jahr. Es manifestiert sich überwiegend bei älteren Patienten (70–80 Jahre). Bei Patienten < 40 Jahren stellt es eher eine Rarität dar (Brombart 1953). Überwiegend sind Männer betroffen und das Divertikel ist meist nach links zervikal lokalisiert. Das Zenker-Divertikel wird zwar als Ösophagusdivertikel bezeichnet, strenggenommen geht es allerdings vom Hypopharynx aus. Die Ausstülpung findet sich im Bereich der Hinterwand des Pharynx im muskelschwachen Killian-Dreieck. Diese Prädilektionsstelle für das Zenker-Divertikel ist im unteren Schlundschnürer, genauer zwischen der oberen Pars obliqua und der daruntergelegenen Pars transversa des M. cricopharyngeus (kaudaler Teil des M. constrictor pharyngis inferior) lokalisiert. Seltener ist ein Pulsionsdivertikel im Bereich des Laimer-Dreiecks (Abb. 5a, b) ausgeprägt, das unterhalb des M. constrictor pharyngis inferior, am Beginn des Ösophagus beschrieben wird. In diesem obersten Abschnitt des Ösophagus umschließt die äußere Längsmuskelschicht die innere zirkuläre Schicht noch nicht vollständig, sodass im dorsalen Bereich eine physiologische Muskellücke vorliegt.
Abb. 5
(a, b) Das Zenker-Divertikel wird zwar als Ösophagusdivertikel bezeichnet, strenggenommen geht es allerdings vom Hypopharynx aus. Die Ausstülpung findet sich im Bereich der Hinterwand des Pharynx im muskelschwachen Killian-Dreieck (a). Diese Prädilektionsstelle für das Zenker-Divertikel ist im unteren Schlundschnürer, genauer zwischen der oberen Pars obliqua und der daruntergelegenen Pars transversa des M. cricopharyngeus (kaudaler Teil des M. constrictor pharyngis inferior) lokalisiert (b). Seltener ist ein Pulsionsdivertikel im Bereich des Laimer-Dreiecks ausgeprägt, das unterhalb des M. constrictor pharyngis inferior, am Beginn des Ösophagus, beschrieben wird. (Bildquelle: Johanna Quinke)
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Pathogenese
Sehr häufig findet sich entweder ein erhöhter Tonus des OÖS oder eine reduzierte bis fehlende schluckreflektorische Relaxation. Durch den Überdruck im Hypopharynx werden Mukosa und Submukosa durch die o. g. Muskellücken bzw. Schwachstellen der Muskularis ausgestülpt. Eine Myotomie der Hochdruckzone (M. cricopharyngeus) gehört somit vielfach zum Konzept der operativen Therapie des Zenker-Divertikels (s. u.).
Symptome
Das klinische Bild ist oftmals abhängig von der Größe des Divertikels. Leitsymptome des Zenker-Divertikels sind die Dysphagie und insbesondere nächtliche Regurgitationen von unverdauten Speisen mit konsekutiven Aspirationen. Vergesellschaftet sind häufig ein Foetor ex ore und ein chronischer Husten bzw. rezidivierende Pneumonien. Zudem berichten Patienten über ein Globusgefühl im Halsbereich, bei sehr großen Divertikeln oftmals über einen Gewichtsverlust infolge Mangelernährung. Seltener finden sich ein retrosternales Druckgefühl bzw. Schmerz im oberen Thoraxbereich. Viele Patienten beklagen eine verminderte Lebensqualität im Laufe der Erkrankung. In sehr seltenen Fällen werden Plattenepithelkarzinome im Zenker-Divertikel beschrieben (Fox et al. 2017). Diese können sich mit unterschiedlichen Symptomausprägungen präsentieren: Von komplett asymptomatisch als Zufallsbefund bis zum Vollbild eines stenosierenden Plattenepithelkarzinoms des proximalen Ösophagus.
Diagnostik
Neben der charakteristischen Anamnese ist die Röntgenkontrastmitteldarstellung mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel wegweisend für die Diagnosestellung (Abb. 6a, b). Dabei kann das Zenker-Divertikel auch sehr gut im lateralen Strahlengang (auf Höhe C5/6) (Abb. 6b) dargestellt werden mit charakteristischer Kontrastmittelretention dorsal des Hypopharynx. Die endoskopische Diagnostik ist für die Diagnosestellung nicht unbedingt erforderlich und sollte lediglich dem Ausschluss eines Malignoms dienen. Zudem besteht hierbei potenziell die Gefahr der Divertikelperforation, die bei geübten Untersuchern aber nicht vorkommen sollte. Dennoch kann im Rahmen einer Endoskopie ein kleines Zenker-Divertikel auch übersehen werden. Bei unklaren bzw. nichtkonklusiven Befunden sind somit Kontrastmittelschluckuntersuchung und Endoskopie als komplementär zu betrachten und sollten im Zweifel wiederholt werden. Somit sollte die diagnostische Sequenz mit 1. Röntgen und 2. Endoskopie eingehalten werden, um die Lage des Divertikelhalses vor der Endoskopie besser zu visualisieren und nicht via falsa das Divertikellumen zu sondieren. Bei der Manometrie kann der Intrabolusdruck des OÖS gemessen werden. Eine adäquate Absenkung des Drucks nach Myotomie korreliert mit einem guten therapeutischen Ergebnis. Eine einfache, ergänzende diagnostische Methode zur präoperativen Evaluation eines Zenker-Divertikels und zur postoperativen Verlaufskontrolle ist die funktionelle endoskopische Evaluation des Schluckvorgangs (FEES). Diese Technik erlaubt die transnasale endoskopische Visualisierung des Schluckakts, wenngleich weder die Größe des Divertikels noch die detaillierte Funktion des OÖS mit dieser Methode direkt beurteilbar sind. Erfolgt eine präoperative HRIM aus o. g. Gründen nicht und liegt der Verdacht auf eine simultane Motilitätsstörung des Ösophagus bzw. eine gastroösophageale Refluxerkrankung mit ähnlichen klinischen Symptomen wie beim Zenker-Divertikel vor, so ist es gerechtfertigt, die HRIM oder die pH-Metrie nach stattgehabter Therapie des Zenker-Divertikels zu komplettieren.
Abb. 6
(a, b) Röntgenkontrastmitteldarstellung mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel ist wegweisend für die Diagnosestellung (a). Dabei kann das Zenker-Divertikel auch sehr gut im lateralen Strahlengang (auf Höhe C5/6) (b) dargestellt werden mit charakteristischer Kontrastmittelretention dorsal des Hypopharynx. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Therapie
Durch die Erweiterung des Spektrums von offen-chirurgischen und endoluminalen Techniken ist die Therapie des zervikalen Divertikels komplexer geworden. Unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und Einschätzung des Schweregrads mittels Anamnese, Röntgen-Ösophagusbreischluck sowie Endoskopie besteht mit Diagnosestellung prinzipiell eine Indikation zur Intervention, da Zenker-Divertikel normalerweise im Laufe der Zeit ohne adäquate Therapie an Größe und somit auch an Symptomatik zunehmen können. Es stehen prinzipiell operative und endoskopisch-interventionelle Techniken zur Verfügung. Ziel ist die Beseitigung der Schluckstörung und die Vermeidung von Aspirationspneumonien bzw. der selteneren Risiken von Perforation und Bolusobstruktion. Die deutschen Fachgesellschaften haben bisher noch keine Leitlinien zur Therapie des Zenker-Divertikels erarbeitet. Die Wahl des jeweiligen Verfahrens ist somit stark von der Expertise und Präferenz des Behandlers abhängig und muss neben dem jeweiligen Stadium an Patientenalter und Komorbiditäten sowie an Operations- und Rezidiv-Risiko individuell angepasst werden. Generell stehen die offen-chirurgisch transzervikalen sowie die endoluminalen Therapieverfahren mittels Mukomyotomie mit starren und flexiblen Endoskopen zur Verfügung (Vogelsang et al. 2008).
Offen-chirurgisch transzervikale Technik
Diese Technik ist am invasivsten, bietet allerdings die besten funktionellen Langzeitergebnisse mit den geringsten Rezidivraten. Sie eignet sich somit am besten für jüngere, gesunde Patienten mit geringem Operationsrisiko.
Die Operation erfolgt in Allgemeinnarkose und beinhaltet das Prinzip der links-zervikalen Freilegung des Divertikels, der Divertikelresektion und der Myotomie, wie bereits 1936 durch Aubin beschrieben. Prinzipiell besteht bei sehr kleinen Divertikeln (< 1 cm Durchmesser in der kranio-kaudalen Achse) die Möglichkeit der alleinigen Myotomie des M. cricopharyngeus (Pars transversa). Hier liegen in der Literatur unterschiedliche Angaben über die Länge der Myotomie vor, diese sollte ca. 3–4 cm lang sein. Bei allen genannten Verfahren hat sich die intraoperative Endoskopie zur Kontrolle des Operationsergebnisses als hilfreich erwiesen. Die Vorbereitung des Eingriffs besteht in der korrekten Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 20–30 Grad), Reklination des Kopfes mit dessen Seitlagerung nach rechts. Auf die präoperative Anlage einer Magensonde sollte verzichtet werden wegen der Perforationsgefahr. Die Verwendung einer Lupenbrille hat sich als Vorteil erwiesen, ebenso das intraoperative Neuromonitoring des linksseitigen N. laryngeus recurrens. Die Hautinzision wird an der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus durchgeführt und ein ca. 5–6 cm langer Schnitt ist meist ausreichend. Die Orientierung der Inzision erfolgt am Schild- und Ringknorpel. Nach Durchtrennen des Platysmas und der Ligatur der mittleren Kocher’schen Venen wird medial der Muskel- und der Gefäß-Nerven-Loge sowie lateral des linken Schilddrüsenlappens in die Tiefe bis auf die prävertebrale Faszie präpariert (Gutschow und Schmidt 2021). Zu diesem Zeitpunkt hat sich das Vorschieben einer dickeren Magensonde durch den Anästhesisten unter digitaler Kontrolle durch den Chirurgen als hilfreich erwiesen. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wird der M. omohyoideus in aller Regel durchtrennt, oftmals ist zur besseren Exposition zudem die Durchtrennung der A. thyreoidea inferior erforderlich. Das häufig nach dorsal ausgerichtete Divertikel wird vor der prävertebralen Faszie von lateral freipräpariert. Der linke N. laryngeus recurrens wird dargestellt und sicher geschont, idealerweise unter Zuhilfenahme des intraoperativen Neuromonitorings. Das Divertikel wird mit 1–2 atraumatischen Klemmen gefasst und bis zum Divertikelhals freipräpariert, bevor es abgesetzt wird (Abb. 7a–c). Die Myotomie des OÖS erfolgt durch vorsichtiges Unterfahren des M. cricopharyngeus (Pars transversa) mit einer Overholtklemme und Durchtrennen mit der Schere unter Anwendung bipolaren Stroms. Sie wird ca. 3–4 cm nach kaudal fortgesetzt.
Abb. 7
(a–c) Bei der offen-chirurgischen Resektion wird das Zenker-Divertikel mit 1–2 atraumatischen Klemmen gefasst und bis zum Divertikelhals freipräpariert, bevor es abgesetzt wird (z. B. mit linearem Stapler). (Bildquelle: Johanna Quinke)
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a) Resektion des Divertikels
Indikation für die offene Resektion als Standardverfahren sind große Divertikel, die meist in Kombination mit einer Myotomie behandelt werden. Vor Absetzen des Divertikels sollte die Schienung des Ösophagus durch eine dickere Magensonde gewährleistet sein, um eine spätere Einengung zu vermeiden. Die Resektion kann durch offenes Absetzen und Naht bei kleinen Divertikeln erfolgen. Die sicherere Variante ist die offene Absetzung durch ein Klammernahtgerät in Längsrichtung (Collard et al. 1993). Eine intraoperative Dichtigkeitsprobe (Methylenblautest, endoskopische Luftinsufflation) gibt zusätzliche Sicherheit und kann zudem Mukosa-Läsionen im Bereich der Myotomie ausschließen. Im eigenen Vorgehen wird die Resektion durch Einlage einer kleinen Easy-flow-Lasche, welche durch die Halswunde ausgeleitet wird, und die schichtweise Naht von Platysma und Haut beendet.
b) Divertikulopexie
Mittelgroße Divertikel können mittels Myotomie und Divertikulopexie (= Fixierung des Divertikels an der Rückseite der Hypopharynxmuskulatur) und große Befunde mit o. g. Standardverfahren der Resektion und Myotomie behandelt werden. Nach Freipräparation des Zenker-Divertikels (s. o.) wird der Fundus des Divertikels mit mehreren monofilen, nicht-resorbierbaren Nähten (z. B. 3–0) an der Hinterwand des Hypopharynx fixiert (= Suspension). Hierzu werden 3–4 Nähte zunächst vorgelegt, sodass anschließend diese Pexie-Stelle des Fundus unter leichter Spannung kranial des Divertikelostiums platziert werden kann. Eine Fixierung an der prävertebralen Faszie wird nicht empfohlen, da es potenziell durch Zugspannung beim Schlucken oder bei Bewegung des Halses zu Nahtausrissen mit konsekutiver Fistelbildung kommen kann (Gutschow und Schmidt 2021).
c) Invagination des Divertikels
Nach vollständiger Präparation des Divertikelhalses/-ostiums wird eine Tabaksbeutelnaht (nicht-resorbierbarer, monofiler Faden) vorgelegt und das Divertikel in das ösophageale Lumen eingestülpt/invertiert. Danach wird die Tabaksbeutelnaht zugezogen (Gutschow und Schmidt 2021).
Patienten können nach allen o. g. Prozeduren ab dem ersten postoperativen Tag frei trinken, danach sukzessive mit flüssiger/weicher Kost aufgebaut werden.
Postoperative Komplikationen
Potenzielle Komplikationen der o. g. Verfahren (a > b, c) sind Leckagen (ohne Myotomie deutlich höheres Risiko), Speichelfisteln (3,7 %), ösophagotracheale Fisteln, Hals- oder Mediastinalemphysem, Mediastinitis, Rekurrensparese (Gutschow und Schmidt 2021; Verdonck und Morton 2015), Schluckstörungen mit Aspirationen infolge eines Hämatoms oder einer Nahteinengung des Ösophaguslumens. Das Komplikationsmanagement reicht von der einfachen Wunderöffnung zur Externalisierung einer Speichelfistel mit konservativem Prozedere über endoskopisch-interventionelle Maßnahmen bei Nahtinsuffizienz bis zur chirurgischen Revision. Anzumerken ist, dass die Endospongetherapie einer Leckage im Bereich des oberen Ösophagus sehr herausfordernd ist und vom wachen Patienten oftmals nicht toleriert wird. Insgesamt liegt die Morbidität bei 15,4 % und die Mortalität bei 0,9 % (Gutschow und Schmidt 2021).
Der Vergleich der transzervikalen Techniken weist einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt und eine signifikant höhere Nahtinsuffizienzrate (9,5 Tage und 5,5 %) nach Divertikelresektion im Vergleich zur Divertikulopexie (6,2 Tage und 1 %) und Invaginationstechnik (5,4 Tage und 1 %) auf (Gutschow und Schmidt 2021; Verdonck und Morton 2015). Mit Blick auf das Therapieversagen fanden sich keine relevanten Unterschiede zwischen den chirurgisch-offenen Verfahren, allerdings war die Rate nach Divertikulopexie (1,9 %) niedriger als nach Divertikelresektion (4,3 %) und -invagination (9,2 %) (Verdonck und Morton 2015).
Die Gesamtrezidivrate im Langzeitverlauf wird als gering angegeben (bis zu 5 %) und ist fast immer auf eine unzureichende Präparation des Divertikelhalses bis zur Basis mit inkompletter Resektion des Divertikels (sog. „Pseudorezidiv“) oder auf eine inkomplette Myotomie zurückzuführen, wobei die Studienlage, insbesondere hinsichtlich eines prospektiv-randomisierten Vergleichs der Techniken, unbefriedigend ist. Die Gesamterfolgsrate des offen-chirurgischen transzervikalen Verfahrens liegt bei ca. 95 % (Payne 1992).
Die transorale, flexibel-endoskopische Schwellendurchtrennung (FESD), auch als Septotomie, Divertikulotomie oder Mukomyotomie bezeichnet, hat sich in den letzten Jahren als weitere Therapieoption für das symptomatische Zenker-Divertikel, komplementär zu den offen-chirurgischen transzervikalen Verfahren, etabliert und wird überwiegend von Gastroenterologen durchgeführt (Bredenoord et al. 2012). Wesentlicher Vorteil dieser flexiblen Methode ist die Durchführung dieses kurzen Eingriffs in Analgosedierung. Somit eignet sich die FESD überwiegend für ältere, multimorbide Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko. Therapeutisches Prinzip ist die möglichst vollständige Durchtrennung des Septums zwischen Ösophaguslumen und Divertikel (Vogelsang et al. 2008).
Dies führt zur deutlichen Größenregredienz des Divertikels, wodurch eine Symptomlinderung bzw. Beschwerdefreiheit erreicht werden kann. Die Intervention kann auch mehrfach bei initial unzureichender Verbesserung durchgeführt werden (Ishaq et al. 2018).
Die Prozedur erfolgt in Linksseitenlagerung. Durch die Spaltung des Septums, welches den M. cricopharyngeus beinhaltet und somit einer Myotomie entspricht, kann die Nahrung anschließend ungehindert aus dem dann nach ventral kollabierenden Divertikel in die Speiseröhre gelangen (Vogelsang et al. 2008) (Abb. 8a–d). In aller Regel wird diese Inzision bis in das untere Drittel des Divertikels (bis zum Divertikelboden) fortgesetzt. Fakultativ werden die Wundränder durch Metallclips verschlossen.
Abb. 8
(a–d) Transorale, flexibel-endoskopische Schwellendurchtrennung (FESD) zur Therapie des Zenker-Divertikels. Durch die Spaltung des Septums, welches den M. cricopharyngeus beinhaltet und somit einer Myotomie entspricht, kann die Nahrung anschließend ungehindert aus dem dann nach ventral kollabierenden Divertikel in die Speiseröhre gelangen. Diese Inzision wird bis in das untere Drittel des Divertikels (bis zum Divertikelboden) fortgesetzt. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Zur Optimierung der Untersuchungsbedingungen kann eine transparente Kappe am Ende des Endoskops angebracht werden. In der Regel wird ein Divertikulom verwendet, welches ein spezielles Überrohr darstellt und eine zielgenaue Platzierung am Septum erlaubt (Ishaq et al. 2018).
Zur Septotomie können verschiedene Schneidegeräte verwendet werden. Etablierte Schneidegeräte stellen das Nadelmesser, die Argon-Plasma-Coagulation (APC) und der CO2-Laser dar. Weitere Schneidegeräte sind das harmonische Skalpell, das Haken-Messer sowie das Hirschkäfermesser (Ishaq et al. 2018).
Speziell das Haken-Messer wurde ursprünglich für die endoskopische Submukosadissektion entwickelt (Sakai et al. 2013).
Die Messerspitze ist rechtwinklig abgewinkelt und ähnelt so einem Haken. Dies ermöglicht es, die Muskelfasern zu greifen, nach oben zu ziehen und nachfolgend zu durchtrennen (Ishaq et al. 2018).
Neuere Geräte sind das Clutch-Cutter-Messer mit einer drehbaren gezahnten Schneide (González et al. 2017) und das Stapler-Schneidegerät, welches auch mittels flexibler Endoskopie verwendet werden kann (Wilmsen et al. 2017).
Bisher existieren lediglich wenige vergleichende Studien zwischen den eingesetzten Instrumentarien. Eine eindeutige Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden, letztlich hängt die Entscheidung für oder gegen spezielle Messer und Schneidegeräte von der Expertise und Erfahrung des Untersuchers ab. Neuere Fallberichte zeigen auch die Möglichkeit einer peroralen endoskopischen Myotomie zur Therapie des Zenker-Divertikels (Yang et al. 2020). Dieses Verfahren muss aber noch weiter und abschließend evaluiert werden.
Postinterventionell kann ein schneller Kostaufbau erfolgen. Vorteil dieser Methode ist, dass der Eingriff bei einem Rezidiv wiederholt eingesetzt werden kann.
Insgesamt sind Komplikationen bei der FESD, insbesondere bei schwerer Ausprägung wie der Mediastinitis, selten und nahezu alle Komplikationen können konservativ behandelt werden (Ishaq et al. 2016). Allerdings tritt ein Hals- oder Mediastinalemphysem in ca. 5–20 % aller Fälle auf und ist auf Mikroperforationen im Bereich der Schnittränder zurückzuführen. Dies ist meist asymptomatisch und bildet sich im Verlauf spontan zurück. Eine Metaanalyse aus 71 Studien mit über 3000 Patienten, welche die flexible mit der starren Endoskopie und der Chirurgie verglich, konnte für die flexibel-endoskopische Septotomie eine Mediastinitisrate von lediglich 0,4 % nachweisen (Verdonck und Morton 2015). Diese wurde für die starr-endoskopischen Verfahren mit etwa 1,2 % und für die offen-chirurgische transzervikale Technik mit < 0,3 % angegeben (Verdonck und Morton 2015).
Insgesamt weist die FESD in mehreren Reviews und Metaanalysen Erfolgsraten von 91 bis 95 % auf, während die Rezidivraten zwischen 8,5 und 19 % liegen (Verdonck und Morton 2015; Ishaq et al. 2016; Dzeletovic et al. 2012). Flexible endoskopische Verfahren haben bei großen Divertikeln die geringste Effektivität (Costamagna et al. 2016).
Transorale, starre Schwellendurchtrennung
Die endoskopische Therapie mit dem starren Instrument wird meist von HNO-Ärzten durchgeführt. Es erfolgt hier ebenso eine transorale Divertikulo-Ösophagostomie (Synonym: Mukomyotomie) (= Durchtrennung der Muskelschwelle zwischen Divertikel und Ösophagus, keine Resektion des Divertikels selbst) durch Einsatz des CO2-Lasers oder Staplers (Abb. 9a–c). Der Eingriff wird in Intubationsnarkose unter Reklination des Kopfes durchgeführt. Mit einem speziellen Divertikuloskop (sog. Spreizdivertikuloskop nach Weerda) wird die Divertikelschwelle dargestellt, wobei eine Brache des Spreizdivertikuloskops im Divertikel und die andere im Ösophagus zu liegen kommt (Abb. 9). Während des Eingriffs sollte unter Sicht die Einlage einer nasogastralen Ernährungssonde in den Ösophagus erfolgen (Abb. 9b). Anschließend wird unter mikroskopischer oder endoskopischer Sicht die Muskelschwelle mit einem CO2-Laser oder einem linearen Klammernahtgerät (z. B. Endo-GIA 30) durchtrennt. Der Vorteil des CO2-Lasers liegt in der Präzision des Vorgehens, wobei die einzelnen Muskelfasern der Divertikelschwelle unter permanenter Visualisierung mit dem Mikroskop durchtrennt werden (Abb. 9c, d). Der Vorteil des Staplers liegt in der simultanen Durchtrennung der Divertikelschwelle und Klammerung des V-förmigen Wundrands mit theoretischer Verminderung des Perforations- und Blutungsrisikos (Vogelsang et al. 2008). Allerdings besteht durch den Rahmen des Staplers ein geringer Abstand zum Boden des Divertikels, wodurch eine geringe Restschwelle resultieren kann. Bei Zenker-Divertikeln ist der Einsatz des Staplers nur ab einer Divertikelgröße von ca. 2,5 cm möglich. Daten von Rizzetto et al. weisen darauf hin, dass die starr-endoskopische Stapler-Technik aus o. g. Gründen bei Divertikeln < 3 cm nicht optimal geeignet ist (Rizzetto et al. 2008) und zu einer hohen Rezidivrate (36 %) führt. Die perioperative Morbidität ist vergleichbar zu FESD – mit allerdings gering höheren postoperativen Mediastinitisraten (Verdonck und Morton 2015). Durch die Weiterentwicklung der FESD, vor allem unter Verwendung des Divertikulotom-Übertubus, ist die Methode aber etwas in den Hintergrund getreten.
Abb. 9
(a–d) Transorale, starre Schwellendurchtrennung des Zenker-Divertikels. Divertikelschwelle nach Einstellung mit dem Spreizdivertikuloskop. Das Divertikel liegt dorsal (in der Abb. unten), die Speiseröhre ventral (in der Abb. oben) (a). Beginn der Durchtrennung der Divertikelschwelle mittels CO2-Laser nach Einlage einer nasogastralen Ernährungssonde (b). Die einzelnen Muskelfasern der Divertikelschwelle werden unter mikroskopischer Sicht komplett durchtrennt, bis ein glatter Übergang in den Ösophagus resultiert (c, d). (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Abb. 10 stellt den möglichen Therapiealgorithmus des Zenker-Divertikels anhand von Größe und Operationsrisiko dar. Die Größe des Divertikels, welche im Röntgenbreischluck am besten evaluiert werden kann, das individuelle Operationsrisiko und die Expertise des Behandlers spielen eine wesentliche Rolle für die Wahl des Verfahrens. In der Literatur hat sich die Einteilung in kleine (< 3 cm), mittelgroße (3–5 cm) und große Divertikel (> 5 cm) etabliert.
Abb. 10
Möglicher Therapiealgorithmus des Zenker-Divertikels anhand von Größe und Operationsrisiko. Die Größe des Divertikels, welche im Röntgenbreischluck am besten evaluiert werden kann, das individuelle Operationsrisiko und die Expertise des Behandlers spielen eine wesentliche Rolle für die Wahl des Verfahrens. In der Literatur hat sich die Einteilung in kleine (< 3 cm), mittelgroße (3–5 cm) und große Divertikel (> 5 cm) etabliert. (Bildquelle: Ines Gockel, Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Traktionsdivertikel
(Synonym: parabronchiales bzw. bifurkales Divertikel)
Besonderheiten
Traktionsdivertikel sind im mittleren Ösophagusdrittel lokalisiert und insgesamt sehr selten. Meist handelt es sich um endoskopische Zufallsbefunde, die bei asymptomatischen Patienten oftmals keiner weiteren Diagnostik und Therapie bedürfen.
Diagnostik und Therapie
Im Röntgen-Ösophagusbreischluck stellt sich das Traktionsdivertikel klassischerweise als zipflige, dreieckförmige Ausbuchtung der Ösophaguswand dar, wobei die Basis des Dreiecks zur Ösophaguswand zeigt.
Aufgrund ihrer Pathogenese mit Zug am Ösophagus durch entzündliche Mediastinalprozesse (z. B. Tuberkulose), narbige Veränderungen oder auch intrathorakale Neoplasien (z. B. Lymphome, Bronchialkarzinome) kann dennoch eine Umfelddiagnostik mittels Computertomografie bzw. PET/CT, Bronchoskopie und Mediastinoskopie erforderlich werden. Zudem kann eine Funktionsstörung (z. B. Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus, Nussknacker-Ösophagus) assoziiert sein, insbesondere wenn es sich um den seltenen Fall eines Pulsionsdivertikels im mittleren Ösophagusdrittel und nicht um ein klassisches Traktionsdivertikel handelt (Rice und Baker 1999).
Epiphrenisches Divertikel
Definition
Das epiphrenische Divertikel wird als Divertikel des unteren Drittels der Speiseröhre definiert, welches bis zu 10 cm oral der Z-Linie lokalisiert ist (Kilic et al. 2009).
Besonderheiten
Es ist mit ca. 8 % aller Ösophagusdivertikel insgesamt deutlich seltener als das Zenker-Divertikel. Es handelt sich um ein klassisches Pulsionsdivertikel, das zu 75–100 % mit einer Motilitätsstörung der tubulären Speiseröhre vergesellschaftet ist (Fisichella et al. 2011; Soares et al. 2010; Gockel et al. 2005). Am häufigsten liegen simultan hyperkontraktile Motilitätsstörungen, wie die spastische Form der Achalasie, ein distaler Ösophagusspasmus (Abb. 11), ein Nussknacker- oder ein Jackhammer-Ösophagus (Abb. 12) vor, die mit einer Hypertension des UÖS einhergehen. Eine Myotomie der Hochdruckzone des UÖS/distalen Ösophagus muss dann immer zum therapeutischen Konzept dazugehören.
Abb. 11
Das epiphrenische Divertikel ist häufig kombiniert mit einem distalen Ösophagusspasmus. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
Abb. 12
Jackhammer-Ösophagus in der High-Resolution-Impedanz-Manometrie (HRIM) – oftmals vergesellschaftet mit einem epiphrenischen Divertikel. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Symptome
Klinische Symptome können entweder durch das Divertikel selbst oder die begleitende Funktionsstörung zum Ausdruck kommen. Kardinalsymptome sind auch hier, analog zu den Zenker-Divertikeln, die Dysphagie (ggf. mit Gewichtsverlust) und die Regurgitationen (mit Aspirationen und weiteren pulmonalen Symptomen, wie Pneumonie oder rezidivierenden Bronchitiden). Retrosternale Schmerzen und Krämpfe bis hin zum nicht-kardialen Thoraxschmerz (NCCP = „Non-Cardiac Chest Pain“) treten zudem in den Vordergrund bei zugrunde liegender Motilitätsstörung. Liegt pathogenetisch ein gastroösophagealer Reflux vor, kann Sodbrennen das prädominierende Symptom sein. Die radiologisch gemessene Größe des epiphrenischen Divertikels korreliert dabei nur sehr gering mit den klinischen Ausprägungen.
Diagnostik
Neben einer strukturierten Anamnese sind die Endoskopie und der Röntgen-Ösophagusbreischluck zielführend für die korrekte Diagnose. Endoskopisch ist der Divertikelhals als kleine, oftmals nur wenige Millimeter große Öffnung im distalen Ösophagus nachweisbar und kann der Untersuchung leicht entgehen. Bei der Endoskopie muss die Gefahr der Aspiration durch im Divertikel lokalisierte Speisereste berücksichtigt werden. Eine besondere Rolle kommt der Endoskopie bei der Lokalisation der Manometriesonde unter Sicht zu, um eine Verletzung des Ösophagus bzw. Divertikels zu vermeiden. Der Ösophagusbreischluck dient als Standard-Diagnostikum bei Verdacht auf Vorliegen eines epiphrenischen Divertikels (Abb. 13), ggf. die CT mit oraler Kontrastierung. Das Divertikel ist zu 70 % nach rechts lokalisiert und in bis zu 15 % ist mehr als ein Divertikel vorhanden (Soares et al. 2010; Fasano et al. 2003). Zudem wird in der Videofluoroskopie oftmals bereits die zugrunde liegende Motilitätsstörung offensichtlich. Die HRIM dient der weiterführenden Diagnostik der Motilitätsstörung. Die bereits o. g. assoziierten Kontraktionspathologien gehen mit einer fehlenden Relaxation des UÖS (Achalasie bzw. deren Vorstufe, wie der hypertensive untere Ösophagussphinkter [HTLES] oder Obstruktion des UÖS [„Esophago-Gastric Junction Outflow Obstruction“]) und/oder mit einer Hyperkontraktilität des tubulären Ösophagus (s. o.) einher (Carlson et al. 2016; Melman et al. 2009; Nehra et al. 2002). Das weitere chirurgische Prozedere wird durch diese Befunde determiniert, deswegen ist die präoperative HRIM essenziell.
Abb. 13
Der Ösophagusbreischluck dient als Standard-Diagnostikum bei Verdacht auf Vorliegen eines epiphrenischen Divertikels. (Bildquelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig, AöR)
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Therapie
Die OP-Indikation ist beim symptomatischen epiphrenischen Divertikel gegeben. Überwiegend handelt es sich um ältere, multimorbide Patienten, die unter Regurgitationen und Aspirationen leiden. Zur Vorbereitung auf die chirurgische Resektion sollte am Vortag der Operation eine Endoskopie mit „wash out“ des Divertikels erfolgen, um alte Speisereste zu entfernen und somit das Risiko einer Nahtinsuffizienz im Bereich der Klammernahtreihe zu reduzieren.
Die chirurgische Therapie wird überwiegend transhiatal-laparoskopisch (86 %) oder thorakoskopisch (VATS = Video-assistierte Thorakoskopie) durchgeführt (Kilic et al. 2009). Die exakte Lagebeziehung des Divertikels zum UÖS bzw. zur Zwerchfellebene ist präoperativ entscheidend, um den abdominellen (bis ca. 8 cm oberhalb der Kardia möglich) gegenüber dem transthorakalen Zugangsweg mit erforderlicher Doppellumenintubation und erhöhter pulmonaler Morbidität und Mortalität zu reflektieren. Die transthorakale Technik bietet allerdings eine bessere Visualisierung des epiphrenischen Divertikels und sollte daher bei sehr großen und sehr weit kranial gelegenen Befunden bevorzugt werden. Bei dem Großteil der Patienten mit Motilitätsstörung wird ein sog. „Triple Treat“ empfohlen, welcher aus den folgenden Teilprozeduren besteht: (1.) Divertikelresektion, (2.) einer der Staplerreihe gegenüberliegenden extramukösen Myotomie, welche die manometrische Hochdruckzone des UÖS umfasst, und (3.) einer partiellen (vorderen) Fundoplikatio, die die Klammernahtreihe der Resektionsstelle abdeckt (Kilic et al. 2009).
Im seltenen Fall einer normalen Motilität oder auch einer unspezifischen Motilitätsstörung der tubulären Speiseröhre kann eine alleinige Divertikelresektion ohne Myotomie ausreichend sein.
Postoperative Komplikationen
Die Rate an postoperativen Nahtinsuffizienzen ist generell sehr hoch (Feußner et al. 2017). Die Entlastung einer Hypertension des UÖS vermag somit die in bis zu 20 % beschriebene Leckagerate zu senken, wenngleich prospektive Studien hierzu ausstehen. Entscheidend während der Operation ist die Überprüfung der Dichtigkeit der Klammernahtreihe im Bereich des abgesetzten Divertikels sowie der Vollständigkeit der Myotomie.
Insgesamt wird die perioperative Morbidität, je nach Studie, mit 0–50 % angegeben bei insgesamt kleinen Fallserien (Kilic et al. 2009; Andrási et al. 2018). Je nach Nachbeobachtungszeit und -art werden Rezidive bis zu 20 % beobachtet (Kilic et al. 2009). Insgesamt wird nach der Operation eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität im Langzeitverlauf erwartet, wenngleich der gastroösophageale Reflux insbesondere dann eine relevante Bedeutung gewinnt, wenn die Myotomie ohne Antirefluxplastik durchgeführt wird. Die Länge der Myotomie sollte immer an die präoperativ gemessene Hochdruckzone adjustiert werden.
Brombart M (1953) Le diverticule pharyngooesophagien de Zenker; considérations pathogéniques basée sur l‘étude radiologique de 26 cas dont 23 au stade de début. J Belge Radiol 36:166–197PubMed
Carlson DA, Gluskin AB, Mogni B et al (2016) Esophageal diverticula are associated with propagating peristalsis: a study utilizing high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil 28:392–398. https://doi.org/10.1111/nmo.12739CrossRefPubMed
Fisichella PM, Pittman M, Kuo PC (2011) Laparoscopic treatment of epiphrenic diverticula: preoperative evaluation and surgical technique. How I do it. J Gastrointest Surg 15:1866–1871. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1631-6CrossRefPubMed
Fox SS, Nagasawa KK, Williams ZF (2017) Incidental squamous cell carcinoma in situ in a large pharyngoesophageal (Zenker‘s) Diverticulum. Am Surg 83:e288–e290CrossRefPubMed
Gutschow CA, Schmidt H (2021) Transzervikale Operationen beim pharyngo-ösophagealen Divertikel. In: Gockel I (Hrsg) Benigne Ösophaguserkrankungen: Operative und endoskopische Therapie. Springer, Berlin/Heidelberg, S 197–208CrossRef
Ishaq S, Sultan H, Siau K et al (2018) New and emerging techniques for endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum: State-of-the-art review. Dig Endosc 30:449–460. https://doi.org/10.1111/den.13035CrossRefPubMed
Kilic A, Schuchert MJ, Awais O et al (2009) Surgical management of epiphrenic diverticula in the minimally invasive era. JSLS 13:160–164PubMedPubMedCentral
Ludlow AA (1769) A case of obstructed deglutition from a preternatural dilatation of a bag formed in the pharynx. Med Observ Inq 3:85–101
Melman L, Quinlan J, Robertson B et al (2009) Esophageal manometric characteristics and outcomes for laparoscopic esophageal diverticulectomy, myotomy, and partial fundoplication for epiphrenic diverticula. Surg Endosc 23:1337–1341. https://doi.org/10.1007/s00464-008-0165-9CrossRefPubMed
Rizzetto C, Zaninotto G, Costantini M et al (2008) Zenker‘s diverticula: feasibility of a tailored approach based on diverticulum size. J Gastrointest Surg 12:2057–2064; discussion 2064-5. https://doi.org/10.1007/s11605-008-0684-7CrossRefPubMed
