Motilitätsstörungen des Ösophagus

Die Funktion des unteren Ösophagussphinkters und die Ösophagusperistaltik werden durch die Nervenzellen des Plexus myentericus reguliert, der zwischen der Ring- und Querschicht der glatten Muskulatur des Ösophagus liegt. Er gehört zum enterischen Nervensystem (ENS), das den gesamten Gastrointestinaltrakt umgibt. Der Plexus myentericus beinhaltet inhibitorischen Nervenzellen, die Stickstoffoxid (NO) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) als Neurotransmitter freisetzen und eine Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters bewirken. Die exzitatorischen Nervenzellen setzen hingegen Acetylcholin frei und bewirken antagonistisch eine Muskelkontraktion.

Bei der Achalasie kommt es zu einer Degeneration von Nervenzellen des Plexus myentericus. In erster Linie sind die inhibitorischen Nervenzellen des unteren Ösophagussphinkters betroffen, die eine Relaxation des unteren Ösophagussphinkters bewirken. Zusätzlich betrifft die Degeneration auch die Nervenzellen des distalen Ösophagus, woraus eine gestörte Peristaltik resultiert. Die Achalasie wird deshalb zu den neurodegenerativen Krankheiten gerechnet.

Daraus folgen Motilitätsstörungen mit einem Verlust der Peristaltik des Ösophagus und einer fehlenden Relaxation des unteren Ösophagussphinkters insbesondere während des Schluckaktes. Die Nahrung kann nicht mehr durch die Peristaltik des Ösophagus und die Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters in den Magen transportiert werden. Bei fortgeschrittenen Formen erfolgt der Übertritt von Nahrung in den Magen deshalb nur noch, wenn der hydrostatische Druck der im Ösophagus gestauten Nahrung den Kontraktionsdruck des unteren Ösophagussphinkters übersteigt.

Die Destruktion des Plexus myentericus erfolgt über entzündliche Prozesse mit lymphozytären Infiltraten, die zu einem Verlust der postganglionären inhibitorischen Neuronen des Plexus myentericus mit Ersatzfibrose führen. Hieraus resultiert eine Verringerung der inhibitorischen Transmitter NO und VIP. Die erregenden Neuronen werden hingegen nicht betroffen, was zu einem Ungleichgewicht zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Neuronen mit fehlender Sphinkterrelaxation führt. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu einem Rückgang der Neuronenzahl bis hin zu neuronenfreien Narbenzonen im Bereich des ehemaligen Plexus myentericus.

Für die entzündliche Destruktion der inhibitorischen Neuronen des Plexus myentericus im Ösophagus wurden verschiedene Faktoren diskutiert, insbesondere autoimmunologische Phänomene, Infektionen und genetische Prädisposition.

Für autoimmunologische Faktoren spricht die Assoziation der Achalasie mit Autoimmunerkrankungen wie dem systemischen Lupus erythematodes, dem Sjögren-Syndrom oder der Uveitis. Eine Studie fand eine erhöhte Prävalenz für Autoantikörper gegen neuronale Strukturen bei Patienten mit Achalasie. Spezifische Antikörper oder sonstige serologische Marker, die zur Diagnostik einer Achalasie beitragen könnten, sind bislang jedoch noch nicht identifiziert.

Ein Beispiel für eine Infektionskrankheit, die Ähnlichkeiten mit der Achalasie zeigt, ist die Chagas-Krankheit, eine Infektion mit Trypanosoma cruzi. Zudem gibt es mehrere Berichte über eine Varizellen-Zoster-Infektion und Guillain-Barre-Syndrom vor Beginn einer Achalasie. Ebenso gibt es Assoziationen mit einer Herpes-simplex-Virus-1-Infektion. Bislang ist jedoch eine infektiöse Genese der Achalasie nicht belegbar.

Für genetische Faktoren spricht das Triple-A-Syndrom oder Allgrove-Syndrom, eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die mit Achalasie, Alakrimie und Nebenniereninsuffizienz (adrenokortikale Insuffizienz) einhergeht. Grundlage ist eine Genmutation auf Chromosom 12q13 im Aladin-Gen. Eine Häufung der Achalasie findet sich auch bei Trisomie 21 (etwa 2 % entwickeln eine Achalasie). Diese syndromalen Formen betreffen eher Kinder und Jugendliche. Ansonsten ist eine genetische Präposition für die Achalasie nicht gut belegt, eine familiäre Häufung von Achalasiefällen ist nur selten beschrieben worden.

Bei der sekundären Achalasie oder Pseudoachalasie entwickeln die Patienten vergleichbare Symptome wie bei der primären Achalasie, jedoch findet sich als Ursache der Symptome eine andere stenosierende Erkrankung wie ein distales Ösophaguskarzinom oder ein Karzinom des gastroösophagealen Übergangs. Die Symptome entwickeln sich bei diesen Patienten auch rascher als dies bei den meisten Patienten mit primärer Achalasie der Fall ist.

Die Kardinalsymptome sind Dysphagie, Regurgitationen und retrosternale Schmerzen. In der Folge erleiden die meisten Patienten einen Gewichtsverlust.

Der Verlust der Peristaltik und der Relaxation des unteren Ösophagussphinkters verursachen eine zunehmende Dysphagie. Regurgitationen (besonders nachts) mit der Aspiration unverdauter Nahrung und Gewichtsverlust können die führenden Symptome sein. Die Symptome können manchmal auch mit einer Refluxkrankheit verwechselt werden, insbesondere, wenn nächtliche Thoraxschmerzen insbesondere nach dem Essen im Vordergrund stehen. Da es keine spezifischen Symptome in frühen Krankheitsstadien gibt und die Prävalenz der Achalasie insgesamt niedrig ist, vergehen oft viele Jahre, bis die Diagnose dann in späteren Krankheitsstadien gestellt wird. Im Durchschnitt beträgt die Zeitspanne zwischen den ersten Symptomen und der Diagnosestellung etwa fünf Jahre.

Aufgrund des Fehlens spezifischer Frühsymptome bestehen zum Zeitpunkt der Diagnose meist bereits Komplikationen wie ein Megaösophagus oder eine Mangelernährung. Häufig haben die Patienten ihre Ernährung schon seit längerer Zeit auf flüssige Kost umgestellt.

Bei Dysphagie und Regurgitationen steht im Vordergrund der Diagnostik die Gastroskopie, die insbesondere die Aufgabe hat, ein Ösophaguskarzinom oder benigne Stenosen auszuschließen. Beim Vollbild der Achalasie zeigen sich die typischen Befunde der Retentionsösophagitis mit hyperplastisch imponierender Schleimhaut, des massiv dilatierten und häufig mit Speiseresten gefüllten Ösophagus (Megaösophagus) sowie der hochgradigen distalen Ösophagusstenose. In diesem Stadium der Krankheit ist die Passage des Endoskopes in den Magen meist nicht mehr möglich. Bei frühen Formen kann die Diagnose jedoch bei der Endoskopie übersehen werden. Der Widerstand in Höhe des unteren Ösophagussphinkters ist dann zwar leicht erhöht, die Passage mit dem Gastroskop aber mit leichtem Druck möglich.

In der Röntgenkontrastdarstellung des Ösophagus (Bariumösophagogramm, Abb. 3) ist der Ösophagus dilatiert und läuft distal konzentrisch spitz zu mit einem nur fadenförmigen Übertritt des Kontrastmittels in den Magen (Sektglasform oder Vogelschnabel). Allerdings können frühe Formen der Achalasie mit einer normalen Bariumkontrastdarstellung des Ösophagus einhergehen.

Als Goldstandard gilt die Ösophagusmanometrie. Der Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters ist erhöht, und es fehlt die Relaxation des Schließmuskels beim Schluckakt. Aufgrund der Befunde in der hochauflösenden Manometrie können drei Subtypen der Achalasie unterschieden werden (Tab. 3, Abb. 2).

Die hypermotile Achalasie („vigorous achalasia“) ist den Typen 2 und 3 zuzuordnen. Die Patienten leiden neben der Schluckstörung häufig unter retrosternalen Schmerzen. Es findet sich manometrisch zwar keine reguläre Peristaltik, aber bei mindestens 20 % der Schluckakte treten Fragmente von Kontraktionen oder spastische Kontraktionen auf. Die Druckamplituden sind verstärkt (>160–180 mmHg), aber ohne Bezug zu einer regulären Peristaltik. Bei dieser Form bestehen Überlappungen zum diffusen Ösophagusspasmus.

Diese Klassifikation kann für die Therapieentscheidung relevant sein, da der Typ 2 am besten auf die pneumatische Dilatation, die chirurgische Myotomie oder die perorale endoskopische Myotomie (POEM) sowie auf die Botoxinjektion anspricht. Der Typ 3 hat das schlechteste Therapieansprechen auf alle Behandlungsoptionen. Typ 1 zeigt meist ein gutes Ansprechen auf eine laparoskopische Myotomie oder die POEM (Rohof et al. 2013).

Die Retentionsösophagitis gilt als Präkanzerose, die über Dysplasien der Mukosa zum Ösophaguskarzinom führen kann. Das Risiko für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus scheint bis zu 30-fach erhöht zu sein.

Es gibt keine validierten Vorsorgeintervalle, aber Empfehlungen, in den ersten zwei Jahren nach Diagnose alle zwei Jahre Gastroskopien mit Ösophagusbiopsen durchzuführen, nach einem zehnjährigen Verlauf jährliche Endoskopien (Gockel et al. 2012).

Insgesamt ist das Krankheitsbild selten, die Prävalenz liegt bei etwa 0,1/100.000. Unter den Patienten mit nicht kardialem Thoraxschmerz finden sich jedoch ca. 3–5 % betroffene Patienten. Die Erkrankung kann als primäre Form oder assoziiert mit einer Refluxkrankheit auftreten.

Klinische Leitsymptome sind der Thoraxschmerz und die Dysphagie, aber auch Regurgitationen werden häufig berichtet.

Der Thoraxschmerz kann über Minuten bis Stunden anhalten und ähnlich wie ein Angina-pectoris-Anfall in die Kieferwinkel, den Rücken oder die Arme ausstrahlen. Der Schmerz kann spontan auftreten oder durch Nahrungsaufnahme ausgelöst werden. Sogar das Trinken von Flüssigkeiten oder das Schlucken von Speichel kann einen Anfall auslösen. Der Schmerz ist oft mit einer Dysphagie oder Regurgitationen vergesellschaftet.

Die Dysphagie kann dauerhaft oder nur phasenweise mit wechselnder Intensität auftreten. Die Regurgitation wird von manchen Patienten aktiv herbeigeführt, um die Bolusimpaktation zu beenden. Die Angst vor dem Steckenbleiben der Nahrung führt bei manchen Patienten zu einer Mangelernährung mit Gewichtsreduktion.

Psychische Faktoren („Stress“) können das Beschwerdebild beeinflussen. Dies führt in manchen Fällen dazu, dass von einer psychogenen Störung ausgegangen wird, was dem Krankheitsbild nicht gerecht wird.

Der Verlauf ist nicht vorhersagbar. Wenn sich keine Auslöser wie eine Refluxkrankheit finden, handelt es sich meist um ein chronisches Krankheitsbild. Bei manchen Patienten bleibt die Symptomatik milde, bei anderen verläuft die Krankheit progredient mit zunehmender Unterernährung.

Differenzialdiagnostisch muss eine koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden. Aufgrund anamnestischer Angaben und klinischer Befunde ist dies nicht ausreichend möglich. Deshalb wird bei den meisten Patienten mit dieser Krankheit zunächst eine umfassende kardiologische Abklärung ohne erklärenden Befund durchgeführt, ehe die gastroenterologische Diagnostik erfolgt. Die wichtigsten Methoden zur Diagnose des diffusen Ösophagusspasmus sind die Endoskopie, die Manometrie und der Ösophagusbreischluck.

Bei der Symptomatik der Patienten mit Thoraxschmerz und Dysphagie steht die Endoskopie an erster Stelle – weniger zur Diagnose eines diffusen Ösophagusspasmus, sondern mit der Frage nach einer entzündlichen oder neoplastischen Ursache der Beschwerden. Die Endoskopie kann bei Patienten mit Dysphagie als mögliche Ursachen Strikturen, Stenosen, Karzinome und submuköse Tumoren nachweisen bzw. ausschließen. Zudem sollte bei Dysphagie die Möglichkeit einer eosinophilen Ösophagitis durch eine Endoskopie mit Ösophagusbiopsien überprüft werden. Mit Glück kann man bei der Endoskopie die simultanen ringförmigen oder spiralförmigen Kontraktionen sehen, die zur Diagnose führen. Für die Diagnosestellung eines diffusen Ösophagusspasmus ist die Endoskopie allerdings wenig sensitiv, ein endoskopischer Normalbefund kann diese Diagnose nicht ausschließen. Eine Retentionsösophagitis wie bei der Achalasie kommt nicht vor. Wichtig ist die Endoskopie auch, um eine Refluxkrankheit auszuschließen: bei erosiver Refluxkrankheit durch den Nachweis von Erosionen, bei nicht erosiver Refluxkrankheit besteht die Möglichkeit, histologisch Hinweise auf eine Refluxkrankheit zu finden.

Die Röntgendiagnostik (Ösophagusbreischluck) kann tertiäre Kontraktionen zeigen: spastische Kontraktionen des tubulären Ösophagus insbesondere im distalen Anteil, die nicht mit einem Schluckakt assoziiert sind und mit einer verzögerten oder aufgehobenen Passage des Kontrastmittelbolus einhergehen. Diese segmentalen simultanen Kontraktionen verursachen das typische radiologische Bild eines „Korkenzieherösophagus“. Wenn der Ösophagusbreischluck mit Flüssigkeit (Bariumbrei) unauffällig ausfällt, ist eine Wiederholung mit festem Kontrastmittelbolus (z. B. mit Kontrastmittel getränkte Marsh-Mellows) sinnvoll.

Die Röntgendiagnostik kann aber ebenso wie die Endoskopie oder die Manometrie in beschwerdefreien Zeiten normal sein, weshalb die Untersuchung bei klinischem Verdacht und unauffälligem Befund wiederholt werden muss, am besten zu Zeiten mit Beschwerden.

In der Manometrie zeigen sich vermehrt nicht peristaltische simultane Kontraktionen, spontan oder beim Schlucken, vorwiegend im distalen Ösophagus. Zur Diagnosestellung ist zu fordern, dass in der Manometrie bei mehr als >20 % der Schluckakte mit Flüssigkeit solche simultanen segmentalen Kontraktionen vorkommen, häufig mit erhöhter Amplitude (>30 mmHg). Zudem werden vermehrte spontane Kontraktionen, eine verlängerte Kontraktionsdauer (>6 s) sowie Störungen des unteren Ösophagussphinkters mit hohem Ruhedruck und abgeschwächter Relaxation beobachtet. Allerdings kann die Manometrie zu beschwerdefreien Zeiten auch unauffällig ausfallen.

Aufgrund der Assoziation dieser Krankheit mit einem pathologischen Reflux ist die probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren ein sinnvoller erster Schritt. Eine Besserung der Schmerzen auf Nitroglycerin ist oft beschrieben. Ein Ansprechen auf eine probatorische Therapie mit Nitraten stellt aber bei kardiologisch und manometrisch noch nicht abgeklärten Patienten die koronare Herzerkrankung differenzialdiagnostisch in den Vordergrund, obwohl auch Patienten mit diffusem Ösophagusspasmus auf Nitrate ansprechen können. Weitere Therapieansätze sind Kalziumantagonisten oder Phosphodiesterasehemmer zur Senkung des Tonus der glatten Muskulatur. In kontrollierten Studien erwiesen sich jedoch die Nitratgabe und der Einsatz von Kalziumantagonisten ohne signifikanten Effekt.

In Einzelfällen sind gute Behandlungseffekte mit Antidepressiva oder Pfefferminzöl beschrieben worden. Die orale Einnahme von L-Arginin, einem Stoffwechselvorläufer des bei diesen Patienten häufig reduzierten Transmitters NO, kann die Schmerzintensität und -frequenz bei nicht kardialem Thoraxschmerz reduzieren.

Botoxinjektionen kommen bei Nichtansprechen der medikamentösen Therapie in Betracht und können für die Dauer von bis einem Jahr die Schmerzen, Dysphagie und Regurgitationen bessern, allerdings liegen hierzu keine kontrollierten Studien vor. Als weitere Möglichkeiten kommen eine Ballondilatation, falls erforderlich wiederholt, oder eine laparoskopische Myotomie in Betracht.

Bei wiederholter Dysphagie im Rahmen eines diffusen Ösophagusspasmus ist es sinnvoll, frühzeitig eine laparoskopische Myotomie oder wahrscheinlich besser eine POEM zu erwägen. In Kasuistiken wurde bereits über Erfolge mit POEM berichtet. Es ist technisch möglich, bei der POEM die Myotomie schon hoch im proximalen Ösophagus zu beginnen und bis in den Magen hinein fortzusetzen. Die Möglichkeit der Myotomie beginnend im proximalen Ösophagus ist ein klarer Vorteil im Vergleich zur laparoskopischen Myotomie, ein Nachteil ist die fehlende Möglichkeit einer Fundoplicatio zur Prävention einer postoperativen Refluxkrankheit. Für extreme Fälle wurde bisher als Ultima Ratio die Ösophagektomie in Betracht gezogen. Hier würde man heute stattdessen zur POEM raten.

Die Häufigkeit dieser Krankheit ist nicht gut untersucht. Von Patienten mit nicht kardialem Thoraxschmerz könnten 10 % an dieser Motilitätsstörung leiden.

Die Patienten leiden wie beim diffusen Ösophagusspasmus unter retrosternalen krampfartigen Schmerzen, die an eine Angina pectoris denken lassen. Der Schmerz kann wie bei einer koronaren Herzerkrankung auch in die Kieferwinkel und den linken Arm ausstrahlen. Eine Dysphagie wird selten berichtet, da die propulsive Peristaltik des Ösophagus erhalten bleibt.

Die Endoskopie ist bei den meisten Patienten unauffällig. Der Ösophagusbreischluck zeigt eine regelrechte propulsive Aktivität und kann die Diagnose meist nicht stellen. Allerdings können längere spastische Segmente durch die verstärkten und verlängerten Kontraktionen im Breischluck gesehen werden.

Nur die Manometrie kann die Diagnose sichern (Abb. 4): Bei mindestens zehn Schluckakten mit Flüssigkeit soll die mittlere Kontraktionsamplitude im distalen Ösophagus über zwei Standardabweichungen über dem Normalwert oder über 180 mmHg liegen. Repetitive oder verlängerte Kontraktionen sind möglich. Der untere Ösophagussphinkter weist meist eine normale Funktion mit normalem Basaldruck und schluckinduzierter Erschlaffung auf.

Eine 24-Stunden-pH-Metrie ist sinnvoll, da ein pathologischer Reflux die gleichen Symptome und Befunde verursachen kann.

Nitrate und Kalziumantagonisten können zu einer Abnahme der Kontraktionsamplitude führen, auch wenn dies nicht bei allen Patienten zu einer Schmerzreduktion führt. Bei einzelnen Patienten können auch Antidepressiva wirksam sein. Grundsätzlich können die für die Therapie des diffusen Ösophagusspasmus beschriebenen Medikamente auch bei Patienten mit hyperkontraktilem Ösophagus eingesetzt werden.

Wie auch bei Patienten mit diffusem Ösophagusspasmus wurde in Kasuistiken über Erfolge mittels POEM berichtet. Dabei ist es wahrscheinlich notwendig, wie beim Ösophagusspasmus die Myotomie schon weit proximal im Ösophagus zu beginnen.

Die Prävalenz dieser Krankheit ist nicht gut untersucht. Sie ist seltener als der diffuse Ösophagusspasmus.

Die Patienten leiden unter einem Druckgefühl im Oberbauch, eine leichte Dysphagie ist möglich. Diese Krankheit ist meist nicht mit einem pathologischen Reflux assoziiert.

Die Endoskopie und der Ösophagusbreischluck sind meist ohne weiterführenden Befund. In der Manometrie misst man einen erhöhten Basaldruck (>45 mmHg) des unteren Ösophagussphinkters bei regelrechter schluckinduzierter Erschlaffung. Die Peristaltik im Ösophagus zeigt eine reguläre propulsive Aktivität mit normalen Kontraktionsamplituden.

Medikamentös können die gleichen Substanzen wie bei der Achalasie eingesetzt werden. Die Botoxinjektion ist kurzfristig häufig erfolgreich. Allerdings ist der Langzeiterfolg gering, und es kann zu Vernarbungen kommen, die eine spätere Myotomie erschweren können. Bei Therapieversagen kommt eine chirurgische Myotomie in Betracht. In Kasuistiken wurde auch über Erfolge mit einer POEM berichtet.