Gastroösophageale Refluxerkrankung

Eine gastroösophageale Refluxkrankheit („gastroesophageal reflux disease“, GERD) liegt vor, wenn Reflux von Mageninhalt zu belästigenden Symptomen und/oder strukturellen Läsionen in der Speiseröhre führt (Abb. 1). Symptome können allein oder kombiniert ösophageal und extraösophageal auftreten (Vakil et al. 2006).

Die zentrale Ursache einer GERD ist eine Funktionsstörung der Antirefluxbarriere bestehend aus dem unteren Ösophagussphinkter und den Zwerchfellschenkeln. Anatomische Veränderungen (z. B. axiale Hiatushernie) und funktionelle Störungen (z. B. transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters) begünstigen die Entstehung einer GERD, sind aber keine conditio sine qua non. Die Pathophysiologie der GERD ist komplex und auch nicht in allen Punkten geklärt (Abb. 2). Als Reaktion auf das Refluat kommt es im Plattenepithel der Speiseröhre zu einer Erweiterung der Interzellularspalten. Hierdurch können Bestandteile des Refluats (z. B. Säure) in das Plattenepithel eindringen und einerseits über die Erregung von Nervenendigungen Symptome hervorrufen und auf der anderen Seite das Epithel schädigen mit Ausbildung von Erosionen und Ulzerationen (Bredenoord 2012; Labenz und Borkenstein 2003). Das Auftreten von Symptomen wird neben Ausmaß und Dauer der Refluatexposition auch von der individuellen lokalen Reizschwelle und zentralnervösen Mechanismen beeinflusst. Ein Teil der Patienten mit GERD entwickelt eine Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus (sog. Barrett-Ösophagus), der als Präkanzerose anzusehen ist. Neben einer genetischen Disposition spielen das Ausmaß und die Zusammensetzung des Refluxes sowie andere Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Rauchen) eine Rolle bei der Entstehung. Ein Barrett-Ösophagus kann auch ohne Nachweis eines pathologischen Refluxes auftreten.

Patienten mit NERD („non-erosive reflux disease“: belästigende Symptome mit endoskopischem Normalbefund) weisen in etwa der Hälfte der Fälle keinen pathologischen Säurereflux auf. Ein Teil dieser Patienten weist dabei eine Assoziation der Symptome zu physiologischen Refluxereignissen auf (sog. hypersensitiver Ösophagus), und eine weitere Gruppe dieser Patienten hat Sodbrennen ohne jeglichen Bezug zu Reflux (sog. funktionelles Sodbrennen, Abb. 3) (Labenz und Morgner-Miehlke 2006).

Seit langer Zeit werden extraösophageale Manifestationen der GERD postuliert (Abb. 1). Als mögliche Mechanismen kommen vagovagale Reflexe ausgelöst durch Säure in der distalen Speiseröhre und Mikroaspirationen von Mageninhalt bis in den Rachenbereich in Betracht (Labenz 2010).

Schätzungsweise 10–30 % der erwachsenen Bevölkerung in Ländern der westlichen Welt leiden an einer symptomatischen GERD (El-Serag et al. 2014; Moayyedi und Axon 2005). Die wahre Prävalenz ist vermutlich noch höher, da ein nicht unbeträchtlicher Teil der Bevölkerung eine asymptomatische Refluxösophagitis bzw. auch einen Barrett-Ösophagus aufweist (Ronkainen et al. 2005). Die häufigste klinische Manifestationsform der GERD ist die NERD. Die Prävalenz der GERD hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen (El-Serag 2007). Seltener geworden ist seit Einführung der Protonenpumpenhemmer (PPI) die peptische Ösophagusstenose. Auch der Barrett-Ösophagus und das Barrett-Karzinom sind häufiger geworden (van Soest et al. 2005).

Es gibt keinen Goldstandard, mit dem eine GERD zuverlässig nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann (Dent et al. 2010).

Eine Reihe von Erkrankungen können ösophageale Symptome und/oder Läsionen hervorrufen, die im Einzelfall als Differenzialdiagnose einer GERD zu berücksichtigen sind (Tab. 3).

Die GERD ist bei der Mehrzahl der Patienten eine chronische bzw. chronisch-rezidivierende Erkrankung. Es kommen aber auch Spontanheilungen vor. Die meisten Patienten bleiben über lange Zeit in der bereits initial diagnostizierten Kategorie (z. B. NERD, leichte Ösophagitis), einzelne Patienten weisen aber auch eine Progression über die Zeit auf (Malfertheiner et al. 2012). Die Prognose quoad vitam ist gut. Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein erhöhtes Karzinomrisiko, das aber auf Populationsebene deutlich unter 0,5 % pro Jahr liegt (Lepage et al. 2013). Darüber hinaus sterben weniger als 5 % der Patienten mit Barrett-Ösophagus an einem Barrett-Karzinom (Solaymani-Dodaran et al. 2013).

Patienten mit Barrett-Ösophagus sollen sich nach aktuell gültigen Leitlinien regelmäßigen endoskopischen Kontrollen mit Biopsieentnahmen unterziehen. Daten großer Populations- und Kohortenstudien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass das Karzinomrisiko viel geringer ist als bis dahin vermutet. Darüber hinaus fehlt der Beleg, dass durch eine regelmäßige Überwachung tatsächlich die Prognose der Patienten verbessert werden kann, wenngleich die Karzinome, die im Überwachungsprogramm gefunden werden im Regelfall aufgrund ihres günstigen (frühen) Tumorstadiums eine exzellente Prognose haben. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wird empfohlen, bei allen Patienten mit Erstdiagnose eines nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus eine Kontrolle innerhalb eines Jahres durchzuführen, danach können Überwachungen alle drei bis vier Jahre erfolgen (Koop et al. 2014).