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Publiziert am: 10.07.2015

Chronische mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit

Verfasst von: Thomas Zeller

Die chronische mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit ist selten. Ischämiesymptome treten in der Regel erst auf, wenn die Blutzufuhr zum Darm aufgrund von Läsionen mindestens zweier der drei Mesenterialarterien beeinträchtigt ist. Die chronische mesenteriale Ischämie ist meist arteriosklerotisch bedingt. Das häufige und charakteristische Symptom sind postprandiale abdominelle Schmerzen. Die Diagnose wird typischerweise verzögert gestellt, sie beginnt mit der Duplexsonographie. Als Goldstandard gilt die intraarteriale digitale Subtraktionsangiographie. Bei selektierten Patienten kann zusätzlich die Belastungstonometrie des Magens durchgeführt werden. Nur symptomatische Patienten müssen behandelt werden. Für die offene Operation der Darmarterien kommen die Reimplantation, die transarterielle und transaortale Endatherektomie sowie eine antegrade und retrograde aortoviszerale Bypassanlage mit Venen, Arterien oder Gefäßprothesen infrage. Endovaskuläre Angioplastie und Stentimplantation sind sicher und effektiv.

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Einleitung
Klinik
Diagnostik
Differenzialdiagnostik
Therapie

Einleitung

Die chronische mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit ist selten und repräsentiert nur etwa 1–2 % aller Darmerkrankungen. Ischämiesymptome treten in der Regel erst auf, wenn die Blutzufuhr zum Darm aufgrund von Läsionen mindestens zweier der drei Mesenterialarterien beeinträchtigt ist: des Truncus coeliacus (Abb. 1), der Arteria mesenterica superior und der Arteria mesenterica inferior (Abb. 2).

Bei 98 % der Fälle ist die chronische mesenteriale Ischämie arteriosklerotisch bedingt. Typisch ist die ostiale Verkalkungsform, bei der ein aortennaher Skleroseblock zur Einstrombehinderung in das ansonsten gesunde Stromgebiet führt. Ostiumferne und langstreckige Verschlussprozesse sind seltener und weisen auf weitere Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz oder eine fibromuskuläre Dysplasie hin. Anomalien, Dysfunktionen, Entzündungen und externe Gefäßkompression sind nur in 2 % der Fälle für eine chronische mesenteriale Ischämie verantwortlich.

Der Truncus coeliacus sowie die Arteria mesenterica superior und inferior sind intensiv miteinander vernetzt, und der Blutfluss kann – je nachdem, wo eine relevante Stenosierung lokalisiert ist – in die eine oder andere Richtung fließen. Der Truncus coeliacus und die Arteria mesenterica superior sind primär über die pankreatico-duodenalen Arterien verbunden, die Arteria mesenterica inferior und superior über die Riolan-Anastomose und über die Drummond-Arterie. Bei einem Verschluss der Arteria mesenterica inferior dient die Arteria hypogastrica als Kollaterale. Auf diese Art und Weise werden eine proximale arterielle Stenose oder ein Verschluss einer der drei Mesenterialarterien oft gut toleriert. Deshalb wird allgemein davon ausgegangen, dass das klinische Syndrom der chronischen mesenterialen Ischämie einen Verschluss oder eine Stenosierung von mindestens zwei der drei Darmarterien erfordert.

Dennoch kommt es durchaus vor, dass Patienten mit einem erkrankten Gefäß Schmerzen verspüren, während andere Patienten mit Verschlüssen oder Stenosierungen an allen drei Arterien asymptomatisch sein können, sodass der Mechanismus der mesenterialen Ischämie nicht strikt mit der Anzahl der befallenen Gefäße korreliert. Weitere Faktoren spielen eine Rolle, etwa die Lokalisation der Stenosierung unterhalb der Anastomosierungen, eine Unterbrechung der normalen Kollateralen durch eine vorangegangene abdominal-chirurgische Operation oder die Geschwindigkeit, mit der eine Stenosierung entsteht und einer hiervon abhängigen Ausprägung einer Kollateralisation (Rabbia et al. 2013). Darüber hinaus können komplexe hormonelle und vegetative Autoregulationsmechanismen sowie das Herzminutenvolumen in der Ischämie eine Rolle spielen und mit der Erkrankung der Darmarterien interferieren.

Klinik

Das häufige und charakteristische Symptom einer chronisch-mesenterialen Verschlusskrankheit sind postprandiale abdominelle Schmerzen, bekannt auch als Angina intestinalis oder abdominalis mit Gewichtsverlust. Der typische abdominelle Schmerz beginnt 15–30 Minuten nach der Nahrungsaufnahme und hält etwa ein bis drei Stunden an. Die Patienten entwickeln im Laufe der Zeit Angst vor der Nahrungsaufnahme und essen weniger. Ständige Übelkeit und intermittierende Diarrhoe sowie anderweitig nicht erklärte Magenulzera bis hin zur Gastroparese kommen ebenfalls vor. Leitsymptome sind postprandiale Schmerzen (88 %), Gewichtsverlust (78 %), Übelkeit (33 %), rezidivierende Diarrhoen (36 %) und Obstipation (18 %).

Die Diagnose wird typischerweise verzögert gestellt, da die mesenteriale arterielle Verschlusskrankheit selten ist und es viele Ursachen abdomineller Schmerzen und von Gewichtsverlust gibt. Viele Patienten sind deshalb vor der Diagnosestellung über viele Monate oder gar Jahre symptomatisch und oft einer intensiven Tumorsuche unterzogen worden. Wenn die Erkrankung fortschreitet, kann der Schmerz bereits durch ein Getränk ausgelöst werden oder gar in Ruhe auftreten. Vaskulär bedingter abdomineller Schmerz in Ruhe oder persistierende abdominelle Schmerzen ohne Verbindung zu einer Nahrungsaufnahme sind wichtige Prognosemarker und zeigen eine drohende akute Darmischämie an. Der Spontanverlauf kann schließlich im Mesenterialinfarkt („acute upon chronic visceral ischemia“) münden (Moawad und Gewertz 1997).

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der Duplexsonographie. Sie kann Darmarterienstenosen diagnostizieren, die typischerweise am Ostium angesiedelt sind, meistens mit einem Plaque der Aorta. Die Untersuchung ist einfach durchführbar und liefert sowohl strukturelle als auch funktionelle Informationen. Die Anatomie des Gefäßes wird im B-Bild dargestellt, anschließend können Blutfluss im Farbdoppler und Blutflussgeschwindigkeit aufgezeichnet werden (Abb. 3).

Eine signifikante Stenosierung ist charakterisiert durch eine erhöhte Flussgeschwindigkeit und einen turbulenten Fluss mit einem Anstieg der systolischen und der diastolischen Flussgeschwindigkeit sowie einem Farbumschlag in der farbkodierten Duplexsonographie (Moneta et al. 1993; Pellerito et al. 2009; Armstrong 2007).

Bei der chronischen mesenterialen Ischämie ist die computertomographische Angiographie eine gut geeignete Methode, um Mesenterialarterien, Venen und Kollateralen darzustellen. Mit der Einführung der Dünnschichtcomputertomographie mit einer Schichtdicke von weniger als 2 mm ist die computertomographische Angiographie in der Lage, die Gefäße sehr detailliert darzustellen (Abb. 4). Die multiplanaren sowie dreidimensionalen Rekonstruktionen sind für die Planung eines interventionellen Vorgehens wichtig, insbesondere auch um den besten Zugangsweg auszuwählen. (Cademartiri et al. 2008; Hellinger 2004; Horton und Fishman 2007; Laghi et al. 2001).

Die Kernspintomographie mit dem Einsatz von Gadolinium als Kontrastmittel ist gut geeignet für die Darstellung atherosklerotischer Läsionen am Ostium der Mesenterialarterien. Sie kann jedoch – obwohl breit eingesetzt – nicht als ein Goldstandard bei der Untersuchung der Gefäßanatomie betrachtet werden.

Als Goldstandard gilt weiterhin die intraarteriale digitale Subtraktionsangiographie. Auch wenn die Untersuchung in letzter Zeit weniger häufig durchgeführt worden ist, so ist sie doch der erste Schritt jeder endovaskulären Prozedur. In vielen Fällen kann sie daher als zweiter Schritt nach der diagnostischen farbkodierten Duplexsonographie eingesetzt werden.

Bei selektierten Patienten ist die Belastungstonometrie des Magens ein funktioneller Test, der zusätzlich zu bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden kann. Er hat eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 92 % für die Entdeckung einer Ischämie. Des Weiteren ist dieser Test bei der Therapieentscheidung bei einer Eingefäßerkrankung aufgrund einer hohen Korrelation zwischen einer Normalisierung eines pathologischen luminalen PCO₂ und dem Verschwinden von Symptomen nach erfolgreicher Revaskularisation hilfreich (Otte et al. 2008).

Differenzialdiagnostik

Die Diagnose der chronischen mesenterialen Verschlusskrankheit kann nur mithilfe bildgebender Verfahren gesichert werden (Tab. 1). Es gibt keine spezifischen Laborparameter oder enteralen Funktionstests.

Tab. 1

Differenzialdiagnosen der chronischen mesenterialen Verschlusskrankheit. (Modifiziert nach Levine und Jacobson 1995)

Leitsymptom	Verdachtsdiagnose	Diagnostik
Schubweise auftretende Oberbauchschmerzen	- Ulkus duodeni - Nicht ulzeröse Dyspepsie	Endoskopie, Funktionsuntersuchung
Chronisch rezidivierende Oberbauchschmerzen	- Cholezystitis - Pankreatitis - Pankreaskarzinom - Ulcus ventriculi - Gastritis - Magenkarzinom	Laboruntersuchung, Sonographie, Röntgenuntersuchung, Computertomographie, Endoskopie
kon-trollierbar,-Dauerschmerzen	- Magenkarzinom - Schmerzen im Bereich der Bauchdecke - Lebererkrankung - Hämatom - Abszess - Tumor	Laboruntersuchung, Sonographie, Röntgenuntersuchung, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Endoskopie
Unterbauchschmerzen	- Morbus Crohn - Divertikulitis - Kolorektales Karzinom - Reizdarm	Labor, Sonographie, Röntgen, CT, MRT, Endoskopie, Funktionsuntersuchung
Periumbilikale Schmerzen	- Dünndarmobstruktion - Malabsorption - Ischämie	Labor, Sonographie, Röntgen, CT, MRT, Endoskopie, Angiographie

Therapie

Nur symptomatische Patienten mit chronischer mesenterialer arterieller Verschlusskrankheit müssen behandelt werden. Eine Ausnahme hiervon sind nur diejenigen Patienten, die an einer aortalen oder renovaskulären Operation aus anderer Indikation unterzogen werden. Ziel der Therapie ist die Beseitigung der Beschwerden, eine Besserung der Ernährungssituation und die Prävention intestinaler Infarkte (Tendera et al. 2011). Die Frage, ob eine primär chirurgische oder endovaskuläre Therapie die bessere ist, wird weiterhin debattiert. Ausschlaggebend für die Wahl des Therapieverfahrens sollten die klinische Situation des Patienten und die Anatomie des betroffenen Gefäßes sein. So sollte beispielsweise eine einfache Stenose besser mit der weniger invasiven endovaskulären Methode behandelt werden (Schermerhorn et al. 2009; Biebl et al. 2007; Davies et al. 2009; Zerbib et al. 2008).

Chirurgische Revaskularisation

Eine Vielzahl chirurgischer Techniken für die offene Operation der Darmarterien ist beschrieben worden, darunter die Reimplantation, die transarterielle und transaortale Endatherektomie, eine antegrade und retrograde aortoviszerale Bypassanlage mit Venen, Arterien oder Gefäßprothesen. Bei Patienten mit symptomatischem Kompressionssyndrom des Truncus coeliacus ist eine chirurgische Ablösung des diaphragmalen Dreiecks und eine Rekonstruktion des Truncus coeliacus angezeigt. Eine offene Frage ist, wie viele Gefäße behandelt werden sollten. Die Chancen einer klinischen Verbesserung sind bereits sehr gut, wenn eine betroffene Darmarterie revaskularisiert wird. Nicht desto weniger wird bei den meisten Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen, mehr als ein Gefäß rekonstruiert, um die Wahrscheinlichkeit eines symptomatischen Rezidivs zu verringern (Mell et al. 2008).

Endovaskuläre Therapie

Eine Angioplastie von Mesenterialarterien wurde zum ersten Mal im Jahr 1980 beschrieben, aber erst innerhalb der letzten Dekade sind größere Patientenserien beschrieben und die endovaskuläre Therapie die bevorzugte Methode in vielen Zentren geworden. Die endovaskuläre Angioplastie und Stentimplantation sind sicher und effektiv und haben vor allem Vorteile bei Patienten mit schweren Komorbiditäten, die eine offene chirurgische Behandlung erschweren. Die meisten endovaskulären Eingriffe sind bei intestinalen arteriellen Stenosierungen durchgeführt worden, weniger bei kompletten Verschlüssen. Bei der endovaskulären Therapie ist die Strategie zwar variabel, in den meisten Fällen wird jedoch nur eine Arterie behandelt, beginnend mit derjenigen Arterie, die technisch am einfachsten anzugehen ist. Im Falle zweier stenosierter Arterien würde eine Behandlung beider Stenosen den Blutfluss zum Darm verbessern und das Wiederauftreten von Symptomen verhindern. Dieser therapeutische Ansatz ist signifikant besser als die Behandlung eines einzigen Gefäßes (Lee et al. 2008; Schäfer et al. 2006; Silva et al. 2006; Zeller et al. 2007).

Nach beiden Therapien ist eine regelmäßige duplexsonographische Nachuntersuchung nötig (Biebl et al. 2007; Davies et al. 2009; Zerbib et al. 2008).

Verlauf und Prognose

Die 5-Jahres-Mortalität der asymptomatischen chronischen mesenterialen Verschlusskrankheit wird auf 40 % geschätzt. Sind alle drei Gefäße betroffen, steigt sie auf bis zu 86 %. Die diffuse asymptomatische arteriosklerotische mesenteriale Verschlusskrankheit ist eine Markererkrankung einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und sollte ein aggressives medikamentöses Management kardiovaskulärer Risikofaktoren zur Folge haben (Thomas et al. 1998; Wilson et al. 2006).

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