Die demografische Entwicklung führt in den nächsten Jahrzehnten zu einer Zunahme der älteren Menschen in der Bevölkerung, wie sie in der Geschichte bisher noch nicht vorgekommen ist. Ursachen sind die zunehmende Lebenserwartung und die geburtenstarken Jahrgänge der „Baby-Boom“-Generation (1955–1969), die ein höheres Lebensalter erreichen.
Die demografische Entwicklung führt in den nächsten Jahrzehnten zu einer Zunahme der älteren Menschen in der Bevölkerung, wie sie in der Geschichte bisher noch nicht vorgekommen ist. Ursachen sind die zunehmende Lebenserwartung (Statistisches Bundesamt 2019a, b) und die geburtenstarken Jahrgänge der „Baby-Boom“-Generation (1955–1969), die ein höheres Lebensalter erreichen (siehe Video 1, Video 2 und Video 3 am Kapitelende).
Die am stärksten wachsende Bevölkerungsgruppe ist dabei die der über 80-Jährigen. Die fernere Lebenserwartung, das heißt die Lebenserwartung eines Menschen in einem bestimmten Lebensalter, nimmt ebenfalls zu und beträgt bei einer 80-jährigen Frau derzeit 9,1 Jahre.
Die Hauptursachen für die zunehmende Lebenserwartung sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt:
Ursachen der zunehmenden Lebenserwartung
Abnahme der Säuglings- und Kindersterblichkeit
Antibiotikatherapie von Infektionskrankheiten
Verbesserte hygienische Verhältnisse
Ausreichende Ernährung
Verbesserte medizinische Versorgung bei Akuterkrankungen
Verbesserte Wohn- und Arbeitsverhältnisse
Gerontologie und Geriatrie
Die Gerontologie ist die Wissenschaft vom menschlichen Leben im hohen Alter und vom Altern der Menschen. Das Altern des Menschen ist durch fortschreitende biologische Veränderungen bestimmt und hat dabei psychologische, soziale und medizinische Dimensionen.
Gerontologie
Gerontologie ist eine interdisziplinäre Wissenschaft mit vielen Teilgebieten
„Die Gerontologie ist eine interdisziplinäre Wissenschaft mit vielen Teilgebieten wie der Biogerontologie, der Geriatrie, der Psychogerontologie und der sozialen Gerontologie. Dies spiegelt sich auch in der Praxis von Gerontologen wider. Sie arbeiten als biogerontologische Forscher und Forscherinnen in universitären und außeruniversitären Forschungseinrichtungen, der Pharmaindustrie und der Biotechnologie. Als Geriater sind sie oft nicht nur in der medizinischen Versorgung alter Menschen, sondern auch in Lehre und Forschung tätig und bekleiden dort leitende Positionen. Gerontologen werden nicht nur in öffentlichen Einrichtungen und Institutionen und in der Forschung beschäftigt, sondern auch in Wohlfahrtsverbänden und bei privaten Trägern, in der Aus- und Weiterbildung von Pflegekräften, Sozialarbeitern und therapeutischen Fachkräften, in der Seniorenbildung sowie in der Koordination von bürgerschaftlich Engagierten. Auch als Multiplikatoren in der Arbeit mit pflegebedürftigen und demenzkranken alten Menschen und ihren Angehörigen sind sie anzutreffen, ebenso wie in der Sozialplanung und der Konzeptentwicklung“ (Prof. Dr. Astrid Hedtke-Becker aus Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie o. J.).
Die gerontologische Forschung ist sehr unterschiedlich ausgerichtet
„So analysieren und modulieren Biogerontologen die biologischen Mechanismen, die zum Altern von Molekülen, Zellen, Geweben, Organen und Organismen führen. Sie sind sehr häufig auf kurzlebige tierische Modelle angewiesen, um in longitudinalen Studien Effekte auf die Lebensspanne sehen zu können. In der Geriatrie stehen die Erkrankungen (Forschung, Diagnose, Therapie, Rehabilitation) des Menschen im Alter im Mittelpunkt. Diese sollten zumindest verstanden und soweit beeinflusst werden, dass ein langes Leben in hoher Lebensqualität ermöglicht werden kann. In der sozialen Gerontologie wird das Altern des Menschen im sozialen Raum und im Miteinander (Lebensbedingungen, Arbeitsbedingungen) erforscht. In enger Anlehnung dazu steht die Psychologie als Lehre des menschlichen Erlebens und Verhaltens (Entwicklung zur Persönlichkeit) und die Soziologie mit der Analyse von gesellschaftlichen Abläufen und Strukturen. Die Forschung im Bereich Altenarbeit ist sehr praxisorientiert und umfasst unter anderem die Alterssozialpolitik, Bildung und Weiterbildung und die Versorgungsforschung“ (Prof. Dr. Andreas Simm aus Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie o. J.).
Gerontologie Wissenschaft
„Gerontologie beschäftigt sich mit der Beschreibung, Erklärung und Modifikation von körperlichen, psychischen, sozialen, historischen und kulturellen Aspekten des Alterns und des Alters, einschließlich der Analyse von alternsrelevanten und alternskonstituierenden Umwelten und sozialen Institutionen“ (Prof. Dr. Susanne Zank aus Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie o. J.).
Was ist Geriatrie?
Geriatrie (Altersmedizin) ist die Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen, die als wissenschaftliches Fachgebiet durch universitäre Lehrstühle, wissenschaftliche Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, DGG, und Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, DGGG) und Fachzeitschriften (Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, ZGG) in Deutschland etabliert ist. Die Geriatrie ist in den meisten europäischen Ländern ein eigenständiges Fach oder ein Schwerpunkt in der Inneren Medizin.
Der demografische Wandel führt dazu, dass heute in allen Gebieten der Medizin immer mehr alte Patienten behandelt werden, die auf spezielle ärztliche Hilfe angewiesen sind. Die Geriatrie ist die medizinische Spezialdisziplin, die sich mit den körperlichen, geistigen, funktionalen und sozialen Aspekten in der Versorgung von akuten und chronischen Krankheiten, der Rehabilitation und Prävention alter Patienten sowie deren spezieller Situation am Lebensende befasst.
Geriatrische Medizin behandelt die speziellen Erkrankungen alter Patienten, die in der Regel älter als 70 Jahre sind. Die Mehrzahl der Patienten, die von geriatrischer Medizin profitiert, gehört der Altersgruppe der über 80-Jährigen an. Diese Patientengruppe weist einen hohen Grad an Gebrechlichkeit und Multimorbidität auf und erfordert einen ganzheitlichen Ansatz. Im Alter können sich Krankheiten mit einem veränderten Erscheinungsbild präsentieren und sind daher häufig schwer zu diagnostizieren. Therapieerfolge treten verzögert ein. In der Regel besteht zusätzlich ein Bedarf an sozialer Unterstützung. Geriatrie umfasst daher nicht nur organorientierte Medizin, sondern bietet zusätzlich die Behandlung im interdisziplinären Team, die den funktionellen Status und die Lebensqualität des älteren Patienten verbessert und seine Autonomie fördert.
Ein typisches Beispiel für diese Multimorbidität wäre eine hochbetagte Person, die an Herz- und Nierenschwäche sowie schweren Gelenkschmerzen leidet. Zusätzlich lässt die geistige Fitness deutlich nach. Kommt es nun zu einem Sturz und einem Knochenbruch, kann dies überaus komplexe Auswirkungen auf die Gesamtgesundheit des Patienten haben. Im schlimmsten Fall kann der Sturz Auslöser einer Kettenreaktion werden: Nicht nur, dass der Patient künftig auf Hilfe im Alltag angewiesen ist, um zu essen, sich an- und auszuziehen oder zu waschen. Gleichzeitig wächst auch die Wahrscheinlichkeit für weitere Komplikationen wie erneute Stürze, Mangelernährung oder Infektionen durch unzureichende Hygiene.
Das Ziel des Geriaters als spezialisierter Facharzt ist daher, nicht nur ein bestimmtes Symptom zu behandeln, sondern den Gesamtzustand des Patienten im Blick zu haben und ihm zu helfen, so lange wie möglich seine Gesundheit und Autonomie im Alltag zu bewahren.
Wegen der komplexen Situation älterer Patienten nutzt der Geriater zusätzlich zu den klassischen ärztlichen Untersuchungsmethoden das geriatrische Assessment, um alterstypische Mehrfacherkrankungen, körperlich-funktionelle Defizite, aber auch mentale und psychische Probleme sowie das soziale Umfeld des Patienten abzubilden. Auf Grundlage dieser Ergebnisse kann der Arzt die multiprofessionelle Therapie planen und überprüfen. Die Ziele des Geriaters sind, die geriatrischen Patienten zu identifizieren, dem funktionellen Abbau und der Beeinträchtigung des gesamten Organismus entgegenzuwirken und das bisherige Niveau an Autonomie zu erhalten oder wiederherzustellen.
Wegen der altersbedingt eingeschränkten Organreserven (die aktive Zellmasse sinkt, die Kompensationsmöglichkeiten sind eingeschränkt) reagieren betagte Patienten auf unterschiedliche Auslöser häufig mit ähnlichen Mustern. Diese werden als geriatrische Krankheitszeichen (Syndrome) bezeichnet, zum Beispiel Sturz und Immobilität, Inkontinenz, Mangelernährung, Verlust von Muskelmasse, Gebrechlichkeit, Austrocknung aufgrund zu wenigen Trinkens, chronischer Schmerz und anderes mehr. Aufgrund ihrer vielfältigen Ursachen unterscheiden sich diese vom klassischen Syndrombegriff.
Eine Behandlung muss sowohl die Auslöser, aber auch die Reaktionen der verschiedenen Organsysteme im Kontext der Mehrfacherkrankungen berücksichtigen. Dazu ist es notwendig abzuwägen, welche Krankheiten tatsächlich mit Medikamenten behandelt werden sollten, um so wenige Nebenwirkungen wie möglich zu erzeugen. Zusätzlich sollten Ärzte auf nicht medikamentöse Therapieformen wie Krankengymnastik, Ergotherapie, Sprach- und Schlucktherapie sowie soziale Maßnahmen setzen.
Die Kompression der Morbidität mit Erhalt der Autonomie bis ins hohe Alter stellt das übergeordnete Ziel geriatrischer Forschung dar. Grundlagenorientierte Schwerpunkte umfassen beispielsweise die Bereiche Sarkopenie, Frailty, Immunologie und körperliche Aktivität. Neben der Präzisierung des geriatrischen Assessments erlangen aktuell vor allem Themen im Bereich der Mangelernährung, des körperlichen Trainings, der Sturzprävention und der Polypharmazie klinische Relevanz.
Viele Hochbetagte können durch Erhalt ihrer bisherigen Alltagskompetenz ins gewohnte Umfeld entlassen werden. Für die ambulante Medizin gilt, dass alte Patienten in erster Linie von ihren vertrauten Haus- und Fachärzten behandelt werden. Erst wenn umfassende Diagnostik und Therapie zur Aufrechterhaltung der bisherigen Unabhängigkeit im Alltag notwendig werden oder komplexe Fragestellungen aus Mehrfacherkrankung und Multimedikation resultieren, sollten die Patienten an Geriater überwiesen werden (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2013).
Die Dimensionen der geriatrischen Medizin wurden zur Beschreibung des Fachs Geriatrie 1991 von einer Expertenkommission der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) mit „17 Dimensionen geriatrischer Medizin“ umfassend definiert (Tab. 1).
Tab. 1
Dimensionen der Geriatrie. (Nach Bruder et al. 1991)
Geriatrie: Definition der Europäischen Union der medizinischen Spezialisten (UEMS)
Die Definition wurde akzeptiert in Malta am 03.05.2008 und überarbeitet in Kopenhagen am 06.09.2008.
Geriatrie ist die medizinische Spezialdisziplin, die sich mit physischen, psychischen, funktionellen und sozialen Aspekten bei der medizinischen Betreuung älterer Menschen befasst. Dazu gehört die Behandlung alter Patienten bei akuten Erkrankungen, chronischen Erkrankungen, präventiver Zielsetzung, (früh-)rehabilitativen Fragestellungen und speziellen, auch palliativen Fragestellungen am Lebensende.
Diese Gruppe älterer Patienten weist eine hohe Vulnerabilität (Frailty) auf und leidet an multiplen aktiven Krankheiten. Sie ist deshalb auf eine umfassende Betreuung angewiesen. Krankheiten im Alter können sich different präsentieren und sind deshalb oft besonders schwierig zu diagnostizieren. Das Ansprechen auf Behandlung ist oft verzögert, und häufig besteht ein Bedarf nach (gleichzeitiger) sozialer Unterstützung.
Geriatrische Medizin geht daher über einen organzentrierten Zugang hinaus und bietet zusätzliche Behandlung in einem interdisziplinären Team an. Hauptziel dieser Behandlung ist die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie.
Die geriatrische Medizin ist zwar nicht spezifisch altersdefiniert; konzentriert sich jedoch auf typische, bei älteren Patienten gefundene Erkrankungen. Die meisten Patienten sind über 65 Jahre alt.
Patienten, die am meisten von der geriatrischen Spezialdisziplin profitieren, sind in der Regel 80-jährig und älter (European Union Geriatric Medicine Society 2008).
Definition des geriatrischen Patienten
Im Jahr 2007 wurde von den Fachgesellschaften für Deutschland eine Definition des geriatrischen Patienten vorgelegt (Abb. 1). Dabei ist jeder Patient über 80 Jahren wegen der meist vorliegenden Multimorbidität, der alterstypischen Vulnerabilität und der Gefahr, seine Autonomie zu verlieren, primär als geriatrischer Patient zu beurteilen. Für den geriatrischen Patienten besteht dann grundsätzlich die Indikation zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik (geriatrisches Screening, geriatrisches Assessment), aufgrund der eine spezialisierte, meist teamgestützte, geriatrische Therapie eingeleitet werden kann.
Abb. 1
Definition des geriatrischen Patienten
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Multimorbidität und Vulnerabilität im Alter
Unter Multimorbidität versteht man das simultane Vorhandensein mehrerer akuter oder chronischer und dabei gleichzeitig behandlungsbedürftiger Erkrankungen. Sie ist ein Charakteristikum für die gesundheitliche Situation älterer Menschen. Im Alter vorliegende Krankheiten sind häufig chronisch und irreversibel. Sie bestehen nicht unabhängig voneinander, sondern vielmehr greifen Krankheitsfolgen, damit verbundene Funktionseinschränkungen und erforderliche Arzneimitteltherapien in komplexer Weise ineinander.
Für die Betroffenen resultiert hieraus ein hohes Risiko, auftretende Fehlfunktionen von Organsystemen nicht mehr kompensieren zu können. Damit sind Einbußen an unabhängiger Lebensführung, Selbstbestimmung und Lebensqualität verbunden, außerdem ergibt sich häufig ein umfassender Behandlungsbedarf. Die Versorgung älterer multimorbider Menschen stellt in ethischer, medizinischer und sozioökonomischer Hinsicht eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung dar (Robert Koch-Instituto. J.; Muth und van der Akker 2014).
Zu unterscheiden sind davon im Sinne einer Polypathie ruhende Erkrankungen und Diagnosen (Zustand nach einer Erkrankung), die aktuell keine Behandlung erfordern, aber jederzeit durch eine Aktivierung zusätzlich im Rahmen der Multimorbidität Bedeutung bekommen können.
Unter Vulnerabilität versteht man die gegenüber dem jüngeren Patienten alterstypische erhöhte Anfälligkeit für Krankheitskomplikationen und Folgeerkrankungen mit der Gefahr der Chronifizierung. Diese bedingt im Vergleich zu jüngeren Patienten ein erhöhtes Risiko, die individuelle Selbstständigkeit zu verlieren und pflegebedürftig zu werden.
Gebrechlichkeit im Alter – die Frailty-Kriterien (nach Fried)
Wenn bei einem Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter 3 oder mehr der nachfolgend aufgeführten Faktoren vorliegt, spricht man von einem Frailty-Syndrom (Fried et al. 2001):
Unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in 1 Jahr oder mehr als 5 % in 6 Monaten)
Werden nur 2 dieser Kriterien erfüllt, spricht man vom Prefrailty-Syndrom.
Das Assessment geriatrischer Patienten
Das geriatrische Assessment (siehe Kap. „Geriatrisches Assessment“) ist das zentrale Diagnostikinstrument in der Geriatrie, das auf wissenschaftlich evaluierter Grundlage eine umfassende Erhebung und Beurteilung der Funktionseinschränkungen älterer Patienten ermöglicht. Es wird in der Regel nach einem geriatrischen Screening (Identifikation geriatrischer Patienten mit spezialisiertem Behandlungsbedarf) durchgeführt.
Das geriatrische Assessment und die darauf begründete koordinierte Behandlungsplanung (Comprehensiv Geriatric Assessment, CGA) erhöhen bei älteren Patienten die 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit und die Wahrscheinlichkeit, selbstständig zu Hause zu wohnen (Cochrane Review 2011).
Im erweiterten geriatrischen Assessment durch das therapeutische Team kommen zusätzliche berufsgruppenspezifische Testverfahren wie zum Beispiel die apparative Ganganalyse, die neuropsychologische Testdiagnostik oder die spezielle Schluckdiagnostik der Logopädie zum Einsatz (Kompetenzzentrum Geriatrie des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände o. J.)
Das therapeutisches Team in der Geriatrie
Auf der Grundlage des geriatrischen Assessments erfolgt im therapeutischen Team die funktionsorientierte rehabilitative Behandlung des geriatrischen Patienten, die ein konstituierender Bestandteil geriatrischer Medizin ist. Unter der Leitung und Verantwortung des Arztes werden im Team unter Einbeziehung des Patienten und der Angehörigen die Therapieziele festgelegt. In regelmäßigen Teambesprechungen werden diese evaluiert und die multidisziplinäre Behandlung der Therapiefortschritt angepasst. Gemeinsam erfolgen im Team die Hilfsmittelversorgung und die rechtzeitige Entlassungsplanung (Abb. 2).
Abb. 2
Das therapeutische Team in der Geriatrie
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Das erweiterte therapeutische Team in der Geriatrie
Als erweitertes Team (Abb. 3) bezeichnet man alle Versorgungsbereiche und Institutionen, die für die Durch- und Weiterführung der Rehabilitationsbehandlung relevant sein können und dadurch den Rehabilitationserfolg auch im weiteren Verlauf sichern.
Abb. 3
Das erweitere therapeutische Team in der Geriatrie
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Der ICF als Grundlage für die funktionelle Betrachtung geriatrischer Patienten
Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) gehört wie die Internationale Klassifikation der Diagnosen (ICD) zur Klassifikationsfamilie der WHO und ermöglicht die Darstellung des funktionellen Zustands einer Person.
Bei einer mittels ICD definierten Erkrankung oder einem Gesundheitsproblem können mithilfe des ICF die damit verbundene Schädigung der Körperfunktion und -struktur, die dadurch eingeschränkten Aktivitäten und die Einschränkung der Teilhabe an einer normalen Lebensführung klassifiziert werden. Es gilt dabei vor allem, die Ressourcen für eine erfolgreiche Behandlung und Rehabilitation geriatrischer Patienten zu identifizieren und nicht in erster Linie um eine rein defizitorientierte Beschreibung.
In der Geriatrie ist die Diagnostik und Therapie immer an diesem biopsychosozialen Grundkonzept orientiert, die eine umfassende Sicht auf alle vorhandenen Problembereiche des Patienten ermöglicht (Abb. 4).
Abb. 4
Das biopsychosoziale Modell des ICF. Die ICF wurde 2001 durch die World Healh Assembly verabschiedet. (Nach DIMDI 2005)
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Der ICF kann dadurch im therapeutischen Team eine standardisierte Kommunikation über die Berufsgruppen hinweg ermöglichen und als Grundlage für die Therapiezielplanung und die Evaluierung des Therapieerfolgs dienen.
Das Konzept des ICF ist zwischenzeitlich auch Grundlage der Sozialgesetzgebung (SGB) und ermöglicht zukünftig eine einheitliche, institutionenübergreifende Kommunikation.
Organisationsstrukturen der Geriatrie
Für die medizinische Versorgung geriatrischer Patienten wurden in Deutschland seit etwa 30 Jahren neue Versorgungsstrukturen aufgebaut, die in unterschiedlicher regionaler Verteilung in den verschiedenen Sektoren erfolgreich arbeiten:
Stationäre, teilstationäre und ambulante geriatrischeVersorgungsstrukturen
Krankenhaus (§ 109 SGB V)
Akutgeriatrie
Geriatrische Frührehabilitation OPS 8-550
Gerontotraumatologie
Geriatrische Tagesklinik/teilstationär
Memory Clinc
Mobility Clinc
Rehabilitation (§ 111 SGB V)
Geriatrische Rehabilitationsklinik
Ambulante Rehabilitation (AGR)
Mobile geriatrische Rehabilitation (MoGeRe)
Ambulanter Versorgungsbereich
Geriatrische Institutsambulanz (GIA in einer Klinik)
DIMDI (2005) Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF. Herausgegeben vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), 21. https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icf/
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA (2001) Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56(3):M146–M156CrossRef
