DGIM Innere Medizin
Autoren
Philipp Kasten

Knollenblätterpilzintoxikation

Die Intoxikation mit dem Gift des Knollenblätterpilzes ist eine seltene, aber meist schwer verlaufende Ursache für eine hepatische Schädigung. Infolge der Intoxikation kommt es zunächst zu gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, abdominellen Schmerzen und Diarrhö. Nach einer vermeintlich klinischen Rekonvaleszenz folgt eine schwere Leberzellschädigung, die ohne frühzeitige Behandlung in einem akuten Leberversagen resultiert. Die Diagnostik erfolgt anhand der Anamnese, der Klinik und typischer laborchemischer Zeichen einer Intoxikation (Erhöhung der Transaminasen) und eines akuten Leberversagens (Koagulopathie und Hyperbilirubinämie). Die Therapie besteht vor allem aus einer antidotalen Behandlung mit Silibinin oder Penicillin G. Eine Lebertransplantation ist nur sehr selten notwendig.

Einleitung

Die Intoxikation mit dem Gift des Knollenblätterpilzes ist eine seltene, aber meist schwer verlaufende Ursache für eine hepatische Schädigung. Die Vergiftung erfolgt meist akzidentiell. In der Regel liegt eine Verwechslung mit genießbaren Pilzarten vor. Infolge der Intoxikation kommt es zu einer schweren Leberzellschädigung, die ohne frühzeitige Behandlung in einem akuten Leberversagen resultiert.

Pathophysiologie

Knollenblätterpilze lassen sich in verschiedene Unterarten unterteilen. In Deutschland spielt die Intoxikation durch den Grünen Knollenblätterpilz (Amanita phalloides) die größte Rolle. Schon die Ingestion von nur 5–7 mg kann für Erwachsene letal sein. Im Grünen Knollenblatterpilz kommen zwei Toxingruppen vor: die Phalloidine und die Amatoxine α-, β- und γ-Amanitin. Man geht davon aus, dass Phalloidine, wenn überhaupt, nur an der Erzeugung gastrointestinaler Beschwerden beteiligt sind. Die Schwere der Erkrankung, insbesondere die Schädigung von Leber und Nieren, wird jedoch durch die aufgenommene Menge an Amatoxin vermittelt. Amatoxin wird durch das intestinale Epithel resorbiert und gelangt über den portalvenösen Kreislauf in die hepatische Zirkulation. Durch aktiven Transport (über OATP 1B3 und NTCP) gelangt es in die Hepatozyten, wo es die DNA-abhängige RNA-Polymerase II und damit die mRNA-Synthese und konsekutiv auch die Proteinsynthese irreversibel hemmt. In der Folge kommt es zur hepatischen Zellnekrose und je nach Menge des aufgenommenen Toxins zur schweren Hepatitis bis hin zum akuten Leberversagen. Aufgrund einer toxischen Wirkung auf die Zellen des proximalen und distalen Tubulus kommt es häufig auch zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens.

Epidemiologie

Verlässliche statistische Angaben über die Häufigkeit von akuten Vergiftungen mit Pilzen, insbesondere mit Knollenblätterpilzen gibt es nicht. Eine Sammlung der Daten von fünf der neun Giftinformationszentren aus dem Jahr 2006 ergab die Meldung von 1704 Pilzvergiftungen in Deutschland. Die Dunkelziffer ist jedoch hoch. Knollenblätterpilzvergiftungen waren am häufigsten. Schwere, klinisch relevante Pilzvergiftungen sind sogar in über 90 % auf Knollenblätterpilze zurückzuführen. In den meisten Fällen liegt eine Verwechslung mit genießbaren Arten vor. Eine saisonale Häufung findet sich aufgrund des dann vermehrten Pilzwachstums in den Herbstmonaten.

Klinik

Die Vergiftung durch Toxine des Grünen Knollenblätterpilzes verläuft akut und typischerweise in drei Phasen. Nach einer initialen Latenzphase von circa 6–12 Stunden kommt es zu gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, abdominellen Schmerzen und Diarrhö. Diese Symptome bestehen in der Regel für 12–24 Stunden. Anschließend erfolgt eine Phase der vermeintlich klinischen Rekonvaleszenz mit Sistieren oder deutlicher Besserung der klinischen Beschwerden. In dieser Phase kommt es jedoch zu einer meist klinisch zunächst noch inapparenten hepatorenalen Schädigung. Als Korrelat finden sich ansteigende Transaminasen und eine Erhöhung des Serumkreatinins. Schließlich kommt es 2–4 Tage nach Ingestion auch zu klinischen Zeichen des Leberversagens. Erste Zeichen sind die Entwicklung einer schweren Koagulopathie. Die eingeschränkte hepatische Entgiftungsfunktion manifestiert sich nachfolgend mit Entwicklung eines Ikterus und einer rasch progredienten hepatischen Enzephalopathie. Das Nierenversagen äußert sich durch eine nachlassende Diurese, Zeichen der Überwässerung, Elektrolytentgleisungen und damit assoziierte Komplikationen. Ein Teil der Patienten entwickelt im Verlauf auch eine akute Pankreatitis.

Diagnostik

Bei klinischem Verdacht auf eine Knollenblätterpilzintoxikation sollte eine laborchemische Diagnostik und engmaschige klinische Kontrolle erfolgen. Aufgrund des dreiphasigen Verlaufs erfordert dies in der Regel eine stationäre Aufnahme. Typische laborchemische Zeichen einer Intoxikation mit Amatoxin ist eine Erhöhung der Transaminasen, die häufig sehr ausgeprägt ist (AST, ALT >1000–2000 U/l) und in der Regel nach 24–36 Stunden nachzuweisen ist. Im weiteren Verlauf kommt es zu laborchemischen Zeichen eines akuten Leberversagens mit Koagulopathie und Hyperbilirubinämie. Das akute Nierenversagen äußert sich laborchemisch durch eine Erhöhung des Kreatinins mit Entwicklung einer metabolischen Azidose und von Elektrolytstörungen. Eine Erhöhung der Lipase über das Dreifache der oberen Norm im Zusammenhang mit klinischen Beschwerden spricht für eine akute Pankreatitis.
Amatoxin kann in den meisten Fällen 48–72 Stunden nach Einnahme in Serum und Urin nachgewiesen werden. Aufgrund der nur kurzen Serumhalbwertzeit empfiehlt sich in der Regel eine Bestimmung im Urin. Für den Fall, dass noch Pilzreste vorhanden sind, ist das Hinzuziehen eines Pilzexperten zu empfehlen, insbesondere bei unklaren Fällen.

Differenzialdiagnostik

Neben der Vergiftung durch Knollenblätterpilze gibt es eine Vielzahl anderer Pilze, die Vergiftungssymptome hervorrufen können. Insbesondere das Auftreten von gastrointestinalen Symptomen nach weniger als 6 Stunden spricht eher gegen das Vorliegen einer Knollenblätterpilzintoxikation. Die Entwicklung einer akuten hepatischen Schädigung ist für andere Pilzarten aber untypisch. Die Differenzialdiagnose einer akuten Knollenblätterpilzintoxikation umfasst weiterhin alle möglichen Ursachen des akuten Leberversagens (Kap. Akutes Leberversagen).

Therapie

Das Erkennen und die frühzeitige Behandlung einer Knollenblätterpilzintoxikation sind von entscheidender prognostischer Bedeutung. Die Evidenz beruht dabei im Wesentlichen auf Fallserien und gesammelten retrospektiven Analysen. Prospektiv-randomisierte Studien liegen nicht vor.
Schon bei klinischem Verdacht empfiehlt sich bis zum Beweis des Gegenteils eine aggressive supportive Behandlung in Kombination mit einer antidotalen Behandlung. Die häufig aufgrund der gastrointestinalen Symptomatik exsikkierten Patienten sollten eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitssubstitution erhalten. Amatoxin wird primär unverändert renal eliminiert. Ein Erhalt der Diurese trägt somit zur Giftelimination bei. Zur gastrointestinalen Dekontamination sollte die Gabe von Aktivkohle erfolgen (z. B. 50 g alle 4 h). Dieses bindet Amatoxin und verhindert eine Resorption sowie eine enterohepatische Zirkulation. Allein durch diese Maßnahme ließ sich in einzelnen Serien die Mortalität von ca. 50 % auf ca. 10 % senken. Bei sehr früher Vorstellung ist weiterhin eine Gastroskopie zur Bergung möglicher Pilzreste zu diskutieren.
Zur antidotalen Behandlung stehen mit Silibinin, einem Inhaltsstoff der Mariendistel, und Penicillin G zwei verschiedene Therapeutika zur Verfügung. Die Behandlung erfolgt in der Regel über 3–5 Tage bzw. bis zur klinischen Besserung. Tab. 1 gibt einen Überblick über die Behandlungsschemata. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, beide blockierten jedoch in experimentellen Untersuchungen die Aufnahme von Amatoxin in den Hepatozyten. In einer großen retrospektiven Analyse von 2108 Fällen aus den letzten 20 Jahren zeigte sich, dass die Mortalität bei Patienten, die mit Silibinin behandelt wurden, am geringsten war: Nur 5,4 % der Patienten verstarben oder mussten mit einer Lebertransplantation behandelt werden, im Gegensatz zu 11,6 %, die mit Penicillin G behandelt wurden. Patienten, die nur supportiv behandelt wurden, verstarben in 47 % der Fälle. Einen Vorteil einer Kombinationsbehandlung mit Silibinin und Penicillin G konnte in retrospektiven Analysen bislang nicht gezeigt werden. Aufgrund der besseren Verträglichkeit empfiehlt sich daher der Einsatz von Silibinin zur antidotalen Behandlung. Bei fehlender Verfügbarkeit ist eine Behandlung mit Penicillin G zu empfehlen.
Tab. 1
Therapeutika zur antidotalen Behandlung bei Knollenblätterpilzintoxikation.
Silibinin (Legalon®)
20 mg/kg KG/Tag (als kontinuierliche Infusion oder in 4 Einzeldosen) für 3–5 Tage
Penicillin G
300.000–1 Mio. I.E./kg KG/Tag (maximale Dosis 40 Mio. I.E./Tag) für 2–3 Tage
Neben der Behandlung mit Silibinin oder Penicillin G empfiehlt sich auch die Gabe von Acetylcystein. Die Dosierung erfolgt analog wie bei der akuten Paracetamolintoxikation.
Frühzeitig, insbesondere bei schwerem Verlauf, sollte der Kontakt zu einem Lebertransplantationszentrum hergestellt werden. Prinzipiell basiert die Indikation zur Lebertransplantation im Falle eines akuten Lebersagens in Deutschland auf den Kings-College-Kriterien bzw. den Clichy-Kriterien (Kap. Akutes Leberversagen). Beide wurden jedoch bislang nicht bei Patienten mit schwerer Knollenblätterpilzintoxikation evaluiert. Die Aussagekraft ist in diesem Patientenkollektiv folglich eingeschränkt. Im Einzelfall kann es daher schwierig sein, abzuschätzen, wie der weitere Verlauf ist und ob ein Patient zur hochdringlichen („high-urgency“, HU) Lebertransplantation gelistet werden sollte oder nicht. Eine retrospektive Studie kam zu dem Schluss, dass die Kombination aus dem Vorliegen einer schweren Koagulopathie (Quick <25 %) und einem Serumkreatinin >106 μmol/l am besten einen fatalen Verlauf voraussagt (Sensitivität 100 %, Spezifität 98 %).

Verlauf und Prognose

Wird eine Vergiftung mit Knollenblätterpilz rechtzeitig erkannt und behandelt, ist die Prognose recht gut. Eine Lebertransplantation als Ultima Ratio ist in ca. 1–2 % der Fälle notwendig. Wird die Vergiftung überstanden, ist die Prognose insgesamt günstig, von dauerhaften Schäden ist in der Regel nicht auszugehen.
Literatur
Begemann et al (2010) Ärztliche Mitteilungen bei Vergiftungen 2010, Bundesinstitut für Risikobewertung
Broussard et al (2001) Mushroom poisoning – from diarrhea to liver transplantation. Am J Gastroenterol 96:3195PubMed
Enjalbert E et al (2002) Treatment of amatoxin poisoning: a 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 40:715CrossRefPubMed
Ganzert M et al (2005) Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 42:202CrossRefPubMed
Ganzert E et al (2008) Knollenblätterpilzvergiftung: Silibinin und Kombination aus Silibinin und Penicillin im Vergleich. Dtsch Med Wochenschr 133:2261CrossRefPubMed
Internetadressen
http://​www.​bfr.​bund.​de (Bundesamt für Risikobewertung)
http://​www.​dgfm-ev.​de (Deutsche Gesellschaft für Mykologie)