DGIM Innere Medizin
Autoren
Elisabeth Märker-Hermann

SAPHO-Syndrom (einschließlich CRMO)

Das Akronym „SAPHO-Syndrom“ fasst die Symptome Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostose und Osteitis zusammen, ist aber eher als eine übergeordnete, zusammenfassende Beschreibung anzusehen als eine endgültige Diagnose. Es beschreibt die enge Beziehung zwischen bestimmten (pustulösen) Hauterkrankungen und nichteitrigen Knochen- und Gelenkentzündungen. Das SAPHO-Syndrom manifestiert sich in vielen Fällen zumindest initial inkomplett (z. B. als entzündliches Syndrom der vorderen Brustwand, „Anterior-Chestwall (ACW)“-Syndrom. Im Kinder- und Jugendalter manifestiert sich besonders häufig die Subentität der chronisch rekurrierenden multifokalen Osteomyelitis (CRMO) mit rezidivierenden Schüben von polytopen, nichteitrigen Knochenentzündungen.

Definition und Klassifikation

Das Akronym „SAPHO-Syndrom“ fasst die Symptome Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostose und Osteitis zusammen, ist aber eher als eine übergeordnete, zusammenfassende Beschreibung anzusehen als eine endgültige Diagnose. Es beschreibt die enge Beziehung zwischen bestimmten (pustulösen) Hauterkrankungen und nichteitrigen Knochen- und Gelenkentzündungen. Französische Rheumatologen haben 1987 nach einer nationalen Enquete das Krankheitsspektrum des SAPHO-Syndroms bestehend aus osteoartikulären und dermatologischen Symptomen erstmals zusammengestellt. Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO), auch unter dem Namen der chronischen nichtbakteriellen Osteomyelitis bekannt, wird aufgrund ihrer Seltenheit zu den „Orphan Diseases“ gerechnet und ist eine Teilentität des SAPHO-Syndroms. Sie manifestiert sich mit rezidivierenden Schüben von polytopen, nichteitrigen Knochenentzündungen mit oder ohne Fieber und tritt bevorzugt im Kindes- und Jugendalter auf, kommt aber auch bei Erwachsenen vor. Die in der japanischen Literatur als „Pustulöse Arthro-Osteitis“ bezeichnete Erkrankung und das in der deutschsprachigen Radiologie als „Akquiriertes Hyperostosesyndrom“ bekannte Krankheitsbild können ebenfalls unter das SAPHO-Syndrom subsumiert werden. Das SAPHO-Syndrom manifestiert sich in vielen Fällen zumindest initial inkomplett (z. B. als entzündliches Syndrom der vorderen Brustwand, „Anterior-Chestwall (ACW)“-Syndrom. Von den mit der CRMO und dem SAPHO-Syndrom assoziierten pustulösen Hauterkrankungen sind an erster Stelle die Pustulosis palmoplantaris/Psoriasis inversa zu nennen, zudem sind es die Acne conglobata, pustulosa bzw. fulminans, die Hidradenitis suppurativa, sehr selten auch das Sweet-Syndrom. Die Klassifikation erfolgt nach Kahn 1994:
  • Vorliegen einer multifokalen sterilen Osteomyelitis, mit oder (noch) ohne Vorliegen einer pustulösen Hautkrankheit oder
  • Vorliegen von Arthritiden bei einer der u. g. pustulösen Dermatosen oder
  • Vorliegen einer Osteomyelitis bei pustulöser Dermatose oder
  • bei Psoriasis-assoziierte Hautkrankheit:
    • die pustulöse Variante der Schuppenflechte (Psoriasis pustulosa, Pustulosis palmo-plantaris)
    • der Akne (Acne conglobata, fulminans od. Triade) und
    • einiger seltener pustulöser Dermatosen

Pathophysiologie

Für die CRMO wird pathogenetisch diskutiert, dass es sich um eine „reaktive“, d. h. durch einen triggernden Erreger induzierte Osteomyelitis bei entsprechender genetischer Disposition handelt. In systematischen Knochenbiopsien wurde in mehreren Fällen Propionibakterium acnes nachgewiesen. Über eine subakute lymphoplasmazelluläre Osteitis entwickelt sich im Verlauf ein sklerosierendes, osteoblastenreiches Stadium. Andere Hypothesen zur Pathogenese gehen davon aus, dass die CRMO und das SAPHO-Syndrom zu den autoinflammatorischen Erkrankungen gehören. Es gibt eine schwere infantile Form der CRMO, das sog. Majeed-Syndrom (Mutation in dem für das Protein Lipin 2 kodierenden Gen LPIN2), das autosomal rezessiv vererbt wird. Bei Verwandten von CRMO-Patienten finden sich gehäuft andere Fälle von CRMO oder SAPHO-Syndrom, entzündlichen Hautveränderungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Arthritiden.

Epidemiologie

Es existieren keine verlässlichen Daten zur Inzidenz und Prävalenz, insgesamt seltene bis sehr seltene Erkrankung („Orphan Disease“). Es gibt allerdings neuere Schätzungen für die CRMO, die von einer Prävalenz von 0,04 % 8 Kinder; Jugendliche und Erwachsene) ausgehen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Klinik

  • Die häufigste Form der unter dem Begriff SAPHO-Syndrom subsumierten Fälle manifestiert sich als chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) in Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter mit Zeichen einer nichteitrigen schmerzhaften Osteitis (Osteomyelitis und Periostitis) und mit entzündlicher Reizung benachbarter Gelenke (Begleit-Synovitis). Typischerweise befallen sind lange Röhrenknochen, Becken, Wirbelsäule, Brustbein, Schlüsselbein u. a. häufig und charakteristisch assoziiert mit pustulösen Varienten der Psoriasis (Ppp) oder der Akne. Auch die Mandibulae können mit starken chronischen Schmerzen und Gesichtsschwellungen beteiligt sein.
  • Seltener ist die „Spondarthritis hyperostotica pustulo-psoriatica als Trias aus Pustulosis palmoplantaris, sternokostoklavikulärer Hyperostose und ossifizierenden Wirbelsäulenveränderungen, es bestehen ossifizierende Enthesitiden (Seheneansatzentzündungen).
  • Abortive uns spezielle Krankheitsformen sind das „entzündliche ACW-Syndrom“ der vorderen Thoraxwand und das sternokostoklavikuläre Hyperostosesyndrom (SCCH-Syndrom) des Schlüsselbeins, die enteropathische CRMO als Trias aus CRMO, Morbus Crohn und Pustulosis palmoplantaris.

Diagnostik

Entzündungsparameter wie BSG und CRP sind häufig erhöht in aktiven entzündlichen Schüben, ansonsten existieren keine spezifischen Laborparameter zur Untermauerung der Diagnose (keine spezifischen Autoantikörper, keine diagnostisch zu verwertenden HLA-Assoziationen).
Histologische Präparate sind meist nicht verfügbar, sollten aber bei differenzialdiagnostisch unklaren Fällen oder notwendigen Operationen gewonnenen werden. Die Histologie verändert sich im Verlauf: In frühen Phasen zeigt sich eine akute Entzündung mit einem Überwiegen von Granulozyten, Knochenresorption und periostaler Knochenneubildung. Bei Kindern mit CRMO wurden mehrkernige Riesenzellen, granulomatöse Foci und nekrotische Knochenfragmente beschrieben. In der 2. Phase dominieren lymphoplasmazelluläre Infiltrate, in der späten Phase hingegen sklerotische Trabekel, Fibrose und Osteoblasten.
Bildgebende Methoden haben neben dem klinischen Befund die größte Bedeutung für die Diagnosestellung. Das sensitivste Verfahren der bildgebenden Diagnostik ist das Knochenszintigramm, das auch das pathognomonische rheumatologische Befallsmuster des SAPHO-Syndroms bzw. der CRMO dokumentiert. Ein gesteigerter Uptake findet sich am häufigsten im Sternoklavikulargelenk und in der manubriosternalen Synchondrose (pathognomonisches „bull's head sign“). Die weitere Diagnostik erfolgt mittels MRT (Nachweis eines Knochenödems korrelierend mit der Osteitis) und Röntgen bzw. CT (in frühen Krankheitsstadien oft reine Osteolysen, später Osteolysen plus Sklerose mit endostaler und periostaler Reaktion und Hyperostosen).

Differenzialdiagnostik

Septische Osteomyelitis und Spondylitis, Spondyloarthritiden wie die Spondylitis ankylosans, die Spondyloarthritis psoriatica und die enteropathischen Spondyloarthritiden. Septische Infektionen der vorderen Brustwand (z. B. nach Sternotomie oder Venenkatheteranlage). DISH-Syndrom (diffuse idiopathische skelettale Hyperostose).

Therapie

Die Behandlung der CRMO und des SAPHO-Syndroms ist nicht standardisiert, es fehlen bis heute randomisierte plazebokontrollierte Therapiestudien. Es besteht Übereinkunft darin, dass NSAR die First-Line-Behandlung darstellen. Bei schweren bzw. therapierefraktären Fällen kommen nach mehreren nicht kontrollierten Studien (bei Erwachsenen und Kindern) systemische (intravenöse) Bisphosphonate in Betracht, z. B. Pamidronat 60 mg als Infusion einmal pro Monat. Eine Kombination mit Azithromycin wird insbesondere beim Vorliegen aktiver Osteitiden der CRMO empfohlen, wobei sowohl dessen antibiotische Wirkung (Eradikation von Propionibakterium acnes) als auch ein immunmodulierender Effekt diskutiert wird. Kortikosteroide werden allenfalls in hoch entzündlichen Schüben kurzzeitig empfohlen, nicht als Dauertherapie. Andere Immunsuppressiva scheinen nicht wirksam zu sein. Zahlreiche Fallberichte existieren zum Einsatz von TNF-Inhibitoren bei schweren und/oder chronischen Fällen. Unter der Vorstellung eines autoinflammatorischen Syndroms wurde in jüngster Zeit auch der IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra eingesetzt.

Verlauf und Prognose

Obwohl es sich bei der CRMO und dem SAPHO-Syndrom um eine benigne Erkrankung handelt, finden sich in bis zu 50 % der betroffenen Patienten residuale funktionelle Einschränkungen oder Restbefunde in der Bildgebung trotz eines optimalen Managements der Krankheit.
Literatur
Assmann G, Simon P (2011) The SAPHO syndrome–are microbes involved? Best Pract Res Clin Rheumatol 25:423–434CrossRefPubMed
Chamot AM, Benhamou CL, Kahn MF, Beraneck L, Kaplan G, Prost A (1987) Le syndrome acné pustulose hyperostose ostéite. Résultats d’une enquête nationale; 85 observations [Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome. Results of a national survey. 85 cases.]. Rev Rhum Mal Osteoartic 54:187–196PubMed
Kahn MF, Khan MA (1994) The SAPHO-Syndrome. In: Wright und Helliwell (Hrsg) Psoriatic arthritis. Bailliére’s Clinical Rheumatology 8(2):333–362
Nguyen MT, Borchers A, Selmi C, Naguwa SM, Cheema G, Gershwin ME (2012) The SAPHO-Syndrome. Semin Arthritis Rheum 42:254–265CrossRefPubMed
Schilling F, Märker-Hermann E (2003) Die chronisch rekurrierende multifokale osteomyelitis in Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen: Die enteropathische CRMO. Z Rheumatol 62:527–538CrossRefPubMed
http://​www.​orpha.​net/​data/​patho/​DE/​de-sapho.​pdf. Orpha-Kennnummer:ORPHA793. Zugegriffen am 23.09.2014