Thorakoabdominelle und abdominelle Aneurysmen der Aorta

Für thorakoabdominelle Aneurysmata stehen neben der konservativen Strategie mit antihypertensiver Medikation und Statinen im Wesentlichen zwei Verfahren zur Verfügung: zum einen die extensive chirurgische Resektion und der Ersatz der aneurysmatischen Aorta im Rahmen eines Zweihöhleneingriffs, zum anderen die endovaskuläre Versorgung mit fenestrierten oder seitenastbewährten Endoprothesen, die in einigen Zentren seit etwa fünf Jahren zur Verfügung stehen. Für beide Verfahren wird eine hohe Expertise und gefäßchirurgische oder interventionelle Erfahrung vorausgesetzt. Eine große vergleichende Studie zwischen 352 Patienten nach endovaskulärer Rekonstruktion und 372 Patienten mit chirurgischer Resektion des thorakoabdominellen Aneurysmas zeigte allerdings ein vergleichbares Ergebnis mit ähnlichen Überlebensraten und Komplikationen, wobei die endovaskulär versorgten Patienten allerdings einen höheren Komorbiditätsindex aufwiesen und im Prinzip kranker waren. Auch die Häufigkeit von neurologischen Schäden infolge einer Spinalischämie unterschied sich nicht signifikant, sondern war überwiegend vom Ausmaß der Pathologie abhängig. Für beide Methoden muss mit einer 1-Jahres-Mortalität von 15–18 % gerechnet werden (Abb. 3). Angesichts der technologischen Weiterentwicklung der endovaskulären Versorgung ist allerdings davon auszugehen, dass die offen chirurgische Behandlung der thorakoabdominellen Aneurysmata in Zukunft von einer endovaskulären Strategie abgelöst werden wird (Greenberg et al. 2008).

Beim Bauchaortenaneurysma konnte gezeigt werden, dass bis zu einem maximalen Durchmesser von 55 mm ein konservatives Vorgehen mit Risikoreduktion durch Blutdruckeinstellung und Nikotinverzicht sicher und therapeutisch sinnvoll ist (The UK Small Aneurysm Trial Participants 1998; Lederle et al. 2002). Die konservative Strategie erfordert allerdings halbjährliche Kontrollen und serielle Messungen mit Ultraschall, um die Indikation zur Behandlung aufgrund von Expansion und Durchmesserzunahme über 55 mm stellen zu können.

Im Rahmen der konservativen Behandlungsstrategie steht die Einnahme von Betablockern im Vordergrund, obwohl die klinischen Ergebnisse hinsichtlich eines reduzierten Wachstums des Bauchaortenaneurysmas nicht eindeutig sind (Wilmink et al. 2000; Investigators 2002); ähnliches gilt für ACE-Hemmer. Auch Doxycycline und Roxythromycin haben jeweils positive Effekte auf die Wachstumsgeschwindigkeit von Bauchaortenaneurysmen gezeigt (Baxter et al. 2002; Vammen et al. 2001); offensichtlich existieren günstige Effekte hinsichtlich der Aktivität von Metalloproteinasen und der Präsenz von Chlamydien. Auch die Gabe von Statinen hat sich inzwischen etabliert, obwohl die wissenschaftliche Evidenz hinsichtlich einer reduzierten Expansionsrate nicht eindeutig ist.

Im Rahmen der chirurgischen Versorgung werden synthetische Grafts benutzt, die in Abhängigkeit von der Komorbidität der betroffenen Patienten mit hoher Sicherheit und guten Langzeitergebnissen implantiert werden und das aneurysmatische Aortengewebe ersetzen. Im Rahmen zweier wichtiger randomisierter Studien konnte gezeigt werden, dass jenseits von 55 mm Durchmesser die konservative Strategie von einer chirurgischen Resektion abgelöst werden sollte (The UK Small Aneurysm Trial Participants 1998; Lederle et al. 2002). Darüber hinaus stellte sich heraus, dass insbesondere bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, familiär gehäuft auftretenden Aneurysmata, schlecht eingestelltem Hypertonus und einem raschen Wachstum von mehr als 5 mm in sechs Monaten eine höhere Rupturrate vorliegt und möglicherweise bereits früher operiert werden sollte (Brewster et al. 2003). Der populärste Zugangsweg für den chirurgischen Ersatz ist der transabdominelle, gefolgt von einem retroperitonealen Zugang. Die chirurgische Behandlung erfordert ein komplexes Umfeld und ein professionelles hämodynamisches Management postoperativ, da erhebliche Volumenschwankungen und Adaptationsmechanismen beobachtet werden müssen. Die Frühmortalität wird sehr unterschiedlich angegeben; erfahrene Zentren berichten über eine 30-Tages-Mortalität zwischen 1 und 5 %. Aufgrund der Komorbidität sind jedoch nicht selten perioperative Herzinfarkte, Pneumonien, Nierenfunktionsstörungen und Blutungskomplikationen zu erwarten.

In den letzten 15 Jahren ist mit großem Interesse und erheblichem technischen Aufwand die endovaskuläre Therapie von Aneurysmen weiterentwickelt worden. Die ersten Prototypen von Endoprothesen wurden von Volodos et al. und Parodi et al. entwickelt und erstmals beim Menschen eingesetzt (Volodos et al. 1991; Parodi et al. 1991), womit eine neue Ära in der Behandlung von Bauchaortenaneurysmen begann. Für die endovaskuläre Behandlung ist die Selektion der Patienten von essentieller Bedeutung, denn bestimmte anatomische Voraussetzungen sind für eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung erforderlich. Dabei spielt die Bildanalyse vor EVAR („endovascular aneurysm repair“) eine wesentliche Rolle und entscheidet über den Erfolg der Behandlung. Inzwischen ist die technische Entwicklung der Endoprothesen deutlich vorangeschritten, sodass viele anatomische Varianten versorgt werden können. Dennoch gibt es Limitationen wie das Fehlen eines proximalen Halses oder weite aneurysmatische Iliakalarterien, die eine endovaskuläre Versorgung komplizieren oder verhindern. Üblicherweise wird im Team zwischen Radiologen, Gefäßchirurgen und interventionellen Kardiologen die anatomische Auswahl der Patienten für eine endovaskuläre oder chirurgische Versorgung des Bauchaortenaneurysmas getroffen.

Neben der interventionellen Komponente ist die Kenntnis der unterschiedlichen Materialien und Endoprothesen wichtig, um für jeden Patienten mit seiner individuellen Anatomie die optimale therapeutische Lösung zu planen. Als Beispiele seien hier nur die suprarenale Fixierung, die Verwendung von Seitenastprothesen bei fehlender Fixierungszone und die Möglichkeit der perkutanen Platzierung ohne gefäßchirurgischen Eingriff genannt. Für komplexe endovaskuläre Eingriffe sind eine hohe Expertise und ein erfahrenes multidisziplinäres Team erforderlich. Idealerweise werden endovaskuläre Prothesen in einem Hybrid-OP oder unter den Sterilitätskautelen der Kategorie Ib in einem entsprechend ausgerüsteten Angiographielabor durchgeführt. Wenn das Umfeld eines OP mit integrierter Bildgebung nicht gewährleistet ist, muss der gewählte Raum in jedem Fall den Hygiene- und Sterilitätskriterien eines OP Genüge leisten. Ideal zur Bildgebung ist ein fest installiertes digitales Durchleuchtungssystem mit hoher räumlicher Auflösung und entsprechender Bildbearbeitungssoftware und mit der Möglichkeit, weitere bildgebende Verfahren wie Ultraschall simultan zu nutzen; mobile C-Arm-Durchleuchtungsgeräte sind nicht adäquat hinsichtlich Bildqualität und Strahlenbelastung. Die endovaskulären Stentgraftinterventionen können unter genereller Anästhesie mit Beatmung durchgeführt werden oder auch bei ausgesuchten Patienten unter Lokalanästhesie und Analgosedierung. In jedem Fall ist ein erfahrener Anästhesist erforderlich, um Oxygenierung und Schmerzfreiheit zu garantieren und intraprozedural das Volumenmanagement zu übernehmen.

Eine endovaskuläre Prozedur ist erfolgreich, wenn mit Abschluss der Platzierung von Stentgrafts, Stents oder anderen Komponenten das Aneurysma komplett von Blutfluss und Blutdruck ausgeschlossen ist. Dazu sind dichte Landezonen sowohl proximal als auch distal erforderlich; nicht optimal abgedichtete Landezonen führen zu einem Endoleak Typ I, das im Prinzip ein Kriterium für eine nicht erfolgreiche prothetische Versorgung ist. Andere Endoleaks, bedingt durch Rückfluss aus Lumbalarterien (Endoleak Typ II) oder durch die Porosität des Gewebes, sistieren häufig spontan und sind nicht als Misserfolg zu verstehen. Gelegentlich müssen Endoleaks vom Typ II sekundär verschlossen werden.

Nach erfolgreicher endovaskulärer Versorgung sollten Patienten in ein Nachsorgeprogramm einbezogen werden. Dazu gehören eine CT-Angiographie innerhalb eines Monats nach EVAR sowie nach sechs und zwölf Monaten und dann in jährlichen Abständen. Offensichtlich eignet sich CT-Angiographie besser als die Duplex-Ultraschalluntersuchung für das Aufspüren von Endoleaks (Mc Williams et al. 2002; Sato et al. 1998), allerdings sollte mit Blick auf die Strahlenexposition insbesondere bei erfolgreicher Platzierung der alternative Einsatz der Duplex-Ultraschalldiagnostik durchaus erwogen werden. Bei Auftreten von Endoleckagen ist eine Reintervention zur Abdichtung, die Platzierung einer neuen Endoprothese oder eine Konversion erforderlich.