Die Intensivmedizin
Autoren
D. Bergis und J. Bojunga

Extrakorporale Verfahren zur Unterstützung bei Leberversagen

Akutes (ALV), chronisches (CLV) und akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLV) treten in der Intensivmedizin häufig auf und sind mit einer hohen Mortalität assoziiert. Da die Akkumulation und die fehlende Elimination endo- und exogener Toxine eines der Hauptprobleme bei jeder Form des Leberversagens darstellt, liegt der Fokus heute auf dem Einsatz von Detoxifikationssystemen, die primär die Entgiftungsfunktion der Leber und damit indirekt ihre Regeneration unterstützen. Dieses Kapitel stellt die Verfahren MARS („molecular adsorbents recirculatory system“) und Prometheus vor. Der standardmäßiger Einsatz extrakorporaler Leberunterstützungssysteme kann jedoch weder beim akuten noch beim akut-auf-chronischen Leberversagen oder der alkoholtoxischen Hepatitis empfohlen werden. In speziellen Situationen kann der Einsatz jedoch hilfreich sein, entweder als Überbrückung bis zu einer möglichen Transplantation oder bis zu einer Erholung der Leberfunktion.

Einleitung

Das akute Leberversagen (ALV), das chronische Leberversagen (CLV) und das akut-auf-chronische Leberversagen (ACLV) sind Krankheitsbilder, die in der Intensivmedizin häufig vorkommen und mit einer hohen Mortalität von 60–90 % assoziiert sind (Bower et al. 2007). Trotz unterschiedlicher Ursachen und individueller zeitlicher Verläufe bieten die Patienten in fortgeschrittenen Stadien ähnliche Symptome und Komplikationen. Dazu zählen (Chen et al. 2013; Grace und Angus 2013; Khsashab et al. 2007):
In der Folge können systemische Infektionen oder ein Multiorganversagen auftreten, was häufig zum Tod der Patienten führt.
Trotz erheblicher Fortschritte in der Intensivmedizin in den letzten Jahrzehnten und gut etablierter extrakorporaler Unterstützungssysteme bei Versagen anderer Organe (Niere, Herz, Lunge) bleibt bei Patienten mit Leberversagen die orthotope Lebertransplantation die einzige kurative Therapieoption, insbesondere, weil die extrakorporale Organunterstützung im Hinblick auf die verschiedenen Funktionen der Leber schwer umzusetzen ist.
Ein wesentlicher Pathomechanismus bei jeder Form des Leberversagens ist die Unfähigkeit der Leber, die zirkulierenden Toxine endo- oder exogener Natur zu metabolisieren und zu eliminieren. Die Höhe der Bilirubin-Konzentration im Serum korreliert hierbei gut mit dem Ausmaß der beeinträchtigten Leberfunktion (Jalan und Williams 2002; Oppert et al. 2009). Ein Leberunterstützungsverfahren muss also in der Lage sein, die ausgefallene Entgiftungsfunktion der erkrankten Leber zu ersetzen. Darüber hinaus sollte das optimale Leberunterstützungsverfahren in der Lage sein, Synthese- und Regulationsfunktion (Galleproduktion, Stoffwechselhomöostase, Immunfunktion) der Leber zumindest in Teilen zu ersetzen.
In diesem Zuge zielte die Entwicklung von Leberunterstützungsverfahren früher auf den Einsatz sog. bioartifizieller Systeme. Hierbei kamen humane (aus Spenderlebern oder Tumorzelllinien) oder tierische Hepatozyten (vorwiegend aus Schweinen) in Bioreaktoren zum Einsatz, die Entgiftungs- und Synthesefunktionen der erkrankten Leber übernehmen sollten. Hierbei gibt es mehrere Limitationen, u. a. die geringe Leberzellmasse (50–200 g), fehlende physiologische Architektur, komplexes Handling, fehlende Verfügbarkeit und nicht zuletzt die Kosten. Diese Limitationen verbunden mit fehlendem Beleg für die Wirksamkeit haben dazu geführt, dass bioartifizielle Systeme heutzutage in der Unterstützung bei Leberversagen klinisch keine Bedeutung mehr haben.
Da die Akkumulation und die fehlende Elimination endo- und exogener Toxine eines der Hauptprobleme bei jeder Form des Leberversagens darstellt, liegt der Fokus heute auf dem Einsatz von Detoxifikationssystemen, die primär die Entgiftungsfunktion der Leber und damit indirekt ihre Regeneration unterstützen. Im Gegensatz zu extrakorporalen Organersatzverfahren bei Nierenversagen (z. B. Hämodialyse, Hämofiltration), bei denen es hauptsächlich um die Elimination von wasserlöslichen Toxinen geht, muss die Detoxifikation beim Leberversagen ein breiteres Spektrum an Proteinen und Toxinen verschiedener Größen erfassen. Problematisch ist in diesem Zusammenhang, dass weder die zu eliminierenden Toxine noch deren Aggregatszustand klar definiert sind. Unbekannt sind weiterhin die notwendigen Clearance-Raten, die für eine Verbesserung des Patientenzustandes erforderlich sind, ebenso wie die Zielwerte, die zu erreichen sind (Al-Chalabi et al. 2010). In Annäherung an diese Problematik bedient man sich zweiter Substanzen als Surrogatparameter:
  • Ammoniak als Surrogatparameter für wasserlösliche Toxine und
  • Bilirubin als Surrogatparameter für albumingebundene Toxine.
Diese Bindung macht Albumin zum wesentlichen Ziel der heutigen Detoxifikationssysteme MARS und Prometheus.

Molecular-Adsorbents-Recirculatory-System (MARS)

MARS („molecular adsorbents recirculatory system“; Fa. Gambro, Schweden) wurde an der Universität Rostock entwickelt und erstmals 1993 in Studien getestet (Stange et al. 1993). Seit 1999 ist das System CE-zertifiziert und stellt das derzeit am häufigsten angewandte Leberdialyseverfahren weltweit dar.
Zur Durchführung werden eine spezielle MARS-Monitoring-Einheit und eine Hämodialysemaschine benötigt. Das Blut des Patienten (primäre Zirkulation) wird durch einen speziellen albuminundurchlässigen Filter geleitet. In der sekundären Zirkulation befindet sich 20 %ige Albuminlösung als Dialysat, sodass hydrophobe Substanzen und Toxine entsprechend dem Konzentrationsgradienten aus dem Blut des Patienten in die sekundäre Zirkulation übertreten können (Rademacher et al. 2011). Da der Filter für Albumin impermeabel ist, können nur ungebundene Toxine die Membran passieren, wodurch die Elimination von Substanzen, die eine starke Bindung an Albumin aufweisen wie beispielsweise unkonjugiertes Bilirubin, limitiert ist (Krisper und Stauber 2007). In die sekundäre Zirkulation ist ein Dialysekreislauf zur Elimination wasserlöslicher Toxine eingeschaltet. Nach Passieren von zwei weiteren Adsorbern gelangt die gereinigte Albuminlösung dann wieder in den Hämofilter der primären Zirkulation.
Ein MARS-Zyklus dauert ca. 6–8 h und wird von den Patienten meist gut toleriert. Relevante hämodynamische Beeinträchtigungen werden selten beobachtet (Laleman et al. 2006). Gelegentlich kommt es zu einer Hyperkoagulabilität und zu einem Abfall der Thrombozyten (Doria et al. 2004; Rifai 2008). Relevante Blutungen wurden bisher nur in einer Studie beschrieben (Bachli et al. 2007).

Prometheus

Das Prometheus-Verfahren (Fa. Fresenius, Deutschland) wurde an der Universität in Krems entwickelt und erstmalig 1999 vorgestellt (Falkenhagen et al. 1999). Es basiert auf der Methode der fraktionierten Plasmaseparation und Adsorption (FPSA).
Bei dem Verfahren wird das Blut des Patienten in der primären extrakorporalen Zirkulation durch einen im Gegensatz zum MARS-Verfahren albuminpermeablen Filter geleitet und passiert anschließend 2 Adsorbersäulen. Aufgrund der Porengröße des Primärfilters können albumingebundene Toxine im Gegensatz zum MARS-Verfahren den Filter frei passieren und an die Adsorber binden, was zur effektiven Elimination von Toxinen mit starker Albuminbindung führt. Nach den Adsorbern wird die albuminreiche Plasmafraktion wieder in die primäre Zirkulation geleitet, wo sie einer konventionellen Dialyse zugeführt wird, was die Entfernung aller wasserlöslichen Toxine ermöglicht (Krisper und Stauber 2007; Rademacher et al. 2011). Eine Behandlung mit dem Prometheus-Verfahren dauert ca. 6 h.
Die erste Studie zum Prometheus-Verfahren zeigte einen im Vergleich zu MARS deutlicheren Abfall des systemischen Blutdrucks während der Behandlung (Rifai et al. 2003), am ehesten verursacht durch den akut auftretenden intravasalen Volumenmangel, während ein Teil des Blutes durch die primäre extrakorporale Zirkulation fließt. Zudem beschrieben sind ein Abfall des systemischen Albuminspiegels (Evenepoel et al. 2006), eine transiente Leukopenie (Rifai et al. 2003) und katheterassoziierte Probleme durch Clotting trotz Heparingabe. Blutungen oder Thrombopenien wie beim MARS-Verfahren wurden bisher aber nicht beobachtet.
Vergleicht man die beiden Verfahren, so liegt der wesentliche Unterschied darin, dass durch Prometheus höhere Clearance-Raten für albumingebundene Toxine, u a. für Ammoniak, unkonjugiertes Bilirubin und Harnstoff, erreicht werden können (Evenepoel et al. 2005). Ein signifikanter Vorteil für das Outcome der Patienten konnte bisher nicht gezeigt werden.

Einsatzgebiete und Datenlage

Akutes Leberversagen

Sowohl MARS als auch Prometheus werden beim akuten Leberversagen (ALV) zur Überbrückung bis zu einer möglichen Transplantation oder bei Patienten, die nicht transplantiert werden können, als definitive Behandlung bis zur möglichen Erholung der Leberfunktion eingesetzt. Die Datenlage für beide Verfahren ist jedoch nach wie vor als unzureichend zu bezeichnen.
Für Prometheus existieren beim ALV keine randomisierten kontrollierten Studien. Die Erfahrungen beschränken sich auf kleine, nicht kontrollierte Studien oder Fallserien. Sentürk et al. konnten in einer Analyse von 27 Patienten einen signifikanten Abfall für Bilirubin, Ammoniak, Harnstoff und Kreatinin verzeichnen. Die Behandlung mit Prometheus zeigte keine schwerwiegenden Nebenwirkungen, und es überlebten knapp die Hälfte der Patienten (Senturk et al. 2010). Ähnliche Ergebnisse konnten in anderen Studien mit kleinen Patientenzahlen bestätigt werden. Meist wurde ein signifikanter Abfall der biochemischen Parameter erreicht und die Behandlung ohne größere Nebenwirkungen toleriert. Belastbare Daten zum Überleben der Patienten fehlen jedoch bisher (Bergis et al. 2012; Grodzicki et al. 2009; Vardar et al. 2010).
Für das MARS-System gibt es mehr Studien, da es sich bereits länger in der klinischen Anwendung befindet als das Prometheus-System. Die FULMAR-Studie untersuchte 102 Patienten mit akutem und subakutem Leberversagen in einem randomisierten und kontrollierten Multicenterstudiensetting. 38 % der Patienten hatten ein ALV auf dem Boden einer Paracetamol-Intoxikation. Es zeigte sich ein Trend zum besseren 6-Monats-Überleben in der MARS-Gruppe gegenüber der Standardbehandlung, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Die Interpretation der Daten wurde zusätzlich dadurch erschwert, dass die Prätransplantphase der Patienten mit 16,2 h im Mittel sehr kurz war (Saliba und Durand 2008).
In einer 2012 erschienen Metaanalyse, in die 9 randomisierte Studien eingingen, zeigte sich ähnlich zu den Studien mit Prometheus ein signifikanter Abfall biochemischer Parameter wie Bilirubin oder klinischer Parameter wie Grad der hepatischen Enzephalopathie. Ein signifikanter Einfluss auf die Mortalität konnte jedoch nicht gezeigt werden (Vaid et al. 2012).
Stellenwert
Bis heute gibt es keine Studie, die die beiden Verfahren beim akuten Leberversagen miteinander vergleicht. So bleibt der Nutzen beider Verfahren für Patienten mit akutem Leberversagen derzeit eine Einzelfallentscheidung, ein breiter und standardmäßiger Einsatz kann aufgrund lückenhafter Daten und fehlenden Effektivitätsbeweises im Hinblick auf den Überlebensvorteil nicht empfohlen werden.

Akut-auf-chronisches und chronisches Leberversagen

MARS und Prometheus wurden in 2 kürzlich publizierten randomisierten Multicenterstudien beim akut-auf-chronischen Leberversagen (ACLV) untersucht. In der RELIEF-Studie wurden 189 Patienten mit ACLV eingeschlossen. Sie erhielten entweder die medizinische Standardbehandlung oder die Standardbehandlung plus MARS-Therapie für 21 Tage. Der primäre Endpunkt war das 28-Tage-Überleben. 156 Patienten wurden analysiert. Die Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in ihren demographischen Daten, in der MARS-Gruppe waren jedoch mehr Patienten mit höherem Model-of-end-stage-liver-disease-Score (MELD) und spontan bakterieller Peritonitis (SBP). Das Alter, der MELD-Score und das Vorhandensein einer SBP waren unabhängige Prädiktoren der Mortalität. Ähnlich wie in den kleineren Studien zum akuten Leberversagen zeigte sich in der MARS-Gruppe ein signifikanter Abfall von Kreatinin und Bilirubin sowie eine fast signifikante Verbesserung des Grades der hepatischen Enzephalopathie (von Grad II–IV auf Grad 0–I) im Vergleich zur medizinischen Standardbehandlung. Ein Überlebensvorteil durch die MARS-Behandlung konnte nicht gezeigt werden, das 28-Tage-Überleben unterschied sich in den beiden Gruppen nicht signifikant (Banares et al. 2012).
Ein Überlebensvorteil durch die MARS-Therapie für Patienten mit ACLV konnte bisher nur in einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie von Heemann et al. (2002) gezeigt werden. 24 Patienten wurden eingeschlossen, alle wurden der medizinischen Standardbehandlung unterzogen, 12 erhielten zusätzlich eine Therapie mit MARS. Wie auch schon in anderen Studien zeigte sich eine signifikante Verbesserung von Bilirubin, Kreatinin und dem Grad der hepatischen Enzephalopathie. In dieser Studie konnte jedoch erstmals auch ein signifikanter Überlebensvorteil im 30-Tage-Überleben für die MARS-Gruppe nachgewiesen werden (11 von 12 vs. 6 von 11 Patienten in der Kontrollgruppe) (Heemann et al. 2002).
In Analogie zur RELIEF-Studie wurden 2012 die Daten der HELIOS-Studie publiziert. Hier wurden 145 Patienten mit ACLV in 2 Gruppen randomisiert und erhielten entweder die medizinische Standardbehandlung oder die Standardbehandlung plus Prometheus für 3 Wochen. Primäre Endpunkte waren das 28-Tage- und das 90-Tage-Überleben. Signifikante Unterschiede im Alter, dem MELD-Score und der Ätiologie der zugrunde liegenden Lebererkrankung bestanden zwischen den beiden Gruppen nicht. Sowohl das 28-Tage- als auch das 90-Tage-Überleben unterschieden sich nicht. In einer Subgruppenanalyse konnte jedoch ein Überlebensvorteil für die Patienten unter Prometheus-Therapie beobachtet werden, wenn ein hepatorenales Syndrom Typ 1 vorlag oder der MELD-Score >30 lag (Kribben et al. 2012).
Stellenwert
Wie aus den Daten zum ALV und zum ACLV hervorgeht, ist derzeit nicht klar, welche Patienten am ehesten von einer extrakorporalen Leberunterstützung profitieren. Vor diesem Hintergrund wurde von Kantola et al. die Frage nach den entscheidenden prognostischen Prädiktoren für das Outcome der Patienten gestellt. Hierzu wurden die 1-Jahres-Überlebensdaten von 188 Patienten mit ALV, ACLV und Transplantatversagen nach MARS-Behandlung untersucht. Die besten Überlebensdaten wurden hierbei in der Gruppe der Patienten mit ALV beobachtet, die Überlebensraten der Patienten mit ACLV selbst nach Transplantation waren deutlich schlechter. Noch ungünstiger schnitten die nicht transplantierten Patienten mit alkoholassoziierter Lebererkrankung ab.
Die Ätiologie der zugrunde liegenden Lebererkrankung war in der Studie der wichtigste prognostische Faktor für das Überleben der Patienten (Kantola et al. 2009).

Akute alkoholtoxische Hepatitis

Ein weiteres mögliches Einsatzgebiet für extrakorporale Leberunterstützungsverfahren ist die akute alkoholtoxische Hepatitis (AH). Auch hier fehlen jedoch größere kontrollierte Studien mit einem Beleg der Wirksamkeit. In einer kleineren Arbeit, die 2003 von Jalan et al. publiziert wurde, konnte bei 8 Patienten mit einer AH eine signifikante Verbesserung sowohl der biochemischen Parameter Bilirubin, Kreatinin und INR als auch hämodynamischer Parameter wie dem mittleren arteriellen Blutdruck, dem systemischen Widerstand und dem kardialen Output beobachtet werden (Jalan et al. 2003).
Ein Vergleich von MARS und Prometheus bei der AH wurde 2006 publiziert. Lalemann et al. fanden eine signifikante Verbesserung der hämodynamischen Parameter in der Gruppe der MARS-, nicht jedoch in der Gruppe der mit Prometheus behandelten Patienten (Laleman et al. 2006). Belastbare Daten zum Überleben der Patienten finden sich in keiner der beiden Studien. Ob die Überlebenszeit von Patienten mit einer AH überhaupt durch ein extrakorporales Verfahren zu beeinflussen ist, scheint fraglich. Es ist bekannt, dass diese Patientengruppe eine hohe Mortalität hat, die nur durch eine Transplantation entscheidend gebessert werden kann. Daten zu einer frühen Transplantation weit vor Erreichen der üblicherweise geforderten 6-monatigen Alkoholkarenz sind vielversprechend, rufen jedoch ethische und moralische Bedenken hervor (Mathurin et al. 2011).
Eine Transplantation kommt bei der akuten Alkoholhepatitis gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer nicht in Frage. Wird in diesen Fällen ein extrakorporales Leberunterstützungsverfahren angewendet, so müssen die Erfolgsaussichten und Perspektiven realistisch betrachtet werden. Aus den Daten von Kantola et al. (2009, 2011) geht hervor, dass Patienten mit einem ACLV auf dem Boden einer alkoholassoziierten Lebererkrankung die schlechteste Prognose aller Gruppen haben, die mit einem extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren behandelt werden. In diesem Zusammenhang kommt der richtigen Auswahl der Patienten, wie in Abschn. 5 ausgeführt wird, eine besondere Bedeutung zu.

Hepatische Enzephalopathie

Es gibt zahlreiche Hinweise und einige kontrollierte Studien, dass durch den Einsatz einer extrakorporalen Leberunterstützung eine effektive Therapie einer hepatischen Enzephalopathie möglich ist. Hassanein et al. (2007) untersuchten 70 Patienten mit ACLV, die der medizinischen Standardbehandlung mit oder ohne MARS-Therapie unterzogen wurden. In der Gruppe der MARS-Patienten wurde eine signifikant schnellere und ausgeprägtere Verbesserung der hepatischen Enzephalopathie beobachtet als in der Gruppe der Standardbehandelten. Auch von Sen et al. (2004) konnte eine signifikante Verbesserung der HE in einer kontrollierten Studie mit 18 Patienten mit ACLV, die mit MARS behandelt wurden, gezeigt werden.
Ähnliche Daten finden sich für Prometheus. Kramer et al. (2000) konnten in einer kleinen Gruppe mit 35 Patienten, die an einer hepatischen Enzephalopathie bei dekompensierter Leberzirrhose litten, zeigen, dass durch den Einsatz von Prometheus die HE signifikant verbessert wurde.
Die Senkung des intrakraniellen Drucks und damit die kausale Therapie des potenziell letalen Hirnödems bei einer schweren HE wurde bisher nur tierexperimentell untersucht. In zwei Studien mit Schweinen wurde eine Abnahme des intrakraniellen Drucks sowohl unter MARS als auch unter Prometheus gesehen (Ryska et al. 2009; Sen et al. 2006).

Hepatorenales Syndrom

In der HELIOS-Studie wurde erstmals ein Überlebensvorteil unter Prometheus für die Patienten mit einem ACLV berichtet, die zusätzlich ein hepatorenales Syndrom Typ 1 hatten (Kribben et al. 2012). Bereits zuvor konnte in anderen Studien ein positiver Effekt extrakorporaler Leberunterstützungsverfahren auf die Nierenfunktion und die biochemischen Parameter Harnstoff und Kreatinin beobachtet werden. Dieser Effekt ist jedoch darauf zurückzuführen, dass beide Verfahren eine konventionelle Dialyse beinhalten. Ein Überlebensvorteil für HRS-Patienten, die im Rahmen eines ACLV mit MARS behandelt wurden, wurde von Mitzner et al. bereits im Jahr 2000 berichtet. In dieser kontrollierten randomisierten Studie war die Letalität des HRS in der Kontrollgruppe 100 %, in der MARS-Gruppe 62,5 % (Mitzner et al. 2006).
Die vielversprechenden Ergebnisse führten 2010 zur Initiierung der LUTHER-Studie. In dieser prospektiven kontrollierten randomisierten Studie wird als primärer Endpunkt die Verbesserung der Nierenfunktion beim HRS Typ 1 mit und ohne Prometheus-Behandlung untersucht. Bisher liegen noch keine Ergebnisse dieser Studie vor, der Effekt von Prometheus bleibt abzuwarten.

Cholestatischer Pruritus

Der cholestatische Pruritus ist weitaus weniger gefährlich als das ALV oder das ACLV. Dennoch ist er für die Patienten mit Hyperbilirubinämie im Rahmen chronischer Leber- und Gallenwegserkrankungen belastend und häufig trotz antipruriginöser Therapie nur schlecht zu kontrollieren. Es gibt zahlreiche Studien und Fallberichte, in denen über eine Verbesserung eines cholestatischen Pruritus unter der Behandlung mit MARS und Prometheus berichtet wird, wobei die Effekte teils unterschiedlich und häufig nicht nachhaltig waren (Bellmann et al. 2004; Pares et al. 2010; Rifai et al. 2006).

Praktisches Vorgehen

Zum praktischen Vorgehen gibt es derzeit weder klare Empfehlungen noch etablierte Leitlinien.
Die Nutzung des einen oder anderen Verfahrens hängt im Wesentlichen davon ab, ob und welches Verfahren vor Ort verfügbar ist. In den seltensten Fällen kann der Intensivmediziner zwischen MARS und Prometheus wählen.
Die entscheidende Frage ist die Auswahl des richtigen Patienten, der voraussichtlich von der Behandlung profitieren wird.
Wie aus den Daten von Kantola et al. (2009) hervorgeht, ist die zugrunde liegende Leberkrankung der wichtigste prognostische Prädiktor für das Überleben der Patienten. Aus den Daten kann weiter gefolgert werden, dass Patienten mit ALV besser für die Nutzung eines extrakorporalen Leberunterstützungsverfahrens geeignet sind als Patienten mit ACLV. Bei der Gruppe mit ACLV scheinen Patienten mit einem MELD-Score von >30 Punkten und/oder einem hepatorenalen Syndrom (HRS) Typ 1 am ehesten zu profitieren. Es sollte also vor Behandlungsbeginn feststehen, ob ein ALV oder ein ACLV vorliegt. Der MELD-Score sollte bestimmt werden. Ein hepatorenales Syndrom sollte abgeklärt oder ausgeschlossen worden sein. Um in der Komplexität intensivmedizinischer Behandlungskonzepte diese wichtigen Punkte nicht zu übersehen, empfiehlt sich die Etablierung von und die regelmäßige Überprüfung anhand eigener klinikinterner Standards.
Die Entscheidung für oder gegen die Nutzung eines extrakorporalen Verfahrens sollte, wenn möglich, im interdisziplinären Kontext, beispielsweise in gemeinsamen Boards mit Hepatologen, Intensivmedizinern und Transplantchirurgen, getroffen werden. Ein Therapieziel sollte definiert sein. Soll der Patient nicht nur bis zu einer möglichen Erholung der Leberfunktion behandelt werden (sog.s „bridging to recovery“), sondern bis zu einer möglichen Lebertransplantation (sog. „bridging to transplant“), so ist eine zeitgleiche Evaluation im Hinblick auf eine mögliche Lebertransplantation und anschließend die Aufnahme auf die Transplantationswarteliste sinnvoll. Hierzu ist die Verlegung des Patienten an ein entsprechendes Zentrum nahezu unumgänglich.
Des Weiteren ist zu bedenken, dass die Behandlung mit einem extrakorporalen Verfahren zeit- und ressourcenintensiv ist. Ähnlich wie bei der Hämodialyse sind repetitive Behandlungszyklen für einen erfolgreichen Verlauf nötig. Nicht überall stehen die entsprechenden finanziellen und personellen Mittel zur Verfügung.

Zusammenfassung und Ausblick

Aufgrund der aktuellen Datenlage kann derzeit ein standardmäßiger Einsatz extrakorporaler Leberunterstützungssysteme weder beim akuten noch beim akut-auf-chronischen Leberversagen oder der alkoholtoxischen Hepatitis empfohlen werden. In speziellen Situationen kann der Einsatz jedoch hilfreich sein, entweder als Überbrückung bis zu einer möglichen Transplantation oder bis zu einer Erholung der Leberfunktion. Insbesondere bei Patienten mit einem hepatorenalen Syndrom (HRS) Typ 1 oder bei einer therapierefraktären hepatischen Enzephalopathie ist der Einsatz von MARS oder Prometheus zu rechtfertigen. Beide Systeme eliminieren effektiv wasserlösliche und proteingebundende Toxine. Relevante Sicherheitsbedenken bestehen für keines der beiden Systeme.
Um einen nachhaltigen Überlebensvorteil zu demonstrieren, sind weitere Studien mit größerer Patientenzahl notwendig. Ebenso müssen in künftigen Untersuchungen der richtige Einsatzzeitpunkt, die nötige Intensität und die optimale Dauer der Behandlung geklärt werden. Die Gruppe der Patienten, die am besten von einer extrakorporalen Leberunterstützungsbehandlung profitieren, muss noch klarer definiert werden.
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