Die Urologie
Autoren
Friedemann Zengerling und Mark Schrader

Hodentumor: Diagnostisches Vorgehen

Typisches Symptom eines Hodentumors ist eine zumeist schmerzlose Vergrößerung und Verhärtung des Hodens, seltener fallen Hodentumore durch Symptome ihrer Metastasierung auf. 85 % der Primärtumoren sind durch alleinige Palpation zu erkennen. Die primäre Diagnostik beinhaltet eine körperliche Untersuchung einschließlich der Palpation der supraklavikulären Lymphknoten sowie eine hochauflösende Hodensonographie. Die sonographische Untersuchung des nicht betroffenen Hodens ist wichtig für die Erkennung eines „Sternenhimmelphänomens“. Diagnostische Relevanz haben außerdem die Tumormarker α-Fetoprotein, β-hCG und LDH. Die definitive Diagnosestellung erfordert die offen-chirurgische Freilegung des Hodens über einen inguinalen Zugangsweg. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine TIN sollte eine Doppelbiopsle des kontralateralen Hodens erfolgen. Zur Ausbreitungsdiagnostik hat sich die CT Thorax und Abdomen/Becken bewährt, die MRT des Abdomens/Beckens hat ihren Stellenwert vor allem in der Nachsorge, die FDG-PET-CT ist nur sinnvoll bei speziellen Fragestellungen, wie etwa der Beurteilung von Residualtumoren bei Seminomen nach Chemotherapie. Histogenetisch werden Hodentumoren eingeteilt in Keimzelltumoren, Stromatumoren, gemischte Keimzell-Stroma-Tumoren und sonstige Tumoren. Unter den Keimzelltumoren ist das Seminom der häufigste isoliert vorkommende Tumor (60 %), alle anderen sind Nichtseminome (Mischformen aus verschiedenen histologischen Typen, am häufigsten Teratokarzinome). Stromatumoren von klinischer Relevanz sind Sertoli-Zell- und Leydig-Zell-Tumoren. Die Klassifikation der malignen Hodentumoren erfolgt anhand des makroskopischen Ausbreitungsmusters und des Metastasierungsgrades nach der TNM-Klassifikation (UICC), der Lugano-Klassifikation und dem Prognosesystem der IGCCCG.

Symptome

Hodentumoren machen sich in den meisten Fällen durch eine schmerzlose Vergrößerung des betroffenen Hodens bemerkbar. Kleinere Tumoren können auch als tastbare Verhärtung innerhalb des Hodens oder an seiner Oberfläche auffallen. Gelegentlich (10–20 % der Fälle) berichten die betroffenen Patienten über unspezifische Schmerzen im Bereich des betroffenen Hodens, was die Differenzialdiagnose zur Epididymitis erschweren kann. Selten fallen Hodentumoren durch Symptome infolge der Metastasierung auf. Große retroperitoneale Lymphknotenmetastasen können zu Rücken- und Abdominalschmerzen führen, mediastinale Lymphknotenmetastasen zu Schluckbeschwerden. Lungenmetastasen können Hämoptysen oder dyspnoeische Beschwerden verursachen, Hirnmetastasen entsprechende neurologische Ausfälle. Im metastasierten Stadium berichten viele Patienten zudem über allgemeine Tumorsymptome wie Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust.

Körperliche Untersuchung

Etwa 85 % der Primärtumoren lassen sich durch alleinige Palpation des Hodens erkennen. Die Untersuchung sollte immer an beiden Hoden und in bimanueller Technik erfolgen, wobei Größe, Oberfläche und Konsistenz des Hodens beurteilt werden. Tastbare Veränderungen an Nebenhoden und Samenstrang können auf eine Infiltration durch den Tumor hinweisen. Bei etwa 30 % der Patienten liegt eine Begleithydrozele vor, die bei starker Ausprägung eine palpatorische Beurteilung des Hodens unmöglich machen kann. Bei schlanken Patienten können große retroperitoneale Lymphknotenmetastasen meist nur bei tiefer Palpation durch die Bauchdecke hindurch getastet werden. Die körperliche Untersuchung sollte außerdem die Palpation der supraklavikulären Lymphknoten einschließen, um Lymphknotenmetastasen im Bereich der Mündungsstelle des Ductus thoracicus im Angulus venosus, wie sie in ca. 5 % der Fälle auftreten, zu erkennen. Durch Inspektion des Brustdrüsenkörpers kann eine uni- oder bilaterale Gynäkomastie erkannt werden, die in 2–5 % der Fälle als Ausdruck einer durch den Hodentumor hervorgerufenen hormonellen Dysregulation vorkommt.

Sonographie

Eine hochauflösende Sonographie (5- bis 10-MHz-Schallkopf) wird als ergänzendes diagnostisches Mittel bei tumorverdächtigen Befunden regelhaft eingesetzt. Etwa 98 % der Tumoren können durch eine skrotale Sonographie detektiert werden. Die Anwendung der Sonographie erlaubt bei unklarem Tastbefund eine sichere Differenzierung zwischen extra- und intratestikulären Läsionen sowie zwischen soliden und zystischen Befunden. Die meisten Hodentumoren fallen sonographisch durch eine umschriebene Störung des ansonsten mit einem homogenen Reflexmuster zur Darstellung kommenden Hodenparenchyms auf. Das Tumorareal zeigt dabei im Vergleich zum übrigen Hodenparenchym ein meist hypoechogenes, häufig auch inhomogenes Reflexmuster (Abb. 1). Unsicherheiten können sich dann ergeben, wenn der gesamte Hoden vom Tumor durchsetzt ist und dieser ein relativ homogenes sonographisches Bild aufweist. Hier ist eine vergleichende Sonographie des kontralateralen Hodens hilfreich, um eine differenziell ausgeprägte Echogenität der Hoden, welche dann als suspekt gewertet werden muss, zu erkennen. In seltenen Fällen eines „Burned-out-Tumors“ lassen sich im betroffenen Hoden sonographisch nur diskrete Veränderungen in Form kleiner umschriebener Mikrokalzifizierungen nachweisen. Die Sonographie des kontralateralen Hodens ist in jedem Falle miteinzubeziehen, da in etwa 1 % der Fälle synchrone bilaterale Tumoren vorliegen.
Außerdem ist eine sonographische Untersuchung des kontralateralen Hodens auf das Vorliegen eines „Sternenhimmelphänomens“ indiziert. Das sonographische Bild entspricht intratubulären, meist über den gesamten Hoden verteilten Mikroverkalkungen mit dorsalem Schallschatten und kann auf eine Frühform eines Keimzelltumors in Form einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) hinweisen (Abb. 2 und 3).

Tumormarker

Etwa zwei Drittel der Hodentumoren produzieren Tumormarker. Tumormarker sind das α-Fetoprotein (AFP) , welches von Dottersackzellen produziert wird, und die β-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (β-hCG), welches von Trophoblastenzellen gebildet wird. Während AFP nur von Nichtseminomen produziert wird, kann ein erhöhter β-hCG-Wert im Serum sowohl bei Seminomen als auch bei Nichtseminomen vorkommen. Ergibt die Histologie des Primärtumors ein Seminom, ist aber das AFP erhöht, so ist der Tumor im Weiteren wie ein Nichtseminom zu behandeln. Abgesehen von wenigen Ausnahmen, in denen eine falsch-positive Markererhöhung vorliegen kann, sind β-hCG und AFP spezifisch für das Vorliegen eines Hodentumors (Tab. 1). Die Halbwertszeiten betragen für das AFP 5–7 Tage, für das β-hCG 24–36 h. Ihre Kenntnis ist bei der Beurteilung des Markerverlaufs nach Orchiektomie zur korrekten postoperativen Klassifikation des Tumorstadiums sowie zur Beurteilung eines halbwertszeitgerechten Markerabfalls unter Chemotherapie von Bedeutung.
Tab. 1
Ursachen einer falsch-positiven AFP- oder β-hCG-Erhöhung
AFP
β-hCG
Zustand nach Hepatitis
Medikamentös induzierte Leberzellschädigung
Serum- oder Frischzellentherapie
Andere Karzinome (Pankreas, Gastrointestinaltrakt, Lunge)
 
Tumorlyse
 
Serum- oder Frischzellentherapie mit Ausbildung von heterophilen Antikörpern gegen Fremdproteine
 
Ein weiterer relevanter Tumormarker in der Diagnostik von Hodentumoren ist die Laktatdehydrogenase (LDH). Zwar ist die LDH bei zahlreichen Erkrankungen erhöht und damit relativ unspezifisch, vor allem bei metastasierten Hodentumoren hat sie jedoch einen Stellenwert für das Therapiemonitoring und die Prognoseklassifikation.
Die Bestimmung der plazentaren alkalischen Phosphatase oder der neuronenspezifische Enolase spielt in der klinischen Praxis aufgrund ihres geringen diagnostischer Nutzen keine Rolle Tandstad und Klepp 2003.

Operative Diagnostik

Die definitive Diagnosestellung des Hodentumors erfolgt primär mittels einer offen-chirurgischen Freilegung des betroffenen Hodens über einen inguinalen Zugangsweg. Nur in seltenen Fällen einer ausgeprägten, lebensbedrohlichen Metastasierung kann es erforderlich sein, den Eingriff erst im Anschluss an eine unmittelbar einzuleitende Chemotherapie, die zu einer Konsolidierung des instabilen klinischen Zustands führt, durchzuführen. Bei der operativen Freilegung wird der Hoden mobilisiert und über den inguinalen Zugang hervorluxiert. Nach Umlegen des Hodens mit einem Tuch werden die Hodenhüllen inzidiert, woraufhin neben einer Palpation eine direkte Inspektion des tumorverdächtigen Areals möglich ist. Bei unsicheren Befunden wird eine repräsentative Probe zur Schnellschnittuntersuchung entnommen. Nach Bestätigung der Tumordiagnose wird der Samenstrang in Höhe des inneren Leistenrings abgesetzt. Bei Vorliegen eines Einzelhodens kann im Einzelfall eine organerhaltende Tumorenukleation durchgeführt werden. Eine Hemiskrotektomie ist nur in seltenen Fällen einer Infiltration des Hodentumors in oder über das parietale Blatt der Tunica vaginalis testis hinaus notwendig.
Eine Biopsie des kontralateralen Hodens wird zum Ausschluss einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) durchgeführt, welche bei bis zu 9 % der Hodentumorpatienten vorkommt (Dieckmann und Loy 1996; Hoei-Hansen et al. 2003). Bei Vorliegen einer TIN besteht ein 50 % iges Risiko, innerhalb von 5 Jahren einen Hodentumor zu entwickeln (von der Maase et al. 1986). Eine negative Doppelbiopsie wiederum hat eine hohe Aussagekraft (Kap. Therapie der testikulären intraepithelialen Neoplasie) und erleichtert die Nachsorge dieser Patienten, da ihr Risiko für einen kontralateralen Zweittumor vernachlässigbar gering ist. Die routinemäßige Biopsie des kontralateralen Hodens wird jedoch aufgrund der Tatsache, dass metachrone Zweittumoren zumeist ein klinisches Stadium I und eine exzellente Heilungsrate aufweisen, kontrovers diskutiert. Letztlich sollte jedoch eine kontralaterale Biopsie zumindest bei Patienten mit hohem TIN-Risiko (Hodenvolumen <12 ml, Kryptorchismus oder Hypofertilität in der Vorgeschichte, Alter <30 Jahre) erfolgen. Die genannten Überlegungen gelten auch für primär extragonadale mediastinale oder retroperitoneale Keimzelltumoren, wobei die Biopsie hier bilateral zu erfolgen hat. Bei Patienten mit retroperitonealem Keimzelltumor lässt sich prätherapeutisch in ca. 28–34 % der Fälle bioptisch eine TIN nachweisen, welche mit einem entsprechenden Risiko für einen metachronen Hodentumor – auch nach Chemotherapie – einhergeht.
Das operative Vorgehen besteht in einer Inzision der Skrotalhaut mit anschließender Präparation der Hodenhüllen und Entnahme von zwei subkapsulären Biopsien aus dem lateral gelegenen Hodenparenchym. Nach Inzision der Tunica albuginea wird das hervorquellende Hodengewebe separiert, um Quetschungsartefakte zu vermeiden. Anschließend wird die Probe unverzüglich in ein mit Stieve- oder Bouin-Lösung gefülltes Transportbehältnis überführt. Eine Fixierung in Formalin ist obsolet, da hierdurch Schrumpfungsphänomene an der Probe hervorgerufen werden, welche die histologische Beurteilung erschweren können.

Ausbreitungsdiagnostik

Die retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten sowie die für eine Metastasierung relevanten Organe lassen sich mittels einer kontrastmittelgestützten Computertomographie (CT) von Abdomen/Becken und Thorax beurteilen. Diese Untersuchung wird daher für alle Patienten mit neu diagnostiziertem malignem Hodentumor empfohlen.
Die Sensitivität der Abdomen/Becken-CT liegt jedoch nur bei circa 80 %, da sich ein metastatischer Lymphknotenbefall, der sich nicht in einer Vergrößerung des Lymphknotens äußert, kein Korrelat im bildgebenden Verfahren zeigt. Die Magnetresonanztomographie (MRT) liefert hinsichtlich der Genauigkeit vergleichbare Ergebnisse, ist aber derzeit mit höheren Kosten und geringerer Verfügbarkeit behaftet. Als Routineverfahren in der Ausbreitungsdiagnostik ist die MRT daher wenig geeignet und bleibt speziellen Situationen wie z. B. dem Vorliegen einer Allergie gegen jodhaltiges Kontrastmittel, vorbehalten. Die kontrastmittelgestützte Thorax-CT besitzt eine hohe Sensitivität in der Primärdiagnostik von Lunge und Mediastinum und ist in der Primärdiagnostik der konventionellen Röntgenuntersuchung des Thorax vorzuziehen.
Zur Reduktion der Strahlenbelastung wird in der Nachsorge von Hodentumorpatienten die CT zunehmend durch die MRT ersetzt. Die MRT-Beurteilung des Retroperitoneums ist anspruchsvoll und erfordert eine ausreichende Expertise des befundenden Radiologen. In Abhängigkeit vom Primärstadium lässt sich die CT des Thorax durch eine konventionelle Röntgendiagnostik ersetzen, wobei die Nachsorgeempfehlungen grundsätzlich zwischen lokalisierten und metastasierten Stadien unterscheiden.
Die Positronenemissionstomographie (PET) besitzt in der Diagnostik von Hodentumoren nur einen begrenzten Stellenwert. Zur Anwendung kommt vornehmlich die Fluorodeoxyglucose(FDG)-PET-CT, wobei die Untersuchung in der Primärdiagnostik von Hodentumorpatienten keine höhere Genauigkeit als die konventionelle CT zeigt. Sie ist jedoch bei Seminompatienten zur Beurteilung von Residualtumoren nach Chemotherapie geeignet und erlaubt die Detektion von vitalen Tumoranteilen, da diese einen gesteigerten Glukosemetabolismus und damit eine verstärkte Anreicherung des Radiotracers aufweisen. Von größter Wichtigkeit ist, dass ein mindestens 6-wöchiges Intervall zwischen Chemotherapie und Durchführung der Untersuchung eingehalten wird. Die Sensitivität der Untersuchung liegt dann bei 71,9 %, die Spezifität bei 92,2 % (Müller et al. 2011). Es sei darauf hingewiesen, dass die FDG-PET-CT sowohl in der Primär- als auch in der Verlaufsdiagnostik von nichtseminomatösen Hodentumoren keine Rolle spielt.
Weitere bildgebende Untersuchungen wie eine gezielte Sonographie der Leber, eine Skelettszintigraphie oder eine Schnittbildgebung des Schädels sollten durchgeführt werden, wenn sich ein klinischer Verdacht auf das Vorliegen von Metastasen in diesen Körperregionen ergibt. Eine Ausnahme bilden Nichtseminom-Patienten mit exzessiver Markererhöhung oder mit multiplen Lungenmetastasen, welche der Poor- (und Intermediate-) Prognosis-Gruppe nach IGCCCG (International Germ Cell Cancer Colloborative Group) angehören. Bei diesen Patienten sollte das Routine-Staging um eine Schnittbildgebung des Schädels, vorzugsweise eine MRT, ergänzt werden.

Screening

Eine frühe Diagnosestellung des Hodentumors verbessert die Prognose der Erkrankung signifikant (Ondrusova und Ondrus 2008). Untersuchungen, die den Nutzen eines allgemeinen Hodentumorscreenings bei Männern der entsprechenden Altersgruppe belegen, fehlen und sind aufgrund der geringen Inzidenz der Erkrankung nicht sinnvoll. Patienten mit erhöhtem Risiko für die Ausbildung eines Hodentumors, wie z. B. Patienten mit kindlichem Hodenhochstand oder Patienten mit einem kontralateralen Hodentumor in der Vorgeschichte, sollten in eine regelmäßige Selbstuntersuchung des Hodens eingewiesen werden.

Klassifikation

Die Klassifikation von Hodentumoren richtet sich einerseits nach histogenetischen Kriterien des mikroskopischen Präparates, andererseits nach makroskopischen Befunden.
Histogenetisch sind eine Vielzahl von benignen oder malignen Neubildungen des Hodens bekannt (folgende Übersicht). Sie können grob in Keimzelltumoren und in Stromatumoren unterteilt werden. Außerdem kommen gemischte Keimzell-Stroma-Tumoren und sonstige Tumoren vor. In den allermeisten Fällen handelt es sich bei Hodentumoren um Keimzelltumoren.
WHO-Klassifikation der Hodentumoren (nach Eble et al. 2004)
  • Intratubuläre Keimzellneoplasie
  • Tumoren mit einem histologischen Typ (reine Formen)
    • Seminom
    • Spermatozytisches/spermatozytðres Seminom
    • Embryonales Karzinom
    • Dottersacktumor
    • Trophoblastäre Tumoren
      • Chorionkarzinom
      • Andere trophoblastäre Tumoren
    • Teratom
      • Dermoidzyste
      • Monodermales Teratom
      • Teratom mit malignen Komponenten
  • Tumoren mit mehr als einem histologischen Typ (gemischte Formen)
    • Gemischtes embryonales Karzinom und Teratom
    • Gemischtes Teratom und Seminom
    • Chorionkarzinom und Teratom/embryonales Karzinom
    • Andere Kombinationen
Keimstrang-/gonadale Stromatumoren
  • Leydig-Zell-Tumor
  • Maligner Leydig-Zell-Tumor
  • Sertoli-Zell-Tumor
  • Maligner Sertoli-Zell-Tumor
  • Granulosazelltumor
    • Adulter Typ
    • Juveniler Typ
  • Thekazelltumoren
  • Andere Keimstrang-/gonadale Stromatumoren
  • Tumoren mit ovarial-epithelialer Differenzierung
  • Nephroblastom
  • Tumoren des blutbildenden Systems
  • Tumoren der Hodenkanälchen und des Rete testis
  • Tumoren der paratestikulären Strukturen
  • Mesenchymale Tumoren des Samenstrangs/der Hodenadnexe
  • Sekundäre Hodentumoren
Unter den Keimzelltumoren stellt das Seminom mit ca. 60 % den häufigsten isoliert vorkommenden Tumortyp dar. Eine sehr seltene Ausprägungsform des Seminoms ist das Spermatozytisches/spermatozytäre Seminom, welches aus den Tochterzellen der Spermatogonien, den Spermatozyten, entsteht und durch einen vergleichsweise günstigen Krankheitsverlauf gekennzeichnet ist. Als Seminome werden nur Tumoren bezeichnet, die ausschließlich Seminomanteile aufweisen. Der Begriff „reines Seminom“ soll diesen Umstand verdeutlichen, wobei dieser gleichbedeutend mit dem Begriff „Seminom“ zu verwenden ist.
Alle anderen Keimzelltumoren, auch solche mit Anteilen eines Seminoms, werden als Nichtseminome bezeichnet. Sie kommen meist als Mischform aus verschiedenen histologischen Typen vor. Der am häufigsten vorkommende nichtseminomatöse Hodenmischtumor ist das Teratokarzinom, welches sich aus Strukturen eines embryonalen Karzinoms und eines Teratoms zusammensetzt.
Unter den isoliert vorkommenden nichtseminomatösen Hodentumoren ist das embryonale Karzinom am häufigsten und macht 11 % aller Nichtseminome aus. Es geht aus epitheloiden Zellen hervor und zeichnet sich durch eine hohe Proliferationsrate aus. Isolierte Teratome machen ca. 2 % der Nichtseminome aus. Sie bestehen aus verschiedenartigen Gewebeanteilen, welche aus Differenzierungen aller drei Keimblätter hervorgehen. Es werden benigne Formen, wie das reife Teratom oder die Dermoidzyste, von malignen Formen, wie dem Teratokarzinom unterschieden.
Der aus entodermalen Sinuszellen bestehende reine Dottersacktumor ist beim Erwachsenen selten (<1 %), im Kindesalter wiederum stellt er die häufigste Variante dar. Das aus Trophoblastenzellen hervorgehende, reichlich β-hCG produzierende Chorionkarzinom ist in seiner reinen Form ebenfalls sehr selten (<0,5 %).
Bei Stromatumoren handelt es sich meistens um benigne Tumoren, die nur etwa 2–4 % der Neubildungen des Hodens ausmachen. Stromatumoren von klinischer Relevanz sind der Sertoli-Zell-Tumor und der Leydig-Zell-Tumor. Erstere gehen aus den Sertoli-Zellen des Hodens hervor, sind in den meisten Fällen benigne und auf den Hoden begrenzt. Eine maligne Entartung ist selten, sie geht mit einem lokal invasiven Wachstum, einer hohen Mitoserate und gelegentlich auch mit Metastasen einher. Eine verlässliche Prognoseeinschätzung des malignen Sertoli-Zell-Tumors ist aufgrund der geringen Fallzahl nicht möglich. Leydig-Zell-Tumoren gehen von den Testosteron produzierenden Leydig-Zellen des Hodens aus. Sie sind ebenfalls in der überwiegenden Mehrheit benigne, die seltenen malignen Formen des Leydig-Zell-Tumors sind durch lympho- oder hämatogene Metastasierung gekennzeichnet und mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet. Alle anderen Formen von Stroma- oder sonstigen Tumoren sind äußerst selten und ihre Therapie richtet sich nach dem individuellen Wachstumsverhalten und Metastasierungpotenzial der Tumorentität.
Neben histogenetischen Aspekten ist zur Klassifikation von Hodentumoren das makroskopische Ausbreitungs- und gegebenenfalls Metastasierungsmuster des Tumors wichtig. Analog zu anderen Tumorerkrankungen existiert für maligne Hodentumoren eine TNM-Klassifikation (Tab. 2). Eine Besonderheit bei der TNM-Klassifikation des Hodentumors ist die Berücksichtigung der Höhe der Serumtumormarker. So wird zusätzlich zum Tumor(T)-, Lymphknoten(N)- und Metastasen(M)-Stadium auch das Serumtumormarker(S)-Stadium von S0 bis S3 angegeben. Die Grenzwerte der S-Klassifikation beziehen sich auf den jeweils niedrigsten Wert nach Durchführung der Orchiektomie (Nadir) und nicht auf den Wert bei der initialen Diagnosestellung eines Hodentumors.
Tab. 2
TNM-Klassifikation für Hodentumoren (Union internationale contre le cancer, UICC, nach Sobin et al. 2009)
Primärtumor (T)
pTX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pT0
Kein Hinweis für einen Primärtumor (z. B. Narbengewebe)
pTis
Intratubuläre Keimzellneoplasie (Carcinoma in situ)
pT1
Tumor ist begrenzt auf den Hoden und Nebenhoden ohne vaskuläre/lymphatische Invasion; Tumor kann in die Tunica albuginea infiltrieren, aber nicht in die Tunica vaginalis
pT2
Tumor ist begrenzt auf den Hoden und Nebenhoden mit vaskulärer/lymphatischer Invasion oder er überschreitet die Tunica albuginea mit Erfassung der Tunica vaginalis
pT3
Tumor infiltriert den Samenstrang mit oder ohne vaskuläre/lymphatische Invasion
pT4
Tumor infiltriert das Skrotum mit oder ohne vaskuläre/lymphatische Invasion
Regionale Lymphknoten – klinisch (N)
NX
Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1
Metastasen mit einem Lymphknoten ≤2 cm im größten Durchmesser oder mehrere Lymphknoten von denen keiner >2 cm Durchmesser aufweist
N2
Metastasen mit einem Lymphknoten >2 cm, aber ≤5 cm Durchmesser oder multiple Lymphknoten >2 cm Durchmesser, aber ≤5 cm im größten Durchmesser
N3
Lymphknotenmetastasen >5 cm im größten Durchmesser
Regionale Lymphknoten – pathologisch (pN)
pNX
Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
pN0
Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
pN1
Metastasen mit maximal 5 Lymphknoten ≤2 cm im größten Durchmesser
pN2
Metastasen mit einem Lymphknoten >2 cm, aber ≤5 cm Durchmesser oder mehr als 5 Lymphknoten ≤2 cm im größten Durchmesser oder Nachweis eines extranodalen Tumorwachstums
pN3
Lymphknotenmetastasen >5 cm im größten Durchmesser
Fernmetastasen (M)
Mx
Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Nachweis von Fernmetastasen
M1a
Nichtregionale Lymphknotenmetastasen oder pulmonale Metastasen
M1b
Fernmetastasen außer nichtregionale Lymphknotenmetastasen oder pulmonale Metastasen
Serumtumormarker (S)
SX
Serumtumormarker sind nicht vorhanden oder wurden nicht bestimmt
S0
Tumormarker sind im angegebenen Normbereich
S1
LDH (IE/l) <1,5-fach der Norm und β-hCG (Iu/l) <5000 und AFP (ng/ml) <1000
S2
LDH (IE/l) 1,5- bis 10-fach der Norm oder β-hCG (Iu/l) 5000–50,000 oder AFP (ng/ml) 1000–10,000
S3
LDH (IE/l) >10-fach der Norm oder β-hCG (Iu/l) >50,000 oder AFP (ng/ml) >10,000
Stadium
T
N
M
S
0
pTis
N0
M0
S0
I
pT1-4
N0
M0
SX
IA
pT1
N0
M0
S0
IB
pT2-pT4
N0
M0
S0
IS
jedes pT/Tx
N0
M0
S1-3
II
jedes pT/Tx
N1-3
M0
SX
IIA
jedes pT/Tx
N1
M0
S0
jedes pT/Tx
N1
M0
S1
IIB
jedes pT/Tx
N2
M0
S0
jedes pT/Tx
N2
M0
S1
IIC
jedes pT/Tx
N3
M0
S0
jedes pT/Tx
N3
M0
S1
III
jedes pT/Tx
jedes N
M1
SX
IIIA
jedes pT/Tx
jedes N
M1a
S0
jedes pT/Tx
jedes N
M1a
S1
IIIB
jedes pT/Tx
N1-3
M0
S2
jedes pT/Tx
jedes N
M1a
S2
IIIC
jedes pT/Tx
N1-3
M0
S3
jedes pT/Tx
jedes N
M1a
S3
Jedes pT/Tx
Jedes
M1b
Jedes S
LDH Laktatdehydrogenase, hCG humanes Choriogonadotropin, AFP α-Fetoprotein
Eine weitere, sehr häufig verwendete Klassifikation ist die Lugano-Klassifikation (Abb. 4), die eine Einteilung in ein lokalisiertes, ein regionär metastasiertes (Lymphknotenmetastasen unterhalb des Zwerchfells) und in ein fernmetastasiertes Stadium vornimmt.
Metastasierte Hodentumoren werden zudem gemäß dem Prognosesystem der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) klassifiziert (Tab. 3). Unter Berücksichtigung prognostisch relevanter, unabhängiger Faktoren erlaubt die IGCCCG-Klassifikation die Einteilung der Patienten in Gruppen mit guter, intermediärer und schlechter Prognose.
Tab. 3
IGCCCG-Klassifikation für metastasierte Hodentumoren (überlebensraten aktualisiert nach Gundgaard et al. 2013)
Günstige Prognose
Nichtseminome (66 % der Fälle)
Gonadaler/retroperitonaler Primärtumor und
5-Jahres-퓴berleben 96 %
Keine extrapulmonalen Organmetastasen
Krankheitsspezifisches 5-Jahres-überleben 98 %
AFP <1000 ng/ml und
hCG <5000 IU/l (1000 ng/ml) und
LDH <1,5-fach der Norm
Seminome (95 % der Fälle)
Jede Primärlokalisation
5-Jahres-überleben 95 %
Keine extrapulmonalen Organmetastasen
Krankheitsspezifisches 5-Jahres-überleben 97 %
AFP im Normbereich
Jeder hcG-/LDH-Spiegel
Intermediäre Prognose
Nichtseminome (20 % der Fälle)
Gonadaler/retroperitonealer Primärtumor und
5-Jahres-überleben 89 %
Keine extrapulmonalen Organmetastasen
Krankheitsspezifisches 5-Jahres-überleben 90 %
AFP 1000–10.000 ng/ml oder
hCG 5000–50.000 Iu/l oder
LDH 1,5- bis 10-fach der Norm
Seminom (5 % der Fälle)
Jede Primärlokalisation und
5-Jahres-überleben 82 %
Extrapulmonale Organmetastasen
Krankheitsspezifisches 5-Jahres-überleben 85 %
AFP im Normbereich
Jede hCG-/LDH-Spiegel
Schlechte Prognose
Nichtseminom (14 % der Fälle)
Mediastinaler Primärtumor oder
5-Jahres-überleben 67 %
Extrapulmonale Organmetastasen oder
Krankheitsspezifisches 5-Jahres-überleben 71 %
AFP >10.000 ng/ml oder
hCG >50.000 Iu/l (10.000 ng/ml) oder
LDH >10-fach des Normwertes
AFP α-Fetoprotein, hCG humanes Choriogonadotropin, LDH Laktatdehydrogenase

Zusammenfassung

  • Symptome: Meist schmerzlose Vergrößerung des Hodens oder tastbare Verhärtung. Symptome der Metastasierung je nach Lokalisation.
  • 85 % der Primärtumoren sind durch alleinige Palpation zu erkennen. Körperliche Untersuchung sollte Palpation der retroperitonealen und supraklavikulären Lymphknoten einschließen.
  • Hochauflösende Sonographie in der ergänzenden Diagnostik. Sonographische Untersuchung des kontralateralen Hodens auf „Sternenhimmelphänomen“.
  • Untersuchung auf Tumormarker: α-Fetoprotein, β-hCG, LDH.
  • Ausbreitungsdiagnostik: CT zur Untersuchung der retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten und der für Metastasierung relevanten Organe; MRT in der Nachsorge; FDG-PET bei speziellen Fragestellungen. Ergänzende Bildgebung bei klinischem Verdacht.
  • Definitive Diagnosestellung über offen-chirurgische Freilegung des Hodens über inguinalen Zugangsweg. Biopsie des kontralateralen Hodens bei Risikofaktoren für eine TIN.
  • Verbesserung der Prognose durch frühe Diagnosestellung. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko Selbstuntersuchung.
  • Histogenetische Einteilung: Keimzelltumoren, Stromatumoren, gemischte Keimzell-Stroma-Tumoren, sonstige Tumoren. Unter den Keimzelltumoren ist das Seminom der häufigste isoliert vorkommende Tumor (60 %), alle anderen sind Nichtseminome (Mischformen aus verschiedenen histologischen Typen, am häufigsten Teratokarzinom) oder isoliert vorkommend (embryonales Karzinom am häufigsten). Stromatumoren von klinischer Relevanz sind Sertoli-Zell- und Leydig-Zell-Tumoren.
  • Klassifikation nach makroskopischem Ausbreitungsmuster und Metastasierungsgrad: TNM-Klassifikation (UICC), Lugano-Klassifikation, Prognosesystem der IGCCCG.
Literatur
Dieckmann KPL, Loy V (1996) Prevalence of contralateral testicular intraepithelial neoplasia in patients with testicular germ cell neoplasms. J Clin Oncol 14(12):3126–3132PubMed
Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (2004) Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. IARC Press, Lyon
Gundgaard MG, Lauritsen J, Mortensen MS, Agerbaek M, Holm NV, Dalton SO, Johansen C, Daugaard G (2013) Germ cell cances (GCC). Long-term survival after treatment with bleomycin (B), etoposide (E) and cisplatin (P) in a large cohort. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl: abstr 4533)
Hoei-Hansen CE, Holm M, Rajpert-De Meyts E et al (2003) Histological evidence of testicular dysgenesis in contralateral biopsies from 218 patients with testicular germ cell cancer. J Pathol 200(3):370–374CrossRefPubMed
Hofmann R, Hegele A, Honacker A (2013) Ultraschall in der Urologie. Springer, Berlin
Müller J, Schrader AJ, Jentzmik F, Schrader M (2011) Assessment of residual tumours after systemic treatment of metastatic Seminoma. 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography. Meta analysis of diagnostic value. Urology 50(3):322-327. doi:10.1007/s00120-010-2469-3
Ondrusova M, Ondrus D (2008) Epidemiology and treatment delay in testicular cancer patients: a retrospective study. Int Urol Nephrol 40(1):143–148CrossRefPubMed
Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind C (Hrsg) (2009) TNM classification of malignant tumors. UICC International Union against Cancer, 7. Aufl. Wiley-Blackwell, Dec 2009, S 249–254. http://​www.​uicc.​org/​tnm/​. Zugegriffen am 15.03.2015
Tandstad T, Klepp O (2003) Neuron-specific enolase in testicular cancer – clinical experiences with serum neuron-specific enolase in patients with testicular cancer at diagnosis and during follow-up. Acta Oncol 42(3):202–206CrossRefPubMed
von der Maase H, Rorth M, Walbom-Jorgensen S et al (1986) Carcinoma in situ of contralateral testis in patients with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br Med J (Clin Res Ed) 293(6559):1398–1401CrossRef
Zengerling F, Müller J, Krege S, Schrader M (2014) Diagnostik und Therapie seminomatöser Hodentumoren. Urologe 53(4):563–576. doi:10.1007/s00120-013-3378-zCrossRefPubMed