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Publiziert am: 25.03.2017

Hypogonadismus

Verfasst von: Michael Zitzmann

Eine Beeinträchtigung der Hodenfunktion in Zusammenhang mit Symptomen wird als Hypogonadismus bezeichnet und beschreibt die Störung der testikulären Hormonproduktion, deren klinischer Ausdruck ein Testosteronmangel ist. Die endokrine Funktion des Hodens und die spermatogenetische Funktion sind eng miteinander verknüpft. Liegt die Ursache des Hypogonadismus in den Testes selbst, spricht man vom hypergonadotropen oder primären Hypogonadismus. Hypothalamisch oder hypophysär bedingte Hodenfunktionsstörungen werden zum hypogonadotropen oder sekundären Hypogonadismus zusammengefasst. Eine Mischform des primären und sekundären Hypogonadismus kann als Reaktion auf inflammatorische Erkrankungen des Körpers oder Übergewicht auftreten.

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Definition und Pathogenese
Häufigkeit und Bedeutung
Diagnostik
Therapie

Definition und Pathogenese

Liegt die Ursache des Hypogonadismus in den Testes selbst, spricht man vom hypergonadotropen oder primären Hypogonadismus. Hypothalamisch oder hypophysär bedingte Hodenfunktionsstörungen werden zum hypogonadotropen oder sekundären Hypogonadismus zusammengefasst. Eine Mischform des primären und sekundären Hypogonadismus kann als Reaktion auf inflammatorische Erkrankungen des Körpers oder Übergewicht auftreten.

Häufigkeit und Bedeutung

In Deutschland weisen etwa 2–5 % aller Männer einen Androgenmangel auf. Nicht immer ist dieser symptomatisch. Die häufigste Ursache des (primären) Hypogonadismus ist das Klinefelter-Syndrom (1:500 männlichen Neugeborenen). Häufigste Ursache des sekundären Hypogonadismus im Erwachsenenalter sind Störungen der gonadotropen Achse durch Hypophysenadenome. Im Kindesalter dominieren Kraniopharygeome oder angeborene Hypophysenentwicklungsstörungen gegenüber anderen Ursachen.

Ein isolierter/konnataler hypogonadotroper Hypogonadismus (CHH) ist eher selten, bei einer begleitenden Hyposmie oder Anosmie liegt ein Kallmann-Syndrom vor. Sowohl im Kindes- als auch Erwachsenenalter können erworbene sekundäre Hypogonadismusformen auch durch Tumoren in der suprasellären Region bedingt sein.

Diagnostik

Die Indikation zur Diagnostik ergibt sich im Jugendalter aus einer entweder ausbleibenden oder nicht regelrecht voranschreitenden Pubertätsentwicklung. Beim Erwachsenen führen Androgenmangelsymptome zur Vorstellung des Patienten. Diese symptomatischen Folgen des Testosteronmangels sind abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens und vom Ausmaß des Hormondefizits (Tab. 1).

Tab. 1

Symptome eines Hypogonadismus in Abhängigkeit vom Manifestationsalter

Organ/Funktion	Testosteronmangelsymptome in der Adoleszenz: ausbleibende Pubertätsentwicklung	Testosteronmangelsymptome nach Beendigung der Pubertät
Knochen	Nach dem 14. Lebensjahr ggf. eunuchoider Hochwuchs	Osteoporose
Kehlkopf	Ausbleibender Stimmbruch	Keine Änderung
Behaarung	Horizontale Pubeshaargrenze, gerade Stirnhaargrenze, ausbleibender Bartwuchs	Nachlassende sekundäre Geschlechtsbehaarung
Haut	Ausbleibende Akne	Atrophie, Blässe, Hautfältelung
Knochenmark	Ggf. leichte Anämie	Leichte Anämie
Muskulatur	Kindlich	Atrophisch
Penis	Von infantiler Größe	Keine Größenänderung
Prostata	Von infantiler Größe	Atrophisch
Hoden	Evtl. Zustand nach Maldescensus testis, Hodenvolumen <4 ml	Hodenvolumenabnahme
Spermatogenese	Nicht initiiert	Sistiert
Ejakulat	Anejakulation	Abnehmendes Ejakulatvolumen
Libido	Nicht entwickelt	Verlust
Potenz	Nicht entwickelt	Erektile Dysfunktion

Anamnese

Sexualanamnese: Libido, Potenz
Maldeszensus im Kindesalter, Zeitpunkt der operativen Orchidopexie
Vorausgegangene genitale Infektionen
Kopfschmerzen, Sehstörungen
Grunderkrankungen (Adipositas, Diabetes mellitus, inflammatorische Erkrankungen)

Körperliche Untersuchung bei Hypogonadismus

Anthropometrische Datenerhebung: Körperlänge, Armspannweite, Sitzhöhe (Bestimmung des Verhältnisses Ober- zu Unterlänge und Spannweite zu Körperlänge), Bauchumfang
Brustdrüse: Gynäkomastie, Lipomastie?
Behaarung/Haut: Bartwuchs (Ausdehnung, Dichte, Häufigkeit der Rasur), Stirnhaargrenze („Geheimratsecken“), Achsel-, Thorax-, Extremitäten- und Pubesbehaarung sowie Pubeshaargrenze PH („pubic hair“) nach Tanner, Hautfältelung periorbital, perioral, Akne/Trockenheit
Larynx und Stimmlage: Adamsapfel, Stimmbruch?
Geschlechtsorgane: Bestimmung des Tanner-Stadiums der Pubertät (Penisgröße: G1–5, Pubesbehaarung: PH1–5, Axillarbehaarung: A1–2), Untersuchung im Stehen (Inspektion und Palpation): Hodenlage (skrotal, hochskrotal inguinal), Hodenvolumen (mittels Orchiometer nach Prader und/oder Sonographie), Konsistenz der Testes und Nebenhoden, Vorhandensein/Verdickungen von Ductus deferentes, Plexus pampiniformis mit Valsalva-Versuch (Varikozele?), Penis (Länge, Deformationen, Urethramündung, Phimose), Prostata (transrektale Palpation: Größe, Konsistenz)
Blutdruck und Herzfrequenz-Messung

Laborchemische und apparative Diagnostik

Hormonuntersuchungen: LH, FSH, Testosteron, sexualhormonbindendes Globulin (SHBG), freies Testosteron, Östradiol; ggf. Hormone, die auch von einer Hypophysenfunktionsstörung betroffen sein können: TSH, T3, fT4, Cortisol, IGF1, Wachstumshormon, Prolaktin
Sonstige klinisch-chemische Labordiagnostik: Blutbild, Transaminasen, LDH, Triglyzeride nüchtern; Nüchtern-Blutzucker und Nüchtern-Insulin (Berechnung des HOMA-IR); PSA (ab dem 45. Lebensjahr)
Sonographie: Hoden, Nebenhoden; Duplexsonograhie der Gefäße des Plexus pampiniformis: Varikozele? Prostata (transrektal): Erfassung der Prostatagröße (Testosteroneffekt)
Apparative Diagnostik: MRT von Hypothalamus und/oder Hypophysenregion zum Ausschluss einer Raumforderung bei Pubertas tarda, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Hyperprolaktinämie oder andere Ursache
Knochendichtemessung: DEXA-Scan
Ejakulatanalyse: bei Kinderwunsch und zur Analyse der Hodenfunktion
Genetische Diagnostik: bei Verdacht auf Klinefelter-Syndrom: Karyotypisierung (Chromosomenanalyse)
- Bei Verdacht auf Kallmann-Syndrom (hypogonadotroper Hypogonadismus mit Anosmie): molekulargenetische Untersuchung auf Mutationen im KAL1-, FGFR1- (= KAL2-), PROK2- (= KAL3-), PROKR2- (= KAL4-), FGF8- und NELF-Gen.
- Bei Verdacht auf kongenitalen hypogonadotropen Hypogonadismus (mit Normosmie): molekulargenetische Untersuchung auf Mutationen im FGFR1- (= KAL2-), PROK2- (= KAL3-), PROKR2- (= KAL4-), FGF8-, GnRHR-, KISS1R-, NROB1- LEPR-, TAC3-, TACR3-Gen.

Therapie

Endokrine Störungen der Hodenfunktion sind durch die hormonelle Substitutionstherapien gut behandelbar und vermitteln den Patienten eine hohe Lebensqualität.

Testosteronsubstitution

Alle Formen des Hypogonadismus bedürfen langfristig der Substitution mit Testosteron, die i. m., transdermal, oral oder bukkal durchgeführt werden kann. Eine Testosterongabe bei Kinderwunsch, unbehandelten Prostatakarzinomen oder malignen Mammatumoren ist kontraindiziert (Tab. 2). Zur Substitution sollte ausschließlich das „natürliche“ Testosteron verwandt und physiologische Serumwerte angestrebt werden. Synthetische Androgene und anabole Steroide haben nicht das volle Wirkspektrum des Testosterons (z. T. nicht in Östrogene aromatisierbar) und sind deshalb für die Behandlung des Hypogonadismus nicht geeignet (Tab. 3).

Tab. 2

Verfügbare Testosteronpräparate und Dosierung bei Erwachsenen

Applikationsmodus	Handelsname	Substanz	Dosierung
Oral	Andriol Testocaps (40 mg)	Testosteronundecanoat	2–4 Kapseln/Tag mit fetthaltiger Mahlzeit
Transdermalgel	Testim (50 mg Tube) Testogel (Dosierspender) Tostran (Mehrdosenbehälter) Testotop Gel (62,5 oder 125 mg)	Testosteron	1-mal tgl. auf Rumpf oder Arme auftragen, Dosisanpassungen sind möglich 1–2 Hübe pro Tag
Intramuskulär	Testosteron-Depot (250 mg) Nebido (1000 mg)	Testosteronenanthat Testosteronundecanoat	Alle 2–3 Wochen Aufsättigung 0–6–18, dann alle 12 (10–14) Wochen

Tab. 3

Zielparameter und Überwachungsmodalitäten einer Androgensubstitution

Zielparameter	Messgröße	Kontrollintervall 1. Jahr	Intervall folgende Jahre^a	Grenzwert/notwendige Aktion
Rotes Blutbild	Hämoglobin/Hämatokrit	Alle 3 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr	≥18,0 g/dl oder ≥52 % (Dosisreduktion)
Prostata	Größe (TRUS^b)	Alle 6 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr	Symptome des Harnverhalts (Dosisreduktion oder urologisch-med. Therapie)
	Palpation	Alle 6 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr	Pathologisches Ergebnis (Absetzen/Biopsie)
	PSA	Alle 6 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr	4 ng/ml oder „PSA velocity“ >0,4 ng/ml/Jahr nach dem 1. Jahr und absoluter PSA-Wert >1 ng/ml (Absetzen/Biopsie)
Haar	Beobachtung	Alle 6 Monate	Jährlich	Unerwünschter Haarausfall (Dosisreduktion oder anderes Präparat)
Schlaf	Nachfrage oder Schlafapnoe-Monitoring	Alle 6 Monate	Jährlich	Schlafapnoe (Dosisreduktion oder anderes Präparat, adäquate Therapie)
Haut	Beobachtung	Alle 3 Monate	Jährlich	Akne/Rötung (Dosisreduktion oder anderes Präparat)
Lipidprofil	Gesamtcholesterin, Triglyzeride, HDL-C, LDL-C	Alle 6 Monate	Jährlich	Bei diesen Parametern sind keine negativen Änderungen bekannt
Knochen	Densitometrie	Nach 1 Jahr	Alle 2 Jahre
Sexualität	Nachfrage	Alle 3 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr
Stimmung	Nachfrage	Alle 3 Monate	1- oder 2-mal pro Jahr

^aNur im Falle normaler Zielparameter, sonst Intervalle des 1. Behandlungsjahrs

^b TRUS Transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata

Therapie des hypogonadotropem Hypogonadismus bei gleichzeitigem Kinderwunsch

Obwohl eine Testosteronsubstitution beim Adoleszenten oder Erwachsenen mit hypogonadotropem Hypogonadismus die unzureichende Virilisierung vollständig (wieder-)herstellen kann, erfolgt bei dieser Form der Therapie keinerlei Stimulation der testikulären Leydig-Zellen und keine Stimulation der Sertoli-Zellen. Daher resultiert keinerlei Hodenwachstum und keine Aktivierung der Spermatogenese. Um beim Adoleszenten mit ausgebliebener Pubertät eine vollständig „normale“ Pubertätsentwicklung mit einem pubertären Hodenwachstum und einer Aktivierung der Spermatogenese zu erzielen, ist eine Substitution der zentralen Hormone (GnRH, LH [hCG], FSH) durch subkutane Injektionen mehrmals pro Woche erforderlich. Gleiches gilt für den Erwachsenen mit Kinderwunsch. Eine solche Behandlung ist in spezialisierten Zentren durchzuführen, weil sie Erfahrung in der Dosisanpassung und Patientenführung benötigt.