Indikationsstellung und Strategien: Hodentumor

Unter Active Surveillance versteht man ein kontrolliertes Abwarten unter regelmäßiger klinischer und radiologischer Kontrolle des Therapieverlaufs. Im Falle des Hodentumorpatienten wendet man die Active Surveillance nach erfolgter Orchiektomie an. Hierbei wird der Patient in regelmäßigen Abständen klinisch untersucht, Palpation und Ultraschall des verbliebenen Hodens, Bestimmung der Tumormarker und radiologische Kontrolle des Retroperitoneums mittels CT- oder MRT-Abdomen erfolgen nach festgelegten Protokollen (siehe Kap. XVII). Durch Orchiektomie alleine können im CS I des nicht-seminomatösen Keimzelltumors Heilungsraten von ~70 % erreicht werden. Dabei vermeiden die Patienten die möglichen Folgen der operativen Morbidität einer RPLND und der Langzeittoxizität einer Chemotherapie. Allerdings ist die Active Surveillance mit dem höchsten Risiko verbunden, ein retroperitoniales Rezidiv zu entwickeln. Mehr als 90 % der Rezidive treten in den ersten zwei Jahren auf. Im Falle eines Rezidivs können noch Heilungsraten von 97–99 % mit einer adjuvanten Chemotherapie oder RPLND erreicht werden. Die Compliance der Patienten zur Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuch ist Voraussetzung für die Durchführbarkeit einer Active Surveillance Strategie. Daher sollte die Active Surveillance nur motivierten Patienten angeboten werden, die sich des erhöhten Risikos eines Rezidivs und der daraus resultierenden Therapien bewusst sind und mögliche Konsequenzen verstehen.

Historisch wurden bei Patienten mit hohem Risiko (LVI positiv) zwei Zyklen Bleomycin, Cisplatin und Etopsid nach Orchiektomie adjuvant verabreicht, um mögliche Mikrometastasen zu eradizieren. Die Chemotherapie ist im Vergleich mit den anderen Therapieoptionen mit dem niedrigsten Risiko verbunden, ein Rezidiv zu entwickeln (2–3 %). Erfreulicherweise konnte 2014 Tandstad et al (SWENOTECA group) zeigen, dass bei geringerem Nebenwirkungsprofil eine ebenso gute Reduktion der Rezidivraten (auf ca. 2 %) mit nur einem Zyklus derselben Chemotherapie erzielt werden kann. Nach einem medianen Follow-up von 7,9 Jahren zeigte sich eine 5-Jahres Rezidivrate von 3,3 % bei Hochrisikopatienten.

In 7 der 11 zuvor publizierten Studien mit einer primären adjuvanten Chemotherapie mit zwei Zyklen war nach einem medianen Follow-up von 5 Jahren keiner am Hodenkrebs verstorben. In den verbleibenden 4 Studien, 406 Patient umfassend, entwickelten 13 Patienten ein Rezidiv (3 % des Kollektivs) und 6 der 13 Patienten verstarben am Tumor (Coleman und Stephenson 2013). Diese Daten zeigen, dass Patienten trotz eines erniedrigten Rezidivrisikos nach angewandter Chemotherapie im Falle eines Rezidivs eine schlechte Prognose haben. Rezidive nach einer Active Surveillance oder RPLND in chemonaiven Patienten versprechen eine höhere Heilungsrate. Vor- und Nachteile der drei Therapieoptionen sind in Tab. 2 aufgestellt.

Der therapeutische Fokus beim nicht-seminomatösen Keimzelltumor des CS I liegt in der Kontrolle des Retroperitoneums, da es der häufigste Ort von okkulten Metastasen ist. Die RPLND bietet eine diagnostische und therapeutische Intervention, die akkurates pathologisches Staging mit einer kurativen Behandlung verbindet. Durch die RPLND können okkulte Mikrometastasen in den retroperitonealen Lymphknoten entfernt werden. Selbst nicht-seminomatöse Keimzelltumoren im CS I mit einem hohen Rezidivrisiko definiert als prädominant vorliegendes Embryonalzellkarzinom oder Nachweis einer LVI können in 66–81 % nur mit einer alleinigen RPLND geheilt werden (Sweeney et al. 2000). Trotzdem bleibt die RPLND eine chirurgische Intervention, die mit einer 4–10 % retroperitonealen Lymphozelenbildung, 1–2 % Ileus und 5–30 % retrograden Ejakulation in Abhängigkeit von Größe und Ausdehnung der retroperitonealen Lymphome vergesellschaftet ist (Pearce et al. 2013). Ein besseres anatomisches Verständnis der lymphatischen Abflusswege und der retroperitonealen Neuroanatomie ermöglichten die Entwicklung modifizierter chirurgischer Resektionszonen und der nervenschonenden RPLND (Abb. 1). Das Ziel der primären nervenschonenden RPLND ist es, die Dissektion des kontralateralen sympathischen Grenzstranges Im Bereich der A. mesenterica inferior und A. iliaca communis, wie sie bei der Standard RPLND durchgeführt wird, ohne Beeinträchtigung des onkologischen Outcomes zu vermeiden. Tab. 3 zeigt die verschiedenen Resektionszonen der RPLND, die von unterschiedlichen Arbeitsgruppen propagiert werden.

Eine modifizierte RPLND reduziert die Operationszeit, begrenzt das Resektionsfeld und verbessert die antegrade Ejakulationsrate. Eine limitierte Resektion der retroperitonealen Lymphknoten birgt das Risiko eines erhöhten Rezidivrisikos mit nachfolgender Chemotherapie und/oder erneuter Operation. In einer retrospektiven Studie an 500 Patienten vom MSKCC wurde nach primärer bilateraler infrahilärer RPLND die Lokalisation von Metastasen und Rezidiven analysiert. Im CS I der nicht-seminomatösen Keimzelltumoren zeigte sich eine Rezidivrate von 1–5 % (Pearce et al. 2013). In Abb. 2 werden einzelne Schritte einer rechtseitigen nervenschonenden RPLND im Rahmen einer modifizierten Resektionszone nach Foster 2004 illustriert dargestellt.

Für viele Hodentumor-Zentren stellt die nervenschonende RPLND in einer modifizierten Resektionszone den chirurgischen Standardeingriff für Niedrigrisikopatienten im CS I des nicht-seminomatösen Keimzelltumors da. Falls intraoperativ auffällige Lymphknoten (Größe > 1cm oder palpatorisch) imponieren und im Schnellschnitt die Lymphknoten befallen sind, sollte eine bilaterale Resektion stattfinden. Bis heute gibt es nur eine prospektive Studie, die eine RPLND mit modifizierter Resektionszone mit einer bilateralen Resektion bei Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im CS I verglichen hat. In dieser multizentrischen Studie wurden bei 168 Patienten eine RPLND mit modifizierter Resektionszone und bei 67 Patienten eine bilaterale RPLND durchgeführt. Es gab keine Unterschiede bezüglich Komplikationen oder Rezidivraten zwischen den Gruppen. Eine antegrade Ejakulation konnte bei 74 % der Patienten mit modifizierter RPLND und bei 34 % mit bilateraler RPLND erhalten werden (Pearce et al. 2013). Die Kritikpunkte dieser Studie waren fehlende Randomisierung und die Beteiligung vieler Operateure aus unterschiedlichen Zentren. Die Beteiligung vieler unterschiedlich großer Zentren und Operateure verschiedener Erfahrungsstufen erklärt die relativ hohe Rezidivrate (17 %) und niedrige antegrade Ejakulationsrate (74 %) der modifizierten Technik im Vergleich zu Operateuren in großen Zentren (Rezidivrate: <5 % und antegrade Ejakulation: >80 %). Aufgrund der Komplexität des Eingriffes sollte dieser nach den Leitlinien an großen Zentren durchgeführt werden (siehe Tab. 1), wenn sich der Patient nach risikostratifizierter Beratung für eine primäre nervenschonende RPLND bei einem nicht-seminomatösen Keimzelltumor im CS I entscheiden sollte.

Als Alternative zur offenen RPLND steht heute auch die minimalinvasive oder robotisch assistierte RPLND zur Verfügung. Erste Studien suggerieren, dass auch diese Operation sicher durchgeführt werden kann (Taylor et al. 2020; Mittakanti und Porter 2020). In einer bevölkerungsbezogenen retrospektiven Studie mit 44 Patienten, die robotisch assistiert operiert wurden und 319 Patienten, die offen operiert wurden, konnte kein Unterschied in den Komplikationsraten oder den resultierenden Kosten festgestellt werden (Bhanvadia et al. 2020). Prospektive vergleichende Studien sind zu diesem Thema aktuell noch nicht veröffentlicht worden.

Die Komplikationen nach organerhaltender Hodentumorchirurgie sind mit <6 % gering. In einer Metaanalyse von 244 Patienten zwischen 2001–2009 waren die häufigsten Komplikationen Hämatome, Infektionen und Hodenatrophie (Giannarini et al. 2010).

Das Hauptaugenmerk liegt auf dem Funktionserhalt des Organs. Die Patientenselektion ist der wichtigste Schritt in der präoperativen Planung. Hodentumoren > 2cm sollten ausgeschlossen werden, da bei dieser Größe nicht ausreichend funktionelles Hodengewebe erhalten werden kann. Viele Patienten mit malignem Keimzelltumoren haben schon bei Diagnosestellung eine verminderte Spermatogenese und ein erhöhtes Risiko, einen Hypogonadismus zu entwickeln. Die postoperative Bestrahlung mit 20 Gy im Falle eines malignen Keimzelltumors nach Organerhalt ist ein weiterer Faktor, der die endokrine und exokrine Hodenfunktion des betroffenen Patienten kompromittiert. In einer großen Studie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 80 Monaten hatten dennoch 84 der 101 organerhaltend operierten Hodentumorpatienten postoperativ normale Serum-Testosteronwerte (Heidenreich et al. 2006). Die unmittelbare postoperative Bestrahlung kann bei Patienten mit guter Compliance verschoben werden, wenn ein Kinderwunsch besteht und ein stringentes Nachsorgeprotokoll eingehalten wird.