Die Urologie
Autoren
F. C. Roos und J. W. Thüroff

Indikationsstellung und Strategien: Hodenkarzinom

Der Hodentumor (Keimzelltumor) ist der häufigste solide Tumor im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Histologisch unterschieden wird zwischen seminomatösen (∼40 %) und nichtseminomatösen (∼60 %) Keimzelltumoren. Die Patienten beschreiben eine meist schmerzlose Schwellung des Hodens. Mittels Ultraschall und der Bestimmung von Tumormarkern (α-Fetoprotein [AFP], humanes Choriongonadotropin [HCG] und Laktatdehydrogenase [LDH]) wird die Diagnose abgesichert. Thorax- und Abdomen-CT dienen dem Staging. Der erste Therapieschritt ist die inguinale Freilegung und radikale Orchiektomie, ggf. nach Schnellschnittabklärung. Die adjuvante Therapie des klinischen Stadiums I (CS I) richtet sich nach dem Risikoprofil und wird im ersten Abschnitt dieses Kapitels beschrieben. Der zweite Abschnitt befasst sich mit der organerhaltenden Hodentumorchirurgie, die bei Patienten mit Tumoren in einem Einzelhoden und synchronen bilateralen Hodentumoren, welche 0,5–5 % aller Hodentumorpatienten ausmachen, angewandt werden kann. Bei den betroffenen Patienten spielt neben dem onkologischen Outcome der Erhalt der Fertilität, der endokrinen Funktion und des Body image eine mitentscheidende Rolle.
Hodenkrebs (testikulärer Keimzelltumor) ist eine seltene Erkrankung. Sie macht ca. 1 % der Krebserkrankungen beim Mann aus. Allerdings zählt der Hodenkrebs zu den häufigsten soliden malignen Erkrankungen bei jungen Männern im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Weltweit wird die Neuerkrankungsrate auf 52.000 geschätzt. 9000 krankheitsbedingte Todesfälle wurden im Jahre 2008 gemeldet (Ferlay et al. 2010). Die Inzidenz ist kontinuierlich in den letzten Jahren gestiegen. Die erhöhte Inzidenzrate ist bis heute ungeklärt. Glücklicherweise erreichen die Gesamtheilungsraten dank der verbesserten Diagnostik und Therapieoptionen 95 % und sogar >99 % für die Patienten im Anfangsstadium. Detailliert wird der Hodenkrebs in Kap. Hodentumor: Epidemiologie, Kap. Hodentumor: Molekular- und tumorbiologische Charakteristika, Kap. Hodentumor: Diagnostisches Vorgehen, Hodentumor: Therapie des Primärtumors, Kap. Therapie der testikulären intraepithelialen Neoplasie, Kap. Therapie des Seminoms im klinischen Stadium I und IIA/B, Kap. Adjuvante Therapie beim Nichtseminom im klinischen Stadium I, Kap. Therapie des metastasierten Hodentumors, Kap. Hodentumor: Medikamentöse Therapie bei refraktären Tumoren und Rezidiven, Kap. Hodentumor: Tumornachsorge, Kap. Hodentumor: Survivorship und Langzeittoxizität erläutert.
Dieses Kapitel widmet sich zum einen den Therapieoptionen im klinischen Stadium I des nichtseminomatösen Keimzelltumors, die kontrovers diskutiert werden und zum anderen der organerhaltenden Tumortherapie bei Patienten mit synchron bilateral aufgetretenen Hodentumoren oder bei Patienten, die einen Tumor in einem Einzelhoden entwickelt haben.

Therapieoptionen beim nichtseminomatösen Keimzelltumor im klinischen Stadium I (CS I)

Ungeachtet der exzellenten Therapieerfolge für Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumor im CS I gibt es Uneinigkeit über die Behandlung der Patienten nach erfolgter Orchiektomie. Ungefähr ein Drittel der Patienten mit einem nichtseminomatösen Keimzelltumor zählen zum CS I.
Wichtig
Das CS I ist wie folgt definiert:
  • Normalisierung der Tumormarker (α-Fetoprotein [AFP], humanes Choriongonadotropin [hCG] und Laktatdehydrogenase [LDH]);
  • fehlender radiologischer Hinweis auf eine Metastasierung in der Schnittbildgebung, z. B. mittels Computertomographie (Thorax-CT, Abdomen-CT und Becken-CT).
Die Kontroverse bezüglich der Therapie nach Orchiektomie beruht auf der Schwierigkeit, diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer Folgebehandlung (adjuvanten Therapie) profitieren werden. Unbestritten werden die Patienten profitieren, die ein erhöhtes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln. Okkulte Metastasen existieren bei 20–30 % der Patienten mit nichtseminomatösem Keimzelltumor im CS I. Vor allem Patienten mit einem nichtseminomatösen Keimzelltumor und dem histopathologischen Nachweis einer lymphovaskulären Invasion (LVI) haben ein 50%iges Risiko, Metastasen zu entwickeln. Ohne eine LVI liegt das Risiko bei 15 %. Andere klinische oder pathologische Parameter, wie die Proliferationsrate oder der Anteil an Embryonalzelltumoren hat nach neuesten Studien keinen Einfluss auf die Metastasenrate (Nichols et al. 2013).
Entscheidend für die Therapieentscheidung und die Konsultation der betroffenen Patienten ist die richtige Risikostratifizierung. Hierzu zählen:
  • eine differenzierende Pathologie mit der Beurteilung des histologischen Typs, des T-Stadiums und das Vorliegen einer LVI;
  • Dünnschicht-CT-Technik zur Identifikation verdächtiger retroperitonealer Lymphknoten definiert als >10 mm in Größe;
  • optimiertes Timing der Staging-Untersuchung zum Nachweis von okkulten Metastasen.
Viele internationale Forschungsgruppen wie u. a. die SENOTECA (Swedish und Norwegian Testicular Cancer Project) empfehlen die Durchführung des Stagings mittels Thorax-CT, Abdomen/Becken-CT und der erneuten Bestimmung der Tumormarker 6–8 Wochen nach erfolgter Orchiektomie. Die Halbwertszeit von hCG beträgt 2–3 Tage, die von AFP 5–7 Tage.
Anhand der Risikostratifizierung müssen die Patienten bezüglich der drei möglichen Behandlungsoptionen Active Surveillance, Chemotherapie mit 2 Zyklen PEB (Cisplatin, Etopsid und Bleomycin) oder einer primären nervenschonenden retroperitonealen Lymphadenektomie (NRPLND) beraten werden. Diese drei Therapieoptionen werden auch in den verschiedensten Leitlinien abgebildet. Allerdings entsteht der Eindruck, dass diese Leitlinien missverstanden oder nicht richtig angewendet werden (Nichols et al. 2013). Eine Übersicht über die aktuellen Leitlinien zur Behandlung des nichtseminomatösen Keimzelltumors im CS I liefert Tab. 1. Die drei Therapieoptionen werden detailliert im Kap. Adjuvante Therapie beim Nichtseminom im klinischen Stadium I behandelt. In diesem Kapitel sollen Active Surveillance und Chemotherapie kurz erläutert werden. Das Hauptaugenmerk gilt der primären nervenschonenden retroperitonealen Lymphadenektomie im CS I des nichtseminomatösen Keimzelltumors.
Tab. 1
Risikoadaptierte Therapieoptionen im CS I des nichtseminomatösen Keimzelltumors nach aktuellen Leitlinien
Leitlinien
Niedrigrisiko
Hochrisiko
LVI negativ
LVI positiv
Canadian Consensus Guidelines
Active Surveillance
Active Surveillance
EAU
Active Surveillance
Active Surveillance oder 2 Zyklen PEB
NCCN
Active Surveillance
Active Surveillance oder NRPLND oder 2 Zyklen PEB
SIU/ICUD
Active Surveillance
Active Surveillance oder NRPLND oder 2 Zyklen PEB
LVI lymphovaskuläre Invasion; PEB Cisplatin, Etopsid, Bleomycin; NRPLND nervenschonende retroperitoneale Lymphknotendissektion; EAU European Association of Urology; NCCN National Comprehensive Cancer Network; SIU Société Internationale d’Urologie; ICUD International Committee on Urological Diseases

Active Surveillance

Unter Active Surveillance versteht man ein kontrolliertes Abwarten unter regelmäßiger klinischer und radiologischer Kontrolle des Therapieverlaufs. Im Falle des Hodentumorpatienten wendet man die Active Surveillance nach erfolgter Orchiektomie an. Hierbei wird der Patient in regelmäßigen Abständen klinisch untersucht, Palpation und Ultraschall des verbliebenen Hodens, Bestimmung der Tumormarker und radiologische Kontrolle des Retroperitoneums mittels Abdomen-CT oder -MRT erfolgen nach festgelegten Protokollen (Kap. Hodentumor: Tumornachsorge). Durch Orchiektomie alleine können im CS I des nichtseminomatösen Keimzelltumors Heilungsraten von ∼70 % erreicht werden. Dabei vermeiden die Patienten die möglichen Folgen der operativen Morbidität einer RPLND und der Langzeittoxizität einer Chemotherapie. Allerdings ist die Active Surveillance mit dem höchsten Risiko verbunden, ein retroperitoneales Rezidiv zu entwickeln. Mehr als 90 % der Rezidive treten in den ersten 2 Jahren auf. Im Falle eines Rezidivs können noch Heilungsraten von 97–99 % mit einer adjuvanten Chemotherapie oder RPLND erreicht werden. Die Compliance der Patienten zur Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen ist Voraussetzung für die Durchführbarkeit einer Active-Surveillance-Strategie. Daher sollte die Active Surveillance nur motivierten Patienten angeboten werden, die sich des erhöhten Risikos eines Rezidivs und der daraus resultierenden Therapien bewusst sind und mögliche Konsequenzen verstehen.

Primäre Chemotherapie

Zwei Zyklen Bleomycin, Cisplatin und Etopsid werden nach Orchiektomie adjuvant angewandt, um mögliche Mikrometastasen zu eradizieren. Die Chemotherapie ist mit dem niedrigsten Risiko (2–3 %) verbunden, ein Rezidiv zu entwickeln. In 7 der 11 publizierten Studien mit einer primären adjuvanten Chemotherapie ist nach einem medianen Follow-up von 5 Jahren keiner am Hodenkrebs verstorben. In den verbleibenden 4 Studien, 406 Patienten umfassend, entwickelten 13 Patienten ein Rezidiv (3 % des Kollektivs) und 6 der 13 Patienten verstarben am Tumor (Coleman und Stephenson 2013). Diese Daten zeigen, dass Patienten trotz eines erniedrigten Rezidivrisikos nach angewandter Chemotherapie im Falle eines Rezidivs eine schlechte Prognose haben. Rezidive nach einer Active Surveillance oder RPLND in chemonaiven Patienten versprechen eine höhere Heilungsrate. Vor- und Nachteile der drei Therapieoptionen sind in Tab. 2 aufgestellt.
Tab. 2
Vor-und Nachteile der drei Therapieoptionen des nichtseminomatösen Keimzelltumors im CS I. (Mod. nach Coleman und Stephenson 2013)
Therapie
Nachteile
Vorteile
Active Surveillance
Rezidivrate ~30 %
~70 % Heilung nach Ablatio testis
Striktes Protokoll und Patientencompliance
Keine operative Morbidität oder Langzeittoxizität für die Patienten ohne Rezidiv
RPLND
Rezidivrate 5–10 %
Heilungsraten 61–88 % ohne weitere Therapie
Chirurgische Morbidität, vor allem Ejakulationsstörung
Gute Kontrolle des Retroperitoneums und Entdeckung von Teratomen
In >75 % der Fälle keine Chemotherapie notwendig
Langzeitkontrolle des Retroperitoneums nicht nötig
Chemotherapie 2 Zyklen (PEB)
Keine Möglichkeit der Behandlung von retroperitonialen Teratomen
Niedrigste Rezidivrate <2 %
Langzeitnachsorge notwendig
Systemische Langzeittoxizität
RPLND retroperitoneale Lymphknotendissektion, PEB Cisplatin, Etopsid, Bleomycin

Primäre nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie (RPLND)

Der therapeutische Fokus beim nichtseminomatösen Keimzelltumor des CS I liegt in der Kontrolle des Retroperitoneums, da es der häufigste Ort von okkulten Metastasen ist. Die RPLND bietet eine diagnostische und therapeutische Intervention, die akkurates pathologisches Staging mit einer kurativen Behandlung verbindet. Durch die RPLND können okkulte Mikrometastasen in den retroperitonealen Lymphknoten entfernt werden. Selbst nichtseminomatöse Keimzelltumoren im CS I mit einem hohen Rezidivrisiko definiert als prädominant vorliegendes Embryonalzellkarzinom oder Nachweis einer LVI können in 66–81 % nur mit einer alleinigen RPLND geheilt werden (Sweeney et al. 2000). Trotzdem bleibt die RPLND eine chirurgische Intervention, die mit retroperitonealer Lymphozelenbildung (4–10 %), Ileus (1–2 %) und retrograder Ejakulation (5–30 %) in Abhängigkeit von Größe und Ausdehnung der retroperitonealen Lymphome vergesellschaftet ist (Pearce et al. 2013). Ein besseres anatomisches Verständnis der lymphatischen Abflusswege und der retroperitonealen Neuroanatomie ermöglichten die Entwicklung modifizierter chirurgischer Resektionszonen und der nervenschonenden RPLND (Abb. 1). Das Ziel der primären nervenschonenden RPLND ist es, die Dissektion des kontralateralen sympathischen Grenzstranges im Bereich der A. mesenterica inferior und A. iliaca communis, wie sie bei der Standard-RPLND durchgeführt wird, ohne Beeinträchtigung des onkologischen Outcomes zu vermeiden. Tabelle 3 zeigt die verschiedenen Resektionszonen der RPLND, die von unterschiedlichen Arbeitsgruppen propagiert werden.
Tab. 3
Retroperitoneale Resektionszonen in Abhängig der Lokalisation des Primärtumors und unterschiedlicher Arbeitsgruppen (mod. nach Pearce et al. 2013). Die zu resezierenden Lymphknotenzonen linksseitiger Tumoren sind als O und rechtsseitiger als X dargestellt
Region
Extendierte Resektion
Standardresektion bilateral
Modifizierte Resektionszone
nach IU
MSKCC
TTSG
Suprahilär
X
O
        
Parakaval
X
O
X
O
X
 
X
 
X
 
Präkaval
X
O
X
O
X
 
X
O
X
 
Interaortokaval
X
O
X
O
X
O
X
O
X
 
Präaortal
X
O
X
O
X
O
X
O
X
O
Paraaortal
X
O
X
O
 
O
X
O
 
O
Ipsilateral iliakal
X
O
X
O
X
O
X
O
X
 
Kontralateral iliakal
X
O
X
O
      
Samenstrang
X
O
X
O
X
O
X
O
X
O
IU Indiana University; MSKCC Memorial Sloan Kettering Cancer Center; TTSG Testicular Tumor Study Group
Eine modifizierte RPLND reduziert die Operationszeit, begrenzt das Resektionsfeld und verbessert die antegrade Ejakulationsrate. Eine limitierte Resektion der retroperitonealen Lymphknoten birgt das Risiko eines erhöhten Rezidivrisikos mit nachfolgender Chemotherapie und/oder erneuter Operation. In einer retrospektiven Studie an 500 Patienten des Memorial Sloan Kettering Cancer Centers (MSKCC) wurde nach primärer bilateraler infrahilärer RPLND die Lokalisation von Metastasen und Rezidiven analysiert. Im CS I der nichtseminomatösen Keimzelltumoren zeigte sich eine Rezidivrate von 1–5 % (Pearce et al. 2013). Im Folgenden werden einzelne Schritte einer rechtseitigen nervenschonenden RPLND im Rahmen einer modifizierten Resektionszone nach Foster 2004 illustriert dargestellt (Abb. 2).
Für viele Zentren stellt die nervenschonende RPLND in einer modifizierten Resektionszone den chirurgischen Standardeingriff für Niedrigrisikopatienten im CS I des nichtseminomatösen Keimzelltumors da. Falls intraoperativ auffällige Lymphknoten (Größe >1 cm oder palpatorisch) imponieren und im Schnellschnitt die Lymphknoten befallen sind, sollte eine bilaterale Resektion stattfinden. Bis heute gibt es nur eine prospektive Studie, die eine RPLND mit modifizierter Resektionszone mit einer bilateralen Resektion bei Patienten mit nichtseminomatösen Keimzelltumoren im CS I verglichen hat. In dieser multizentrischen Studie wurde bei 168 Patienten eine RPLND mit modifizierter Resektionszone und bei 67 Patienten eine bilaterale RPLND durchgeführt. Es gab keine Unterschiede bezüglich Komplikationen oder Rezidivraten zwischen den Gruppen. Eine antegrade Ejakulation konnte bei 74 % der Patienten mit modifizierter RPLND und bei 34 % mit bilateraler RPLND erhalten werden (Pearce et al. 2013). Die Kritikpunkte dieser Studie waren fehlende Randomisierung und die Beteiligung vieler Operateure aus unterschiedlichen Zentren. Die Beteiligung vieler unterschiedlich großer Zentren und Operateure verschiedener Erfahrungsstufen erklärt die relativ hohe Rezidivrate (17 %) und niedrige antegrade Ejakulationsrate (74 %) der modifizierten Technik im Vergleich zu Operateuren in großen Zentren (Rezidivrate: <5 % und antegrade Ejakulation: >80 %). Aufgrund der Komplexität des Eingriffs sollte dieser nach den Leitlinien an großen Zentren durchgeführt werden (Tab. 1), wenn sich der Patient nach risikostratifizierter Beratung für eine primäre nervenschonende RPLND bei einem nichtseminomatösen Keimzelltumor im CS I entscheiden sollte.

Organerhaltende Operation bei Hodentumoren

Die radikale inguinale Orchiektomie ist der Referenzstandard für Patienten mit einem malignen Hodentumor. In den letzten zwei Jahrzehnten verbesserte sich das onkologische Outcome jedoch auch aufgrund eines besseren interdisziplinären Therapiemanagements. Im Zuge der ständigen Weiterentwicklung und auch der Verbreitung des Hochfrequenz-Ultraschalls werden immer häufiger kleine Hodentumoren inzidentell detektiert. Es konnte gezeigt werden, dass nach radikaler inguinaler Orchiektomie ca. 10 % der Hodentumoren eine benigne Dignität aufwiesen (Passman et al. 2009). Die potenziellen Vorteile eines organerhaltenden Vorgehens im Vergleich zur radikalen Operation liegen bei selektierten Patienten im möglichen Fertilitätserhalt und Erhalt der endokrinen Funktion. Bilaterale Hodentumoren treten in 0,5–5 % der Fälle auf. Davon haben 35 % der Patienten einen synchron bilateralen Hodentumor und 65 % einen metachronen Hodentumor.
Die organerhaltende Hodentumorchirurgie ist indiziert bei:
  • synchron bilateralen Keimzelltumoren,
  • metachronen Keimzelltumoren,
  • Tumoren in Einzelhoden mit präoperativ normalem Serumtestosteron,
  • Tumorvolumen <30 % des Hodenvolumens (aus Albers et al. Leitlinien EAU 2011).
Die Ziele der organerhaltenden Hodentumorchirurgie beinhalten den Erhalt der endokrinen Funktion, der Fertilität und der Lebensqualität des betroffenen Patienten.
In den meisten Fällen handelt sich um eine imperative Indikation, d. h. Patienten mit synchron bilateralen Hodentumoren, Tumoren in einem Einzelhoden bzw. metachron entwickelte Hodentumoren.
Für die präoperative Vorbereitung ist die Bestimmung von Testosteron, follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) erforderlich, da sich bei erhöhten LH-Werten in der Gegenwart normaler Testosteronwerte eine kompensierte Leydig-Zell-Insuffizienz verbergen kann, welche nach lokaler Exzision und postoperativer Bestrahlung mit 20 Gy, die sich nach dem Nachweis eines malignen Keimzelltumors dem Organerhalt anschließen sollte, dekompensieren könnte. Des Weiteren sollte den Patienten eine Kryokonservierung der Spermien angeboten werden. Falls sonographisch mehrere Läsionen detektiert werden, ist ein MRT indiziert. Bei multiplen Hodentumoren sollte eine Orchiektomie bei Malignitätsnachweis erfolgen, da weder genügend Hodengewebe zum Erhalt der exokrinen und endokrinen Hodenfunktion belassen werden kann noch eine komplette Exzision sämtlicher tumorösen Veränderungen sicherzustellen ist. Tabelle 4 zeigt die größten Fallserien der organerhaltenden Hodentumorchirurgie als Therapie von nichtpalpablen, im Ultraschall detektierten Hodentumoren.
Tab. 4
Die größten Fallserien der organerhaltenden Hodentumorchirurgie von nichtpalpablen, ultraschalldetektierten Hodentumoren. (Mod. nach Giannarini et al. 2010)
Publikation
Patienten
Tumorgröße (mm)
Behandlung Organerhalt
Schnellschnitt
Endgültige Pathologie
Elektiv
Imperativ
(n, maligne)
(n, maligne)
Nicht vorhanden
Carmignani et al. 2003
10
4–16
10
0
0
0
0
Leroy et al. 2003
15
4–16
9
0
0
0
0
Müller et al. 2006
20
1–5
16
0
0
0
0
Eifler et al. 2008 a,b
19
NR
13
0
0
0
6
NR not reported
a Bei dieser Serie wurde auch Active Surveillance angewendet
b Hypoechogene, nichtpalpable Raumforderungen des Hodens
Intraoperativ erfolgt der Schnitt über eine inguinale Inzision wie bei einer herkömmlichen radikalen Orchiektomie. Wichtig zur Vermeidung von möglichen Tumorzellverschleppungen sind das Abklemmen der Samenstranggefäße und die Einbettung des ausgelagerten Hodens in feuchte Tücher. Die Abb. 36 stellen schematische und intraoperative Schritte der organerhaltenden Hodentumorchirurgie dar (modifiziert nach Heidenreich et al. 2012).
Aus zahlreichen Studien ist bekannt, dass inzidentell sonographisch detektierte, nichtpalpable kleine Hodentumoren in 80 % der Fälle benigne sind, während palpable, größere Hodentumoren in über 90 % der Fälle maligne sind. Allen Patienten mit einem nichtpalpablen Tumor unklarer Dignität, kontralateral gesundem Hoden und sonographisch typischen Kennzeichen eines gutartigen Prozesses (echoarme, scharf konfigurierte Raumforderung, z. B. Zyste), sollte ein organerhaltendes Vorgehen mit intraoperativem Schnellschnitt angeboten werden. Gutartige Tumoren sind z. B. Leydig-Zell-Tumoren, die 80 % aller Stromatumoren (3–5 % der Hodentumoren) ausmachen. In zahlreichen Fallstudien konnte gezeigt werden, dass 4–8 Jahre nach einer organerhaltenden Therapie eines Leydig-Zell-Tumors kein Hinweis auf Metastasen oder Lokalrezidive bestand. Bei Sertoli-Zell-Tumoren beruhen die Erfahrungen der organerhaltenden Hodentumorchirurgie nur auf sehr wenigen Fallberichten, sodass für diese Tumorentität noch keine Empfehlung ausgesprochen werden kann.

Komplikationen und funktionelles Ergebnis

Die Komplikationen nach organerhaltender Hodentumorchirurgie sind mit <6 % gering. In einer Metaanalyse von 244 Patienten zwischen 2001 und 2009 waren die häufigsten Komplikationen Hämatome, Infektionen und Hodenatrophie (Giannarini et al. 2010).
Das Hauptaugenmerk liegt auf dem Funktionserhalt des Organs. Die Selektion der Patienten ist der wichtigste Schritt in der präoperativen Planung. Hodentumoren >2 cm sollten ausgeschlossen werden, da bei dieser Größe nicht ausreichend funktionelles Hodengewebe erhalten werden kann. Viele Patienten mit malignen Keimzelltumoren haben schon bei Diagnosestellung eine verminderte Spermatogenese und ein erhöhtes Risiko, einen Hypogonadismus zu entwickeln. Die postoperative Bestrahlung mit 20 Gy im Falle eines malignen Keimzelltumors nach Organerhalt ist ein weiterer Faktor, der die endokrine und exokrine Hodenfunktion des betroffenen Patienten kompromittiert. In einer großen Studie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 80 Monaten hatten dennoch 84 der 101 organerhaltend operierten Hodentumorpatienten postoperativ normale Serumtestosteronwerte (Heidenreich et al. 2006). Die unmittelbare postoperative Bestrahlung kann bei Patienten mit guter Compliance verschoben werden, wenn ein Kinderwunsch besteht und ein stringentes Nachsorgeprotokoll eingehalten wird.

Zusammenfassung

  • Nach der radikalen inguinalen Orchiektomie stehen beim nichtseminomatösen Keimzelltumoren (NSGCT) im klinischen Stadium I (CS I) drei adjuvante Therapioptionen in Abhängigkeit vom Risikoprofil zur Verfügung: Active Surveillance, Chemotherapie (2 Zyklen PEB), nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie (RPLND).
  • Ausgehend von einer Rezidivrate von ∼30 %, bei Patienten mit guter Compliance und Adhärenz zu striktem Nachsorgeprotokoll: Active Surveillance als Strategie der Wahl. Vermeidung der Langzeittoxizität der Chemotherapie (2 Zyklen PEB) sowie der Morbidität der NRPLND bei ∼70 % der Patienten.
  • Bei Patienten mit nichtseminomatösem Keimzelltumor im klinischen Stadium und hohem Rezidivrisiko (∼50 %) ist eine aktive Therapie im Sinne einer Chemotherapie oder einer modifizierten nervenschonenden retroperitonealen Lymphadenektomie zu bevorzugen.
  • NRPLND sollte an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, um bestmögliches funktionelles und onkologisches Outcome für den Patienten zu gewährleisten.
  • Patienten sollten mit in die Entscheidung über die adjuvanten Therapieoptionen eingebunden werden, da Lebensqualität, individuelle Wünsche und Ängste mit in die Therapieentscheidung einfließen müssen.
  • Bei Patienten mit einem Hodentumor in einem Einzelhoden oder zeitgleichen (synchronen) Tumoren in beiden Hoden (ca. 0,5–5 % aller Hodentumorpatienten): imperative Indikation zum hodenerhaltenden Vorgehen.
  • Organerhaltende Hodentumorchirurgie: wichtige Gesichtspunkte sind Erhalt der Fertilität, der endokrinen Funktion und des Körperimages.
  • Organerhalt kann bei folgenden Kriterien angeboten werden:
    • Kleine maligne Keimzelltumoren mit imperativer Indikation und normaler endokriner Funktion.
    • Kleine Leydig-Zell-Tumoren auch bei elektiver Indikation.
    • Kleine, nichtpalpable, ultraschalldetektierte Tumoren auch mit elektiver Indikation, wenn histologisch im Schnellschnitt keine Malignität nachgewiesenen werden kann.
  • Jede Indikation zum Organerhalt muss sorgfältig geprüft werden und bezieht die Wünsche des Patienten mit ein, um ein risikostratifiziertes, patientenorientiertes Therapiemanagement zu gewährleisten.
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