Primäre und sekundäre Megaureteren

Beim primären Megaureter besteht ursächlich eine Pathologie des terminalen Harnleitersegmentes, die zu einer konsekutiven proximalen Dilatation des betroffenen Harnleiters führt. Bei diesem etwa 0,5–4 cm langen Harnleitersegment zeigt sich weniger eine Stenose als vielmehr ein aperistaltisches Segment, welches den Urintransport in die Harnblase behindert und damit eine funktionelle Abflussstörung bewirken kann. Histologisch konnten an betroffenen Harnleiterabschnitten erhöhte Anteile von Kollagenfasern Typ I und III nachgewiesen werden. Möglicherweise spielt dabei eine Überexpression von TGF-ß (transforming growth factor-ß) und eine geringere Anzahl interstitieller Cajal-Zellen eine Rolle. Bei einem primären Megaureter ist die Dilatation in der Regel zumeist nicht funktion. Im zeitlichen Verlauf zeigt sich in etwa 80 % der Fälle eine spontane Rückbildung der Dilatation und Verbesserung der Abflussverhältnisse des Harntraktes der betroffenen Seite.

Entscheidend für das weitere Management ist die Differenzierung zwischen einem primär obstruktiven oder nicht obstruktiven Megaureter. In der klinischen Praxis ist diese Unterscheidung nicht immer einfach und lässt sich oft erst am klinischen Verlauf (Pyelonephritis, Entwicklung von Konkrementen, szinitgraphischer Funktionsverlust der betroffenen Niere in sequentiellen Untersuchungen) erkennen.Bei den meisten Formen des primären Megaureters ist die Nierenfunktion der betroffenen Seite nicht eingeschränkt. Primär obstruktive Megaureteren zeigen zudem eine hohe Maturationsrate und bedürfen daher häufig keiner therapeutischen Intervention.

Als sekundär refluxive Megaureteren werden refluxive, pathologisch erweiterte Harnleiter bezeichnet, die ursächlich durch zu hohe Miktionsdrücke im Sinne einer Ostieninsuffizienz als pop-off Meachanismus entstehen. Typischerweise treten sie als Folgeerscheinung bei Neugeborenen mit posterioren Harnröhrenklappen oder bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen auf (Abb. 2).

Selten wird ein sekundärer, nicht refluxiver und nicht obstruktiver Megaureter diagnostiziert, bei dem kein direkter Zusammenhang mit einer anatomischen oder funktionellen Pathologie des Ureters oder des Harntraktes besteht. Dieser kann z. B. den Folgezustand einer vermehrten Urinproduktion bei Diabetes insipidus oder einer psychogen bedingten Polydipsie darstellen, aber auch im Rahmen von Infektionen des Harntraktes bei Hemmung der ureteralen Peristaltik durch bakterielle Endotoxine auftreten.

Bei allen Neugeborenen mit pränatal diagnostiziertem Megaureter wird postnatal innerhalb der ersten Lebenstage eine Ultraschalluntersuchung empfohlen. Wegen der funktionellen Oligurie bei Neugeborenen kann in den ersten Tagen nach Geburt ein Megaureter maskiert werden. Lässt sich ab dem 3. Lebenstag eine prävesikale Ureterdilatation von 7 mm oder mehr nachweisen, sollte nach 2–4 Wochen eine weitere sonografische Kontrolle erfolgen. Bei Befundpersistenz oder Zunahme der Dilatation sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich.

Neugeborene mit pränatal diagnostizierter Hydroureteronephrose erhalten üblicherweise eine antibiotische Prophylaxe bevor die Diagnostik zur Klassifizierung erfolgt. Die Indikation zur antibiotischen Prophylaxe wird kontrovers diskutiert, ist aber nach heutigem Kenntnisstand gerechtfertigt. Sie reduziert die Inzidenz von Harnwegsinfektionen (HWI) bei Kindern mit primär obstruktiven Megaureteren um 83 % in den ersten 6 Monaten und um 55 % im 1. Lebensjahr (Gimpel et al. 2010).

Das Miktionszysturethrogramm (MCU) ist bei allen Neugeborenen mit Megaureter zum Ausschluss oder Nachweis eines vesikorenalen Refluxes bzw. einer subvesikalen Obstruktion (z. B. Harnröhrenklappe bei Jungen) indiziert. Der Untersuchungszeitpunkt wird durch die Symptomatik, den ein- oder beidseitigen Befund, das Ausmaß der Dilatation, die Verdachtsdiagnose oder vorhandene Begleitanomalien des Harntraktes (Ureterozele, ektoper Harnleiter) bestimmt. Die Untersuchung erfolgt je nach Indikation meist innerhalb weniger Tage bis Wochen nach der Geburt. Neugeborene mit beidseitiger Harnleiterdilatation und Jungen mit einseitiger Harnleiterdilatation sollten zeitnah ein MCU zum Ausschluss einer subvesikalen Obstruktion erhalten.

Das Miktionsurosonogramm (MUS – eine kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung des Harntraktes) kann in entsprechenden Zentren mit viel Erfahrung in dieser Untersuchungsmethode und guter Bilddokumentation alternativ erfolgen (Abb. 3). Bei sagittaler Positionierung des Schallkopfes unter Miktion auf das Perineum ist es auch die dieser Methode valide möglich, eine Harnröhrenklappe nachzuweisen oder auszuschließen.

Häufig ist zusätzlich die Durchführung einer Nierenszintigraphie mit Furosemidgabe indiziert, um eine mögliche Obstruktion auf Höhe des vesikoureteralen Übergangs beurteilen zu können. Die Interpretation der Szinigraphie sollte eine Zusammenschau der klinischen, sonografischen und ggf. weiterer radiologischer Befunde beinhalten. Die Beurteilung der seitengetrennten Nierenfunktion und des Nuklidabflusses sind entscheidend für die Therapiefestlegung. Beim primär nichtobstruktivem, nichtrefluxiven Megaureter lässt sich meist keine wesentliche Nierenfunktionseinschränkung nachweisen, allerdings kann ein verzögerter Nuklidabfluss durch die erhöhte Kapazität des erweiterten Nierenbeckens und Harnleiters imitiert werden. Bezüglich der Beurteilung einer Obstruktion auf Höhe des vesikoureteralen Übergangs spielt die Blasenfüllung eine entscheidende Rolle. Bei unklaren Befunden und ausgeprägten Megaureteren sollte im Intervall eine Wiederholung der Untersuchung mit Einlage eines transurethralen Katheters in Erwägung gezogen werden, wenn bei Erstuntersuchung keine Miktion erfolgte. Entsprechend umfasst die Interpretation der Ausscheidungskurve eine Zusammenschau der Befunde aus seitengetrennter Nierenfunktion und Dilatation des Nierenbeckens. Eine seitengetrennte Funktion von weniger als 40 % oder ein Funktionsverlust von 5 % im Rahmen der Follow-up-Untersuchungen können Hinweise auf eine Obstruktion bzw. einen klinisch relevanten Funktionsverlust darstellen. Im Gegensatz dazu ist ein Megaureter mit szintigrafisch verzögerter Ausscheidung bei seitengetrennter Funktion über 40 % mit stabiler oder verbesserter Harnleiterdilatation eher als nicht obstruktiv zu werten. Insbesondere die Unterscheidung von obstruktiv und nicht obstruktiven Megaureteren ist meist nur in Kenntnis klinischer und radiologischer Befunde möglich. Im klinischen Alltag ist die Befundkonstellation und Interpretation teilweise weniger eindeutig und obliegt der Erfahrung des/der behandelnden Kinderurologen/-in.

Kinder oder Jugendliche, die auf Grund einer Symptomatik mit Megaureter diagnostiziert werden, z. B. im Rahmen der Abklärung von Bauchschmerzen oder eines Harnwegsinfektes, folgen dem gleichen diagnostischen Ablauf.

Bei unklaren anatomischen oder funktionellen Verhältnissen kann die Durchführung einer Magnetresonanztomografie (MRT) sinnvoll sein (Abb. 4). Aktuell ist diese Untersuchung Patienten mit komplexen Fehlbildungen, beispielsweise bei V. a. ektopen Harnleiter oder Ureterozelen mit assoziiertem Megaureter, vorbehalten. Diese Untersuchung ist vergleichsweise aufwendig und kostenintensiv, zudem ist meist eine Sedierung oder Narkose bei Kleinkindern aufgrund der langen Untersuchungszeiten erforderlich.

Neugeborene mit primären Megaureteren bei szintigraphisch ausgeglichener Nierenfunktion, konstanten sonografischen Befunden und ohne klinische Symptome folgen einem konservativen Management. Circa 80 % dieser Kinder benötigen auch im weiteren Verlauf keine operative Therapie. Eine Remission oder Verbesserung der Dilatation wird in der Mehrzahl der Fälle beobachtet (Baskin et al. 1994). Selten kann es zur spontanen Verschlechterung der Nierenfunktion nach jahrelangem unauffälligen Follow-up im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter kommen. Aus diesem Grund werden langfristig zumindest jährliche Kontrollen empfohlen, sofern zuvor keine komplette Remission nachweisbar war (Shukla et al. 2005). Daher ist es bei primär konservativem Vorgehen von elementarer Bedeutung, die Nierenfunktion regelmäßig zu überwachen. Aus der Verschlechterung der Nierenfunktion oder einer klinischen Symptomatik resultiert in aller Regel die Indikationsstellung zur Durchführung eines operativen Eingriffes.

Es existieren keine allgemein anerkannten und validierten Parameter bzw. Algorithmen, die es ermöglichen diejenigen Kinder zu identifizieren, bei denen im Verlauf der Nachbeobachtung eine operative Therapie notwendig sein wird oder nicht. Arena et al. berichteten anhand einer Serie von 60 Neugeborenen mit 72 primären Megaureteren über die Rate und die Prädiktoren einer spontanen Remission. Nach einer Beobachtungszeit von 15 Jahren wurde bei 53 % der diagnostizierten Megaureteren eine spontane Remission beobachtet, 25 % zeigten eine persistierende Dilatation und bei 22 % der Megaureteren war eine operative Therapie notwendig. Als Prädiktoren für eine operative Therapie erwiesen sich in dieser retrospektiven Untersuchung eine deutliche verzögerte 99mTc-DTPA-Clearence, eine Hydronephrose III. oder IV. Grades sowie ein retrovesikal erweiterter Ureter von 15 mm (Arena et al. 2012).

Für primär refluxive, sowohl obstruktiv als auch nicht obstruktive Megaureteren orientieren sich die Behandlungsoptionen letztlich an der Standardtherapie des VUR in Zusammenschau mit den erhobenen sonografischen und szintigrafischen Befunden. Auch bei höhergradigem Reflux mit erheblicher Dilatation wird zunächst ein konservatives Management empfohlen.

Bei Neugeborenen mit einem symptomatischen Megaureter oder eingeschränkter Nierenfunktion bei denen eine operative Therapie erforderlich ist, sollte auf eine primäre Harnleiterneueinpflanzung wegen der hohen Komplikationsrate und der Blasenunreife verzichtet werden.

Diese Kinder werden zunächst mit einer endständigen tiefen Ureterostomie, temporären Ringureterostomie, Pyelokutaneostomie oder Nephrostomie versorgt. Die Entscheidung, welche Form der Ableitung sinnvoll ist, erfolgt vor dem Hintergrund der Genese, des Ausgangsbefundes, des Vorliegen eines ein- oder beidseitigen Megaureters bzw. zusätzlicher Begleiterkrankungen des Neugeborenen.Die definitive, operative Behandlung nach Ableitung des oberen Harntraktes erfolgt nach Abschluss des 1. Lebensjahres.

Einen interessanten Behandlungsansatz berichtete die Arbeitsgruppe um Carrol et al. (2010), die eine passagere Ableitung der betroffenen Niere mittels endoskopisch assistierter Schienung des Harnleiters (Doppel-J-Stent) für 3–6 Monate als Alternative zur chirurgischen Ableitung der betroffenen Niere empfehlen. Bei einer Nachbeobachtungszeit von mindestens zwei Jahren wurde eine spontane Rückbildungsrate von 66 % beobachtet. Verschiedene Autoren (Torino et al. 2012; Bujon et al. 2015) berichten zudem über gute Behandlungserfolge mittels endoskopischer Ballondilatation für primär obstruktive Megaureteren bei derzeit noch unzureichendem Follow-up.

Die Ureterozystoneostomie (UCN) stellt die operative Methode der Wahl für die betroffenen Kinder dar. Diese wird als intravesikale, extravesikale oder kombiniert intra- und extravesikale Technik unter Resektion des aperistaltischen Uretersegmentes durchgeführt (Abb. 5).

Entscheidend für eine erfolgreiche Harnleiterreimplantation ist ein submuköser Tunnel in ausreichender Länge, ein guter muskulärer Support des Detrusors sowie eine sichere Ankernaht des distalen Harnleiter. Nach temporärer Harnableitung kommt es zur suffizenten Rückbildung des zuvor stark elongierten und dilatierten Harnleiters. In diesem Fall ist die operative Methode der Wahl die Harnleiterneueinpflanzung modifiziert nach Politano-Leadbetter. Es erfolgt die Pfannenstiel-Inzision mit komplett extraperitonealer Präparation des Harnleiters. Nach Eröffnung der Blase und Bildung eines ausreichend langen, submukösen Tunnels erfolgt die Neueinpflanzung des Harnleiters. Das Neoostium sollte medial des originären Ostiums liegen (Abb. 6).

Die UCN in Psoas-Hitch-Technik stellt die operative Methode der Wahl für primär versorgte Patienten mit Megaureter dar, bei denen noch eine relative Dilatation des Harnleiters vorliegt (Abb. 7).

Selten ist bei ausgeprägter Dilatation Modellierung des distalen, elongierten Harnleiters notwendig. Um die Durchblutung nicht zu beeinträchtigen, kann die Falttechnik nach Kalicinski (1977) oder Starr (1979) angewandt werden. Alternativ kann eine Exzision und Readaptation der Harnleiterwand nach Hendren (1969) erfolgen (Abb. 8).

Wegen der anzunehmenden Blasenunreife und höherer Komplikationsrate sollte innerhalb des ersten Lebensjahres kein operativer rekonstruktiver Blaseneingriff vorgenommen werden.

Bei beidseitigen Megaureteren sollte ein zweizeitiges Vorgehen der operativen Korrektur in Erwägung gezogen werden, um einer Innervationsstörung der Harnblase vorzubeugen. In den seltenen Fällen einer gleichzeitig bestehenden Harnleiterabgangsstenose sollte zunächst diese chirurgisch mit einer Nierenbeckenplastik nach Andersen-Hynes (Kontinuitätsdurchtrennung) versorgt werden und im Intervall von mindestens 3 Monaten die UCN erfolgen. (Stein et al. 2012). Bei Neugeborenen mit stark elongiertem Harnleiter und zusätzlichem Bild einer Nierenbeckenabgangsstenose ist zunächst die Ausschaltung der tiefen Abflussenge sinnvoll, da in diesem Fall die Nierenbeckenagbangsenge am ehesten sekundär bedingt ist (s. o.: z. B. Pyelokutaneostomie vs. tiefer Ureterostomie) und nach Rückbildung der Elongation eine Obstruktion am Nierenbecken-Harnleitersegement nicht mehr nachweisbar ist.

Die Erfolgsrate der offenen Operation liegt in Bezug auf die Vermeidung eines postoperativen Refluxes und einer Obstruktion bei über 90 %. Die routinemäßige Durchführung eines MCU zur Erfolgskontrolle wird daher nicht empfohlen.

Mittlerweile haben sich in entsprechenden Zentren auch laparoskopische und robotisch-assistierte Techniken der UCN etabliert. Effektivität und Sicherheit müssen durch längere Nachbeobachtungszeiten und größerer Serien allerdings noch belegt werden (Lopez et al. 2017).

Die Therapie sekundärer Megaureteren zielt auf die Beseitigung der jeweiligen Ursache ab. Dies gilt beispielsweise für symptomatische Ureterozelen, bei denen nach primärer Ureterozelenschlitzung im Intervall im Alter von einem Jahr bei Nachweis eines Refluxes eine Harnleiterneueinpflanzung erfolgen sollte.

Bei Jungen mit Harnröhrenklappen und eingeschränkter Nierenfunktion ist neben der Harnblasenentlastung ggf. eine hohe Harnableitung in Erwägung zu ziehen.

Bei neurogen bedingten Harnblasenentleerungsstörungen besteht das Ziel in einer Senkung des Blasendruckes durch den Beginn des intermittierenden Katheterismus und einer anticholinergen Therapie. Bei unzureichendem Effekt kann die Indikation zur Anlage einer temporären Vesikostomie bestehen. Es entscheidet sich im weiteren klinischen Verlauf, ob eine Blasenaugmentation notwendig ist.