Fehlbildungen der Nieren (inklusive zystischer Nephropathien) und ableitenden Harnwege

Differenzialdiagnostisch muss bei begleitendem VUR an eine sekundäre Verkleinerung der Nieren nach stattgehabten Pyelonephritiden durch Vernarbungen im Nierengewebe gedacht werden. Die sog. pyelonephritische Schrumpfniere ist aber sehr viel seltener als die kongenitale Nierenhypoplasie und sollte nicht mit dieser verwechselt werden. Der Mehrzahl von pyelonephritischen Schrumpfnieren liegt vermutlich eine kongenitale Nierenhypoplasie zugrunde.

Die Nierendysplasie ist durch unreifes, nicht ausdifferenziertes Nierengewebe gekennzeichnet. Häufig finden sich histologisch primitive Tubulusstrukturen, fötale Glomeruli, zystische Areale und Knorpelinseln. Zeigen sich sonografisch deutliche Zysten im dysplastischen Nierengewebe, wird auch von zystischer Dysplasie gesprochen. Eine häufige Sonderform stellt hier die multizystisch-dysplastische Niere dar. Sie wird bei etwa 1:4500 Neugeborenen in unilateraler Form beobachtet. Die Diagnose wird in der Regel bereits pränatal in der Routinesonografie gestellt. Der ipsilaterale Harnleiter ist typischerweise obstruiert/atretisch.

Klinisch kann die multizystisch-dysplastische Niere als ausgeprägter abdominaler Tumor imponieren. Charakteristischerweise involutieren diese Nieren im Verlauf und erscheinen dann als „Nierenagenesie“ im Erwachsenenalter. Häufig ist die multizystisch-dysplastische Niere mit begleitenden Fehlbildungen auf der kontralateralen Seite assoziiert (Harnleiterstenosen, VUR, Doppelnieren, Lageanomalien etc.).

Ätiologisch liegt einem nicht unerheblichen Teil der zystisch-dysplastischen Nieren bei Kindern eine Mutation bzw. Deletion des Gens HNF1B zugrunde, das für einen Transkriptionsfaktor (Hnf1β, „hepatocyte nuclear factor-1β“) kodiert, der an der Morphogenese verschiedener Geweben wie Niere Leber und Pankreas beteiligt ist. Mutationen im HNF1B-Gen können beim Menschen zum renale Zysten und Diabetes-Syndrom („renal cysts and diabetes syndrome“, RCAD) führen, das durch die Kombination aus renalen Malformationen (unter anderem zystische Dysplasie und/oder hyperechogene Nieren) und früh einsetzendem Diabetes mellitus („maturity onset diabetes in the young“, MODY Typ 5) gekennzeichnet ist. Erhöhungen der Transaminasen und der Harnsäure und niedrige Serum-Magnesiumspiegel sind bei Patienten mit HNF1B-Mutationen beschrieben. Auch Patienten mit augenscheinlich isolierter zystischer Hypodysplasie zeigen in einem relevanten Prozentsatz von ca. 10 % Mutationen im HNF1B-Gen, sodass ein systematisches genetisches Screening bei diesen Patienten sinnvoll erscheint, insbesondere im Hinblick auf die Spätmanifestation extrarenaler Symptome (Diabetes mellitus, Hyperurikämien, Leberfunktionsstörungen, Hypomagnesiämie). Der klinische Verlauf zeigt eine große inter- und intrafamiliäre Variabilität. Ein Teil der Kinder entwickelt frühzeitig bei schwerer beidseitiger Nierendysplasie eine terminale Niereninsuffizienz, andere Mutationsträger zeigen einen wenig progredienten Verlauf, auch hinsichtlich der Nierenzysten, die einen eher statischen Befund repräsentieren. Vorgeburtlich präsentert sich die HNF1B-Nephropathie oft mit beidseits großen, hyperechogenen Nieren in der Pränatalsonografie. HNF1B-Mutationen treten sehr häufig de novo auf, d. h. Vater und Mutter der Patienten zeigen einen Normalbefund. In diesen Fällen ist die Familienanamnese für Nierenanlagestörungen (und/oder Diabetes mellitus) unauffällig. Bei positivem Mutationsbefund sollte eine humangenetische Beratung empfohlen werden. Nach neuerer Klassifikation wird die HNF1B-Nephropathie zur dem ADTKD(autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease)-Spektrum gezählt.

Heterozygote Mutationen im EYA1-Gen liegen dem branchiootorenalen Syndrom (BOR-Syndrom) zugrunde, einem autosomal-dominant vererbten Symptomkomplex, bestehend aus der variablen Kombination von Anomalien der Nieren, Kiemenbögen und Ohren. Als klinische Befunde werden branchiale Zysten und Fisteln, strukturelle Defekte des Außen-, Mittel- und Innenohres, präaurikuläre Grübchen und Anhängsel, Schwerhörigkeit sowie renale Anomalien von leichter Hypoplasie bis hin zu kompletter Agenesie beschrieben. Das BOR-Syndrom tritt mit einer Häufigkeit von 1:40.000 auf und ist für etwa 2 % aller Fälle von starkem Hörverlust bei Kindern verantwortlich. In einigen wenigen BOR-Familien konnten dominante Mutationen in SIX1 und SIX5 als kausale Ursache des BOR-Komplexes nachgewiesen werden, das Syndrom zeigt sich also genetisch heterogen.

Doppelbildungen des oberen Harntrakts (Doppelnieren, Ureter duplex , Ureter fissus) gehören zu den häufigen Störungen der Nierenentwicklung. Störungen der Ureterknospung und Induktion des metanephrischen Mesenchyms in der frühen Embryonalentwicklung liegen den Doppelbildungen zugrunde. Typisch sind das assoziierte Vorliegen weiterer Anomalien des Harntrakts wie VUR, Ureterektopie, Ureterozele und Megaureter. Der Meyer-Weigert-Regel folgend mündet der zum oberen Doppelnierenanteil gehörige Ureter bis auf wenige Ausnahmen ektop und kaudal der Einmündung des zum unteren Doppelnierenanteil gehörigen Ureters. Der obere Nierenanteil ist dabei häufig dysplastisch. Klinisch stehen rezidivierende Harnwegsinfektionen bei häufig bestehendem VUR im Vordergrund. Die Ureterektopie kann darüber hinaus bei Mündung distal des Sphinkterapparats der Blase zu Harnträufeln bei ansonsten normalem Miktionsverhalten führen. Auch können eine Mündung in die Vagina (bei Mädchen) oder den Ductus deferens, die Samenblase oder den Nebenhoden (bei Jungen) bestehen und entsprechende Symptome zeigen.

Als Ureterozele wird die zystische Dilatation des Ureters in seinem submukösen, intravesikalen Verlauf bezeichnet. Dabei ist die ektope, extravesikale Ureterozele zu einem großen Prozentsatz mit dem oberen Anteil einer Doppelniere assoziiert. Anatomisch liegt sie im Bereich des Blasenhalses oder auch der proximalen Harnröhre. Klinisch kann die othotope Ureterozele durch eine Harntransportstörung und rezidivierende Harnwegsinfektionen auffallen, die ektope Ureterozele bei Prolaps in das Urethrallumen durch einen kompletten Harnverhalt.

Die ureteropelvine Stenose ist eine im Rahmen der sonografischen Schwangerschaftsvorsorge mit ansteigender Häufigkeit diagnostizierte Harntransportstörung, die sich im pränatalen Ultraschall durch eine isolierte Aufweitung des intra- und extrarenalen Nierenbeckens präsentiert. Pathophysiologisch steht eine Harnabflussstörung am pyeloureteralen Übergang im Vordergrund. Bei bakterieller Infektion des aufgestauten Harns kann sich die ureteropelvine Stenose als Urosepsis manifestieren. Diese stellt eine Notfallsituation dar, und eine suffiziente antibiotische Behandlung bei häufig perkutaner Entlastung ist unmittelbar indiziert. Zweizeitig erfolgt dann die operative Korrektur mittels einer Nierenbeckenplastik. Bei urodynamisch nichtrelevanter Harntransportstörung und asymptomatischen Verlauf kann jedoch häufig auf eine operative Therapie verzichtet werden. Regelmäßige Ultraschallkontrollen sind dann im Rahmen der konservativen Überwachung durchzuführen.

Der primäre Megaureter ist neben der ureteropelvinen Stenose eine häufige Ursache einer pränatal diagnostizierten Nierenbeckenkelchdilatation. Ätiologisch liegt der konnatalen Aufweitung des Harnleiters eine multifaktoriell bedingte Unterbrechung der Ureterperistaltik zugrunde, insbesondere im prävesikalen Uretersegment. Klinisch imponiert der primäre Megaureter durch rezidivierende Harnwegsinfektionen, Jungen sind insgesamt häufiger betroffen. Diagnostisch sollte postpartal eine Kontrollsonografie in den ersten Lebenstagen bei guter Hydrierung des Patienten erfolgen. Im Verlauf dient die Miktionszysturethrografie zum Ausschluss eines VUR oder einer infravesikalen Obstruktion (z. B. einer posterioren Urethralklappe, Abschn. 2.10). Die dynamische Nierenszintigrafie ermöglicht die Unterscheidung zwischen urodynamisch relevanter und nichtrelevanter Harntransportstörung. Eine relevante Harntransportstörung sollte operativ durch eine Harnleiterneueinpflanzung behoben werden. Instabile, kleine Säuglinge sollten eine passagere Harnableitung erhalten. Die Urosepsis bei primärem Megaureter stellt hier eine Notfallsituation mit sofortigem Handlungsbedarf dar. Urodynamisch nichtrelevante Harntransportstörungen können auch sonografisch nachverfolgt werden. In Abhängigkeit vom klinischen Verlaufes kann eine antibiotische Dauerphrophylaxe indiziert sein.

Harnröhrenklappen zählen zu den häufigsten Ursachen einer obstruktiven Nephropathie im Kindesalter. Die Ätiologie der posterioren Harnröhrenklappe, die nur bei Jungen auftritt, ist bislang weitestgehend ungeklärt. Eine familiäre Häufung ist beschrieben, eine genetische Ursache bislang jedoch nicht identifiziert. Ihre Inzidenz wird mit 1:5000–8000 Jungen geschätzt. Anteriore Harnröhrenklappen, die anatomisch weiter distal liegen, sind eine Rarität und betreffen Kinder beiderlei Geschlechts.

Ätiologisch wird bei den hinteren Harnröhrenklappen eine Persistenz der Urogenitalmembran in der Entwicklung der Urethra diskutiert. Diese führt zu einer Verlegung des Lumens und zu einer kongenitalen infravesikalen Obstruktion, welche in fast allen Fällen mit einer uni- oder bilateralen Dilatation des oberen Harntraktes (sekundärer, refluxiver Megaureter) vergesellschaftet ist. Das Bestehen einer beidseitigen Nierendysplasie ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen. In ausgeprägten Fällen wird bereits in der Schwangerschaft ein Oligo-/Anhydramnion diagnostiziert, das zu der typischen Sequenz mit Lungenhypoplasie, Arthrogryposis und fazialen Auffälligkeiten führt und bei schweren Verläufen nicht mit dem Leben vereinbar ist. Pränatalchirurgische Interventionen (unter anderem Einführen von vesikoamnialen Stents und/oder Fruchtwasserauffüllungen) haben zum Ziel, die Mortalität durch Verminderung der Lungenhypoplasie zu senken. Unklar ist, inwieweit diese Interventionen einen günstigen Einfluss auf die Nierenfunktion haben. Eine progrediente Niereninsuffizienz findet sich bei einem Großteil der Patienten, die zum einen auf die kongenital bestehende Nephropathie zurückzuführen ist, zum anderen aber auch auf schwer therapierbare Blasenentleerungsstörungen, die häufig auch nach Klappenschlitzung fortbestehen. Posteriore Harnröhrenklappen sind eine wesentliche Ursache für ein terminales Nierenversagen und die Indikation zur Nierenersatztherapie bei Jungen im Kindesalter und der Adoleszenz.

Unmittelbar postpartal stellt die Urospesis bei Infektion des gestauten Harntraktes eine unter Umständen letale Komplikation dar. Therapeutisch steht bei klinisch stabilem Kind die Beseitigung der infravesikalen Obstruktion im Vordergrund. Hier kommen heute laserchirurgische Verfahren vorrangig zum Einsatz. Alternativ kann bei instabilem Kind der Harnaufstau über eine vorübergehende perkutane Zystostomie erfolgen. Eine bakterielle Infektion des aufgestauten Harnes sollte konsequent vermieden werden.

Differentialdiagnostisch müssen Formen der funktionellen Blasenentleerungsstörung (neurogene Blase, Megazystis-Syndrom, Blasenkontraktionsstörungen) von den Harnröhrenklappen unterschieden werden. Diagnostisch ist hier die Miktionszysturethrografie richtungsweisend, die das Vorliegen einer anatomischen Obstruktion ausschließt oder beweist.

Das Prune-Belly-Syndrom (auch Eagle-Barett-Syndrom) ist ein seltenes und häufig schwerwiegendes Erkrankungsbild, das durch die klassische Trias Bauchmuskelhypo/-aplasie (Prune-Belly-Aspekt bei stark ausladendem Abdomen), Fehlbildungen des Harntrakts und Kryptorchismus gekennzeichnet ist. Das Vollbild betrifft daher ausschließlich das männliche Geschlecht. Eine infravesikale Obstruktion, beidseitig stark erweiterte Harnleiter und eine schwere Nierendysplasie sind die typischen Manifestationen im Urogenitaltrakt. Neben der häufig fortgeschrittenen Niereninsuffizienz können Oligohydramnion und eine begleitende Lungenhypoplasie prognoselimitierende Faktoren sein.

Ein Zurückfließen des Urins aus der Harnblase in die Ureteren während der Miktion wird als vesikoureteraler Reflux (VUR) bezeichnet.

Der Begriff Refluxnephropathie beschreibt Nierenfunktionseinschränkungen bei Vorliegen eines meist hochgradigen VUR. Da eine Vielzahl der betroffenen Nieren mit großer Wahrscheinlichkeit primär dysplastisch angelegt ist, ist der Begriff Refluxnephropathie in heutiger Zeit umstritten. Die gemeinsame Entstehung von Harnleiterfehlmündung, VUR und Nierendysplasie aufgrund früher Störungen in der Interaktion zwischen Harnleiterknospe und metanephrischem Mesenchym (siehe Budding-Hypothese, Abb. 1) scheint regelhaft der begleitenden Nierenfunktionseinschränkung zugrunde zu liegen. Diese ist damit physikalisch nicht direkte Folge des Harnrückflusses.