Kinderchirurgie
Autoren
Martina Heinrich

Obstipation bei Kindern und Jugendlichen

Die Obstipation ist eine häufige Erkrankung im Kindesalter. Bei >90–95 % der Patienten findet man keine organische Ursache. Die Therapie beinhaltet Laxanzien, diätetische Maßnahmen, Klysmen, Stuhltraining und evtl. Biofeedback-Training. Als Folge einer chronischen Obstipation kann eine Enkopresis auftreten, aber auch Beschwerden durch Marisken oder Analfissuren.
Die Obstipation ist eine häufige Erkrankung im Kindesalter. Bei >90–95 % der Patienten findet man keine organische Ursache. Die Therapie beinhaltet Laxanzien, diätetische Maßnahmen, Klysmen, Stuhltraining und evtl. Biofeedback-Training. Als Folge einer chronischen Obstipation kann eine Enkopresis auftreten, aber auch Beschwerden durch Marisken oder Analfissuren.

Vorkommen

Eine Obstipation ist im Kindesalter häufig, sie betrifft etwa 3 % aller Kinder, meist die Altersgruppe der 2- bis 4-Jährigen. 3–5 % aller Vorstellungen beim Pädiater und 10–20 % beim pädiatrischen Gastroenterologen erfolgen aufgrund einer Obstipation. In 90–95 % der Fälle findet sich keine organische Ursache. Meist entwickelt sich die funktionelle, chronische Obstipation aus einer durch exogene Faktoren ausgelösten akuten, inadäquat behandelten Obstipationsepisode. Der harte Stuhl führt zu einer schmerzhaften Defäkation und wird zurückgehalten, wodurch sich ein Teufelskreis entwickelt.

Einteilung und Ätiologie

Eine Obstipation aufgrund einer funktionellen Defäkationsstörung ist somit am häufigsten und wird nach den Rom-IV-Kriterien eingeteilt (Zeevenhooven et al. 2017). Es wird zwischen einer infantilen Dyschezia, funktionellen Konstipation und funktionellen fäkalen Retention unterschieden:
  • Infantile Dyschezia: >10 min Anstrengung oder Schreien vor erfolgreichem (oder auch nicht erfolgreichem) weichem Stuhlgang bei ansonsten gesundem Kind <9 Monate.
  • Funktionelle Konstipation:
    • Kinder bis 4 Jahre: Mindestens 1 Monat mit schmerzhaftem, hartem und großvolumigen Stuhlgang, ≤2-mal/Woche Stuhlgang, erhebliche Stuhlretention mit großer Stuhlmenge im Rektum, kein Hinweis auf eine strukturelle, endokrine oder metabolische Erkrankung.
    • Kinder >4 Jahre: Mindestens 1 Monat mit ≤2-mal/Woche Stuhlgang, mindestens 1 Episode mit Stuhlinkontinenz/Woche, schmerzhafter und harter Stuhlgang, erhebliche Stuhlretention im Rektum, großvolumige Stuhlmassen.
Bei gestillten Säuglingen ist jenseits des 2. Lebensmonats eine Entleerung von weichem Stuhl nur 1-mal pro Woche möglich und als normal einzustufen.
Die Ursache der infantilen Dyschezia ist wahrscheinlich eine fehlende Koordination zwischen intraabdominellem Druck und Relaxation des Beckenbodens. Diese verschwindet spontan nach einigen Wochen. Es sollten jegliche rektalen Manipulationen vermieden werden, da diese die Stuhlentleerungsproblematik verstärken. Ansonsten ist keine weitere Therapie notwendig.
Ursachen der funktionellen Konstipation und der fäkalen Retention sind häufig eine Nahrungsumstellung, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, erhöhter Flüssigkeitsverlust (z. B. rezidivierendes Erbrechen, Diarrhoe), falsches Nahrungsangebot mit ungenügendem Ballaststoffgehalt sowie Bewegungsmangel. Klinisch fallen Kinder mit einer funktionellen fäkalen Retention typischerweise zusätzlich zur Obstipation durch Einschmieren, Bauchkrämpfe oder verminderten Appetit auf.
Eine weitere Einteilung der Obstipation beschreibt die PaCCT (Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology), die auch auf die Stuhlinkontinenz und Dyssynergie des Beckenbodens eingeht (s. Übersicht).
Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology
  • Chronische Obstipation: Zutreffen von 2 oder mehr der genannten Punkte in den letzten 8 Wochen:
    • <3-mal/Woche Stuhlgang
    • Mehr als eine Episode mit Stuhlinkontinenz
    • Große Stuhlmengen im Rektum oder abdominell tastbare Stuhlballen
    • Absetzen von sehr großen Stuhlmengen
    • Zurückhalten der Stuhlentleerung/Haltemanöver
    • Schmerzhafte Defäkation
  • Stuhlinkontinenz: Absetzen von Stuhl in einer nicht adäquaten Situation
    • Organische Stuhlinkontinenz: Es besteht eine organische Ursache für die fäkale Inkontinenz
    • Funktionelle Stuhlinkontinenz: Nichtorganische Ursachen
  • Obstipation mit Stuhlinkontinenz
  • Keine retentions-/obstipationsbedingte Stuhlinkontinenz
  • Fäkale Impaktion: Große Stuhlmassen im Rektum bzw. Dickdarm, die nicht entleert werden können.
  • Beckenboden-Dyssynergie: Der Beckenboden kann bei der Defäkation nicht mehr entspannt werden.
Organische Ursachen einer Obstipation sind seltener. Beim Neugeborenen kann ein verzögertes Absetzen von Mekonium Zeichen einer mechanischen Passagestörung oder Dysganglionose (Morbus Hirschsprung) sein (Tab. 1).
Tab. 1
Ursachen der Obstipation
Ursächlicher Mechanismus
Beispiele
Mechanische Passagebehinderungen
Stenosen, Atresien, Mekoniumileus, Mekoniumpfropfsyndrom, anorektale Fehlbildung, „small left colon syndrome“
Innervationsstörungen
Morbus Hirschsprung, neurogenes Rektum, spinale Erkrankungen
Verminderte Darmmotilität
Hypothyreose, Elektrolytstörungen, Nebenwirkungen von Medikamenten, Immobilisierung
Unterdrückung des Defäkationsreizes
Schmerzhafte anale Erkrankungen (Analfissur, Analabszess), chronische rektale Manipulationen
Psychogene Ursachen
Beim Sauberwerden, Trotzreaktion, chronische psychische Überlastung
Diätfehler
Kuhmilchallergie, falsche Nahrungs- und Trinkgewohnheiten

Diagnostik und Therapie

Tab. 1 gibt einen Überblick über die Differenzialdiagnostik der Obstipation.
Anamnestisch sollten Stuhlfrequenz und -konsistenz, Blut- oder Schleimauflagerungen, Stuhlinkontinenz, auslösende Faktoren, Ernährungsgewohnheiten und Begleitsymptome abgefragt werden. Das Miktionsverhalten sollte ebenfalls überprüft werden, da eine Urge-Symptomatik aufgrund einer Detrusorhyperaktivität eine Dyskoordination zwischen Beckenboden und Harn-, aber auch Stuhlentleerung zur Folge haben kann. Bei der körperlichen Untersuchung muss besonders auf den abdominellen, perianalen und rektalen Befund geachtet werden, außerdem muss eine neurologische Untersuchung erfolgen.
Die Diagnostik ist abhängig von der Anamnese und klinischen Untersuchung. Besteht eine anorektale Erkrankung oder ein Verdacht auf eine endokrine Erkrankung, werden entsprechende Untersuchungen bzw. Therapien eingeleitet. Bei Verdacht auf eine Innervationsstörung aufgrund einer kaudalen Fehlbildung ist eine MR-Untersuchung der Wirbelsäule notwendig. Wenn die Beschwerden seit Geburt bestehen, kein Zurückhalten der Stuhlentleerung beschrieben wird und bei der klinischen Untersuchung ein leeres Rektum vorliegt, besteht die Indikation zur Abklärung eines Morbus Hirschsprung mittels einer Stufendiagnostik (Manometrie, Kolonkontrasteinlauf, Rektum-Saugbiopsien) (Kap. „Morbus Hirschsprung“).
Bei allen Kindern mit Verdacht auf eine funktionelle Defäkationsstörung sollte zunächst eine kindgerechte Patientenschulung zur Pathogenese der Erkrankung erfolgen. Bei Zurückhalten der Defäkation mit fäkaler Masse im Rektum sollte eine Desimpaktion erfolgen, welche über eine orale Medikation (z. B. Polyethylen-Glykol oder Koloskopielösungen) durchgeführt werden sollte und möglichst nicht über rektale Manipulationen (Rasquin et al. 2006). Innerhalb von 3 Tagen sollte eine vollständige Darmentleerung gelingen.
Danach kann, wie bei den Patienten mit hartem Stuhlgang ohne fäkale Masse, ein Therapieschema bestehend aus Laxanzien, diätetischen Maßnahmen, Stuhltraining und evtl. Klysmen angeschlossen werden. Als Laxanz wird bei Kindern in der Regel Polyethylen-Glykol (Macrogol) eingesetzt, da sich darunter im Vergleich zu anderen Medikamenten (z. B. Laktulose) ein besserer Therapieerfolg gezeigt hat. Die Ernährung sollte langfristig auf eine ballaststoffreiche Nahrung umgestellt werden. Jenseits des 3. Lebensjahres kann ein Stuhltraining mit 2-mal täglichem Toilettengang nach einer Mahlzeit für 10 min mit guter Sitzposition (Fußbänkchen) und Anleitung zum richtigen Pressen durchgeführt werden. Falls sich unter diesem Therapiekonzept keine Verbesserung der Obstipation einstellt, muss eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden, im Wesentlichen eine Stufendiagnostik zum Ausschluss eines Morbus Hirschsprung.
Als Faustregel gilt, dass die Therapie der chronischen Obstipation so lange andauern wird, wie sie schon besteht, meist 6–12 Monate. Entscheidend für den Erfolg sind ein guter Therapieplan und eine feste Anbindung an eine Sprechstunde.
In der Abklärung einer therapierefraktären chronischen Obstipation bei Kindern hat die Manometrie eine wichtige Rolle. Sie kann als Screening-Verfahren in vielen Fällen eine Aganglionose durch Nachweis von Internusrelaxationen ausschließen (Kap. „Morbus Hirschsprung“). Besteht eine chronische habituelle Obstipation, zeigt sich in der Manometrie eine Hypoaktivität und es sind typischerweise „wannenförmige“ Relaxationen darstellbar, die nur durch ein vergrößertes Distensionsvolumen auslösbar sind (Abb. 1). Analsphinkterachalasien lassen sich manometrisch in vegetativ-psychogene oder myogene Formen unterscheiden. Die vegetativ-psychogene Analsphinkterachalasie zeigt sich durch unregelmäßige Internusrelaxationen, anorektalen Überempfindlichkeit und Hyperaktivität.
Therapeutisch sind hier Biofeedback-Training, autogenes Training und Entspannungsübungen für den Beckenboden sinnvoll. Dies kann meist ab einem Alter von 6–7 Jahren erfolgen (Nice clinical guidelines 2010). Die myogene Analsphinkterachalasie weist typischerweise rudimentäre Relaxationen auf, die unabhängig vom Distensionsvolumen sind. Bei 25 % der Patienten kann ein erhöhter Ruhedruck nachgewiesen werden. Aufgrund der schlecht ableitbaren Relaxationen und damit einem nicht eindeutigen Ausschluss einer Aganglionose ist hier oft eine weitere Abklärung notwendig.

Enkopresis

Aufgrund einer chronischen Obstipation kann es zu einer Aufweitung des Enddarms, Verkürzung des Schließmuskels und gestörten Sensibilität bzgl. der Enddarmfüllung kommen. Flüssiger Stuhl kann so unkontrolliert entweichen und das Kind schmiert ein. Dies ist die häufigste Ursache der sekundären Enkopresis. Bei der primären Enkopresis besteht oft keine Obstipation, die Ursache des Einschmierens ist wahrscheinlich eine Störung bzw. Verzögerung des Erlernens der Stuhlentleerung (Loening-Baucke 2002).
Die Enkopresis ist definiert als unfreiwilliger Stuhlabgang in unpassender Situation mindestens 1-mal/Woche für einen Zeitraum von >3 Monaten bei Kindern >4 Jahre.
Bei Schuleintritt betrifft dies ca. 1,5 % aller Kinder. Bei der Retention von Stuhl ist eine langfristige, konsequente Therapie der Obstipation durch verhaltenstherapeutische Techniken, Laxanzien und evtl. Biofeedback-Training notwendig. Wichtig ist eine primäre Stuhldesimpaktation zu Beginn der Therapie (s. oben). Für das Kind gilt die Regel, den Darm zur rechten Zeit auf der Toilette mit ausreichend verfügbarer Zeit mindestens 1-mal pro Tag vollständig zu entleeren. Eine Abklärung von psychologischen Komorbitäten ist sinnvoll sowie eine entsprechende begleitende Psychotherapie. Die Erfolgsraten liegen bei 30–50 % nach 1 Jahr und bei 75 % nach 4 Jahren.
Literatur
Loening-Baucke V (2002) Encopresis. Curr Opin Pediatr 14:570–575CrossRef
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (2010) Constipation in children and young people: diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care, Nice clinical guidelines No 99. RCOG Press/National Institute for Health and Clinical Excellence, London
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS (2006) Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 130:1527–1537CrossRef
Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA (2017) The New Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatr Clin N Am 64(3):525–541CrossRef