Mekoniumileus

Bereits pränatal können mit Ultraschall Hinweise auf das Vorliegen eines Mekoniumileus erkennbar sein. Charakteristische Zeichen sind hyperechogener Darminhalt mit deutlicher Erweiterung der gefüllten, aber auch der proximal davon liegenden Darmschlingen, schließlich die fehlende Darstellbarkeit einer Gallenblase. Dabei ist jedoch die Sensitivität dieser Zeichen nicht hoch, sie liegt für die Darstellung der hyperechogenen Mekoniummassen bei 30–70 %. Dieser Befund zeigt sich darüber hinaus auch bei anderen Darmfehlbildungen, bei CMV-Infektionen und bei der Trisomie 21. Auch das Zeichen der erweiterten Darmschlingen ist unspezifisch und kann auch auf alle anderen Ursachen einer Darmpassageproblematik hinweisen. Bei fehlender Darstellbarkeit der Gallenblase kommen schließlich insbesondere die Gallengangatresie und andere Ursachen einer Galleabflussstörung in Betracht. Finden sich derartige sonografische Zeichen pränatal, insbesondere in der angegebenen Kombination, sollte jedoch eine molekulargenetische Screening-Untersuchung auf CF erwogen werden. Bei Feten mit einer CF eines Geschwisterkindes oder in der Familie muss der hochgradige Verdacht auf das Vorliegen eines Mekoniumileus geäußert werden. Hier sollten die Eltern und Material aus einer Amniozentese oder fetalen Zellen im Blut der Mutter molekulargenetisch untersucht werden. Wenn die CF für das Kind nachgewiesen wird, ist dringend die Überweisung an ein entsprechend erfahrenes Zentrum geboten; einige Autoren empfehlen eine vorzeitige Entbindung vor Eintreten einer Darmperforation, solange dies aus neonatologischer Sicht vertretbar ist. Ansonsten sollten jedoch zumindest engmaschige sonografische Kontrollen einmal monatlich durchgeführt werden (Caty und Escobar 2010).

Beim einfachen, „unkomplizierten“ Mekoniumileus erscheinen die Kinder nach der Geburt oft noch gesund. Erst während der nächsten 2–3 Tage zeigen sich fehlender Mekoniumabgang, eine zunehmende Blähung des Bauchs und die Zeichen eines Neugeborenenileus mit galligem Erbrechen. Hier kommen dann differenzialdiagnostisch eine Dünndarmatresie, eine Malrotation, eine Kolonatresie oder ein Mekoniumpfropfsyndrom infrage (s. unten).

Bei bis zu 50 % der Kinder liegt jedoch ein „komplizierter“ Mekoniumileus vor, der zu einem Volvulus, einer Darmnekrose, einer Darmperforation mit Mekoniumperitonitis und/oder einer Atresie führen kann. Hier entwickeln die Kinder meist kurz nach der Geburt oder innerhalb der ersten 24 h schwerwiegende Symptome. Diese sind Zeichen der Peritonitis mit Bauchdeckenspannung und -ödem sowie eine Sepsis. Aufgrund der abdominellen Blähung kann eine schwere respiratorische Insuffizienz eintreten. Beim Vorliegen einer großen Pseudozyste nach intrauteriner Darmperforation kann diese als großer abdomineller Tumor erscheinen und sich rasch sekundär infizieren. Die zunächst noch sterile Mekoniumperitonitis erfährt ebenfalls postnatal eine rasche sekundäre Infektion. Große Mengen Aszites können das Kind zunehmend beeinträchtigen, intraabdominelle Verwachsungen rasch zu einem mechanischen Ileus führen.

Bei Vorliegen einer Mekoniumperitonitis ist die Ursache immer eine abgelaufene Darmperforation, die sich in einigen Fällen jedoch wieder spontan verschließen kann. Meist ist diese aber bei Geburt noch vorhanden oder Darmanteile sind atretisch oder fehlen ganz. Bei Vorliegen einer Darmatresie oder eines Volvulus sind die Neugeborenen ebenfalls oft schwer erkrankt (s. oben).

Postnatal ist die wichtigste bildgebende Maßnahme das Anfertigen einer Röntgenabdomenleeraufnahme. Bei unkompliziertem Mekoniumileus sieht man auf dieser eine Vielzahl dilatierter Dünndarmschlingen und gelegentlich im rechten Abdomen „kleinblasige“ Massen als Ausdruck der mekoniumgefüllten Ileumschlingen. Bei gutem Allgemeinzustand des Kindes wird man hier einen Röntgenkolonkontrasteinlauf mit Gastrografin (Verdünnung 1:4) anschließen. Dieser zeigt das „nicht gebrauchte“ Mikrokolon mit kleinen Schleimkügelchen als Inhalt, kann gleichzeitig eine Lageanomalie des Kolons ausschließen und ist darüber hinaus auch durch seine abführende Wirkung der erste therapeutische Schritt (s. unten).

Je nach den vorliegenden Komplikationen kann man beim komplizierten Mekoniumileus mit der Sonografie einen Aszites, erweiterte und gefüllte Darmschlingen und eine allfällige Pseudozyste nach intrauteriner Darmperforation darstellen. In den Röntgenabdomenleeraufnahmen in Rücken- und Seitenlage sind neben den Dünndarmspiegeln des Ileus freie Luft bei Perforation oder auch abdominelle Kalzifikationen zu erkennen. Derartige diffus verteilte Kalkspritzer sind hochgradig verdächtig für eine Mekoniumperitonitis. Die Darstellung einer Raumforderung durch Aussparung von Darmluft mit partiell verkalktem Rand lassen eine peritoneale Pseudozyste vermuten (Abb. 1).

Die ersten allgemeinen therapeutischen Maßnahmen gleichen denen beim Neugeborenenileus anderer Ursachen. Diese beinhalten das Legen einer Magensonde, intravenöse Infusionen, eine Therapie mit Breitbandantibiotika, Gabe von Vitamin K und wenn nötig Unterstützung der Atmung durch Sauerstoffgabe oder auch maschinelle Beatmung.

Eine konservative Therapie kann bei Kindern in gutem Allgemeinzustand mit einem unkomplizierten Mekoniumileus versucht werden. Voraussetzung ist dabei auch, dass eine andere Darmfehlbildung über den Röntgenkontrasteinlauf weitgehend ausgeschlossen wird. Der Säugling muss mit einer Infusionstherapie und antibiotischer Behandlung für die notwendigen Einläufe vorbereitet werden. Diese sollten unter Röntgendurchleuchtung und in Operationsbereitschaft vorgenommen werden. Für den ersten Einlauf ist das Röntgenkontrastmittel Gastrografin (1:4 verdünnt!) wegen seiner Hyperosmolarität und seiner Sichtbarkeit im Röntgen gut geeignet. Dieser Einlauf hat stark abführende und diuretische Wirkung, weshalb für eine ausreichende parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr gesorgt werden muss. Der Einlauf über einen transanalen Katheter muss vorsichtig und unter Röntgendurchleuchtungskontrolle erfolgen. Danach wird der transanale Katheter entfernt und das Kind intensiv überwacht. Häufig kommt es innerhalb der nächsten Stunden zum Absetzen von Mekonium. Alle 8–12 h sollte ein Kontrollröntgenbild angefertigt werden (Carlyle et al. 2012).

Wenn die Entleerung nicht komplett ist und/oder der Gastrografin-Einlauf nicht die erweiterten Darmschlingen proximal der Obstruktion erreicht, kann auch eine Wiederholung desselben notwendig sein. Auch mehrere Gastrografin-Einläufe in 6- bis 24-stündigen Abständen können sinnvoll sein. Zusätzlich kann die Gabe eines salinischen Einlaufs mit 1 %-igem N-Acetylcystein hilfreich sein, um das impaktierte Mekonium zu lösen. Wenn jedoch die Darmdistension zunimmt, Zeichen einer Peritonitis auftreten oder sich der Zustand des Kindes verschlechtert, ist eine chirurgische Exploration indiziert.

Nach erfolgreicher Entleerung des unteren Dünndarms kann mit antegrader Gabe von 5 ml 10 %iger N-Acetylcysteinlösung über die Magensonde der obere Dünndarminhalt gelöst werden, wenn dies nötig ist. Mit einer Ernährung kann begonnen werden, wenn alle Zeichen einer Obstruktion verschwunden sind. Dann sollte zugleich mit der Substitution von Pankreasenzymen begonnen werden. Insgesamt liegt die Erfolgsquote der konservativen Therapie bei unkompliziertem Mekoniumileus je nach Intensität der Therapie zwischen 40 und 80 % (Carlyle et al. 2012).

Beim unkomplizierten Mekoniumileus ergibt sich eine Indikation zur Operation entweder aus einer inkompletten Entfernung des Mekoniums oder bei einer Komplikation, z. B. einer Perforation. Bei einer Persistenz der Obstruktion nach Einläufen über mehr als 24–48 h sollte diese operativ beseitigt werden. Dies geschieht üblicherweise über eine Laparotomie mit Einlage eines perkutanen feinen Spülkatheters in das Darmlumen. Meist ist es jedoch ratsam, das impaktierte Mekonium über eine Enterotomie zu extrahieren und mithilfe von verdünnter N-Acetylcysteinlösung auszuspülen (Abb. 2). Manche Kinderchirurgen bevorzugen auch hier einen laparoskopischen Versuch (Caty und Escobar 2010). Hierbei kann das befallene Ileum unter Umständen über die Nabeltrokarwunde vor die Bauchdecke gezogen werden. Dies ist in Einzelfällen auch über den direkten periumbilikalen Schnitt möglich (Suri und Langer 2011). Dabei muss immer eine Kontamination der Bauchhöhle durch das Mekonium dringend vermieden werden, weil dieser zum Operationszeitpunkt dann meist nicht mehr steril ist.

Die Enterotomie kann mit oder ohne Einlage eines Spülkatheters verschlossen werden. Eine Darmresektion ist beim unkomplizierten Mekoniumileus nur selten notwendig. Eine Anastomose birgt wegen einer späteren möglichen erneuten Passagestörung des pathologischen Darminhalts zudem die Gefahr einer Nahtinsuffizienz. In früheren Zeiten hat man häufig ein doppelläufiges Ileostoma angelegt. Diese einfache Maßnahme erlaubt das postoperative Freispülen der distalen und proximalen Darmanteile, hat jedoch den Nachteil des oft großen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusts eines Dünndarmstomas. Durch Umfüllen des Beutelinhalts in den abführenden Darmschenkel kann dieser jedoch befahren und dem Verlust entgegengewirkt werden.

Wenn der Darm durchtrennt oder ein Segment reseziert werden muss, kann ein Stoma nach Bishop und Koop angelegt werden (Abb. 3). Hierfür wird der abführende Darmschenkel als endständiges Stoma aus der Bauchdecke ausgeleitet, in ganz kurzem Abstand distal davon jedoch der proximale, vollständig entleerte Darmschenkel an den abführenden End-zu-Seit anastomosiert. Ein solches Stoma hat die Funktion eines Überlaufventils bei erneuter Verstopfung des Ileums, bei freier Passage wird jedoch der Darminhalt direkt weiter transportiert. Gleichzeitig kann durch dieses Stoma der abführende Darm über einen Katheter je nach Bedarf freigespült werden. Bei guter Passage bleibt das Stoma quasi trocken und es kann dann in vielen Fällen auch zu einem spontanen Verschluss kommen (Caty und Escobar 2010).

In umgekehrter Weise kann nach Santulli auch der proximale Darmschenkel ausgeleitet und der abführende End-zu-Seit an diesen anastomosiert werden. Dies erlaubt v. a. das intensive postoperative Freispülen des proximal gelegenen Darms und eine Kathetereinlage in den distalen Abschnitt, ist jedoch wie das doppelläufige Stoma mit hohem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust verbunden. In allen Fällen und unabhängig vom operativen Vorgehen sollte darauf geachtet werden, dass am Ende der Operation der gesamte Dünn- und Dickdarm freigespült und durchgängig ist.

Beim komplizierten Mekoniumileus ist immer ein operatives Vorgehen nach kurzfristiger weitestmöglicher Stabilisierung des Kindes indiziert (Caty und Escobar 2010). Das Vorgehen bei diesen schwierigen und delikaten Operationen richtet sich nach den intraabdominellen Befunden und kann Débridement einer fibrinösen Entzündung der Bauchhöhle, Entfernung einer Pseudozyste, eine Adhäsiolyse und eine Resektion von nekrotischem Darm und Anlage von ggf. mehreren Stomata beinhalten. Meist ist die Einlage von weichen abdominellen Dränagen sinnvoll. Bei Vorliegen eines Volvulus ist dieser zu beseitigen (Kap. „Malrotationsfehlbildungen des Dünndarms“), eine Atresie entsprechend zu korrigieren (Kap. „Atresien und Stenosen des Dünn- und Dickdarms bei Kindern und Jugendlichen“). Unabhängig von den vorliegenden Befunden müssen Darmresektionen so schonend wie möglich erfolgen und es muss so viel Darm wie irgend möglich erhalten werden. Bei ungünstiger Situation des Darms und einer voraussichtlich länger nicht möglichen normalen Ernährung ist es ratsam, schon bei diesem Eingriff ein perkutanes Gastrostoma anzulegen, durch das eine kontinuierliche Ernährung erfolgen kann.

Postoperativ bedürfen diese schwerkranken Neugeborenen quasi immer einer intensivmedizinischen Betreuung mit Nachbeatmung, einer intensiven, möglichst gezielten Antibiotikatherapie und eines Ausgleiches des Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalts sowie einer parenteralen Ernährung. Nach Beseitigung der Obstruktion und Erholung des Darms mit Einsetzen seiner normalen Funktion kann mit dem vorsichtigen Aufbau einer enteralen Ernährung begonnen werden. Hierfür kann Muttermilch oder normale altersentsprechende, künstliche Milch benutzt werden. Gleichzeitig sollte mit der Substitution von Pankreasenzymen in der Dosierung von 2000–4000 Einheiten auf 120 ml Milch begonnen und Vitamine zusätzlich verabreicht werden (Caty und Escobar 2010). Bei der Dosierung der Pankreasenzyme muss mit großer Sorgfalt vorgegangen werden, da eine chronische Unterdosierung zu einem distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (s. unten) führen kann, wohingegen eine chronische Überdosierung unter Umständen eine fibrosierende Kolitis auslöst (Griese et al. 2007). Aus diesem und anderen Gründen behandeln wir diese Kinder in unserem Zentrum stets in einem interdisziplinären Ansatz gemeinsam mit einen versierten pädiatrischen Gastroenterologen mit Kenntnis der Probleme der CF (Kap. „Spezielle enterale Ernährung bei Kindern und Jugendlichen“).

Bei Säuglingen, die einen normalen Nahrungsaufbau nicht tolerieren, kann die Gabe von vorverdauter Spezialnahrung, ggf. auch als kontinuierliche Infusion über ein Gastrostoma, und/oder von totaler parenteraler Ernährung notwendig sein. Dies gilt v. a. für Säuglinge mit kompliziertem Mekoniumileus und einem Verlust von Darm. Wegen der möglichen schweren Leberschäden durch eine Cholestase unter einer parenteralen Ernährung ist auch hier größte Vorsicht geboten und es müssen wöchentlich das Bilirubin und die Leberenzyme kontrolliert werden. Bei großem Verlust von Stuhl über ein proximal gelegtes Stoma sollte eine baldige Beseitigung desselben angestrebt werden. Während der Zwischenzeit sollte der Stuhl vom Beutel über einen Katheter in den distalen Darmschenkel zusammen mit Pankreasenzymen steril umgefüllt werden, evtl. nach Zumischung von Elementarnahrung.

Wegen der möglichen vermehrten Magensäureproduktion dieser Kinder erscheint die Gabe von H2-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren sinnvoll. Regelmäßige Kontrollen von Elektrolyten, insbesondere des Natriums im Serum und Urin und eine allfällige Substitution sind ebenfalls angezeigt. Wenn die Diagnose einer CF gestellt ist, sollte bereits frühzeitig mit den ersten Maßnahmen einer Lungentherapie begonnen werden, obwohl die jungen Säuglinge diesbezüglich noch symptomfrei sind. Hierzu gehören v. a. regelmäßige Physiotherapie und ggf. Inhalationen mit bronchodilatatorischen Medikamenten, nicht jedoch eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe (Griese et al. 2007).