Appendizitis bei Kindern und Jugendlichen

Auslösend sind entzündliche Veränderungen im Lumen des Wurmfortsatzes, die durch Stase von Darminhalt, bakterielle oder virale Einflüsse, aber auch Fremdkörper verursacht werden. Die Folgen sind Hyperämie, umschriebene Störungen der Mikrozirkulation und des Lymphabflusses im Bereich der Mukosa sowie bakterielle Durchwanderung der Wandschichten. Mit unterschiedlicher Geschwindigkeit werden klassische Entzündungsstadien durchlaufen, die fokal oder generalisiert von einem katarrhalischen Bild über ulzero-phlegmonöse Veränderungen bis hin zur Gangrän mit Zerstörung der Wandstruktur und Perforation reichen. Die klinische Symptomatik wird durch die Lage der Appendix in Relation zum Zäkum (diagnostisch schwierig: retrozäkale Lage) und damit in Relation zum Peritoneum und zu den Nachbarorganen definiert. Dies beeinflusst die subjektiven Beschwerden sowie die mittels klinischer und apparativer Untersuchungen fassbaren Befunde. Die korrekte Diagnosestellung kann gerade im Kindesalter zur interdisziplinären Herausforderung werden.

Erste Symptome sind unspezifisch: Oberbauch- oder periumbilikale (viszerale) Schmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen, Fieber bis 38,5 °C, auch enteritische Symptome. Erst mit Übergreifen entzündlicher Veränderungen auf alle Wandschichten der Appendix entsteht der peritoneale, kontinuierliche Schmerz in Projektion auf die Appendix (Schmerzverlagerung, somatischer Schmerz). Das Laufen ist erschwert, die Körperhaltung gebeugt, lokale Erschütterung wird als unangenehm oder schmerzhaft empfunden. Bei Zäkumhochstand oder Mal-/Nonrotation des Darmes sind Beschwerden durch veränderte Position der Appendix im rechten oder linken Oberbauch lokalisiert. Kinder mit versorgten Zwerchfell- oder Bauchwanddefekten sowie nach abdominellen Eingriffen sollten besonders kritisch beurteilt werden. An eine bereits erfolgte Appendektomie ist zu denken!

Das allgemeine klinische Bild ändert sich binnen weniger Stunden bis Tage. Die Patienten wirken krank, die Zunge ist belegt, Appetit und Bewegungsdrang sistieren, Übelkeit oder Erbrechen treten auf. Die Rate gangränöser und perforierter Befunde kann 50 % nach 48 Stunden erreichen. Diese Dynamik ist bei Kindern im Säuglings- und Kleinkindalter besonders eindrucksvoll und erklärt Perforationen schon innerhalb weniger Stunden nach Erkrankungsbeginn. Verzögerungen durch späte Vorstellung trotz länger bestehender Symptome oder eine bereits laufende Antibiose können die Symptomatik larvieren.

Die Perforation der Appendix kann mit einer vorübergehenden Senkung der Schmerzintensität (freies Intervall) einhergehen und die Diagnosestellung erschweren. Die Kinder erscheinen dennoch krank. Die Entzündung bleibt im günstigen Falle lokal begrenzt, weil sie durch das Zäkum, angrenzende Dünndarmschlingen oder Netzanteile abgedeckt wird. Damit ist die sich frei in der Bauchhöhle ausbreitende Entzündung mit diffuser Peritonitis ein eher seltenes Ereignis, wohl aber ein Spätsymptom bei fortgeschrittenem Verlauf.

Die Appendizitis ist die häufigste Erkrankung des Kindesalters, die eine zeitnahe oder auch notfallmäßige (kinder-)chirurgische Konsultation erfordert. Ziel ist es, sich schonend und unter für das Kind entspannten Untersuchungsbedingungen ein Bild über tatsächliche Beschwerden zu machen, geschilderte und objektivierbare Symptome abzugleichen und die Anamnese zu hinterfragen.

Optimale Untersuchungsbedingungen sind gerade bei sehr kleinen Kindern nicht beliebig wiederholbar. Die Einbeziehung der Eltern kann ebenso hilfreich sein, wie die Untersuchung in einer am Untersucher sitzend-angelehnten Position des Kindes, die die Bauchdecke von willkürlicher Anspannung befreit. Je jünger der Patient, umso mehr muss spielerisch eine Beurteilung angestrebt werden. Der Blick in das Gesicht (blasses Mund-Nase-Dreieck, Facies abdominalis), eine belegte Zunge, die Reaktion der Pupillen bei Palpation des Unterbauches und ein spezieller Foetor sind wichtige diagnostische Hinweise. Vor der Prüfung klassischer abdomineller Leitsymptome steht immer der allgemeine körperliche Status, die orientierende Beurteilung des Nasen-Rachen-Raumes, der Ohren, der Lunge und wichtiger Lymphknotenstationen. Erst zuletzt folgt die potenziell schmerzhafte Bauchbeurteilung, die sich von links oder vom Oberbauch kommend dem rechten Mittel- und Unterbauch zuwendet. In der Untersuchung fällt bei typischer Lage der Appendix medial und kaudal des Zäkalpols ein umschriebener oberflächlicher Schmerz im rechten Unterbauch am McBurney- oder Lanz-Punkt auf. Gleichzeitig ist die Haut hier vermehrt tastempfindlich. Eine indirekte Schmerzauslösung ist durch Ausstreichbewegungen des Kolons von der Gegenseite her (Rovsing-Zeichen) oder gegenseitige Erschütterung (Loslassschmerz) möglich. Lokal ist die umschriebene Abwehrspannung der Bauchdecke ein wichtiges Indiz, das von einer willkürlichen Anspannung abgegrenzt werden muss. Eine retrozäkal gelegene Appendix verursacht dumpfe, auf den M. psoas und die Hüfte ausstrahlende Schmerzen, die sich bei Provokation der Beckenmuskulatur (Psoas/Obturatorius) verstärken. Nicht selten bedarf die Symptomatik einer Verlaufskontrolle. Sie hilft, die Dynamik fassbarer Symptome und den Effekt erster therapeutischer Maßnahmen (Nahrungskarenz, parenterale Flüssigkeitssubstitution, Klysma) zu prüfen. Bei einem deutlich beeinträchtigten Patienten weisen die generalisierte Abwehrspannung und ein suspekter Auskultationsbefund (hochgestellte Darmgeräusche/Paralyse) auf einen komplizierten Befund/Verlauf hin.

Bei der Blutuntersuchung sprechen Leukozytose (11.000–16.000 Gpt/l), mäßig erhöhtes CRP (>25 mg/l) und vermehrt neutrophile Granulozyten im Differenzialblutbild für eine Appendizitis. Fehlende Entzündungsparameter schließen sie nicht aus, insbesondere bei umschriebenem Befund oder chronisch-rezidivierendem Verlauf. Deutlich bis extrem erhöhte Werte weisen, wenn andere Erkrankungen ausgeschlossen sind, auf ein fortgeschrittenes Entzündungsstadium hin. Veränderungen dieser wenigen Laborparameter unterstützen die klinische Verlaufsbeurteilung. Zusätzliche Entzündungsparameter (IL 6, Fibrinogen, Procalcitonin) haben keine höhere Sensitivität oder Spezifität, können aber den Prozess der Entzündung im Einzelfall genauer abbilden. Die Urinuntersuchung (Stix, Mikroskopie) hilft, eine Harnwegsinfektion oder andere Pathologien (Urolithiasis) auszuschließen.

Sie sollte, wenn immer möglich, Bestandteil der Basisdiagnostik sein. Neben dem orientierend eingesetzten Konvexschallkopf erfolgt die eigentliche Beurteilung der Appendix mittels Linearschallkopf (5–12 MHz) und zuschaltbarer Dopplerfunktion. Kann die Appendix lokalisiert werden, ist die Diagnosesicherung möglich (positiver Vorhersagewert bis zu 96 %). Ein kokardenartiges Querschnittsbild mit Zunahme des Wanddurchmessers (>6 mm), eine Hyperämie der Mukosa, der gleichzeitige Nachweis eines Appendikolithen oder einer durch Kompression nicht veränderbaren Flüssigkeitsansammlung im Lumen der Appendix weisen auf eine Appendizitis hin (Abb. 1). Veränderungen in der Wandschichtung korrelieren mit dem Ausmaß der Entzündung bis hin zur vollständigen Aufhebung jeglicher Binnenstruktur. Die Appendix sollte möglichst in ihrem Verlauf dargestellt werden, um Kaliberschwankungen nicht zu übersehen. Ergänzende Zeichen einer fortgeschrittenen Entzündung sind freie Flüssigkeit in der Umgebung oder im Douglas, ein suspektes Konglomerat in Projektion auf den rechten Unterbauch und eine Paralyse im terminalen Ileum. Die Sonografie kann weitere (Röntgen-)Untersuchungen oder solche, die das kleine Kind belasten (z. B. rektale Untersuchung), entbehrlich machen. Cave! Fehlende Darstellbarkeit der Appendix schließt die Appendizitis nicht aus!

Die CT des Abdomens ist für die Diagnostik unklarer oder chronischer Befunde geeignet, insbesondere wenn die sichere Beurteilung mittels Ultraschall nicht gelang. Der Einsatz in der Routinediagnostik wird im amerikanischen Schrifttum favorisiert. Hohe Sensitivität und Spezifität der CT und die dort bessere Verfügbarkeit über 24 Stunden werden als Argument heran gezogen, auch mit Blick auf haftungsrechtliche Konsequenzen. Strahlenbelastung trotz Low-dose-Option, Mehrkosten und Fehlermöglichkeiten in der Befundinterpretation stehen dagegen. Eine vergleichbar hohe Sensitivität und Spezifität (jeweils >95 %) wird der MRT zugebilligt, wenngleich die Untersuchung in den diagnostisch schwierigen unteren Altersgruppen eine Narkose erfordert. Die flächendeckende und auch in den Nachtstunden verfügbare qualifizierte Ultraschalldiagnostik durch Kinderärzte/(Kinder-)Chirurgen ist die vernünftigere Alternative. Wichtig: CT/MRT schließen die Appendizitis im Zweifel mit hoher Sicherheit aus!

Wichtige Differenzialdiagnosen können sonografisch evaluiert werden. Diese betreffen den Harntrakt (Harntransportstörung, Konkrementnachweis), das Mesenterium (Lymphadenitis mesenterialis), das weibliche innere Genitale (Ovarialzyste, andere Adnexpathologie), die Gallenwege (Cholezystolithiasis) und den Darm (Enteritis, Invagination, Meckel-Divertikel, Obstipation). Spezielle Entzündungen der Ileozäkalregion (Morbus Crohn, Pseudotumoren bei Yersinien-Befall, Enterokolitis anderer Genese) können erkannt und statt der vorschnellen Laparotomie einer gezielten Diagnostik und Therapie zugeführt werden. In der Abwägung helfen initiale oder gezielt nachgeforderte Laboruntersuchungen früh weiter.

Insbesondere für das Kindesalter sind keine im Einzelfall verlässlichen und damit verallgemeinerbaren Bewertungssysteme gebräuchlich. Publizierte Scores (z. B. Alvarado oder Pediatric Appendicitis Score/PAS) verwenden anamnestische Daten, Untersuchungs- und Laborbefunde (Leukozyten, Neutrophile), um die Diagnose stellen oder ausschließen zu können. Perspektivisch vielversprechender erscheint eine Unterteilung in Risikogruppen durch Modifikation dieser Scores. Eine verbindliche Leitlinie für die Erkrankung fehlt bislang.

Die Therapie der gesicherten Appendizitis ist chirurgisch. Lokale Wärme- oder Kälteapplikation sind überholt. Eine ungezielte Antibiotikagabe larviert Symptomatik und Verlauf mit dem Risiko einer verspäteten kausalen Therapie. Der begründete Verdacht rechtfertigt die Indikationsstellung zur stationären Aufnahme.

Peritonitis und Sepsis weisen auf ein kompliziertes Geschehen hin und zwingen zur operativen Versorgung. Unkomplizierte Befunde haben ein größeres therapeutisches Zeitfenster. Somit muss nicht zwingend nachts operiert werden, wenn absehbar innerhalb der nächsten 24 Stunden der Eingriff erfolgen kann. Das Risiko einer Perforation wird dadurch nicht erhöht. Die negative Appendektomierate (intraoperativ/histologisch blande Appendix) von 10–15 % kann als zusätzliches Argument für ein zeitlich begrenztes Zuwarten bei unkomplizierten Befunden herangezogen werden. So kann nach abendlicher/nächtlicher Vorstellung der Patienten die klinische, sonografische und gegebenenfalls laborchemische Verlaufskontrolle am Folgetag der Sicherung bzw. Ablehnung einer OP-Indikation dienen.

Mit einer gezielten, präemptiven antibiotische Therapie kann die Zeit bis zum operativen Eingriff überbrückt werden. Ob sie die Appendektomie bei akuter Entzündung entbehrlich macht, ist Gegenstand aktueller Studien und Metaanalysen. Die alleinige antibiotische Therapie der unkomplizierten akuten Appendizitis senkt die Frequenz operativer Eingriffe und reduziert damit mögliche intra- und postoperative Risiken (Narkose, Wundinfektion, Verwachsungen). Dagegen steht eine vergleichsweise hohe Rate (13–24 %) stationärer Wiederaufnahmen/Operationen bei erneuter Beschwerdesymptomatik

Die primär intravenöse antibiotische Therapie der fortgeschrittener Appendizitis (perityphlitisches Infiltrat, Abszess oder gesicherter Perforation) mit elektiv und vorzugsweise laparoskopisch durchgeführter Operation im Intervall stellt eine andere, nicht unumstrittene Vorgehensweise dar. Auch hier reicht die medizinische Evidenz nicht für klare Empfehlungen. Kosten und absehbare Belastungen für Patient und Familie sprechen im Kindesalter dagegen.

Die Appendektomie kann konventionell über einen Wechsel- oder Pararektalschnitt erfolgen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Eine Präferenz für eines der Verfahren lässt sich weiterhin nicht ableiten. So sind Alter des Kindes und Schwere der Erkrankung für die Entscheidung ebenso maßgeblich, wie technische Ausstattung und Erfahrung des Operateurs, Zeitpunkt der operativen Versorgung oder auch der Wunsch von Eltern oder Patienten. Der Trend zur laparoskopischen Operation bei akuter Appendizitis ist jedoch unübersehbar, unabhängig vom Stadium der Entzündung. Das postoperative Vorgehen wird eher vom Lokalbefund diktiert (Antibiose, lokale Drainage, Analgesie) als von der Art der Versorgung. Zügiger Kostaufbau und frühe Mobilisation sind Voraussetzungen für eine kurze stationäre Verweildauer. Bei chronisch-rezidivierenden Beschwerden oder unklarem Bauchschmerz sollte nach Ausschöpfen nichtinvasiver diagnostischer Maßnahmen eine Laparoskopie angestrebt werden. Damit lassen sich in bis zu 60 % der Fälle therapiewürdige Neben- oder Begleitbefunde aufdecken, die neben der Appendektomie gleichsam minimalinvasiv behandelt werden können. Dazu zählen Briden, Ovarial- oder Paroophoronzysten beim Mädchen, ein Meckel-Divertikel oder Leistenhernien. In der chirurgischen Literatur wird davon ausgegangen, dass nach einem solchen Eingriff bis zu 90 % der Kinder anschließend beschwerdefrei werden.

Eine postoperativ persistierende oder neu auftretende intraabdominelle Infektion wird antibiotisch therapiert und nur bei unzureichender Rückbildung operativ revidiert, vorzugsweise laparoskopisch.