Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
P. Brieger, W. Weig, M. Bräuning-Edelmann, M. Schubert und K. Stengler

Psychiatrische Rehabilitation

Psychiatrische Rehabilitation hat Teilhabe und Partizipation in der Gesellschaft als Ziel. Dazu gehören die Verbesserung psychischer Beeinträchtigungen und deren Auswirkungen auf das persönliche und gesellschaftliche Leben von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Zudem geht es um die Förderung von Kompetenzen, um die Überwindung von Defizitorientierung hin zu einem Selbstverständnis der „Selbstbefähigung“ (Empowerment). Dies gelingt insbesondere in einem multidimensionalen, integrativen Konzept, welches Menschen mit psychischen Störungen die Partizipation an allen Bereichen öffentlichen Lebens ermöglicht (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR] RPK-Empfehlungsvereinbarung und Handlungsvereinbarungen für die praktische Umsetzung, 2011). In der personenzentrierten Perspektive können dabei medizinische, soziale und berufliche Rehabilitationsanteile weder zeitlich noch konzeptionell voneinander getrennt werden (Jäckel D, Hoffmann H, Weig W Praxisleitlinien Rehabilitation für Menschen mit psychischen Störungen. Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2010), was sich aber leider bislang in Deutschland zu wenig in den sozialrechtlichen Realitäten widerspiegelt Stengler K, Brieger P, Weig W Psychiatr Prax 37: 206–207, 2010). Rehabilitative Überlegungen im Sinne der Teilhabeplanung sollten bei schweren psychischen Erkrankungen bereits in der Akutbehandlung beginnen und sind grundsätzlich als Teil jeder Behandlungsplanung zu fordern. Daraus folgt die Notwendigkeit eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungskontinuums, das präventive, kurative und rehabilitative Elemente vereint.

Definition

Viele psychische Erkrankungen neigen zu chronischem Verlauf. Die Ausbildung von dauerhaften Beeinträchtigungen (z. B. Residualsyndrome oder überdauernde neurokognitive Defizite) ist nicht selten. Besonderes Merkmal ist die häufige Schwankungsbreite zwischen Akut- und Genesungsphasen. Nicht selten äußert sich eine seelische Behinderung darin, dass die Möglichkeiten zur Bewältigung von Alltagsanforderungen und gesellschaftlichen Teilhabe eingeschränkt sind. Hilfen zur Vermeidung und Überwindung derartiger Behinderungen werden unter dem Begriff der Rehabilitation zusammengefasst. In Anlehnung an den Rehabilitationsbegriff der WHO verstehen wir unter Rehabilitation alle Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, zu verhindern, dass Auswirkungen eines Gesundheitsproblems zu Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe an Lebensbereichen führen, sowie alle Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, das Ausmaß von Einschränkungen der Aktivität und der Partizipation zu verringern (ähnlich: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR] 2010a).
Anders formuliert: Wesentliche Ziele sind die Bewältigung der Krankheit und deren Auswirkungen sowie die Herstellung einer optimalen Lebensqualität (Katschnig 1994).
Rehabilitationsmaßnahmen zur Teilhabe in allen Lebensbereichen sind nach heutigem Standard vor allem dann wirkungsvoll, wenn sie im Sinn einer Komplexleistung, zumindest aber in enger Abstimmung und unter dem Blickwinkel der gegenseitigen Wechselwirkungen geplant und durchgeführt werden. Damit wird deutlich, dass psychiatrische Rehabilitation hier und im Folgenden als an der Person orientierter Gesamtprozess und zunächst nicht im Sinne abgegrenzter, sozialrechtlich definierter Leistungspakete verstanden wird. Rehabilitationsanteile sollten also weder zeitlich noch konzeptionell voneinander getrennt werden, zur besseren Übersicht können jedoch Bereiche der Rehabilitation als Schwerpunkt beschrieben werden (s. nachfolgende Übersicht).
Bereiche der Rehabilitation
  • Medizinisch: Bewältigung von Krankheit und Krankheitsfolgen
  • Beruflich: (Wieder)eingliederung in den Beruf, Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung
  • Sozial: Alltagsbewältigung, soziale Kontakte
Der Aufbau spezifischer Angebote der psychiatrischen Rehabilitation hat sich als hilfreich erwiesen, da psychisch kranke Menschen von allgemeinen Rehabilitationsangeboten, die auf körperlich Kranke und Behinderte zugeschnitten sind, zu wenig profitieren
Klinisch-psychiatrische Behandlung, psychiatrische Rehabilitation sowie Angebote der Gemeindepsychiatrie der ambulanten medizinisch-therapeutischen Versorgung ergänzen sich dabei wechselseitig: Sorgfältige multidimensionale Diagnostik (unter Einbeziehung von Fähigkeiten, Funktionen und Umweltfaktoren) und optimale kausale oder wenigstens symptombezogene Behandlung unter Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen sind Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rehabilitation. Andererseits setzt eine Erfolg versprechende und umfassende Behandlung das Einbeziehen rehabilitativer Überlegungen von Anfang an voraus (Teilhabeplanung beginnt schon in der Akutversorgung). Durch die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) konkretisiert sich die Möglichkeit schon im Rahmen der Akutbehandlung mit einer einheitlichen und standardisierten Sprache, Informationsverluste zu minimieren, die Anamneseerhebung zu erleichtern, frühzeitig Bezugspersonen aus dem persönlichen Lebensumfeld mit einzubeziehen, den poststationären Versorgungs- und Maßnahmenbedarf frühzeitig zu erkennen und den Teilhabeprozess zielgenau und mit dem Patienten abgestimmt einzuleiten (Viol et al. 2007; BAR 2010b, 2015).
Besondere Bedeutung beim Übergang von der Akutbehandlung zur Rehabilitation hat die Möglichkeit der Behandlung in der Tagesklinik (Eikelmann 2010) und der psychiatrischen Institutsambulanz. In Deutschland werden als Rehabilitation im engeren Sinne, den sozialrechtlichen Festlegungen folgend (Abschn. 6), nur zeitlich befristete und zielgerichtete Maßnahmen, die schwerpunktmäßig der Erhaltung oder Wiederherstellung der Teilhabe in relevanten Lebensbereichen dienen, abgegrenzt. Aus Prävention, Akutbehandlung, Rehabilitation und langfristiger Integration chronisch psychisch kranker Menschen entsteht ein Versorgungskontinuum, das jedoch leistungsrechtlich und konzeptionell aus klar beschriebenen Segmenten zusammengesetzt ist. Durch die oft starren rechtlichen Rahmenbedingungen sollten jedoch Steuerung, Planung und Koordination rehabilitativer Prozesse sowohl auf der Ebene des Individuums wie auch auf der der Versorgungsregion weiter verbessert werden (z. B. BAR 2014).

Theoretische Grundlagen und Konzepte der Rehabilitation

Bewältigungsorientierter Ansatz

Literatur zum Thema „psychiatrische Rehabilitation“ bezog sich in der Vergangenheit häufig auf Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises (ICD-10 F20). Inzwischen umfasst sie aber alle potenziell chronisch verlaufenden psychischen Störungen, wie sie in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ (DGPPN 2012) als schwere psychische Störungen („severe mental illness“, SMI) bezeichnet werden. Dies betrifft z. B. auch affektive Störungen, Zwangserkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen, Schmerzstörungen. Exemplarisch sollen die Grundsätze psychiatrischer Rehabilitation aber am Beispiel der schizophrenen Erkrankungen erläutert werden.
Coping
Schizophrenie wird dabei hinsichtlich Entstehung und Verlauf nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Kompetenzmodell (Liberman et al. 1994) beschrieben. Für die Rehabilitation kommt es nun darauf an, das Coping zu verbessern und die Bewältigungskompetenz des Individuums zu erhöhen.
Bewältigung („coping“) meint dabei die Bemühungen der Person auf kognitivem, emotionalem und behavioralem Gebiet zur Überwindung innerer und äußerer Belastungen aufgrund der Beziehungen zwischen Person und Umwelt, die nicht routinemäßig überwindbar sind. Derartige Belastungen werden auch Stressoren genannt (Lazarus und Launier 1978).
Unterschiede zu klassischen medizinischen Modellen
Der bewältigungsorientierte Ansatz der Rehabilitation unterscheidet sich in einigen Punkten von den klassischen medizinischen Modellen des Umgangs mit dem Patienten und seiner Krankheit:
  • Nicht maximale Symptomreduktion ist das dominierende Ziel, sondern bestmögliche Anpassung an die gegebenen Bedingungen, Erfüllung sozialer Rollenerwartungen und optimale Lebensqualität (Inklusion und Teilhabe).
  • Damit verbunden ist ein veränderter Begriff der Heilung: Trotz fortbestehender Krankheitssymptome und nachweisbaren Residuen ist eine Überwindung der Krankheit möglich (Salutogenese und Recovery-Ansätze).
  • Dadurch verändert sich auch die Rolle des Kranken vom passiv leidenden Patienten zum Experten für die eigene Krankheit.

Faktoren für eine günstige Bewältigung

Als bedeutsam für eine gelungene Bewältigung haben sich u. a. erwiesen:
  • Eine angemessene Kontrollüberzeugung: Der Betroffene muss die begründete Überzeugung gewinnen, dass er den Symptomen und Folgen der Krankheit nicht passiv ausgeliefert ist, sondern sie durch eigenes gezieltes Handeln, Veränderung seiner Einstellung und seiner Beziehung zur Umgebung beeinflussen kann.
  • Voraussetzung dafür ist auch die Vermittlung eines geeigneten Krankheitskonzeptes und aller für den Kranken bedeutsamen Informationen zu Entstehung, Verlauf und Behandlung der Erkrankung.
Bei Menschen mit schizophrenen Erkrankungen finden sich in der Regel schwere Belastungen in allen Lebensbereichen. Dies bedeutet umso mehr, dass rehabilitative Maßnahmen, insbesondere zur Förderung von Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben frühzeitig, in Abhängigkeit von subjektiv beeinträchtigenden Akutsymptomen in Betracht zu ziehen sind.
Selbstheilungsversuche
Schizophrene Patienten haben in der Regel selbst schon Bewältigungsschritte ersonnen und erprobt, die als Selbstheilungsversuche (Brenner und Böker 1992) zu qualifizieren sind. Das Anknüpfen an derartige Erfahrungen und die sich dabei ergebenden Ressourcen der Person fördern die bewältigungsorientierte Behandlung und verbessern die Compliance des Patienten. Dabei ist es allerdings notwendig, die gefundenen Bewältigungsstrategien hinsichtlich ihrer Angemessenheit und Nützlichkeit zu bewerten und zu optimieren. Neben mehr oder weniger gelungenen Bewältigungsstrategien kommen auch unwirksame, ja kontraproduktive Selbstheilungsversuche vor (zu denken ist an unangemessenen sozialen Rückzug oder auch Einsatz psychotroper Substanzen wie Alkohol oder Cannabis zur vermeintlichen Symptomreduktion). Konsequenz ist
  • für die Forscher die Erarbeitung von Methoden und Kriterien zur Bewertung des Bewältigungsverhaltens,
  • für die rehabilitative Praxis das Erfordernis einer individuellen Bewältigungsanamnese und Bewältigungsanalyse.
Soziale Beziehungen
Zu den Auswirkungen primärer und sekundärer Krankheitsprozesse der Schizophrenie gehören auch Behinderungen des Kommunikationsverhaltens und extrem niedrige Soziabilität. Die Folge sind geringe soziale Unterstützung und nach qualitativen und quantitativen Gesichtspunkten rarifizierte soziale Netzwerke (Cresswell et al. 1992). Dauerhafte soziale Kontakte schizophren Erkrankter beschränken sich meist auf die Herkunftsfamilie, insbesondere die Eltern, und die professionellen Bezugspersonen des psychiatrischen Versorgungssystems. Daraus ergibt sich die große Bedeutung des Einbezugs der Familien und der Angehörigen in die Rehabilitation. Psychiatrische Angehörigenarbeit ist schon deshalb für den Rehabilitationserfolg entscheidend, weil sich der angemessene emotionale Umgang der nahen Bezugspersonen mit dem Patienten als bestimmend für das Wiederauftreten störender Symptome und damit für den Krankheitsverlauf erwiesen hat (Hahlweg et al. 1989).
Dabei ist eine trialogische Grundhaltung erforderlich, die Betroffene, Angehörige und „Profis“ einschließt (Bock und Priebe 2005).

Symptom- und verlaufskorrelierte Bewältigung

Bei allem Optimismus hinsichtlich der Möglichkeiten der Bewältigung von Krankheit und Krankheitsfolgen ist auch zu berücksichtigen, dass Bewältigungsstrategien symptom- und verlaufskorreliert sind. Kurzfristig kann wirksame Bewältigung aus eigenen Kräften nur eingeschränkt möglich sein.
Für die krankheits- und symptombezogene Bewältigung ergibt sich hieraus die Entwicklung von Methoden der Modifikation und Kompensation. Unter Modifikation wird dabei eine überdauernde Beeinflussung von Struktur oder Funktion, z. B. durch Training, verstanden, unter Kompensation eine aktuelle an die Präsenz der jeweiligen „prothetischen“ oder „katalytischen“ Hilfe gebundene Veränderung, die dementsprechend nur für die Dauer der Hilfeleistung Bestand hat. In diesem Sinne lassen sich beispielsweise Materialien zur Stützung der Gedächtnisfunktion, der Aufmerksamkeitslenkung etc. (Visualisierung, Signaltafel) einsetzen.
Mittels neuropsychologischer Untersuchungsverfahren wird versucht, Klienten, die von den derzeit verfügbaren Trainingsstrategien voraussichtlich profitieren werden, von solchen mit ungünstigen Prognoseerwartungen zu unterscheiden (Watzke et al. 2008). Darauf können auch Konzepte der neuropsychologischen Remediation aufbauen, die entsprechende Defizite gezielt zu bessern versuchen (Weisbrod und Brieger 2013).

Recovery

Der Begriff „Recovery“ ist bis heute nicht gut ins Deutsche übersetzt, er weist enge Verbindungen zur Rehabilitation auf. Das Konzept Recovery (Amering und Schmolke 2007) fand gerade unter Betroffenen und Angehörigen große Resonanz. Er betont Facetten wie Hoffnung, Spiritualität und Salutogenese. Ein Ziel von Recovery ist die „Überwindung der Auswirkungen Patient im psychiatrischen Versorgungssystem zu sein, Kontrolle über das eigene Leben zu behalten oder wieder zu erlangen“ (Davidson et al. 2005). Damit eröffnet er potenziell eine neue Dimension für die oft an engen institutionellen Grenzen orientierten Rehabilitationsangebote.
Wichtige Elemente psychiatrischer Rehabilitation
  • Katalytische Maßnahmen – Modifikation, Recovery
  • Optimierung von Bewältigungsstrategien
  • Selbstwirksamkeitsüberzeugung
  • Verbesserung des Netzwerks
  • Funktionales Selbst- und Krankheitskonzept
  • Prothetische Maßnahmen – Kompensation
  • Einbeziehung der Kontextfaktoren unter besonderer Berücksichtigung der Wechselwirkungen
  • Unterstützung von außen
Rehabilitation zielt auf Inklusion auf verschiedenen Ebenen. Die von Luc Ciompi bereits in den 1970er-Jahren beschriebenen Achsen der Rehabilitation sind bis heute einleuchtend und relevant (Ciompi et al. 1977).
Achsen der Rehabilitation. (Nach Ciompi 1989)
  • Krankheitsbewältigung
  • Materielle Grundsicherung
  • Wohnen
  • Arbeiten, Tagesstruktur
  • Freizeit, Genussfähigkeit
  • Soziale Kontakte, Sexualität

Arbeiten und Wohnen: Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

Rehabilitation orientiert sich am Leben im sozialen Kontext. Deswegen kommt Arbeiten und Wohnen eine sehr hohe Bedeutung zu. Möglichst selbstbestimmt bzw. eigenständig zu wohnen und zu arbeiten ist ein Grundbedürfnis des Menschen – das gilt gerade auch für Menschen mit psychischen Erkrankungen und Beeinträchtigungen. Ziel sollte hier eine individuelle bedarfs- und ressourcenorientierte Unterstützung bzw. Assistenz sein: Das kann für den einen ein betreuter Wohnheimplatz für den anderen die eigene Wohnung mit oder ohne externem Unterstützungsangebot sein.
Teilhabe am Arbeitsleben
Arbeit fördert neben seiner existenzsichernden Funktion soziale Kontakte, trägt zu einem positiven Selbstwertgefühl bei und stärkt die Autonomie und die Selbstbestimmung des Menschen. Diese Faktoren sind in der psychiatrischen Forschung und Versorgung bekannt (Bleuler 1911; Becker und Kösters 2012), was sich an der hohen Bedeutung der Arbeits- und Beschäftigungstherapie in Psychiatrie und Psychotherapie zeigt (Stengler et al. 2014). Befunde aus internationalen evidenzbasierten Studien zeigen positive Effekte der beruflichen Rehabilitation als integralen Teil eines Gesamthilfeplanes bei psychischen Erkrankungen (DGPPN 2012). Dabei können inhaltlich zwei unterschiedliche Ansätze unterschieden werden: Supported Employment (SE) mit dem Ansatz des „first place then train“, was bedeutet, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen ohne langwierige Trainingszeit auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und dann vor Ort, unterstützt durch einen sog. Job Coach, trainiert werden (Bond et al. 1997). Voraussetzung dafür ist, dass die Betroffenen psychisch ausreichend stabil und v. a. motiviert für die Jobsuche sind. In Deutschland wird häufiger der Ansatz des „first train then place“ – Prinzips, auch Pre-Vocational Training (PVT) genannt, genutzt, der sich ebenfalls als wirksames Konzept beruflicher Rehabilitation erwiesen hat (DGPPN 2012). Dabei erfolgen primär berufsvorbereitende Maßnahmen, wie z. B. die Arbeit an kognitiven oder sozialen Kompetenzdefiziten, danach erfolgen Bewerbungstrainings bzw. auch übergangsweise Beschäftigung in beschütztem Rahmen (Reker und Eikelmann 2004; Matschnig et al. 2008). Ergebnisse aus zahlreichen internationalen randomisierten Studien zu Supported Employment zeigen die Effektivität und Überlegenheit dieses Ansatzes, wohingegen für den PVT-Ansatz in der aktuellen S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ eine schwächere Empfehlung gegeben wird (DGPPN 2012). Einschränkend muss gesagt werden, dass für die berufliche Rehabilitation in der Bundesrepublik Deutschland keine hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien zum SE versus PVT-Ansatz vorliegen. In einer EU-Studie, welche insgesamt eine Überlegenheit des SE-Ansatzes über PVT ergab, fand sich bei Betrachtung der Daten des deutschen Studienzentrums allein keine Überlegenheit von SE über PVT (Burns et al. 2009). Andererseits konnten Hoffmann et al. in ihrer 5-Jahreskatamnese die Überlegenheit des SE-Ansatzes auch unter westeuropäischen Wirtschaftsbedingungen erneut zeigen (Hoffmann et al. 2014). Der Arbeitsmarkt, das Arbeitsrecht und die wirtschaftliche Lage beeinflussen solche Prozesse: Ein arbeitnehmerfreundliches Kündigungsrecht hat hier andere Effekte als eine „hire and fire“ Kultur.
Wohnen
Wohnen in der eigenen Wohnung ist für viele Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen keine Selbstverständlichkeit. Obgleich Menschen mit und ohne psychische Erkrankungen grundsätzlich gleiche Bedürfnisse und Erwartungen an das Leben in der eigenen Wohnung haben, benötigen manche psychisch erkrankte Menschen einen individuell unterschiedlich ausgeprägten Unterstützungsbedarf beim Wohnen. Es gibt Hinweise, dass das Wohnen in betreuten Wohnformen (anstelle von Heimen) zu einer Verringerung von stationären Aufenthalten, zu reduzierten Aufenthaltsdauern und zu verbesserten Sozialkontakten der Betroffenen führt (Kyle und Dunn 2008), weshalb die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ eine entsprechende Empfehlung zur grundsätzlichen Vermeidung von Dauerinstitutionalisierungen ausspricht (DGPPN 2012).
Alle Angebote betreuter Wohnformen in Deutschland (z. B. betreutes Einzelwohnen oder Wohnen in Gruppen, Wohnheime, soziotherapeutische Einrichtungen, Formen der Familienpflege) dienen der Teilhabe und der größeren Selbstständigkeit der Betroffenen.
Spätestens mit der Verpflichtung der Bundesrepublik Deutschland zur Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) im Jahre 2009 ist der Zugang zu selbstbestimmten Wohnformen und zu Arbeitsplätzen psychisch kranken Menschen chancengleich zu gewähren (UN-BRK: http://www.behindertenrechtskonvention.info/, Zugegriffen am 09.03.2016). Dies muss – und wird – zukünftig ein vorrangiges Ziel der rehabilitativen Psychiatrie und der Gemeindepsychiatrie sein.

Wirksamkeit und Prognose

Untersucht man die Prädiktoren des Rehabilitationserfolges, so ergeben sich zwei Klassen relevanter Einflussgrößen.
Von der Rehabilitation unabhängige Einflussgrößen
Auf der einen Seite stehen die Faktoren, die auch unabhängig von spezifischen Rehabilitationsmaßnahmen den Krankheitsverlauf beeinflussen wie
  • Rezidivhäufigkeit,
  • Ausmaß der psychopathologischen Symptomatik,
  • Grad der Behinderung,
  • Hospitalisationsdauer,
  • prämorbides Niveau der sozialen Eingliederung,
  • prämorbides Niveau der psychosexuellen Entwicklung,
  • weibliches Geschlecht.
Dazu kommen ökonomische und gesellschaftliche Faktoren wie Arbeitslosenquote, Stigma, Reha-, Sozial- und Arbeitsgesetzgebung (Warner 2004).
Einfluss der Rehabilitation
Auf der anderen Seite zeigt sich aber auch ein unmittelbarer Einfluss der rehabilitativen Ansätze, wobei sich die Rollenveränderung vom „Patienten“ zum „Subjekt“ durch personenspezifische und ressourcenorientierte strukturierte Therapieprogramme mit Fokus auf soziale Fertigkeiten und systematische Nachbetreuung als besonders wirksam erweisen (Ciompi et al. 1989).
Während ein Großteil der Katamnesestudien nur kurzfristige Veränderungen (Katamnesedauer bis zu 2 Jahren) belegt, konnte in einigen Studien eine langfristige Stabilisierung der einmal eingetretenen Erfolge, ja sogar eine Tendenz zur weiteren Verbesserung der Situation gezeigt werden (Ciompi et al. 1989; Grosch und Weig 1995). Auch der Aspekt der Rehabilitationsmotivation ist hier zu bedenken (Buchholz und Kohlmann 2013).

Methoden und Vorgehensweisen

Voraussetzungen

Für die meisten psychiatrischen Störungsbilder liegen inzwischen differenzierte S3-Leitlinien vor (vgl. http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html bzw. http://www.dgppn.de/publikationen/leitlinien.html, zugegriffen am 09.03.2016). Die Umsetzung der dort dargestellten Behandlungs- und Therapiekonzepte haben Auswirkungen auf den jeweiligen Krankheitsverlauf. Die jeweiligen Ansätze umfassen Medikamente, Psychotherapie und gemeindepsychiatrische bzw. rehabilitative Interventionen. Diese zu berücksichtigen ist Grundlage einer „erfolgreichen Rehabilitation“.
Daneben ist eine selbstverständliche und unabdingbare Voraussetzung für eine gelingende Rehabilitation die Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und die personelle Kontinuität während der gesamten Rehabilitationszeit. Gerade die Schnittstellenproblematik ist hier groß: Sektorenübergreifende Versorgung (ambulant/stationär/teilstationär) ist in der Rehabilitation essenziell. Das 2001 in Kraft getretene IX. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) mit den Vorschriften zu Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen konnte den Anspruch der besseren Koordination und Abstimmung nur teilweise einlösen. Der Rehabilitationsteilnehmer benötigt eine eindeutige und verlässliche Bezugsperson, zu der eine vertrauensvolle und tragfähige Beziehung besteht, im Sinne eines therapeutischen Arbeitsbündnisses unter Wahrung der notwendigen Distanz und Rollenklarheit. Da psychiatrische Rehabilitation einen komplexen mehrdimensionalen Ansatz verfolgt, ist sie nur realisierbar durch ein gut kooperierendes, einem gemeinsamen Grundverständnis verpflichtetes multiprofessionelles Team. Im Rahmen medizinischer Rehabilitation müssen insbesondere die Berufsgruppen Arzt, Diplom-Psychologe, Sozialpädagoge(-arbeiter), Ergotherapeut und ggf. Fachkrankenpflege vertreten sein (BAR 2004).

Diagnostik

Neben der gewohnten klinischen Diagnostik nach syndromalen und nosologischen Gesichtspunkten (angelehnt an ein operationales) Diagnoseschema wie ICD-10 oder DSM-5 erfordert die Rehabilitationsplanung die zusätzliche Erfassung und Beschreibung:
  • der durch die psychische Erkrankung eingetretenen Beeinträchtigungen von Funktionen und Struktur,
  • der daraus folgenden Beeinträchtigung derjenigen Aktivitäten, die für die betroffene Person relevant und adäquat sind,
  • der wiederum daraus sich ergebenden Gefährdungen, Beeinträchtigungen oder des Verlustes der Teilhabe an relevanten Lebensbereichen,
  • der Kontextfaktoren, die für den Verlauf der Rehabilitation relevant sind.
Begrifflichkeit und Konzept, zusammenfassend als „Funktionsfähigkeit“ einer Person bezeichnet, beruhen auf dem Klassifikationssystem ICF der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2001, deutsch: DIMDI 2006). In der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) bezeichnet die Funktionsfähigkeit „die positiven Aspekte der Interaktion zwischen einer Person (mit einem Gesundheitsproblem) und ihren Kontextfaktoren. Funktionsfähigkeit kann so verstanden werden, dass eine Person trotz einer Erkrankung all das tut oder tun kann, was von einem gesunden Menschen erwartet wird und/oder sie sich in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem gesunden Menschen erwartet wird.“ (BAR 2015). Grundkonzept und Begrifflichkeit der ICF haben Eingang in die Formulierungen des SGB IX als der entscheidenden rechtlichen Grundlage von Rehabilitationsleistungen in Deutschland gefunden. Das SGB IX ist somit mit dem Teilhabekonzept der ICF eng verbunden (Abschn. 6.2).
Mit der Einführung der ICIDH (Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und sozialen Beeinträchtigungen) 1980 hat die WHO die Familie der internationalen Klassifikationen (ICD-10, ICD-O-3) deutlich erweitert. Auf der Basis eines biopsychosozialen Krankheits- und Gesundheitsverständnisses (Ewert und Stucki 2007) stellt die ICF nicht nur fakultäts- und berufsgruppenübergreifend eine gemeinsame Sprache für das gesamte Gesundheitswesen zur Verfügung, sondern formuliert Dimensionen der Teilhabe, welche als Maßstab genutzt werden können. Sie zwingt zu einem ganzheitlichen Blick auf Krankheitsauswirkungen unter Einbezug der individuellen Lebensumstände (Kontextfaktoren = persönliche Voraussetzungen unter bestimmten Umweltbedingungen) und personenbezogenen (Kontext)Faktoren. Damit richtet sich der Fokus neben der Symptomreduktion hin zu teilhabewirksamem Handeln (SGB IX) in allen Lebensbereichen. Sie ist handlungsleitend für das gesamte Rehabilitationsmanagement (Zielplanung, Maßnahmenplanung und Evaluation).
Wie in der von der Bundesregierung 2009 ratifizierten UN-Behindertenrechtskonvention hebt auch die ICF auf eine besondere Gewichtung des subjektiven Willens einer Person in der Rehabilitation (medizinisch, beruflich, sozial) als ein „Aspekt der Menschenrechte“ ab (Schuntermann 2009). Auf Basis der analogen Vorstellungen von Inklusion ist „angemessene“ Selbstbestimmung prozessual intendiert.
Instrumente der Funktionsdiagnostik
Für die rehabilitative Funktionsdiagnostik in der Psychiatrie wurden verschiedene Verfahren entwickelt. Neben sorgfältiger Anamneseerhebung und strukturiertem Interview kommen Fragebogenverfahren zur Selbsteinschätzung, zur Fremdeinschätzung durch Angehörige und therapeutische Mitarbeiter, Verhaltensbeobachtung sowie objektive Funktionsdiagnostik in Betracht. Zur Ermittlung des individuellen Bewältigungsstils und der krankheitsbezogenen Belastung wurde ein 2-stufiges Erhebungsinstrument, das Osnabrücker Belastungs- und Bewältigungsinventar (OBBI), vorgeschlagen (Wiedl 1996).
Die so gewonnen Erkenntnisse sollten einfließen in eine standardisierte Beschreibung und Beurteilung der psychischen Funktionen, des Aktivitätsradius und des Ausmaßes der Teilhabe der betroffenen Personen im Sinne von ICF (Assessment). Eine Reihe entsprechender Instrumente auf der Grundlage des ICF liegen vor (Schuntermann 2009; Schliehe und Ewert 2013). Etabliert ist z. B. der integrierte Behandlungs-/Rehabilitationsplan (IBRP; Aktion Psychisch Kranke 2005), ITP, IHP3, Kurzlisten und Coresets.
Arbeitsdiagnostik
Für die Ermittlung vorhandener Kompetenzen und bestehender Defizite im Bereich Arbeit und lebenspraktische Bewältigung des Alltags hat sich der Ansatz der Arbeitsdiagnostik bewährt. Dabei werden dem Patienten in verschiedenen Arbeitsbereichen (z. B. handwerkliche Arbeiten mit Holz, Büroarbeiten) in der Schwierigkeit abgestufte normierte Aufgaben gestellt, die er nach Instruktion bearbeiten soll (Köhler 1998). Auf diesem Wege ist die Gewinnung individueller Leistungsprofile (z. B. MELBA/Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit, O-AFP/Osnabrücker Arbeitsfähigkeitenprofil) möglich. Zur weiteren Rehabilitationsplanung können derartige Leistungsprofile mit den Anforderungsprofilen eines angestrebten oder zur Verfügung stehenden Arbeitsplatzes verglichen werden (P-U-fit-modell/Person-Umwelt-fit-Modell; Weber 1993).

Auswertung und Rehabilitationsplan (Rehabilitationsmanagement)

Die Auswertung der diagnostischen Instrumente ergibt ein individuelles Profil der relevanten Defizite, der zur Verfügung stehenden Ressourcen, aber auch der Ansprüche und Erwartungen des Rehabilitationsteilnehmers. Wichtig ist die gemeinsame Reflexion mit dem Teilnehmer, ggf. unter Beteiligung von Bezugspersonen, zur Erarbeitung eines realistischen, vom Rehabilitationsteilnehmer selbst akzeptierten Rehabilitationsplans, der die wesentlichen Rehabilitationsziele, die dazu notwendigen Schritte und die erforderlichen Zeitvorgaben enthält und nach den verschiedenen Rehabilitationsbereichen (Krankheitsbewältigung, Alltagsbewältigung, Arbeiten) differenziert ist. Durch Verlaufsbeobachtung, Wiederholung der diagnostischen Instrumente und gemeinsame Reflexion von Rehabilitationsteam und Rehabilitationsteilnehmer muss der Rehabilitationsplan laufend, z. B. alle 3 Monate, fortgeschrieben werden, um flexibel auf sich verändernde Bedingungen zu reagieren. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die einzelnen Rehabilitationsmaßnahmen relevant (nicht beliebig, aktionistisch) sind und der Rehabilitationsteilnehmer weder über- noch unterfordert wird (Evaluation der Zielerreichung).
Insbesondere das Zusammenspiel zwischen den Konzepten der ICF lässt
  • die Wechselwirkung von Bedingungen und Maßnahmen im Abgleich mit den individuellen Teilhabezielen zentral in den Fokus des Hilfemanagements geraten,
  • ist gut zu veranschaulichen und
  • lässt Konsequenzen daraus nachvollziehbar auch mit den Betroffenen diskutieren und ggf. entsprechende Maßnahmen verhandeln.
Mit den Kontextfaktoren finden persönliche Förderfaktoren (Ressourcen) und die gegebenen umweltbedingten möglichen Barrieren in Bezug auf ein eventuelles Veränderungspotenzial für die jeweilige Situation eine besondere Beachtung. Insbesondere die Umweltfaktoren (/-bedingungen) und deren notwendige Anpassung an die jeweilige Beeinträchtigung oder Behinderung einer Person rücken mit in den Fokus der Hilfeplanung.
Auch psychoedukative Verfahren spielen in der psychiatrischen Rehabilitation eine zentrale Rolle (Kap. Psychoedukation und Angehörigenarbeit).

Handlungsorientierte Therapie

Während psychoedukative Ansätze vorwiegend über kognitive und emotionale Prozesse wirken, spielt für den Transfer das unmittelbar handlungsbezogene Training eine bedeutsame Rolle. Neben dem Erwerb lebenspraktischer Fertigkeiten und dem Ausprobieren sozialer Aktivitäten unter therapeutisch-pädagogischer Begleitung spielt hier die Ergotherapie eine besondere Rolle (Kap. Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Sporttherapie in der Psychiatrie).
Durch gestuftes Training und Belastungsproben werden basale Arbeitsfähigkeiten und Sozialverhalten trainiert, Erfolgserlebnisse vermittelt und möglichst gezielt eine berufliche (Wieder-)Eingliederung ins Arbeitsleben vorbereitet. Die Auswahl von Arbeitsinhalten richtet sich dabei nach den vorhandenen Möglichkeiten und den Bedürfnissen des Rehabilitationsteilnehmers. Entsprechend internationalen Erfahrungen (Hoffmann et al. 2003) ist eine Platzierung an einem realen Arbeitsplatz so früh wie möglich besonders Erfolg versprechend. Dem folgt Supported Employment (Drake und Bond 2008) mit dem Prinzip „erst platzieren, dann trainieren“ („first place, then train“). Beschäftigungsverhältnisse werden primär auf dem ersten Arbeitsmarkt gesucht und fortlaufend durch Job Coache unterstützt. Bei Berücksichtigung individueller Wünsche und Bedürfnisse erfolgt eine gemeindenahe Betreuung. Dieses Konzept hat sich in US-amerikanischen und europäischen Studien (Burns et al. 2009; Hoffmann et al. 2014) der klassischen beruflichen Rehabilitation als überlegen erwiesen, hat aber in Deutschland bislang keine weitere Verbreitung finden können.

Psychotherapie

Während der gesamten Rehabilitationszeit sollte dem Rehabilitationsteilnehmer eine psychotherapeutische Begleitung zur Verfügung stehen.
Traumatische Lebensereignisse und andere, die Bewältigung belastende Faktoren sollen erkannt und bearbeitet werden. Beziehungsstrukturen in der Familie und zu anderen Bezugspersonen sind häufig problematisch. Insbesondere aber stellt die Krankheit selbst für viele Betroffene eine erhebliche Kränkung dar, die es zu verstehen und zu überwinden gilt. Dazu gehört auch der angemessene Umgang mit Inhalten psychotischen Erlebens. Schließlich stellt sich die Frage nach dem Lebenssinn (Frankl 1985). Angemessene Bewältigung der Erkrankung bedeutet häufig den Verzicht auf vorher bestehende Pläne im Sinne einer „angemessenen Resignation“. Trauerarbeit ist nötig, um zu einem konstruktiven Neuansatz zu kommen. Je nach Schulorientierung des Therapeuten eignen sich hierfür tiefenpsychologisch orientierte, kognitiv verhaltenstherapeutische und sog. humanistische Ansätze wie Gesprächspsychotherapie und Logotherapie.
Beziehungsaufbau und stützende Interventionen, die die gesamte Rehabilitation begleiten, erfordern Elemente einer „allgemeinen Psychotherapie“ und setzen Kenntnisse in der therapeutischen Gesprächsführung voraus. Übende und entspannende psychotherapeutische Verfahren wie das autogene Training können den Rehabilitationsprozess unterstützen.

Hilfen zur Integration

Der Rehabilitationsprozess bleibt langfristig unwirksam, wenn es der Gesellschaft nicht gelingt, den Rehabilitanden zu inkludieren. Hierzu hat es sich als notwendig erwiesen, langfristig über die Rehabilitationsphase hinaus, ggf. lebenslang, beratende und unterstützende Hilfen bereitzuhalten.
Es gibt gute Hinweise dafür, dass Interventionen und Bemühungen, welche die soziale Integration von schwer psychisch kranken Menschen in deren unmittelbares Wohn- und Lebensumfeld zum Ziel haben, am ehesten in einem gemeindepsychiatrischen System gelingen können (Stengler et al. 2014). Thornicroft und Szmukler (2001) meinen mit Gemeindepsychiatrie praktische Maßnahmen zur Versorgung und Begleitung v. a. schwer psychisch erkrankter Menschen innerhalb eines Einzugsgebietes mit einem gemeindepsychiatrischen Netz von psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungseinrichtungen und -teams sowie Hilfen zur Teilhabe in Wohnen und Leben. In dieser Definition wird hier wie auch an anderer Stelle durch die Autoren betont, auf ein notwendiges psychiatrisch-psychotherapeutisches Versorgungskontinuum fokussiert, welches ineinandergreifende Module von Prävention, Akut- und Krisenbehandlung sowie rehabilitative Ansätze beinhaltet. Dies bezieht selbstverständlich Betroffenenselbsthilfe und Angehörigenarbeit ein.
Die spezifische Kompetenz von Betroffenen nutzen Peerangebote („EX-IN“, http://www.ex-in.info/; Mahlke et al. 2015), in denen diese geschult werden, anderen Betroffenen inhaltlich und emotional beizustehen. Große Bedeutung haben zudem trialogische Angebote wie Psychoseseminare erlangt (Bock und Priebe 2005).

Beratung und Koordination

Für Menschen, die von psychiatrischer Rehabilitation profitieren können oder schon Rehabilitationsmaßnahmen absolviert haben, ist ein leicht verfügbares und kompetentes Beratungsangebot wichtig. Notwendig sind Informationen über geeignete Hilfen und deren Finanzierung, Vermittlung von Kontakten, Unterstützung bei Leistungsanträgen etc.
Rehabilitationsangebote sind umso wirksamer, je klarer sie auf eine überschaubare Region bezogen und mit den übrigen Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens der Region verzahnt sind (Weig und Wiedl 1995). Die rehabilitativen Angebote der Region und die dort Tätigen müssen dabei angemessen kooperieren und verantwortlich koordiniert werden. Auch die Rehabilitationsangebote für den einzelnen Betroffenen müssen in einem übersichtlichen und eindeutigen Teilhabeplan koordiniert und fortgeschrieben werden.

Störungsspezifische Aspekte

Eine Reihe grundsätzlicher methodischer und konzeptioneller Überlegungen, die exemplarisch für schizophrene Erkrankungen ausgeführt wurden, sind auf die Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit anderen psychiatrischen Krankheitsbildern übertragbar.

Suchtkrankheiten

Seit Inkrafttreten der Empfehlungsvereinbarung zur Rehabilitation Abhängigkeitskranker 1979 werden Rehabilitationsmaßnahmen für Suchtkranke in den Phasen
  • stationäre Entgiftung im Akutkrankenhaus und
  • Entwöhnungsbehandlung in Fachkliniken
angeboten. Daneben haben sich teilstationäre und ambulante Angebote auch mit den Möglichkeiten einer Substitutionsbehandlung, z. B. mit Methadon, bewährt. In der Nachbetreuung und langfristigen Integration Suchtkranker spielen Selbsthilfegruppen wie die Anonymen Alkoholiker seit langem eine wichtige und erfolgreiche Rolle.

Gerontopsychiatrie

Bei den typischen psychischen Erkrankungen des höheren Lebensalters stellen sich teilweise andere Schwerpunkte und Aufgaben als bei der Rehabilitation jüngerer Menschen. Vorrangiges Ziel ist es, die Selbstversorgungsfähigkeit des alten Menschen zu verbessern und damit seine Abhängigkeit von Fremdhilfen und Pflegebedürftigkeit zu reduzieren (Rehabilitation vor Pflege). Bei demenziellen Erkrankungen haben sich abgestufte Übungsprogramme zur Verbesserung der Realitätsorientierung bewährt (Vollhardt 1996).

Intelligenzminderung

Für Menschen mit Intelligenzminderungen und sich daraus ergebenden geistigen Behinderungen (Kap. Intelligenzminderung) haben sich teilweise unabhängig von der Psychiatrie eigene Hilfsstrukturen einschließlich rehabilitativer, meist pädagogisch geprägter Ansätze entwickelt (Lingg und Theunissen 2013). Bei der häufigen Verbindung der Intelligenzminderung mit psychischen Störungen ist jedoch ein psychiatrisches Rehabilitationsangebot unverzichtbar. Dazu gehört auch die familientherapeutische Bearbeitung der Konflikte und Belastungen, denen Familien mit einem geistig behinderten Mitglied ausgesetzt sind (Schanze 2014).

Sonstige Krankheitsbilder

Menschen mit affektiven und Angsterkrankungen werden häufig in psychosomatischen Rehabilitationskliniken behandelt. Hier hat sich teilweise ein eigenes medizinisch ausgerichtetes Versorgungsangebot („Psychiatrie light“?; Hauschild 2013) entwickelt, das – zeitlich deutlich enger begrenzt als andere Leistungen – häufig wohnortfern arbeitet und somit Wiedereingliederung in die angestammten Bezüge oftmals schwer(er) umzusetzen vermag. In Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation hat die Zahl der Klienten mit affektiven und Persönlichkeitsstörungen in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Für viele Bereiche der affektiven, Angst- und Persönlichkeitsstörungen sind chronische Verläufe wissenschaftlich längst bekannt (z. B. für Zwangsstörungen, bipolar affektive Erkrankungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen).
Deutlich zugenommen hat z. B. die Anzahl von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen (ICD10: F60, F61) bei der Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation. Für diese Gruppe wurden spezielle Psychoedukations- und Therapieprogramme (Wienberg et al. 2013) entwickelt.
Besondere Probleme wirft die Rehabilitation von Patienten mit Komorbidität auf. Für die Kombination von Psychose und Substanzabhängigkeit („Doppeldiagnosen“) gibt es in Deutschland modellhafte Einrichtungen, eine flächendeckende Versorgung erwächst daraus aber nicht.

Evidenz

Die Wirksamkeit rehabilitativer und psychosozialer Strategien nach den inzwischen üblichen Evidenzkriterien zu beurteilen, ist prinzipiell möglich (Kallert et al. 2005), ist aber methodisch komplexer als entsprechende Prüfungen pharmakologischer Interventionen (Cooper 2003). Dennoch lassen sich auf der Ebene von Gruppenvergleichen und katamnestischer Studien der Erfolg rehabilitativer Maßnahmen, die Nachhaltigkeit rehabilitativer Strategien und deren methodische Elemente empirisch überprüfen.
Erfolge konsequenter und ausreichend lange durchgeführter rehabilitativer Programme bei psychischen Erkrankungen lassen sich hinsichtlich der Verbesserung der Autonomie in den Bereichen Lebensführung, Wohnsituation und finanzielle Unabhängigkeit, in der Verringerung der Zahl und Dauer stationärer Wiederaufnahmen und in der subjektiven Lebensqualität nachweisen. Auch die Gesamtrate der Integration in das Erwerbsleben verbessert sich deutlich, wenn auch Möglichkeiten wie Beschäftigung in sozialen Betrieben und Werkstätten für behinderte Menschen sowie berufliche Bildungs- und Fördermaßnahmen berücksichtigt werden.
Wirksame Elemente psychiatrischer Rehabilitation, wie sie u. a. umfassend in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ (DGPPN 2012) ausgeführt werden, sind:
  • Verschiedene teambasierte gemeindepsychiatrische Ansätze, wie Assertive Community Treatment (ACT), Community Mental Health Teams (CMHT), Home-Treatment (HT), Case-Management (CM)
  • Erinnerung an Behandlungstermin,
  • Berufliche Rehabilitation nach den Prinzipien Supported Employment (SE) bzw. Pre-Vocational Training (PVT; s. dazu auch Abschn. 2.1.4) psychoedukative Verfahren einschließlich der Angehörigenarbeit (Kap. Psychoedukation und Angehörigenarbeit) sowie kognitive Trainingsprogramme sind als wirksam belegt.

Organisation und Finanzierung

Rehabilitative Angebote und Strategien können nur unter der Voraussetzung eines geeigneten organisatorischen Rahmens wirksam werden, der Strukturen des Gesundheitswesens berücksichtigt. Die Finanzierung muss durch Nutzung sozialrechtlicher Vorgaben gesichert sein.

Zeitliche Phasen der Rehabilitation

Zur besseren Übersicht werden die unterschiedlichen Gegebenheiten von Setting und Finanzierung anhand unterschiedlicher Phasen der Rehabilitation besprochen, die jedoch als Teil eines Versorgungskontinuums zu sehen sind.

Rehabilitation während der Akutbehandlung

Rehabilitative Überlegungen (Teilhabeplanung) müssen bei einer potenziell zur Chronifizierung neigenden Erkrankung schon während der Akutbehandlung bzw. der ambulanten Versorgung einsetzen. Während der ambulanten teilstationären und stationären psychiatrischen Behandlung können rehabilitative Elemente neben der Akutbehandlung große Bedeutung gewinnen.

Zeitlich befristete Rehabilitation

Ist nach Abschluss der Akutbehandlung eine Rückkehr in die gewohnten und vom Patienten gewünschten Lebensumstände wegen seiner Behinderung oder Funktionseinschränkung nicht möglich oder werden im Rahmen der medizinisch-therapeutischen ambulanten Versorgung Beeinträchtigungen der Teilhabe ersichtlich, so ist die Indikation zu einer speziellen, zeitlich befristeten Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen. Sie ist aus fachlicher Sicht dann gegeben, wenn sie mit Aussicht auf Erfolg (orientiert an den leistungsrechtlichen Voraussetzungen) durchgeführt werden kann und der Patient selbst dazu motiviert ist oder im Rahmen der medizinischen Rehabilitationsphase dazu motiviert werden kann. Zu beachten ist hier, dass eine schwache Eigenmotivation häufig krankheitsbedingt ist und eine Motivationssteigerung oft im Zentrum der Rehabilitationsbemühungen steht. Die Rehabilitation psychisch Kranker in Rehabilitationseinrichtungen für körperlich Kranke hatte eine sehr niedrige Rehabilitationsrate einerseits, einen hohen Anteil von Frühberentungen andererseits zur Folge (Häfner et al. 1989).
RPK-Einrichtungen
Durch Vereinbarung der beteiligten Kosten- und Leistungsträger (Rentenversicherung, Krankenversicherung, Bundesagentur für Arbeit) wurde ein spezielles Rehabilitationsangebot für (v. a. schwer und chronisch) psychisch kranke Menschen durch nahtlose Verzahnung medizinischer und beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen bei begleitender psychosozialer Betreuung unter der Bezeichnung „Rehabilitation für psychisch Kranke und Behinderte“ (RPK) geschaffen. Die Empfehlungsvereinbarung RPK von 1986 wurde 2006 durch eine aktualisierte Neufassung abgelöst. RPK-Angebote existieren inzwischen in fast allen Bundesländern, so dass sich eine flächendeckende Versorgung mittelfristig abzeichnen. RPK-Einrichtungen bieten medizinische und berufliche Rehabilitation (Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben) ambulant (teilstationär) und stationär an. Erfolge von RPK-Maßnahmen hinsichtlich des Erreichens der gestellten Rehabilitationsziele sind belegt (Brieger et al. 2006; Stengler et al. 2015). Ergänzt wird dieses Angebot ganz aktuell auch durch spezielle Reha-Einrichtungen für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, die RPK-ähnlich aufgestellt sind. Diese gilt es aber noch flächendeckend auszubauen.
Andere Einrichtungen
Prinzipiell stehen im Bereich beruflicher Rehabilitation für psychisch Kranke und seelisch Behinderte auch Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke, berufliche Trainingszentren sowie weitere Anbieter zur Verfügung. Eine Reihe dieser Anbieter hat sich in den letzten Jahren auch auf die Versorgung chronisch psychisch kranker Menschen ausgerichtet. Wie oben dargestellt, werden Menschen mit affektiven, Angst- und Persönlichkeitsstörungen auch in medizinischen (psychosomatischen) Rehabilitationskliniken behandelt. Dieses Angebot wurde wiederholt kritisiert: So fehlt oft die längerfristige Berücksichtigung des sozialen und beruflichen Umfeldes für die Rehabilitations- und Therapieplanung. Das im SGB V vorgesehene Angebot der „Soziotherapie“ (§ 37a SGB V) ist bislang regional sehr unterschiedlich und nicht flächendeckend ausgebaut worden.

Dauer der Maßnahme

Die erforderlichen Rehabilitationszeiten übersteigen – mit Ausnahme psychosomatischer Rehabilitationsleistungen – die aus dem Bereich körperlich Behinderter bekannten Werte bei weitem. Für den erfolgreichen Abschluss einer RPK-Maßnahme sind im Schnitt Rehabilitationszeiten von 6 Monaten bis zu 2 Jahren erforderlich und bringen ihre Wirkung nur bei Nahtlosigkeit der Phasen voll zur Geltung. Auch andere Rehabilitationsmaßnahmen sind längerfristig angelegt.

Nachbetreuung

Entscheidend für den langfristigen Rehabilitationserfolg ist die sorgfältige Begleitung des Übergangs von der gezielten Rehabilitationsmaßnahme in eine nachhaltige Nachbetreuung. Die langfristige Begleitung und Förderung der Integration (Abschn. 3.5) ist eine Aufgabe des gemeindepsychiatrischen Verbundsystems in der jeweiligen Region. Diese Hilfen kommen auch Menschen zugute, die aufgrund der Schwere ihres Krankheitsverlaufs oder mangelnder Motivation nicht oder noch nicht für eine gezielte Rehabilitation in Frage kommen und ggf. stärker beschützter Wohnformen (z. B. in psychiatrischen Wohnheimen) bedürfen (Grosch und Weig 1995).

Rechtsgrundlagen und Finanzierung

Für seelisch behinderte und von seelischer Behinderung bedrohte Menschen besteht unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Rechtsanspruch auf Rehabilitation (§ 10 SGB I). Die sozialrechtlichen Grundlagen für die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen wurden in dem 2001 verabschiedeten IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) zusammengefasst. Im Vordergrund steht das Ziel, behinderten oder von einer Behinderung bedrohten Menschen Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (§ 1). Behinderung wird definiert als eine voraussichtlich länger als 6 Monate dauernde Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand mit der Folge, dass die Teilhabe am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt ist, u. a. auf dem Gebiet der seelischen Gesundheit. Zu den „Leistungen zur Teilhabe“, die die zuständigen Sozialleistungsträger im Falle einer Behinderung zu erbringen haben, gehören die Leistungen der medizinischen Rehabilitation, die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) und die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (soziale Rehabilitation). Die Kostenzuständigkeit richtet sich weiterhin nach den Spezialvorschriften, wie sie in den übrigen Teilen des Sozialgesetzbuches niedergelegt sind (differenzierte Rechtsgrundlagen s. BAR 2010a).
Voraussetzungen
Rehabilitationsleistungen im rechtlichen Sinne kommen dann in Betracht, wenn
  • aufgrund einer Funktionsstörung in Folge einer psychischen Erkrankung (ICD-10 F) Aktivitäten eingeschränkt und dadurch die Teilhabe in relevanten Lebensbereichen aufgehoben, wesentlich eingeschränkt oder gefährdet ist (Rehabilitationsbedürftigkeit);
  • die betreffende Person in der Lage ist, aktiv an einer Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen, dazu gehört insbesondere die Überwindung von Akutsymptomen und unmittelbaren Gefährdungen wie z. B. Suizidalität (Rehabilitationsfähigkeit);
  • ein individuell zu formulierendes Rehabilitationsziel voraussichtlich mit den vorhandenen Möglichkeiten innerhalb der zur Verfügung stehenden Zeit erreicht werden kann (positive Rehabilitationsprognose);
  • ausreichende Motivation zur Teilnahme an der Rehabilitationsmaßnahme vorliegt.
Rechtliche Zuordnung und Finanzierung
Medizinische Rehabilitation
  • Grundsätze: §§ 26 ff. SGB IX
  • Rentenversicherung, wenn Anspruchsvoraussetzungen erfüllt (§ 15 SGB VI)
  • Krankenversicherung (§ 27 SGB V)
Berufliche Rehabilitation
  • Grundsätze: §§ 33 ff. SGB IX
  • Rentenversicherung, wenn Anspruchsvoraussetzungen erfüllt (§ 16 SGB VI)
  • Arbeitsverwaltung (§ 98 SGB III)
Soziale Rehabilitation
  • Nicht eigenständig
  • ggf. Eingliederungshilfe (§ 54 SGB XII)
Medizinische Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation ist dabei ärztliche Behandlung einschließlich der Anleitung der Rehabilitanden, eigene Abwehr- und Heilungskräfte zu entwickeln, ferner u. a. „Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung und Arbeitstherapie“. Somit ist ein Großteil der erwähnten bewältigungsorientierten Therapien abgedeckt. Träger ist häufig die gesetzliche Rentenversicherung – DRV Bund/Regionalträger – (§ 15 SGB VI). Daneben kommt in bestimmten Fällen u. a. auch die gesetzliche Krankenversicherung – GKV – (§ 27 SGB V) in Betracht. Die Krankenversicherung tritt v. a. dann ein, wenn entweder die Anspruchszeiten in der Rentenversicherung noch nicht erfüllt sind oder hinsichtlich der Erhaltung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt (noch) keine positive Prognose gestellt werden kann, was v. a. häufig für jüngere Rehabilitanden zum Tragen kommt.
Berufliche Rehabilitation
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16 SGB VI) sind im Wesentlichen „Leistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung, Fort- und Ausbildung, Umschulung, Arbeits- und Berufsförderung auch im Eingangsverfahren und im Arbeitstrainingsbereich einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen“. Insbesondere kommt als Träger, soweit die Anspruchszeiten für die Rentenversicherung nicht erfüllt sind, auch die Arbeitsverwaltung über die zuständige Agentur für Arbeit in Frage (§ 98 SGB III).
Die im Sozialgesetzbuch angelegte Versäulung der Sozialversicherungsleitungen führt trotz der Regelungen im SGB IX zu häufig unzumutbaren Verzögerungen der Bewilligungen für den Einzelnen. Mischfinanzierungen oder vorrangige Kostenübernahmen zur Lösung dieses Problems werden zwar diskutiert, aber bislang nicht entschieden
Soziale Rehabilitation
Leistungen der sozialen Rehabilitation sind – mit Ausnahme der Unfallversicherung – nur dann durch die Träger der gesetzlichen Sozialversicherung finanzierbar, wenn sie Bestandteil einer medizinischen oder beruflichen Rehabilitation sind. Andernfalls kommen oftmals die Leistungen der Eingliederungshilfe für Behinderte gemäß § 54 SGB XII durch die Träger der örtlichen und überörtlichen Sozialhilfe in Frage. Dabei sind aber die Grundsätze der Subsidiarität (Nachrangigkeit gegenüber allen anderen in Frage kommenden Leistungsträgern) und der Verpflichtung des Betroffenen und seiner für ihn unterhaltspflichtigen Angehörigen zur Eigenbeteiligung zu beachten (Eichenhofer 1995; Kreitner und Luthe 2010).
Rehabilitative Behandlung, Frührehabilitation
Rehabilitative Elemente, die die psychiatrische Krankenbehandlung zwingend enthält, sowie die sog. Frührehabilitation gehören im Fach Psychiatrie und Psychotherapie leistungsrechtlich nicht zur Rehabilitation, sondern zur Akutbehandlung. Für die stationäre Krankenhausbehandlung ist dies in der Psychiatrie-Personalverordnung (Kunze und Kaltenbach 2005) näher festgelegt.
Bundesteilhabegesetz
Die Koalitionsregierung hat in der 18. Legislaturperiode im Koalitionsvertrag entschieden, ein Bundesteilhabegesetz auf den Weg zu bringen. Mit dem Bundesteilhabegesetz soll entsprechend der Vorgaben des Koalitionsvertrages die Lebenssituation von Menschen mit Behinderungen verbessert und damit das deutsche Recht im Licht der UN-Behindertenrechtskonvention weiterentwickelt werden. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Beitrags liegt ein Referententwurf vor, der von Fachverbänden kritisch dahingehend diskutiert wird, dass viele Erwartungen nicht erfüllt werden.

Ausblick

Vor dem Hintergrund, dass psychiatrische Rehabilitation einerseits am Individuum orientierte Bedürfnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten berücksichtigt, und andererseits kontextbezogene Faktoren des soziokulturellen Umfeldes der Betroffenen einbezieht, wird klar, dass eine strikte Trennung zwischen Therapie und Rehabilitation fachlich nicht haltbar ist.
Hier müssen zukünftige Projekte orientiert an internationalen Versorgungsmodellen etabliert werden, die insbesondere Augenmerk auf außerstationäre, integrierende Versorgungsmodule richten. Beispielhaft seien hier die in Großbritannien im Zuge der Deinstitutionalisierung etablierten Community Mental Health Teams (CMHT) genannt. Dazu ist nicht zuletzt eine bessere Koordination von durchaus auch im deutschen psychiatrischen Versorgungssystem vorhandenen Leistungserbringern (z. B. gemeindenahe Versorgungsverbünde, sozialpsychiatrische Dienste etc.) nötig. Auf Einzelfallebene sind regionale Teilhabekonferenzen hilfreiche Ansätze der Koordination. Letztlich bedarf es aber grundlegender Reformprozesse, die von den Akteuren des Gesundheitswesens (Leistungserbringer und Leistungsträger gleichermaßen) und der Politik getragen werden müssten, wenn der deutsche Sonderweg der (psychiatrischen) Rehabilitation infrage gestellt werden soll. Prinzipien einer Leistungsträgerschaft wie aus einer Hand sollten hier deutlich berücksichtigt werden!
Die unterschiedlichen Formen der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation sind zukünftig ebenso zu integrieren wie die Ausweitung bzw. Entwicklung von individuumbezogenen Rehabilitationsprogrammen für schwer psychisch Kranke jenseits der bisher im Rehabilitationsprofil berücksichtigten Krankheitsgruppen.
Im Bereich des rehabilitativen Wohnens wurden etwa auf europäischer Ebene innovative Projekte entwickelt und bereits evaluiert (Fakhoury et al. 2005; Priebe et al. 2009), jedoch sind generalisierbare Ergebnisse bislang nicht verfügbar. Genauere Definitionen der Begrifflichkeiten („rehabilitatives Wohnen“, „Wohnrehabilitation“, „supported housing“, „housing services“ etc.), klarere Settingbeschreibungen und differenziertere methodische Zugänge sind u. a. in diesem Forschungsfeld nötig.
Im Bereich der beruflichen Rehabilitation bzw. Teilhabe am Arbeitsleben ist der Trend hin zu Modellen der direkten Vermittlung auf den ersten Arbeitsmarkt („first place, then train“) angekommen (Drake und Bond 2008; Anthony 2008; Burns et al. 2009), obgleich es für bestimmte Subgruppen immer auch Bereiche des „geschützten Tätigseins“ in z. B. Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) u. ä. geben muss und wird.
Nicht zuletzt wird es in der psychiatrischen Rehabilitationsforschung zukünftig um stärkere Berücksichtigung der Betroffenensichtweisen gehen. Die Erfahrungen aus der zunehmenden Orientierung am Subjekt und an der sog. Recovery-Perspektive (Anthony 1993) werden in die Entwicklung evaluierbarer Ergebnisvariablen, wie sie von Born und Becker (2004) angeführt werden, einfließen.
Wirksame rehabilitative Konzepte, insbesondere für an Schizophrenie erkrankte Menschen, aber auch für eine Reihe anderer Krankheitsbilder, stehen zur Verfügung. Noch mehr als in der Akutbehandlung gehen sie von einem mehrdimensionalen biopsychosozialen Verständnis der Krankheit aus und können nur in dem Dreiklang von
  • empirisch-wissenschaftlicher Begründung,
  • flexibler individueller Begleitung auf dem Boden einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und
  • Berücksichtigung organisatorischer Rahmenbedingungen einschließlich der Finanzierung
umgesetzt werden. Weiterentwicklung und Evaluation rehabilitativer Konzepte bedürfen noch erheblicher wissenschaftlicher Bemühungen. Ausbau und Aufrechterhaltung eines flächendeckenden rehabilitativen Angebotes sind geboten.
Literatur
Aktion Psychisch Kranke (APK) (Hrsg) (2005) Der personenzentrierte Ansatz in der psychiatrischen Versorgung. Individuelle Hilfeplanung (IBRP) und personenzentriert-integratives Hilfesystem – Manual, Hilfeplanung, Behandlungs- und Rehabilitationspläne, 5. Aufl. Psychiatrie-Verlag, Bonn
Amering M, Schmolke M (2007) Recovery. Das Ende der Unheilbarkeit, 2. Aufl. Psychiatrie Verlag, Bonn
Anthony A (1993) Recovery from mental illness: the guiding vision of mental health service system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J 16:11–23CrossRef
Anthony WA (2008) Supported employment in the context of psychiatric rehabilitation. Psychiat Rehabil J 31:271–272CrossRef
Becker T, Kösters M (2012) Psychosocial interventions in people with severe mental illness: a Bleulerian perspective. Neuropsychobiology 66(1):70–75CrossRefPubMed
Bleuler E (1911) Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenen. F. Deuticke, Leipzig/Wien
Bock T, Priebe S (2005) Psychosis seminars: an unconventional approach. Psychiatr Serv 56:1441–1443CrossRefPubMed
Bond GR, Drake R, Mueser K et al (1997) An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr Serv 48:335–346CrossRefPubMed
Born A, Becker T (2004) Psychiatrische Rehabilitation im internationalen Vergleich und Forschungsentwicklung. In: Rössler W (Hrsg) Psychiatrische Rehabilitation. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio
Brenner HD, Böker W (1992) Verlaufsprozesse schizophrener Erkrankungen. Huber, Bern
Brieger P, Watzke S, Galvao A et al (2006) Wie wirkt berufliche Rehabilitation und Integration psychisch kranker Menschen? Ergebnisse einer kontrollierten Studie. Psychiatrie-Verlag, Bonn
Buchholz I, Kohlmann T (2013) Ziele von Patienten der medizinischen Rehabilitation – Eine Übersicht zum Forschungsstand in Deutschland. Rehabilitation 52(02):75–85CrossRefPubMed
Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV Bund) (2014) Psychische Komorbidität – Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. http://​www.​deutsche-rentenversicheru​ng.​de/​Allgemein/​de/​Navigation/​3_​Infos_​fuer_​Experten/​01_​Sozialmedizin_​Forschung/​03_​reha_​wissenschaften/​07_​reha_​konzepte/​konzepte/​psychische_​komorbiditaet_​node.​html
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2004) Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. BAR, Frankfurt am Main
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2010a) Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter Menschen. BAR, Frankfurt am Main
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2010b) ICF-Praxisleitfaden 3: Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) für das Krankenhausteam. BAR, Frankfurt am Main
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2014) Gemeinsame Empfehlung zur Erkennung und Feststellung des Teilhabebedarfs, zur Teilhabeplanung und zu Anforderungen an die Durchführung von Leistungen zur Teilhabe (Reha-Prozess) gemäß §§ 12 Abs. 1 Nr. 1 bis 3, 13 Abs. 2 Nr. 2, 3, 5, 8 und 9 SGB IX. BAR, Frankfurt am Main
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2015) ICF-Praxisleitfaden 1: Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beim Zugang zur Rehabilitation. BAR, Frankfurt am Main
Burns T, Catty J, White S, Group EQOLISE et al (2009) The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophr Bull 35:949–958CrossRefPubMed
Ciompi L, Ague C, Dauwalder J-P (1977) Ein Forschungsprogramm über die Rehabilitation psychisch Kranker. I: Konzepte und methodologische Probleme. Nervenarzt 48:12–18PubMed
Ciompi L (1989) Resultate und Prädiktoren der Rehabilitation. In: Hippius H, Lauter H, Ploog D et al (Hrsg) Rehabilitation in der Psychiatrie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio, S 27–38CrossRef
Cooper B (2003) Evidence-based mental health policy: A critical appraisal. Br J Psychiatry 183:105–113CrossRefPubMed
Cresswell C, Knipers L, Power M (1992) Social networks and support in long-term psychiatric patients. Psychol Med 22:1019–1026CrossRefPubMed
Davidson L, Lawless MS, Leary F (2005) Concepts of recovery: competing or complementary? Curr Opin Psychiatry 18(6):664–667CrossRefPubMed
DGPPN (Hrsg) (2012) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. Springer, Berlin/Heidelberg
DIMDI (2006) Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Interneterfassung: http://​www.​dimdi.​de
Drake RE, Bond GR (2008) The future of supported employment for people with severe mental illness. Psychiat Rehabil J 31:367–376CrossRef
Eichenhofer E (1995) Möglichkeiten und Grenzen der psychiatrischen Rehabilitation nach der gegenwärtigen Rechtslage. In: Grosch E, Weig W (Hrsg) Rehabilitation psychisch Kranker – die Heilung der Unheilbaren? Akademie für Sozialmedizin, Hannover, S 14–21
Eikelmann B (2010) Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie. Nervenarzt 81(3):355–363CrossRefPubMed
Ewert T, Stucki G (2007) Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Bundesgesundheitsblatt 50:9961
Fakhoury WK, Priebe S, Quraishi M (2005) Goals of new long-stay patients in supported housing: A UK study. Int J Soc Psychiatry 51:45–54CrossRefPubMed
Finkbeiner T, Wellnitz M, Gastpar M (1996) Neuere Möglichkeiten in der Langzeitbehandlung und Rehabilitation Suchtkranker. Nervenarzt 15:278–285
Frankl V (1985) Wege zum Sinn. Piper, München
Grosch E, Weig W (1995) Rehabilitation psychisch Kranker – die Heilung der Unheilbaren? Akademie für Sozialmedizin, Hannover
Häfner H (1989) Rehabilitation zwischen Anspruch und Wirklichkeit. In: Hippius H, Lauter H, Ploog D et al (Hrsg) Rehabilitation in der Psychiatrie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio
Hahlweg K, Dose M, Müller U, Feinstein E et al (1989) Familienbetreuung Schizophrener. In: Hippius H, Lauter H, Ploog D et al (Hrsg) Rehabilitation in der Psychiatrie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio, S 103–106CrossRef
Hauschild J (2013) Psychiatrie und Psychotherapie: Schwerkranke werden schlechter versorgt. SPIEGEL ONLINE 26.06.13, http://​www.​spiegel.​de/​gesundheit/​ernaehrung/​experten-warnen-vor-psychiatrischer-unterversorgung-a-907685.​html. Zugegriffen am 25.10.2015
Hoffmann H, Kupper Z, Zbinden M, Hirsbrunner HP (2003) Predicting the vocational capacity of schizophrenic outpatiens enrolled in a vocational rehabilitation program. Social Psychiatry Psychiatr Epidemiol 38:76–82CrossRef
Hoffmann H, Jäckel D, Glauser S et al (2014) Long-term effectiveness of supported employment: 5-year follow-up of a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 171(11):1183–1190.
Kallert TW, Leisse M, Kulke C, Kluge H (2005) Evidenzbasierung gemeindepsychiatrischer Versorgungsangebote in Deutschland: eine Bestandsaufnahme. Gesundheitswesen 67(5):342–354CrossRefPubMed
Katschnig H (1994) Schizophrenie und Lebensqualität. Springer, Wien/New YorkCrossRef
Köhler K (1998) Qualitätssicherung angewandt in der arbeitstherapeutischen Abteilung eines Landeskrankenhauses. Ergother Rehabil 37:174–182
Kreitner J, Luthe E-W (2010) juris PraxisKommentar SGB IX. Rehabilitation: Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Juris, Saarbrücken
Kunze H, Kaltenbach L (Hrsg) (2005) Psychiatrie-Personalverordnung. Kohlhammer, Stuttgart
Kyle T, Dunn JR (2008) Effects of housing circumstances on health, quality of life and healthcare use for people with severe mental illness: a review. Health Soc Care Community 16:1–15CrossRefPubMed
Lazarus RS, Launier R (1978) Stress-related transactions between person and environment. In: Pervin LA, Lewis M (Hrsg) Interaction between internal and external determinants of behavior. Plenum, New York
Liberman RP, Giebeler U, Brenner HD (1994) Die Rehabilitation chronisch seelisch Kranker in der Psychiatrie. Huber, Bern
Lingg A, Theunissen G (2013) Psychische Störungen und geistige Behinderungen. Lambertus, Freiburg i. Br
Mahlke C, Krämer U, Kilian R, Becker T (2015) Bedeutung und Wirksamkeit von Peer-Arbeit in der psychiatrischen Versorgung. Übersicht des internationalen Forschungsstandes. Nervenheilkunde 34(4):235–239
Matschnig T, Frottier P, Seyringer M-E et al (2008) Arbeitsrehabilitation psychisch kranker Menschen- ein Überblick über Erfolgsprädiktoren. Psychiat Prax 35(6):271–278CrossRef
Priebe S, Saidi M, Want A et al (2009) Housing services for people with mental disorders in England: patient characteristics, care provision and costs. Soc Psychiat Psychiatr Epidemiol 44:805–814CrossRef
Reker T, Eikelmann B (2004) Berufliche Eingliederung als Ziel psychiatrischer Therapie. Psychiat Prax 31:251–255CrossRef
Schanze C (2014) Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung. 2. Auflage. Stuttgart: Schattauer
Schliehe F, Ewert T (2013) Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) – Aktualisierung der problemorientierten Bestandsaufnahme. Rehabilitation 52:40–50CrossRefPubMed
Schuntermann M (2009) Einführung in die ICF, 3. Aufl. Ecomed, Heidelberg
Seitz K, Lieber C, Simanowski A (Hrsg) (1995) Handbuch Alkohol, Alkoholismus, alkoholbedingte Organschäden. Barth, Leipzig
Stengler K, Riedel-Heller SG, Becker T (2014) Berufliche Rehabilitation bei schweren psychischen Erkrankungen. Nervenarzt 85:97–105CrossRefPubMed
Stengler K, Kauffeldt S, Theißing A, Bräuning-Edelmann M, Becker T (2015) Medizinisch-berufliche Rehabilitation in Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK): Analyse der Aufnahme und Entlassungsdaten. Nervenarzt 86(5):603–608CrossRefPubMed
Thornicroft G, Szmukler G (2001) Textbook of community psychiatry. Oxford University Press, Oxford
Viol M, Grotkamp S, Seger W (2007) Personenbezogene Kontextfaktoren (Kurzversion), Teil II. Gesundheitswesen 69:34–37CrossRefPubMed
Vollhardt B (1996) Rehabilitation in der Gerontopsychiatrie. In: Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (Hrsg) Qualitätssicherung in der Gerontopsychiatrie. Eigenverlag, Düsseldorf
Warner R (2004) Recovery from schizophrenia. Psychiatry and political economy, 3. Aufl. Brunner-Routledge, Hove/New York
Watzke S, Brieger P, Kuss O et al (2008) A longitudinal study of learning potential and rehabilitation outcome in schizophrenia. Psychiatr Serv 59:248–255CrossRefPubMed
Weig W, Wiedl KH (1995) Die Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke und Behinderte (RPK) (I). Krankenhauspsychiatrie 6:132–134
Weber P (Hrsg) (1993) Psychiatrische Arbeitstherapie in Bewegung. Schulz-Kirchner, Idstein
Weisbrod M, Brieger P (2013) Psychiatrische Rehabilitation ist ein Zukunftsthema der Psychiatrie. Nervenheilkunde 32:345–346
Wiedl KH (1996) Bewältigungsorientierte Therapie bei Schizophrenen: handlungsleitende Prinzipien, Ansatzpunkte und Fragen der Evaluation. In: Böker W, Brenner HD (Hrsg) Interaktive Therapie der Schizophrenie. Huber, Bern, S 310
Wienberg G, Walther C, Berg M (2013) PEGASUS – Psychoedukative Gruppenarbeit mit schizophren und schizofaffektiv erkrankten Menschen. 6., erweiterte Aufl. Psychiatrie Verlag, Köln