Dialektisch-behaviorale Therapie für Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Die Lebenszeitprävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) liegt bei ca. 3 %, die Punktprävalenz zwischen 0,8 % und 2 % (Trull et al. 2010). Die Störung nimmt ihren Beginn in der Adoleszenz und hat daher erhebliche langfristige Auswirkungen auf Individuations- und Sozialisationsprozesse (Fonagy et al. 2015). Das Geschlechterverhältnis ist ausgeglichen, jedoch finden sich in der psychiatrischen Versorgung deutlich mehr Frauen, da männliche Borderline-Patienten weniger Hilfesuchverhalten zeigen, häufiger mit dem Gesetz in Konflikt geraten und vermehrt in Justiz-Vollzugsanstalten anzutreffen sind.

Zentrale Dimensionen der Borderline-Psychopathologie sind tief greifende Störungen der Emotionsregulation, des Selbstkonzeptes sowie der sozialen Interaktion. Auf der Verhaltensebene manifestieren sich diese in häufigen Suizidversuchen, Selbstverletzungen, Hochrisikoverhalten, aggressivem, teilweise auch gewalttätigem Verhalten, Drogen- und Alkoholkonsum sowie Störungen der Impulskontrolle (Lieb et al. 2004; Mancke et al. 2015). Auf der psychologischen Ebene dominieren ein äußerst negatives Selbst- und Körperkonzept (Dyer et al. 2013), Störungen der sozialen Zugehörigkeitswahrnehmung, Misstrauen sowie Probleme in der Verarbeitung positiver sozialer Signale (Lis und Bohus 2013). Für viele dieser dysfunktionalen Prozesse lassen sich mittlerweile neuronale Korrelate nachweisen (Schmahl et al. 2014). Aus klinischer Sicht können die meisten maladaptiven Erlebens- und Verhaltensmuster von Borderline-Patienten entweder als unmittelbare Manifestation oder als dysfunktionale Bewältigungsstrategien von Störungen der Emotionsregulation gesehen werden. Folgt man den klassischen kategorialen Diagnosesystemen, so zeigen sich eine Vielfalt von Komorbiditäten wie Essstörungen, soziale Phobie, Angsterkrankungen, Drogen- und Alkoholmissbrauch und affektive Erkrankungen. Besonders problematisch ist die gehäuft auftretende komorbide posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) nach zwischenmenschlicher Gewalterfahrung in Kindheit und Jugend (Zlotnick et al. 2003).

Die seit Mai 2013 geltenden und gegenüber dem DSM-IV unveränderten Diagnosekriterien des DSM-5 (301.83) sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. Im Gegensatz zum DSM-IV werden die Persönlichkeitsstörungen in DSM-5 in Sektion 2 auf derselben Achse wie die anderen psychischen Störungen klassifiziert, die Multiaxialität wurde also aufgehoben. Zur Diagnosestellung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung müssen 5 von 9 Kriterien sowie die allgemeinen Diagnosekriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein. Für die operationalisierte Diagnostik der BPS gilt derzeit das IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger 1999) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-IV bzw. DSM-5 und der ICD-10. Der Schweregrad des borderlinetypischen Symptomatik wird entweder im Selbstrating (BSL-23; Bohus et al. 2007) erfasst oder im Rahmen eines Interviews (ZAN-BPS; Zanarini 2003).

Das derzeit favorisierte ätiologische Modell postuliert Wechselwirkungen zwischen psychosozialen Variablen und genetischen Faktoren. Bereits frühe Forschungsarbeiten zur genetischen Disposition für Verhaltens- und Erlebenskomponenten wie affektive Labilität, Identitätsprobleme, Narzissmus und Impulsivität bei gesunden Zwillingspaaren weisen auf die Bedeutung hereditärer Faktoren bei der BPS hin (Livesley et al. 1993). Die beste derzeit vorliegende Analyse von 5.000 Zwillingen ergibt, dass genetische Faktoren etwa 46 % der Varianz der Borderline-Symptomatik aufklären (Distel et al. 2009). Biografisch relevante psychosoziale Belastungsfaktoren sind sexuelle Gewalterfahrungen, die von etwa 70 % der Betroffenen berichtet werden, körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60 %) und Vernachlässigung (ca. 40 %; Zanarini 2000). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich zum Teil um sehr frühe Erfahrungen und es scheint sich anzudeuten, dass Borderline-Patienten diese Erfahrungen häufig im Binnenraum der Familie erleben.

In retrospektiven Analysen der Arbeitsgruppe des Autors gaben etwa 30 % der untersuchten erwachsenen Borderline-Patientinnen an, sich bereits im Grundschulalter intendierte Selbstverletzungen zugefügt zu haben. Diese erschreckende Zahl spiegelt sich auch in den neuen Ergebnissen der Heidelberger Schulstudie wider, welche zeigt, dass ca. 6 % der 15-jährigen Mädchen sich regelhaft Selbstverletzungen zufügen und ca. 8 % mindestens einen Suizidversuch hinter sich haben (Brunner et al. 2007). In einer klinischen Population von Kindern und Jugendlichen liegt die Prävalenz der BPS bei 20 %, wobei sie in der Normalpopulation von Jugendlichen mit 5–11 % angegeben werden (Brunner et al. 2001). Alle Daten deuten darauf hin, dass die Borderline-Symptomatik ihren Beginn in der frühen Adoleszenz hat, zu einer Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr führt und dann langsam abflaut. Auch die stationären Behandlungen wegen selbstverletzenden Verhaltens haben ihren Höhepunkt zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr. Nach den S2-Leitlinien zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (Herpertz et al. 2008) kann die Diagnose einer Borderline-Störung daher im Jugendalter (ab 15 Jahren) reliabel und sichergestellt werden. Auch internationale Expertenteams sprechen sich für dieses Prozedere aus (Fonagy et al. 2015). Die Schwere der Symptomatik im Jugendalter scheint den Langzeitverlauf der Borderline-Störung nachhaltig zu beeinflussen. Während die Punktprävalenz der BPS (nach DSM-IV) über die Lebensspanne deutlich abnimmt (Winograd et al. 2008), zeigen Langzeitverläufe aus den USA, dass Erwachsene, bei denen während der Adoleszenz eine Borderline-Störung diagnostiziert wurde, trotz Remission nach DSM-IV auch nach 22 Jahren noch erhebliche psychosoziale Defizite aufweisen (Bondurant et al. 2004).

Eine Reihe von Langzeitstudien (Zanarini et al. 2015) zeichnet ein alarmierendes Bild zur Chronizität der mangelhaften psychosozialen Funktionsfähigkeit von Borderline-Patientinnen. In einer groß angelegten Katamnesestudie in den USA erreichte nur knapp die Hälfte der 290 Patientinnen im Untersuchungszeitraum von 10 Jahren eine anhaltende Remission nach DSM-IV (≤4 Kriterien) und nur 40 % erlangten auf der GAF-Skala (Global Assessment of Functioning Scale) einen Wert > 60, was einer „leichten Beeinträchtigung“ entspricht. Lediglich 36 % gingen einer vollberuflichen Tätigkeit nach. In einer zweiten großen Langzeitstudie aus den USA (Gunderson et al. 2011) genasen auch bei sehr harten Remissionskriterien (≤2 DSM-Kriterien über mind. 1 Jahr) immerhin etwa 85 % der BPS-Patienten dauerhaft im Verlauf von 10 Jahren. Allerdings erwies sich auch hier die soziale Integration als äußerst mangelhaft: Knapp 20 % erreichten vorübergehend einen GAF-Wert von 70. Die psychotherapeutische Behandlung dieser Studienpopulation war gering und entspricht damit sicherlich nicht den deutschen Standards. Auch in einer Langzeitstudie aus Großbritannien (Bateman und Fonagy 2009) erfüllten 13 Jahre nach Studienbeginn 87 % derjenigen Patienten, die eine „normale“ psychiatrische Behandlung erfahren hatten, immer noch die diagnostischen Kriterien nach DSM-IV, 74 % hatten mindestens einen Suizidversuch begangen und lediglich 10 % erreichten einen Wert > 60 in der GAF – was auf eine völlig unzureichende psychiatrische ambulante Versorgung hinweist. Die bedeutendsten Risikofaktoren für die Chronifizierung sind ein komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch, noch vor einer komorbiden PTBS oder Depression (Zanarini et al. 2006). Weitere klinische Prädiktoren für einen eher schlechten Verlauf sind ein sexueller Missbrauch in der Kindheit und eine besonders schwer ausgeprägte Symptomatik.

Das Bestreben, störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungskonzepte für psychische Störungen zu entwickeln, hat sich auch im Bereich der BPS durchgesetzt. Heute liegen vier störungsspezifische Behandlungskonzepte vor, deren Wirksamkeit im ambulanten Bereich wissenschaftlich nachgewiesen werden konnte (Übersicht s. Bohus und Kröger 2011; Stoffers et al. 2012):

Die deutschen S2-Leitlinien „Persönlichkeitsstörungen“ (Herpertz et al. 2008) werten diese vier Verfahren in unterschiedlicher Ausprägung als evidenzbasiert. Die DBT nach M. Linehan erreicht hiernach den Evidenzgrad Ia (spezifisch wirksam) nach Chambless und Hollon (1998), die MBT nach Bateman und Fonagy den Evidenzgrad IIa (möglicherweise wirksam), die Schematherapie (ST) den Evidenzgrad IIa und auch die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) nach Kernberg wurde mit dem Evidenzgrad IIa als potenziell wirksam eingestuft. Eine aktuellere Übersicht der derzeitigen Datenlage zu psychotherapeutischen Verfahren unter Berücksichtigung neuerer Befunde liefert das Cochrane-Review der Arbeitsgruppe von Lieb et al. (Stoffers et al. 2012). Nach diesem Review kann zwischenzeitlich nur für die DBT von der Evidenzstufe Ia (spezifisch wirksam) ausgegangen werden, da aufgrund der mit Abstand umfangreichsten Studienlage nur für dieses Verfahren eine metaanalytische Betrachtung vorliegt. Für die MBT kann ebenfalls von Wirksamkeit ausgegangen werden, für ST und TFP sowie weitere Methoden von „möglicher Wirksamkeit“. Alle evidenzbasierten störungsspezifischen Therapiekonzepte veranschlagen eine minimale Behandlungsdauer von 12–24 Monaten mit wöchentlicher Einzeltherapie bzw. parallel angebotener Gruppenpsychotherapie.

Für den stationären Bereich liegen nur für die DBT belastbare wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise vor: Die Arbeitsgruppe des Autors entwickelte bereits 1998 ein modular konzipiertes störungsspezifisches Behandlungsprogramm und evaluierte dieses im Rahmen einer kontrollierten Studie (Bohus und Haaf 2001). Es fanden sich große Effektstärken in allen relevanten psychopathologischen Dimensionen, die auch 1 Jahr nach Entlassung stabil blieben (Fassbinder et al. 2007; Kleindienst et al. 2008). Diese Behandlungsergebnisse wurden mittlerweile mehrmals, auch im tagesklinischen Setting repliziert (z. B. Richter et al. 2014). Anpassungen an spezifische Erfordernisse erfolgten für die Behandlung von Adoleszenten (von Auer et al. 2015), für komorbide Suchterkrankungen, Essstörungen (Salbach et al. 2007) und die PTBS (Bohus et al. 2011). Die DBT-PTBS wurde im Rahmen einer kontrolliert-randomisierten Studie evaluiert und zeigte große Effektstärken im Bereich der Borderline- und PTBS-Symptomatik, die auch 1 Jahr nach Behandlung anhielten (Bohus et al. 2013).

Die DBT zeigt derzeit die beste Evidenzlage: Die Wirksamkeit des ersten Behandlungsstadiums wurde mittlerweile in 14 RCTs von unabhängigen Forschergruppen evaluiert. In eine Metaanalyse (Kliem et al. 2010; Stoffers et al. 2012) wurden zusätzlich 8 weitere unkontrollierte Studien eingeschlossen. Bei einer durchschnittlichen Abbrecherquote von 27 % ergab sich in den Intention-to-treat-Analysen eine mittlere Effektstärke für globale Veränderung und eine mittlere Effektstärke für die Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzungen. Im stationären Setting lassen sich durch ein 3-monatiges DBT-Intensivprogramm in Abhängigkeit von den Einschlusskriterien (u. a. schwere Formen von Essstörungen bzw. Substanzabhängigkeit) moderate bzw. hohe Effektstärken im SCL-90 (d = 0,54 bzw. 0,84) erzielen (Bohus et al. 2004). Aussagekräftig ist auch die derzeit einzige Analyse zur Remission von komorbiden Achse-I-Störungen unter DBT (Harned und Linehan 2008). Nach 1 Jahr ambulanter DBT zeigen sich folgende Remissionsraten: für komorbide Depression 60 %, Panikstörung 40 %, Substanzmissbrauch 80 % und Essstörung 60 %. Lediglich die PTBS zeigt mit Remissionsraten von knapp 30 % unzureichende Ergebnisse, was auf die Indikation für eine Zusatzbehandlung hinweist.

Im Folgenden sollen die Grundlagen und Prinzipien der DBT näher beschrieben werden. Für eine ausführlichere Darstellung empfehlen sich die Standardmanuale (Linehan et al. 1993; Bohus 2002; Bohus und Wolf 2012 a, b)

Die gesamte Therapie im ambulanten Setting erstreckt sich über einen Zeitraum von 2 Jahren. Sie untergliedert sich in die Vorbereitungsphase und drei Behandlungsphasen mit unterschiedlichen Behandlungszielen.

Die DBT geht davon aus, dass diese Verhaltensmuster vorrangig, also in der 1. Therapiephase, behandelt werden müssen. Denn sie stellen, jede für sich, erhebliche Risikofaktoren für die Behandlungsprozesse während der 2. Therapiephase dar. Metaanalysen von Psychotherapiestudien zur DBT weisen darauf hin, dass ein Intervall von 4 Monaten ohne Verhaltensmuster aus Stadium I als „Recovery“ bezeichnet werden kann, die jedoch eine erhebliche Rückfallwahrscheinlichkeit in sich birgt. Ein 8-monatiges symptomfreies Intervall wird als „Remission“ bezeichnet und erscheint ausreichend stabil.

Während der 1. Therapiephase sollten also v. a. die emotionale Belastbarkeit erhöht und damit die Voraussetzung für die 2. Therapiephase geschaffen werden.

In Phase 1 ist die DBT in Entscheidungsalgorithmen strukturiert, d. h., der Therapeut ordnet die jeweiligen Verhaltensmuster der Patientin nach vorgegebenen hierarchischen Prinzipien und orientiert sich in der Wahl der Behandlungsmethodik an Verhaltens- und Bedingungsanalysen.

Die Wahl der jeweiligen Behandlungsfoki orientiert sich in der 1. Therapiephase, also so lange schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle das klinische Bild dominieren, an sog. Tagebuchkarten, die der Patient regelhaft ausfüllen sollte. Auf dieser Tagebuchkarte werden täglich sowohl dysfunktionale Verhaltensmuster (wie z. B. Selbstverletzungen, Hochrisikoverhalten etc.), als auch zielführende Verhaltensmuster (z. B. Bewerbung auf Praktikum, Zulassen von Nähe und Alleinsein) notiert. Der Therapeut wählt dann die jeweils schwerwiegendsten dysfunktionalen Verhaltensmuster, um diese in der jeweiligen Sitzung zu bearbeiten. Es sollte jedoch nicht vergessen werden, auch gelungene und angenehme Prozesse zu besprechen und diese zu bestärken.

Die einzelnen Problem- und Unterbereiche sind ebenfalls hierarchisch gegliedert:

Die Frage nach der Behandlungsebene resultiert aus hochauflösenden Verhaltensanalysen, die klären, inwiefern das jeweils dominierende, priorisierte Verhaltensmuster durch labilisierende Umstände (Schlafstörungen, Essstörungen, soziale Probleme etc.) bedingt ist. Ob spezifische, eindeutig identifizierbare Stimuli eine wesentliche Rolle spielen (Gewalterfahrung, Kontakte mit ehemaligen Tätern etc.), ob dysfunktionale Schemata oder Pläne im Vordergrund stehen („ich habe kein Recht, Wut und Ärger zu äußern“, „wenn ich verlassen werde, löse ich mich auf“ etc.) oder ob eine mangelhafte Problemlösekompetenz ausschlaggebend ist. Schließlich wird geprüft, inwiefern die jeweiligen Verhaltensmuster durch interne oder externe Konsequenzen aufrechterhalten werden. Diese Analyse wiederum eröffnet die Wahl der jeweiligen Behandlungsmethodik: Labilisierende Bedingungen erfordern i. d. R. konkretes Problemlösen. Identifizierbare Stimuli sollten, wenn möglich, beseitigt oder mittels Exposition desensibilisiert werden. Dysfunktionale Schemata verlangen eine sorgfältige Analyse auf der Ebene der angewandten und geplanten Strategien sowie eine sorgsame Korrektur. Mangelhafte Problemlösekompetenz kann durch Vermittlung oder Aktivierung von Fertigkeiten verbessert werden und schließlich erfordern aufrechterhaltende Konsequenzen eine aktive Veränderung auf der Ebene der Verstärker (Kontingenzmanagement).

Linehan definiert Skills (Fertigkeiten) als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Die zu erlernenden Verhaltensfertigkeiten gliedern sich bei Linehan in 4 Module; die Arbeitsgruppe um den Autor hat in den letzten Jahren 2 weitere Module (Selbstwert und Körperwahrnehmung) sowie eine Selbsthilfe-CD-ROM entwickelt (Bohus und Wolf 2012a, b).

Module des Fertigkeitentrainings umfassen:

Zu jedem Modul existieren spezifische Arbeits- und Übungsblätter. Zudem hat unsere Arbeitsgruppe eine computerbasierte interaktive CD-ROM entwickelt, die im Selbstmanagement oder in Verbindung mit einer Skillsgruppe eingesetzt werden kann (Bohus und Wolf 2011). Die Inhalte der Module gliedern sich wie folgt:

Etwa 60 % aller Borderline-Patienten erfüllen die Kriterien einer komorbiden posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um Folgen zwischenmenschlicher Gewalterfahrung, also von sexuellem oder physischem Missbrauch in der Kindheit. Neben den borderlinetypischen Problemen der Emotionsregulation (hier insbesondere Scham, Schuld, Ekel und Selbstverachtung) und des negativen Selbstkonzeptes zeigen diese Patientinnen insbesondere auch Probleme mit dem Traumagedächtnis, der Körperwahrnehmung und der Sexualität. Post-hoc-Analysen der Standard-DBT haben ergeben, dass auch lege artis durchgeführte DBT keine signifikante Verbesserung der PTBS-Symptomatik mit sich bringt (Harned und Linehan 2008). Da zudem die komorbide PTBS ein erheblicher Risikofaktor für Chronifizierung darstellt, erscheint es folgerichtig, diese Symptomatik gezielt zu behandeln. Unsere Arbeitsgruppe (Bohus et al. 2011) hat ein störungsspezifisches Behandlungsprogramm für stationäre und ambulante Bedingungen entwickelt. Erstere wurden im Rahmen einer kontrolliert-randomisierten Studie evaluiert (Bohus et al. 2013). Es zeigten sich im Vergleich zur Warteliste signifikante Verbesserungen mit großen Effektstärken, die auch 1 Jahr nach Entlassung anhielten. Das ambulante Behandlungskonzept wird derzeit im Rahmen einer kontrolliert-randomisierten Studie evaluiert. Um den spezifischen Anforderungen für dieses komplexe Störungsbild gerecht zu werden, integriert DBT-PTBS neben der DBT auch traumaspezifische kognitive und expositionsbasierte Interventionen, Methoden der Compassion Focussed Therapy (Gilbert 2011) sowie der Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Eifert 2008).

Das Störungsmodell der DBT-PTBS fokussiert 3 zentrale Dimensionen: Zum einen die unkontrollierbare konditionierte Aktivierung des sog. Traumanetzwerkes, also einem eng assoziierten kognitiv-emotional-physiologischen Reaktionsmusters, welches häufig funktionale operative Kompetenzen des Patienten überlagert, zum zweiten das ausgewiesen schlechte und dysfunktionale, von traumaassoziierten Kognitionen durchwobene Selbstkonzept und schließlich die Probleme in der sozialen Teilhabe.

Entsprechend gliedert sich die DBT-PTBS in 5 konsekutive Behandlungsphasen und folgt dabei dennoch den klassischen dynamisch-hierarchischen Regeln der Standard-DBT (s. oben).

Im Zentrum des Therapieprogrammes steht die Exposition gegenüber dem sog. Indextrauma, also das in Berührung bringen mit den emotional durchdrungenen Erinnerungen an das jeweils schwerwiegendste und derzeit maximal belastende Ereignis. Um die neuronale Plastizität während der Exposition zu gewährleisten, ist der Therapeut gehalten, Dissoziation durch die Vermittlung von starken sensorischen Stimuli zu unterbinden. Zwischen den Einzeltherapien hört der Patient Tonaufnahmen der Expositionssitzung im Selbstmanagement. Post-hoc-Analysen konnten zeigen, dass während der Expositionsphasen – entgegen weitverbreiteter klinischer Meinung – kein Anstieg der Suizidalität und keine Zunahme von Selbstverletzungen zu beobachten ist (Krüger et al. 2014).

Vor diesem Hintergrund sollten Borderline-Patienten mit komorbider PTBS so früh als möglich ein traumaspezifisches Behandlungsangebot erhalten.