Seltene maligne Lungentumoren

Weichgewebesarkome der Lunge entstehen aus den mesenchymalen Zellen des Bindegewebes der Lunge bzw. der Bronchial- und Gefäßwände. Im Gegensatz zum Lungenkarzinom sind alle Altersgruppen gleichermaßen beteiligt ohne geschlechtsspezifische Unterschiede und ohne Seitenpräferenz (Suster 1995). Unter Ausschluss der neuroendokrinen Tumoren (NET) machen sie etwa 20 % der seltenen Lungentumoren aus (Miller und Allen 1993). Die meisten Patienten sind asymptomatisch.

Die Unterscheidung zwischen primärem Lungensarkom und Lungenmetastase bei extrapulmonalem Primärtumor ist durch die histologische Diagnose allein nicht möglich. Daher kommt der extrapulmonalen Primärtumorsuche bzw. dem Metastasenausschluss besondere Bedeutung zu. Die Diagnostik bei radiologisch gewöhnlich glatt begrenzter, intrapulmonaler Raumforderung unterscheidet sich nicht vom Lungenkarzinom (Kap. „Lungenkarzinom“; Shields und Robinson 2009). Sie hat das Ziel, die lokale Tumorausdehnung möglichst genau zu evaluieren und eine Fernmetastasierung auszuschließen. Bei Verdacht auf eine extrapulmonale Ausdehnung kann insbesondere zur Beurteilung der Respektabilität eine MRT-Untersuchung hilfreich sein. Da in der Regel Sarkome die Bronchialschleimhaut nicht durchbrechen, lässt sich weder aus Sputum noch Bronchiallavage eine zytologische bzw. aus der Bronchoskopie eine bioptische Diagnose sichern. Beim funktionell inoperablen Patienten ist dagegen die transthorakale bzw. transbronchiale Feinnadelpunktion erfolgversprechend. Bei zentralem Sitz kann ebenso ein völliger Bronchusverschluss – unter Umständen mit Atelektase eines ganzen Lungenflügels – resultieren, wie auch ein kompletter Gefäßverschluss mit entsprechendem Ausfall in der Perfusionsszintigrafie. Da gewöhnlich die Diagnose präoperativ nicht vorliegt, wird mit der explorativen Thorakotomie, Probeexzision und Schnellschnittuntersuchung begonnen. Da Bestrahlung und Chemotherapie keine Heilungschance bieten, besteht beim allgemein operablen Patienten immer die Indikation zur makroskopisch kurativen Resektion. Im Gegensatz zum Lungenkarzinom sind bei DiagnosesteIlung noch 50–75 % der Patienten operabel (Shields und Robinson 2009). Das Resektionsverfahren richtet sich nach Tumorsitz und -ausdehnung. Da eine lymphogene Metastasierung viel seltener ist als die hämatogene, kann eine makroskopisch im Gesunden erfolgte Segmentresektion bzw. atypische Resektion ausreichend sein. Bei zentralem Tumorsitz im Bronchus ist unter Umständen eine Manschettenresektion ohne Parenchymresektion möglich. Ebenso kann aber auch eine intraperikardiale Pneumonektomie erforderlich sein, wenn der Hauptstamm der Pulmonalarterie betroffen und das umgebende Gewebe miterfasst ist. Die Ergebnisse sind – auch bei makroskopisch kurativer Resektion – schlecht, da die meisten Patienten innerhalb von 3 Jahren der hämatogenen Metastasierung erliegen (Shields und Robinson 2009). Mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 50 % scheinen nur die Ergebnisse beim adäquat resezierten Leiomyosarkom wesentlich besser (Muscolino et al. 2000). Die histologische Klassifizierung ist daher von erheblicher prognostischer Bedeutung.

Angiosarkome der Lunge sind extrem selten. Sie haben in der Regel eine äußerst ungünstige Prognose und sind zumeist inoperabel (Ren et al. 2016). Epitheloid-Hämangioendotheliome sind langsam wachsende sklerosierende Angiosarkome, die sowohl in der Lunge, als auch in der Leber und anderen Organen vorkommen. Bei entsprechender Tumorausdehnung kann die primäre Resektion angestrebt werden, wenngleich Rezidive häufig sind (Rosenberg und Agulnik 2018).

Eine grobe Klassifizierung der primären Lymphome der Lunge ist in Tab. 1 ersichtlich. Sie machen etwa 0,5 % der Lungentumoren aus und repräsentieren 40 % der seltenen Lungengeschwülste (Miller und Allen 1993). Als Ausgangmatrix kommen grundsätzlich alle peribronchialen Lymphbahnen und intrapulmonalen Lymphknoten in Frage. Eine disseminierte Erkrankung mit Einbeziehung der Lunge ist ebenso möglich, bei einigen Formen sogar die Regel (z. B. Hodgkin-Lymphom). Lymphome treten bevorzugt im 5. und 6. Lebensjahrzehnt auf. Sie wachsen oft langsam und völlig symptomlos, da sie kaum jemals ein Bronchus- oder Gefäßlumen verschließen. Außer den Mukosa-assoziierten Lymphomen (MALT- bzw. BALT-Lymphome) infiltrieren Lymphome nicht die Bronchialschleimhaut und sind daher allenfalls durch direkte Punktion (transthorakal, transbronchial) erreichbar. Radiologisch zeigen sich oft glatt begrenzte Herde, die ohne begleitende Segment- oder Lappenatelektase beträchtliche Größe erreichen können (Yang et al. 2017). Für das primäre Staging unerlässlich ist die computertomografische Suche nach vergrößerten Lymphknoten im Abdomen sowie nach Leber- und Milzvergrößerungen. Nur wenn die CT des Thorax Lymphknoten im prä- bzw. paratrachealen oder tracheobronchialen Bereich anzeigt, kann die Diagnose mediastinoskopisch oder mittels EBUS gelingen. Bei isoliertem thorakalem Befall und Ausbildung eines Solitärtumors sind oft immunhistochemische Spezialuntersuchungen erforderlich, um Lymphome von anaplastischen Karzinomen zu unterscheiden. Die Schnellschnittdiagnose ist daher selten verlässlich.

Eine operative Therapie kommt nur bei unklarer präoperativer Situation und klar respektablem Befund in Frage. Bei Patienten mit MALT-Lymphomen kann dies bei bis zu 40 % der Fälle möglich sein (Ferraro et al. 2000; Yang et al. 2017). Ansonsten beschränkt sich die Rolle der Chirurgie vor allem auf diagnostische Eingriffe (Yang et al. 2017).

Karzinosarkome sind seltene Tumoren, die histologisch sowohl durch maligne epitheliale, als auch durch maligne mesenchymale Elemente gekennzeichnet sind (Pelosi et al. 2010). In der Regel handelt es sich zunächst um langsam wachsende Tumoren, die im Wesentlichen endobronchial sichtbar werden und so zu Obstruktionen führen können. Metastasen sowohl in den regionalen Lymphknoten, als auch Fernmetastasen sind häufig. Vor allem kommen Hirnmetastasen vor. Wegen des endobronchialen Wachstums sind klinische Zeichen im Sinne von Husten und Hämoptysen kennzeichnend.

In Anlehnung an das primäre Lungenkarzinom sollte eine chirurgische Resektion angestrebt werden, wenn dies technisch möglich ist (Yang et al. 2017). Dennoch ist die Prognose insgesamt schlecht mit einem 5-Jahresüberleben von unter 20 %.

Neuroendokrine Tumoren (NET) der Lunge entstehen aus Zellen, die von der embryonalen Neuralleiste in die Organe eingewandert sind (Pelosi et al. 2014). Aufgrund des unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildes wurden NET 1972 in hochdifferenzierte typische (TC) sowie intermediär differenzierte atypische Karzinoide (AC) unterteilt. Diese Klassifikation wurde 2004 und 2015 von der WHO übernommen (Travis et al. 2015). Zu den neuroendokrinen Tumoren der Lunge zählen auch das kleinzellige Lungenkarzinom (engl. small cell lung cancer; SCLC) und das großzellige neuroendokrine Lungenkarzinom (engl. large cell neuroendocrine cancer; LCNEC). Die einzige Gemeinsamkeit mit den Karzinoidtumoren besteht in der Expression von neuroendokrinen Markern. Es gibt keinen Übergang zwischen den Entitäten.

Nach dem gastrointestinalen Trakt ist die Lunge die zweithäufigste Lokalisation der NET (10 %). Unter 1 % aller Lungentumoren sind Karzinoide. In Deutschland gibt es keine flächendeckenden Analysen, wobei die Karzinoidinzidenz in westlichen Ländern bei 0,5/100.000 liegt (de Jong et al. 2008). Demnach ist in Deutschland von circa 400–500 neuen Fällen von bronchopulmonalen Karzinoiden pro Jahr auszugehen. Die Prävalenz kann auf über 3000 Fälle geschätzt werden (Yao et al. 2008). Interessanterweise wurde beobachtet, dass die Inzidenz der bronchopulmonalen NET zunimmt (de Jong et al. 2008). Nikotinkonsum und bekannte Karzinogene scheinen bei der Genese keine Bedeutung zu haben. Weniger als 10 % der Tumoren haben eine genetische Ursache (Duh et al. 1987). Das Durchschnittsalter bei Diagnose eines TC ist bei gleicher Geschlechtsverteilung 45 Jahre, während Patienten mit einem AC meist 10 Jahre älter sind und deutlich häufiger Lymphknotenmetastasen (circa 50 %) beziehungsweise distante Metastasen (circa 20 %) aufweisen (Steuer et al. 2015).