Versorgungskonzept der Beckenringverletzung des alten Patienten

Während Beckenringverletzungen bei jüngeren Patienten zwischen dem 2. und 3. Lebensjahrzehnt typischerweise infolge eines Hochrasanztraumas auftreten, zeigt sich ein zweiter deutlicher Gipfel im höheren Lebensalter zwischen dem 7. und 8. Lebensjahrzehnt. Hier ist insbesondere das weibliche Geschlecht betroffen, die notwendige einwirkende Verletzungsenergie ist bei häufig gestörter Knochenstruktur (Osteoporose, Komorbidität) dabei wesentlich geringer. Nach der Anamneseerhebung zum Unfallhergang schließt sich eine klinische Untersuchung des Beckens an. Anschließend kommen bildgebende Verfahren mit konventionellen Röntgenuntersuchungen und CT mit ggf. 3D-Rekonstruktionen zum Einsatz. Bei Begleitverletzungen werden zusätzlich weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich (Sonographie, „nuclear magnetic resonance“ – NMR, retrograde Uretrographie, Zystogramm, Ausscheidungsurogramm).

Für die Einteilung der Beckenringfrakturen hat sich die standardisierte Klassifikation nach AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association) lebensaltersunabhängig bewährt. Es werden 3 Frakturtypen (A, B und C) unterschieden. Für den klinischen Alltag und die Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie reicht dies in Verbindung mit der Beschreibung der betroffenen anatomischen Region im Beckenring aus (transsymphysär, transpubisch u. a.). Probleme bereiten bei älteren Patienten die diagnostischen Grauzonen (sog. A-B-Problematik), bei denen eine diagnostizierte Typ-A-Fraktur zunächst konservativ behandelt wird und sich bei der erneuten Kontrolle aufgrund fortgesetzter Schmerzsymptomatik eine zusätzliche (Insuffizienz-)Fraktur im hinteren Beckenringbereich mit konsekutiver Änderungsnotwendigkeit der Therapie ergibt.

Die Wiederherstellung der Ringkontinuität ist bei der operativen Versorgung insbesondere für den älteren Patienten von entscheidender Bedeutung. Die Wiederherstellung hilft auf der einen Seite, Schmerzen zu reduzieren und damit dem Primärziel der frühestmöglichen Rehabilitation ohne lange Immobilisationszeiten näher zu kommen. Bei alten Patienten ist hier der Fixateur externe mit supraazetabulärer Schraubenlage ein probates Verfahren. Auf der anderen Seite werden sekundär auftretende zusätzliche Insuffizienzinstabilitäten (zumeist dorsal) vermieden. Während Typ-A-Verletzungen fast ausschließlich konservativ therapiert werden können, werden Typ-B- und -C-Frakturen in der Regel operativ behandelt. Dabei gilt wie auch bei jüngeren Patienten, dass B-Verletzungen ventral und C-Verletzungen dorsoventral stabilisiert werden. In der Notfallsituation haben sich in Deutschland beim älteren Patienten der supraazetabuläre Fixateur externe und ggf. die pelvine extraperitoneale Tamponade als Behandlungsverfahren durchgesetzt. Bei der definitiven Versorgung werden die Standardtechniken verwendet, allerdings müssen sie häufig modifiziert und an die Knochenverhältnisse adaptiert werden.