Palliative Care auf der Intensivstation

Eine stationäre Palliative-Care-Versorgung durch Palliativmediziner erfolgt in Österreich derzeit an 31 Krankenanstalten auf Palliativstationen, an weiteren 38 Krankenanstalten existiert ein Palliativkonsiliardienst. Weltweit werden vorwiegend onkologische Patienten in ihrer terminalen Phase versorgt und in einem deutlich geringerem Ausmaß auch nichtonkologischen Patienten (Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, terminalen Lungenerkrankungen und Lebererkrankungen sowie mit unterschiedlichen neurologischen Erkrankungen, z. B. amyotrophe Lateralsklerose; [1‐3]), wenngleich der Bedarf nichtonkologischer Patienten an Palliative Care deutlich höher liegt als der onkologischer Patienten [4]. In Einzelfällen werden auch Intensivpatienten zur weiteren Betreuung an eine Palliativstation von der Intensivstation übernommen. So wurden im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz im Jahr 2014 von insgesamt 245 auf der Palliativstation aufgenommenen Patienten bei 372 Aufenthalten 2 Patienten (0,8 %) von einer Intensivstation übernommen [5]. Am Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz besteht seit dem Jahr 2000 ein Palliativkonsiliarteam. Dieses wurde im Jahr 2006 in die Abteilung für Innere Medizin und Intensivmedizin integriert. Hauptschwerpunkt dieser Einheit ist die Betreuung von nichtonkologischen Patienten in der terminalen Phase. Dies ergab sich aus der Schwerpunktverteilung im Rahmen der im Jahr 2000 begonnenen Kooperation mit dem Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, wodurch onkologische Patienten vorwiegend nur mehr im Partnerkrankenhaus behandelt werden. Im Rahmen dieser Schwerpunktbetreuung nichtonkologischer Patienten wurde ein Konzept der palliativmedizinischen Betreuung von kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation erarbeitet. Da aus personellen Ressourcengründen das integrative Palliative-Care-Modell nicht umsetzbar war und das klassische konsultative Modell als nicht optimal angesehen wurde, wurde ein Mischmodell eingeführt [6].

Bislang liegen betreffend einer palliativmedizinischen Betreuung von Intensivpatienten an österreichischen Intensivstationen keine Erfahrungen vor. In der Untersuchung werden die Erfahrungen einer palliativmedizinischen Betreuung unter Anwendung eines Mischmodells über einen Zeitraum von einem Jahr dargestellt.

Die Studie wurde nach den Richtlinien der Deklaration von Helsinki [6] durchgeführt. Es liegt ein positives Votum durch die Ethikkommission des Konventhospitals der Barmherzigen Brüder Linz vor.

Im Zeitraum von 01.08.2013 bis 31.07.2014 wurden 4668 Patienten auf der gesamten internen Abteilung stationär betreut. Davon wurden 669 Patienten auf der Intensivstation der Abteilung betreut. Von den auf der internen Abteilung aufgenommenen Patienten verstarben in diesem Zeitraum 2,3 %, und von den auf der internistischen Intensivstationen aufgenommenen Patienten 11,7 % (Tab. 1). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer aller Intensivpatienten auf der Intensivstation betrug 4,2 ± 2,1 Tage, die Aufenthaltsdauer der vom PCT betreuten Patienten 9,6 ± 3,6 Tage.

Die zunehmende Betreuung von multimorbiden und betagten Patienten auf der Intensivstation stellt eine große ethische Herausforderung an die moderne Intensivmedizin dar [8]. So waren beinahe 50 % der Menschen, die in den USA im Krankenhaus verstarben, in ihren letzten 3 Tagen auf einer Intensivstation [9]. Die zunehmenden intensivmedizinischen Möglichkeiten durch Einsatz neuer apparativer, interventioneller, chirurgischer und medikamentöser Maßnahmen haben einen großen Fortschritt gebracht, dessen Grenzen erkannt werden müssen. Im Konsensuspapier der intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs wird festgehalten: „Sobald einem lebensbedrohten Patienten intensivmedizinisch nicht mehr geholfen werden kann, hat die Sorge darum, dem Patienten ein Sterben in Würde zu ermöglichen, oberste Priorität.“ [10]. Ähnliches wird auch im Positionspapier der deutschen interdisziplinären Gesellschaft für Intensivmedizin (DIVI) angeführt [11]. Ein zusätzliches Problem in der Entscheidungsfindung besteht in dem Umstand, dass nur wenige Intensivpatienten ihren Willen äußern können bzw. bei fehlender Entscheidungsfähigkeit sehr häufig ein Patientenwille nicht oder nur unvollständig vorhanden oder bekannt ist. Sehr häufig fehlt eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht. So betrug in der durchgeführten Studie der Anteil aller im Krankenhaus aufgenommenen Patienten mit Patientenverfügungen oder Vorsorgevollmachten 0,06 % bzw. von denen auf der Intensivstation 0,15 %. Eine Verbesserung dieser Problematik kann nur durch eine frühzeitige Diskussion über End-of-life-Maßnahmen erzielt werden. Diese Diskussion wird von vielen chronisch kranken Patienten erwünscht, und es konnte gezeigt werden, dass diese Diskussion nicht mit einer erhöhten Belastung für diese Patienten einhergeht [12]. Zur Verbesserung dieser Problematik wurde in Österreich der Vorsorgedialog unter der Leitung von Hospiz Österreich mit dem Beirat Hospiz und Palliative Care (HPC) und zahlreichen Experten speziell für die Alten- und Pflegeheime Österreichs entwickelt. Der Vorsorgedialog liegt seit September 2016 in der Endfassung vor und soll im Rahmen eines Pilotprojekts in der Praxis erprobt werden. Es ist daran gedacht, dass der Vorsorgedialog künftig auch im Krankenhaus und in der häuslichen Betreuung verwendet werden kann. Dafür muss es jeweils eigene Fassungen des Vorsorgedialogs geben, die in Erarbeitung sind [13].

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine hochqualitative Versorgung von Intensivpatienten und deren Angehörigen Palliative Care inkludieren sollte, und Palliative Care einen Schwerpunktbereich für die Verbesserung der Qualität auf der Intensivstation darstellt [14, 15]. Während in den USA Palliative Care integrativer Bestandteil vieler Intensivstationen darstellt, obliegt in den österreichischen Intensivstationen die palliativmedizinische Versorgung vorwiegend dem Intensivmediziner. Die Ursache dürfte vorwiegend in der nur kleinen Zahl von Palliativmedizinern sein, die sich fast ausschließlich um die Versorgung terminal kranker onkologischer Patienten kümmern. Andererseits konnte gezeigt werden, dass durch Einsatz von Palliativmedizinern der Bedarf an intensivmedizinischen Ressourcen u. U. sogar verringert werden kann [16], wodurch eine größere Zahl von Palliativmedizinern ressourcenneutral oder sogar vermindernd sein könnte. In einer weiteren Studie aus den USA konnte gezeigt werden, dass Palliative Care durch Verkürzung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation sogar zu einer Kosteneinsparung beitragen kann, ohne Einfluss auf die Mortalitätsrate [17]. Inwieweit dies auch bei Intensivpatienten in Österreich zutrifft, müsste in einer prospektiven Studie geklärt werden.

In der Praxis werden 3 Modelle der Palliative Care auf der Intensivstation eingesetzt, das integrative Modell, das konsultative Modell und ein Mischmodell (Tab. 6; [6]). Ist der Palliativmediziner „hauptberuflich“ in ein Intensivteam integriert, spricht man vom sog. integrativen Modell, dessen Einsatz hauptsächlich bei größeren Intensiveinheiten (mehr als 20 Betten) sinnvoll ist. Dadurch können frühzeitiger Gespräche über Therapiezieländerungen von kurativ auf palliativ durchgeführt und rascher palliative Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Aber auch die intensive Kommunikation, sei es mit dem Patienten selbst oder dessen Angehörigen, wird bei diesem Modell forciert. Im konsultativen Modell bietet ein Palliativteam Unterstützung und Hilfe in der palliativen Betreuung von Patienten an. Bei diesem Modell ist jedoch die Hürde einer Zuweisung an das PCT gegeben, diese erfolgt vorwiegend bei Patienten mit einem schlechten Outcome (Multimorbidität, fortgeschrittenes Tumorleiden, hohes Alter, Therapieversagen der kurativen Zielsetzung etc.; [18]). In der durchgeführten Studie wurden die ersten Erfahrungen der Implementation eines PCT auf einer Intensivstation vorgestellt. Aufgrund der Ressourcenknappheit war ein integratives Modell nicht einsetzbar, da das aus 3 Personen bestehende Palliativteam mit zusammen 72 Wochenstunden für die Versorgung des gesamten Hauses verantwortlich ist. Um eine engere Bindung an die Intensivmedizin zu erzielen, haben wir ein Mischmodell [19] eingeführt, indem wir fixe Zeiten 2‑mal in der Woche definiert haben, zu denen ein Mitglied des PCT auf der Intensivstation anwesend ist und die Problematik der Patienten mit dem Intensivteam diskutiert. Daneben existieren die Grundlagen des konsultativen Modells mit der Möglichkeit, das PCT anzufordern. Der Vorteil dieses Modells gegenüber dem klassischen konsultativen Modell ist die fixe Anwesenheit auf der Intensivstation zu bestimmten Zeiten unabhängig von einer allfälligen Anforderung. Dadurch kommt es zu einem besseren gegenseitigen Kennenlernen, einer engeren Vertrautheit und auch einem verbessertem Wissensaustausch zwischen den beiden Disziplinen.

Dies konnte auch in der durchgeführten Studie gezeigt werden. Unter Anwendung eines Mischmodells konnte eine Steigerung der palliativmedizinischen Aktivität auf der Intensivstation gefunden werden. Trotzdem wurden nur etwa 41 % der verstorbenen Intensivpatienten palliativmedizinisch mitbetreut. Dies könnte implizieren, dass der Bedarf an Palliativmedizin möglicherweise höher war. In einer rezenten Studie aus den USA fand sich allerdings mit 36 % ein noch geringerer Prozentsatz an verstorbenen Intensivpatienten, die palliativmedizinisch betreut wurden [8]. Der Grund für die Nichtbetreuung kann einerseits durch die Nicht-Rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit von Palliativmedizinern liegen. So verstarb ein Großteil der nicht von Palliativmedizinern mitbetreuten Patienten entweder am Wochenende oder kurz nach der Einlieferung. Auch bei unseren Verstorbenen, die nicht durch das PCT betreut worden sind, war die Aufenthaltsdauer sehr kurz. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Patienten nicht palliativmedizinisch betreut wurden. Durch die zunehmende Aktivität von Palliative Care auf der Intensivstation und damit auch durch engere Zusammenarbeit mit dem Intensivteam kann eine zunehmende palliativmedizinische Kompetenz des Intensivteams angenommen werden, ohne dass allerdings diesbezüglich in unserer Studie Daten erhoben wurden. Bei eingeschränkten Ressourcen scheint dieses angewandte Mischmodell eine sinnvolle Kompromisslösung zu sein. Die Hauptaufgabe des PCT in der durchgeführten Studie war neben End-of-life-Entscheidungen die Angehörigenbetreuung mit 84 % die häufigste Aktivität. Im Vergleich dazu liegt der Schwerpunkt bei einer Betreuung auf der Normalstation eher in der Symptomkontrolle und im Entlassungsmanagement [20]. Die Symptomkontrolle des Intensivpatienten ist vorwiegend Aufgabe des Intensivteams, das einerseits in diesen Therapiemaßnahmen geschult ist, andererseits diese Therapien oft sehr komplex im Zusammenhang mit der Erkrankung und dem geplanten Vorenthalt, Abbruch oder Limitierung kurativer Therapien sind.

Die Einbindung von Palliative Care sollte frühzeitig erfolgen und nicht erst in der terminalen Phase. Dies gilt auch für den Intensivpatienten, wenngleich natürlich eine kritische intensivpflichtige Erkrankung auch sehr rasch ohne Vorzeichen auftreten und innerhalb weniger Stunden zum Tod führen kann. In der Studie verstarben 48 % der vom PCT betreuten Patienten auf der Intensivstation, weitere 8 Patienten auf der Normalstation, entsprechend einer Krankenhausmortalität von 62,5 %. Von 16 Patienten, die das Krankenhaus entweder nach Hause oder in eine Langzeitpflegeeinrichtung verlassen hatten, überlebten 11die folgenden 3 Monate. Das entspricht 19,6 % von den 56 palliativmedizinisch betreuten Intensivpatienten. Dies bedeutet, dass Palliative Care nicht erst in der terminalen Phase, sondern bereits in einer früheren Phase des Krankheitsverlaufs bei unseren Patienten eingesetzt worden ist. Diese frühzeitige Involvierung ist genauso wie bei nicht intensivmedizinischen schwerstkranken Patienten von großer Bedeutung [21].

In der vorliegenden Studie werden die Ergebnisse und Erfahrungen einer palliativmedizinischen Betreuung Schwerstkranker auf einer internistischen Intensivstation durch Palliativmediziner vorgestellt. Es wurde aus Ressourcengründen ein Mischmodell (beinhaltet sowohl Komponenten des integrativen als auch des konsultativen Modells) gewählt. Dadurch kann eine engere Einbindung von Palliative Care in die Intensivstation ermöglicht werden. Allerdings ist damit keine palliativmedizinische Rund-um-die-Uhr-Versorgung möglich. So verstarben mehr als die Hälfte der Patienten ohne palliativmedizinische Betreuung durch das PCT auf der Intensivstation. Die palliativmedizinische Betreuung wurde bei diesen Patienten durch das Intensivteam gewährleistet. Durch die enge Kooperation des PCT mit dem Intensivteam kann einerseits eine vermehrte Aufmerksamkeit in Bezug auf ethische Probleme erzielt, andererseits das Wissen um palliativmedizinische Maßnahmen der Mitglieder des Intensivteams verbessert werden. Die Aufgaben von Palliative Care von Intensivpatienten beinhalten, neben der Koordination, Durchführung und Mithilfe bei der klassischen palliativen Betreuung, in einem sehr großen Ausmaß auch die Anregung und Führung der ethischen Diskussion um Vorenthalt, Begrenzung und Abbruch kurativer Therapiemaßnahmen. Im Vergleich zu Palliative Care bei Nichtintensivpatienten stellt die Angehörigenbetreuung einen besonderen Schwerpunkt dar. Die Einbindung von Palliative Care erfolgte nur bei einem Teil der Intensivpatienten erst in der terminalen Phase. So wurden über 50 % der von PCT betreuten Patienten von der Intensivstation entlassen und auf der Normalstation bzw. in Langzeiteinrichtungen, auf einer Palliativstation oder zu Hause weiterbetreut. Nach 3 Monaten waren 19,6 % aller durch das PCT betreuten Patienten noch am Leben.