Psychotherapiemotivation von „Pseudogesunden“

Die vorgestellten Daten wurden an Patienten erhoben, die zwischen dem 01.01.2000 und dem 31.12.2017 für eine voll- oder teilstationäre Behandlung in der Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der Universitätsmedizin Rostock aufgenommen wurden. In der Klinik werden Patienten mit unterschiedlichen psychischen und psychosomatischen Störungen in einem multimodalen Behandlungssetting behandelt. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch auf der Basis einer ausführlichen Anamnese gemäß ICD-10 durch erfahrene Ärzte und Psychologen. Die Patienten nehmen 4‑mal wöchentlich an der psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie (Leichsenring 2015) teil, zudem erhalten sie einmal wöchentlich ein Einzelgespräch. Ergänzt wird die Behandlung durch Musik‑, Kreativ- und kommunikative Bewegungstherapie sowie progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Indikativ kommen Biofeedback, soziales Kompetenztraining, Physiotherapie sowie die Teilnahme an der Schmerz- oder Angstbewältigungsgruppe hinzu.

Die Auswertung erfolgte mit dem „Statistical Package for the Social Sciences“ (SPSS, Version 24.0; IBM). Die Zuordnung zur Gruppe der „pseudogesunden“ resp. „belasteten“ Patienten erfolgte nach dem c‑Kriterium gemäß folgender Formel:wobei \(M_{\mathrm{Norm}}\) und \(SD_{\mathrm{Norm}}\) für den Mittelwert und die Standardabweichung der gesunden Normstichprobe der im Handbuch der SCL-90‑R (Franke 2002) angegebenen geschlechtsspezifischen Schwellenwerte stehen. \(M_{\mathrm{Pat}}\)und \(SD_{\mathrm{Pat}}\) stehen für die Werte der Patientenstichprobe. Entsprechend der Datenstruktur kamen unterschiedliche statistische Analyseverfahren zur Anwendung. Die statistische Überprüfung von Häufigkeitsunterschieden in Bezug auf die soziodemografischen Variablen erfolgte über den χ²-Quadrat Test. Unterschiede zwischen den „Pseudogesunden“ und „Belasteten“ im Hinblick auf deren Psychotherapiemotivation wurden mithilfe von univariaten Kovarianzanalysen (ANCOVA) überprüft. Zudem wurden Effektstärken (d) mit den gepoolten Standardabweichungen berechnet. Die Skalen des FMP und die Items der Achse I der OPD‑2 wurden als abhängige Variablen aufgenommen, die Gruppenzugehörigkeit „pseudogesunde“ resp. „belastete“ Patienten als unabhängige Variable. Weil beim Vergleich der soziodemografischen Merkmale signifikante Unterschiede bezüglich des Schulabschlusses deutlich wurden, fungierte diese Variable als Kovariate, wobei die verschiedenen Abschlüsse in ihrer „Wertigkeit“ aufsteigend, beginnend bei der Ausprägung „ohne Abschluss“ bis zum „Abitur“, sortiert wurden. Für sämtliche Analysen wurde 2‑seitig mit einem Signifikanzniveau von p = 0,05 getestet. Aufgrund fehlender Angaben liegt den verschiedenen Auswertungen ein reduzierter Stichprobenumfang zugrunde; neben den statistischen Kennwerten werden daher Angaben zu Freiheitsgraden berichtet.

Die untersuchte Stichprobe kann insofern als repräsentativ gelten, als dass sie in zentralen soziodemografischen und klinischen Merkmalen mit anderen Populationen stationärer Psychotherapiepatienten übereinstimmt (Liebherz und Rabung 2013; Tritt et al. 2003). So wird das Durchschnittsalter von Patienten in stationärer Psychotherapie in großen multizentrischen Studien oder Metaanalysen zwischen 36 und 43 Jahren beziffert (Herrmann und Huber 2013; Liebherz und Rabung 2013; Probst et al. 2009; Tritt et al. 2003) und betrug in dieser Untersuchung 40,3 Jahre. In der Literatur findet sich ein Anteil der Patientinnen zwischen 65,9 und 75,4 %; dieser betrug in der Stichprobe der vorliegenden Untersuchung 66,2 %. Die psychopathologische Beeinträchtigung, operationalisiert über den GSI der SCL-90‑R, der Stichprobe war mit 1,19 ebenfalls vergleichbar mit dem in anderen Studien berichteten Wertebereich zwischen 0,97 und 1,61 (Davies-Osterkamp et al. 1996; Franke 2002; Herrmann und Huber 2013; Probst et al. 2009; Schauenburg und Strack 1998). Bezüglich der klinischen Hauptdiagnosen überwogen depressive Erkrankungen, gefolgt von Angststörungen, was den Angaben einer Metaanalyse (Liebherz und Rabung 2013) entspricht. Korrespondierend zu einer an 20 deutschen psychosomatischen Fach- und Universitätskliniken durchgeführten Multizenterstudie von Pieh et al. (2011), in der die Prävalenzrate von Patienten mit somatoformen Störungen 18,4 % betrug, wurde bei 17,7 % der in der vorliegenden Studie untersuchten Patienten eine somatoforme Störung diagnostiziert.

Der Anteil „pseudogesunder“ Patienten überstieg mit 26,2 % die in der Literatur angegebenen Werte zwischen 7 und 23 % (Davies-Osterkamp et al. 1996; Franke 2002; Probst et al. 2009; Reuter et al. 2016). Gerade im tagesklinischen Setting waren „Pseudogesunde“ mit 28 % häufiger vertreten als im vollstationären Kontext (24 %). Soweit den Autoren des vorliegenden Beitrags bekannt ist, liegen zum Anteil „pseudogesunder“ Psychotherapiepatienten in Tageskliniken keine Angaben in der Literatur vor. Die überdurchschnittliche Häufigkeit „Pseudogesunder“ in der Stichprobe beruht vermutlich auf dem insgesamt hohen Anteil somatoformer Störungen (17,7 %), die innerhalb der Gruppe „pseudogesunder“ Patienten fast doppelt so häufig vorkommen, verglichen mit den „belasteten“ Patienten. Gerade Patienten mit somatoformen Störungen erzielen in der SCL-90‑R mit ihrer starken Ausrichtung auf psychische Symptome niedrigere Werte im GSI, in den alle Items einfließen (Geiser et al. 2000), sodass diese Patienten auf der Basis des GSI wahrscheinlicher als „pseudogesund“ kategorisiert werden.

Sowohl in der Selbst- als auch in der Expertenbeurteilung zeigten die „Pseudogesunden“ einen signifikant geringeren beschwerdebedingten Leidensdruck als die „belasteten“ Patienten. Dieser Befund korrespondiert mit dem Ergebnis einer anderen Studie (Spitzer et al. 2019), in der die Behandler die Symptomschwere, operationalisiert über den Beeinträchtigung-Schwere-Score (BSS; Schepank 1995), auf allen 3 Dimensionen (körperliche, psychische und sozialkommunikative Beeinträchtigung) bei den „Pseudogesunden“ geringer einschätzten als bei den „Belasteten“.

Auch bezüglich der Symptomattribution waren Selbst- und Fremdeinschätzung konsistent: Sowohl in der Subskala Laienätiologie des FMP (Schneider et al. 1989) als auch in den Dimensionen somatische resp. soziale Orientierung der Achse I der OPD (Arbeitskreis OPD 2006) wurde deutlich, dass „Pseudogesunde“ ein an somatischen (im Unterschied zu psychosozialen) Ursachen orientiertes Krankheitsmodell aufweisen. Dies ist wiederum – zumindest partiell – auf den hohen Anteil somatoformer Störungen innerhalb dieser Gruppe zurückzuführen, deren körperliche Beschwerden eine somatische Verursachung nahelegen (Henningsen et al. 2005; Rief et al. 2004). Unabhängig davon, ob das an körperlichen Faktoren orientierte Krankheitskonzept „pseudogesunder“ Patienten auf mangelndem Wissen, unzureichender Aufklärung oder der Abwehr psychosozialer Dimensionen beruht, legen die erhobenen Befunde nahe, dass primär die Bearbeitung und idealerweise Revision dieses somatischen Krankheitsmodells die Psychotherapiemotivation fördern kann. Dieser Thematik sollte insbesondere vor oder direkt zu Beginn einer Psychotherapie bei „pseudogesunden“ Patienten große Aufmerksamkeit gewidmet werden (Schneider 1990). Dies gilt umso mehr, als ein geringer Leidensdruck und ein somatisches Krankheitskonzept mit Therapieabbrüchen assoziiert sind (Donaubauer et al. 2001; Klauer et al. 2007). Rumpold et al. konnten mithilfe einer der ambulanten Psychotherapie vorgeschalteten Motivationsphase die Psychotherapiemotivation steigern; eine Veränderung des Krankheitskonzeptes konnte nicht erreicht werden (Rumpold et al. 2005).

Methodenkritisch ist einschränkend zu erwähnen, dass die Hauptdiagnosen nicht auf strukturierten oder standardisierten diagnostischen Interviews, sondern auf klinischen Einschätzungen beruhen, sodass auf weitere Analysen nach Diagnosegruppen verzichtet wurde. In zukünftigen Untersuchungen ist zu klären, ob sich der hohe Anteil somatoformer Störungen innerhalb der Gruppe der „pseudogesunden“ Patienten mithilfe reliabler und valider diagnostischer Interviews replizieren lässt. Deren Einsatz würde eine stratifizierte Auswertung nach Störungsbildern ermöglichen, die ergänzend sinnvoll sein und differenzierte Befunde liefern könnte. Auch die Erfassung komorbider psychischer Störungen könnte helfen, die heterogene Gruppe „pseudogesunder“ Patienten (Spitzer et al. 2018) näher zu bestimmen. Ebenfalls wäre zu klären, ob ambulant durchgeführte Maßnahmen zur Entwicklung eines adäquaten psychosomatischen Krankheitsverständnisses vor oder zu Beginn einer teil- oder vollstationären Psychotherapie dazu beitragen, nicht nur den Anteil der „Pseudogesunden“ zu verringern, sondern auch deren Behandlungsergebnis zu verbessern. Dabei ist zu vermuten, dass eine höhere Sensibilität für psychosoziale Anteile an ihrem Krankheitsgeschehen bei den „Pseudogesunden“ auch mit einer Zunahme ihrer wahrgenommenen psychischen Belastung einhergeht.

Aus gesundheitsökonomischer Perspektive könnte der hohe Anteil „pseudogesunder“ Patienten in der vorliegenden und in anderen Studien als Hinweis auf eine Fehlindikation der psychotherapeutischen Maßnahmen interpretiert werden. Diese vordergründig naheliegende Interpretation erscheint jedoch aus mindestens zwei Gründen nicht stichhaltig: Die Klassifikation „pseudogesund“ beruht ausschließlich auf Selbsteinschätzungsmaßen; laut Expertenurteil beträgt der Anteil vermeintlich unauffälliger Patienten unter 10 % (Spitzer et al. 2019). Werden Patientenselbsteinschätzung und Expertenurteil kombiniert, verringert sich der Anteil auf unter 2,5 % (Spitzer et al. 2019). Bei der Verwendung des Begriffs „pseudogesund“ ist zudem herauszustellen, dass die Patienten sich in Bezug auf ihre psychische Verfassung als gesund bezeichnen. Diese Patienten sind in der Regel nicht gesund, sondern stellen sich auf der Ebene der Selbstbeschreibung auf Symptomskalen, die vorwiegend psychische Beschwerden abfragen, und anderen psychologischen Tests, wie z. B. Persönlichkeitstests, als unauffällig dar.

In weiterführenden Studien sollte überprüft werden, ob klinische Selbstbeurteilungsverfahren für die Gruppe der „Pseudogesunden“, die psychische Beschwerden verleugnen, geeignet sind und somit eine valide Messung der realen Belastung in dieser Gruppe überhaupt möglich ist.

Abschließend ist hervorzuheben, dass die Verbesserung des Krankheitsverständnisses sowie die Steigerung der Veränderungs- und Therapiemotivation ganz eindeutig zu den primären, vom Gesetzgeber festgelegten Aufgaben der teil- und vollstationären Psychotherapie gehören, und zwar völlig unabhängig von der vom Patienten angegebenen Symptombelastung (Spitzer et al. 2016). Somit haben auch „Pseudogesunde“ nicht nur einen gesetzlich verankerten Anspruch auf Psychotherapie, sondern werden in den Indikationskriterien in besonderer Weise berücksichtigt.