Pathologische Dissoziation bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Einführung „schwerer dissoziativer Symptome“ als neuntes diagnostisches Kriterium der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) spiegelt einerseits die klinische Relevanz von Dissoziation bei dieser Erkrankung wider und hat andererseits vielfältige Forschung zu diesem Themenkomplex stimuliert (Korzekwa et al. 2009; Scalabrini et al. 2017).

Schwere dissoziative Symptome (operationalisiert über Werte ≥ 30 in der 28 Item umfassenden Dissociative Experiences Scale [DES-28; Bernstein und Putnam 1986; Spitzer et al. 2021], dem etabliertesten und international am häufigsten eingesetzten Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Dissoziation [Spitzer und Wirtz 2017]), finden sich bei 25 % aller BPS-Patienten (Zanarini et al. 2008; Scalabrini et al. 2017). Im Langzeitverlauf von 10 Jahren leiden etwa 43 % der initial hochdissoziativen BPS-Patienten immer noch unter schweren dissoziativen Symptomen (Zanarini et al. 2008; Scalabrini et al. 2017).

Dissoziation bei der BPS ist mit vielfältigen klinisch-therapeutisch relevanten Korrelaten wie erhöhter Stressanfälligkeit, selbstverletzendem Verhalten, reduzierter Schmerzsensitivität und stressinduzierter Analgesie sowie hoher Inanspruchnahme des Gesundheitssystems assoziiert (Stiglmayr et al. 2008; Korzekwa et al. 2009; Scalabrini et al. 2017; Chung et al. 2020). Zudem gibt es Hinweise, dass dissoziative Phänomene zu Behandlungsbeginn den Therapieerfolg nachteilig beeinflussen (Kleindienst et al. 2011, 2016; Wilfer et al. im Druck).

Während ihre Relevanz bei der BPS unbestritten ist (Übersichten: Korzekwa et al. 2009; Scalabrini et al. 2017), besteht bis heute kein Konsens darüber, wie Dissoziation zu definieren und welche Symptomatik darunter zu subsumieren ist (Cardena 1994; Nijenhuis und van der Hart 2011). Ein fruchtbarer Ansatz zu begrifflicher und theoretischer Schärfung ist die Unterscheidung zwischen normal(psychologisch)er und pathologischer Dissoziation (Butler 2006; Spitzer et al. 2007). So basieren dimensionale Ansätze auf der sog. Kontinuumshypothese, die dissoziative Phänomene auf einem Kontinuum von alltäglichen Erfahrungen bis zu schwersten Formen wie bei der dissoziativen Identitätsstörung (DIS) anordnet (Butler 2006; Spitzer et al. 2007). Hingegen gehen typologische Ansätze von einem qualitativen Unterschied zwischen normaler und pathologischer Dissoziation aus (Waller et al. 1996; Spitzer et al. 2007; 2017).

In ihrer Studie untersuchten Waller et al. (1996) die DES-Werte von DIS-Patienten und Gesunden mithilfe einer taxometrischen Analyse. Taxometrische Analysen zielen auf die Differenzierung zwischen Kontinua und distinkten Kategorien (Taxa). Die Studienergebnisse stützen den typologischen Ansatz. Demnach erscheint eine Differenzierung zwischen einem dimensionalen, nichtpathologischen und einem diskontinuierlichen, pathologischen Typus dissoziativer Phänomene gerechtfertigt zu sein. Interessanterweise konnten unter den 28 Items der DES-28 (Bernstein und Putnam 1986; Spitzer et al. 2021) 8 Items identifiziert werden, die als Indikatoren für pathologische Dissoziation fungieren, und eine eigenständige Skala bilden, die sog. DES-Taxon (DES-T). Neben dem Mittelwert der DES‑T kann auf Basis der 8 Itemrohwerte berechnet werden, ob der Patient zu der distinkten Gruppe mit pathologischer Dissoziation gehört (Taxon). Als einfache anzuwendende Alternative zu dieser Kategorisierung wurde ein Schwellenwert ≥ 20 in der DES‑T vorgeschlagen (Waller und Ross 1997; Waller et al. 2001). Die DES‑T differenzierte deutlich besser zwischen Patienten mit ausgeprägter dissoziativer Symptomatik bei dissoziativen Störungen, posttraumatischen Belastungsstörungen und BPS sowie Patienten mit geringer Dissoziation bei anderen psychischen Erkrankungen und Gesunden als die DES-28 (Waller et al. 1996; Waller und Ross 1997).

Trotz der hohen Relevanz dissoziativer Phänomene bei der BPS ist das Konzept der pathologischen Dissoziation bisher kaum in diesem Kontext untersucht worden (Haaland und Landrø 2009). Dies ist umso erstaunlicher, als dass die DES‑T mit 8 Items nicht nur anwendungs- und auswertungsökonomischer ist als die DES-28, sondern auch auf ihre höhere klinische und wissenschaftliche Zweckmäßigkeit hingewiesen wurde (Waller et al. 2001). Vor diesem Hintergrund untersucht die vorliegende explorative Studie bei einer größeren Stichprobe stationär behandelter BPS-Patienten folgende Fragestellungen:

Dabei wurden dimensionale (d. h. die kontinuierlich verteilten DES-28- und DES-T-Werte) und kategoriale Ansätze (d. h. die dichotome Unterscheidung in stark und gering ausgeprägte Dissoziation) angewandt. Dafür wurden 3 Indizes für klinisch relevant ausgeprägte Dissoziation (DES-Wert ≥ 30 vs. DES-T-Wert ≥ 20 vs. DES-Taxon [DES-T]) hinsichtlich ihrer klinischen Nützlichkeit verglichen.

Es wurden 487 BPS-Patienten (400 Frauen [82,1 %] und 87 Männer [21,8 %]) mit einem Durchschnittsalter von 31,8 Jahren (SD ± 9,8 Jahre) untersucht. Von diesen waren 250 ledig (51,3 %), 164 (33,7 %) verheiratet und 70 (14,3 %) geschieden oder verwitwet; eine feste Partnerschaft gaben 199 (40,9 %) an. Als höchsten erreichten Schulabschluss berichteten 129 Patienten das Abitur (26,5 %), 190 die mittlere Reife oder vergleichbare Abschlüsse (39,0 %), 132 den Hauptschulabschluss (2,1 %); die übrigen 36 Patienten (7,4 %) machten entweder keine Angaben (n = 4), waren noch in der Schule (n = 7), hatten einen Sonderschulabschluss erreicht (n = 22) oder die Schule ohne Abschluss verlassen (n = 3).

Der Anteil an Patienten mit DES-28-Werten ≥ 30 betrug 33,9 %; DES-T-Werte ≥ 20 fanden sich bei 37,6 % der Patienten, und zum Typus der pathologischen Dissoziation (DES-Taxon) gehörten 26,1 % der Patienten. Die Übereinstimmung der verschiedenen Indizes war durchweg hoch und schwankte zwischen κ = 0,66 und κ = 0,77(Tab. 1).

Dissoziation war sowohl mit allgemeiner Psychopathologie (PHQ-D) als auch Borderline-typischer (BSL-95) Symptomatik assoziiert: Patienten mit klinisch relevant ausgeprägter Dissoziation (d. h. DES-28-Wert ≥ 30 bzw. DES-T-Wert ≥ 20 bzw. Zugehörigkeit zum Taxon) hatten durchweg signifikant höhere Werte im PHQ‑D und der BSL-95 als Patienten mit gering ausgeprägter Dissoziation (Tab. 2). Die Unterschiede erreichten durchweg mittlere bis hohe Effektstärken (mit Ausnahme der BSL-Subskala Dysphorie). Die Korrelationskoeffizienten zwischen den kontinuierlich verteilten DES-28-Werten und PHQ-D- sowie BSL-95-Werten waren numerisch durchgängig höher als diejenigen der DES‑T, allerdings waren diese Unterschiede nicht signifikant (Ergebnisse aus Platzgründen nicht dargestellt).

Die prädiktive Bedeutung von Dissoziation auf allgemeine (PHQ-D) und Borderline-typische Symptomatik (BSL-95) bei Entlassung nach mindestens 6‑wöchiger Behandlungsdauer ist in Tab. 3 dargestellt: Der Einfluss der kontinuierlichen DES-28-Werte bei Aufnahme auf die PHQ- und BSL-95-Werte bei Entlassung kann aus Spalte 2 abgelesen werden, die Bedeutung der kontinuierlichen DES-T-Werte aus Spalte 3. Die Befunde zu den dichotomen Indizes DES-28-Wert ≥ 30, DES-T-Wert ≥ 20 und Zugehörigkeit zum Taxon sind in den letzten 3 Spalten ersichtlich. Erwartungsgemäß zeigte sich, dass Dissoziation das symptombezogene Therapieergebnis negativ beeinflusste. Die kontinuierlichen DES-T-Werte hatten einen stärkeren negativen Effekt auf die Mehrzahl der Ergebnismaße als die kontinuierlichen DES-28-Werte. Bei den 3 dichotomen Indizes von klinisch relevant ausgeprägter Dissoziation hatte ein DES-T-Wert ≥ 20 durchweg die höchste prädiktive Bedeutung.

Während das eher unscharf definierte Konstrukt der Dissoziation bei der BPS intensiv untersucht worden ist (Übersichten: Korzekwa et al. 2009; Scalabrini et al. 2017), gibt es kaum Ansätze, die das klarer ausgearbeitete Konzept der pathologischen Dissoziation auf diesen Kontext übertragen haben. Daher zielte die vorliegende Studie darauf ab, deren Häufigkeit bei der BPS zu bestimmen, Zusammenhänge zwischen pathologischer Dissoziation und allgemeiner sowie Borderline-typischer Symptomatik sowie ihre prädiktive Bedeutung für das Behandlungsergebnis zu untersuchen. Zudem ging es darum, verschiedene Indizes von klinisch relevant ausgeprägter Dissoziation hinsichtlich ihrer klinischen Anwendbarkeit und Nützlichkeit zu vergleichen.

In einer vorherigen Studie (Zanarini et al. 2008) mit 290 stationären BPS-Patienten berichteten 26,2 % über schwere dissoziative Symptome (operationalisiert über DES-28-Werte ≥ 30), was zwar nicht deckungsgleich ist, aber einer ähnlichen Größenordnung des hier berichteten Befundes von 33,9 % entspricht. In einer anderen Studie mit 30 ambulanten und stationären BPS-Patienten fand sich pathologische Dissoziation (kategorial operationalisiert über DES-T-Taxon) bei einem Drittel (Haaland und Landrø 2009), was wiederum die 26,1 % in der vorliegenden Studie übersteigt. Dennoch lässt sich vorläufig schlussfolgern, dass ca. zwischen einem Viertel und einem Drittel aller BPS-Patienten unter klinisch relevanter Dissoziation leiden. Die verschiedenen Operationalisierungen führen zu unterschiedlichen Häufigkeiten mit einer Spannbreite von 26,1 bis zu 37,6 % in der vorliegenden Studie, zeigen jedoch überdurchschnittlich gute Übereinstimmungen (κ zwischen 0,66 und 0,77).

Die Studie legt eine Assoziation von Dissoziation mit allgemeiner und Borderline-typischer Symptomatik nahe: Hochdissoziative BPS-Patienten (unabhängig von der jeweiligen Operationalisierung) wiesen eine signifikant stärker ausgeprägte Symptomatik auf als niedrigdissoziative BPS-Patienten, wobei die korrespondierenden Effektstärken auf mittlere bis große Unterschiede hindeuten (mit Ausnahme der BSL-95-Subskala Dysphorie). Andere Studien hatten bereits eine Assoziation von Dissoziation und Selbstverletzungen bzw. Suizidversuchen herausgearbeitet (Zanarini et al. 2011; Wedig et al. 2012; Korzekwa et al. 2009), korrespondierend zur BSL-95-Subskala Autoaggression, die in der vorliegenden Studie in mittlerer Größe mit Dissoziation assoziiert war. Die stärkste Assoziation fand sich für die BSL-95-Subskala Intrusionen: Dies könnte einerseits an überlappenden Iteminhalten liegen, andererseits darauf beruhen, dass BPS-Patienten mit pathologischer Dissoziation häufiger (biografisch frühe) traumatische Erfahrungen gemacht haben als jene ohne, was psychopathologisch in Intrusionen und dissoziativen Symptomen zum Ausdruck kommen könnte. Für die letzte Vermutung spricht die mehrfach berichtete enge Assoziation zwischen Traumatisierungen und Dissoziation bei der BPS (Übersicht: Korzekwa et al. 2009).

In Übereinstimmung mit anderen Studien (Kleindienst et al. 2011, 2016; Wilfer et al. im Druck) erwies sich in dieser Studie Dissoziation als negativer Prädiktor für das symptombezogene Behandlungsergebnis am Ende einer stationären DBT. Dieser Befund gilt gleichermaßen für die allgemeine und für die Borderline-typische Symptomatik. Interessanterweise war pathologische Dissoziation sowohl als dimensionales wie auch als kategoriales Maß stärker mit einem ungünstigeren Therapieergebnis assoziiert als generelle Dissoziation. Innerhalb der verschiedenen kategorialen Indizes war ein DES-T-Wert ≥ 20 der stärkste negative Prädiktor. Da dieser Parameter auch mit den anderen Indikatoren für ausgeprägte Dissoziation ausreichend hoch übereinstimmte, könnte er sich aus klinischer Perspektive als ein schnell zu erfassendes und nützliches Kriterium erweisen, um BPS-Patienten hinsichtlich ihrer Dissoziationsneigung zu charakterisieren. Wird dieser Index angewandt, ergeben sich Differenzen in allgemeiner und Borderline-typischer Symptomatik zwischen hoch- vs. niedrigdissoziativen BPS-Patienten, deren Effektstärken sich nur wenig von denen unterscheiden, die bei Anwendung der anderen Indikatoren gefunden wurden. Auch andere Autoren (Waller und Ross 1997; Waller et al. 2001) halten die kurze DES‑T für ein anwendungsfreundlicheres und klinisch hilfreicheres Verfahren als die wesentlich längere DES-28.

Als Stärken der vorliegenden Studie sind die Größe und Repräsentativität der Stichprobe bezüglich zentraler soziodemografischer und klinischer Merkmale wie Alter, Geschlechterverhältnis, Ausmaß von Dissoziation und genereller Symptombelastung zu Therapiebeginn hervorzuheben (Kliem et al. 2010; Kröger et al. 2013; Zanarini et al. 2008; Scalabrini et al. 2017). Gleichwohl müssen auch methodenkritische Schwächen diskutiert werden. Dazu zählt insbesondere die ausschließliche Anwendung von Selbstbeurteilungsverfahren als Ergebnismaße; zukünftige Ansätze sollten daher zusätzlich fremdbeurteilte Zielparameter wie z. B. das psychosoziale Funktionsniveau, Suizidalität und Selbstverletzung berücksichtigen. Auch die Relevanz von evtl. Geschlechtereffekten sollte untersucht werden, da es erste Hinweise darauf gibt, dass Dissoziation bei Frauen einen negativen Prädiktor für das Behandlungsergebnis darstellen könnte, während dies bei Männern nicht der Fall zu sein scheint (Wilfer et al. im Druck). Ob pathologische Dissoziation auch ein Prädiktor für Therapieabbrüche und schlechtere Ergebnisse bei anderen evidenzbasierten Behandlungsansätzen für die BPS ist, wäre ebenfalls eine relevante Forschungsfrage. Abschließend ist zudem hervorzuheben, dass sich unsere Befunde auf stationäre BPS-Patienten beziehen, sodass deren Übertragbarkeit auf teilstationäre und ambulante Settings offen bleiben muss. Jenseits aller Methodenkritik und Vorläufigkeit unserer Ergebnisse untermauert diese Studie in Übereinstimmung mit anderen Befunden (Stiglmayr et al. 2008; Korzekwa et al. 2009; Scalabrini et al. 2017; Chung et al. 2020; Kleindienst et al. 2011, 2016; Wilfer et al. im Druck), dass ein Screening auf Dissoziation zu Behandlungsbeginn sinnvoll ist, weil ein hohes Ausmaß dissoziativer Psychopathologie auf einen höheren Schweregrad der BPS, selbstverletzendes Verhalten, reduzierte Schmerzsensitivität und stressinduzierte Analgesie, hohe Inanspruchnahme des Gesundheitssystems und einen potenziell ungünstigen Behandlungsverlauf verweist.