IgA-Nephropathie

Die IgA-Nephropathie (IgAN) ist eine nur bioptisch diagnostizierbare Erkrankung, die sich in der Regel als mesangioproliferative Glomerulonephritis (Abb. 1) mit pathognomischen IgA-Ablagerungen im glomerulären Mesangium manifestiert. Sekundäre Formen finden sich vor allem bei rheumatischen Erkrankungen, der Zöliakie und Leberkrankungen (insbesondere bei alkoholischer Leberzirrhose). Zusätzlich kann eine IgA-Nephropathie als Teil einer Schönlein-Henoch Purpura (Kap. Glomeruläre Erkrankungen: Schönlein-Henoch Purpura) auftreten, die von vielen Autoren als systemische Form der IgA-Nephropathie angesehen wird.

Neben genetischen spielen offenbar auch bisher nicht gut geklärte Umwelteinflüsse eine Rolle in der Pathogenese (Floege 2011). Zentral bedeutsam scheint das Auftreten von untergalaktosyliertem IgA in der Zirkulation zu sein. Letzteres lagert sich nicht nur im Mesangium ab, sondern führt auch zur (autoimmunen) Bildung von IgG- oder IgA-Antikörpern, nachfolgend zu Immunkomplexen und zur weiteren entzündlichen Schädigung des Mesangiums. Dennoch ist nur ein Teil der Patienten von einer progredienten Niereninsuffizienz betroffen, da offenbar andere Progressionsfaktoren wie z. B. eine arterielle Hypertonie den weiteren Verlauf zentral mitbestimmen.

Die IgA-Nephropathie stellt – vor allem in westlichen und asiatischen Ländern – die häufigste primäre Glomerulonephritis-Form dar. In Japan findet sich eine IgA-Nephropathie in 1–2 % der Normalbevölkerung, sodass die Mehrzahl der Erkrankungen offensichtlich klinisch inapparent verläuft und/oder spontane Remissionen aufweist.

Die IgA-Nephropathie läuft klinisch asymptomatisch und wird in der Regel zufällig im Rahmen der Abklärung einer Hypertonie, Mikrohämaturie, Proteinurie oder Reduktion der glomerulären Filtrationsrate (GFR) festgestellt. Insbesondere bei Jugendlichen können jedoch schmerzlose Makrohämaturien während bzw. unmittelbar im Anschluss an Schleimhautinfekte auftreten. Bei den übrigen Patienten besteht eine asymptomatische, meist kontinuierlich nachweisbare Mikrohämaturie mit oder ohne Proteinurie (meist unter 2 g/Tag). Seltene Patienten weisen eine rasch progrediente Niereninsuffizienz auf. Bei 10–20 % der Patienten besteht bereits bei Erstdiagnose eine chronische, langsam progrediente Niereninsuffizienz.

Die Erkrankung ist nur bioptisch zu diagnostizieren. Klinische Differenzialdiagnosen beinhalten andere Glomerulonephritisformen und insbesondere die hypertensive Nierenschädigung.

Bei einer prognostisch guten Situation, d. h. geringer Proteinurie (<1 g/Tag) und normaler Nierenfunktion, sollten nur supportive Maßnahmen optimiert werden (Kap. Chronische Nierenschäden: Klinische Evaluation, allgemeine Therapie und Progressionsverzögerung) (Floege und Eitner 2011). Essenziell ist jedoch die jährliche Kontrolle, da über 10 Jahre ein Teil der Patienten eine progrediente Niereninsuffizienz entwickelt. Selbst bei einer schlechteren prognostischen Konstellation kann in der Regel zunächst über ein halbes Jahr der Effekt einer supportiven Therapie abgewartet werden, bevor eine Kortikosteroidmonotherapie erwogen wird. Eine höhergradige Immunsuppression ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll (KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012). Beides sollte vorzugsweise in spezialisierten Zentren erfolgen.

Nach Nierentransplantation kommt es häufig zu Rekurrenzen der IgA-Nephropathie im Transplantat. Dennoch ist zumindest über die ersten 10 Jahre nach Transplantation das Allograftüberleben eher besser als bei Vergleichspatienten.