Arterielle Durchblutungsstörungen des Auges

Akute arterielle Durchblutungsstörungen sind häufige Ursachen der plötzlich einsetzenden schmerzlosen Sehminderung (Hayreh 2014). Ein Gefäßverschluss oder eine Minderperfusion führt in der Regel bereits nach kurzer Zeit zum irreversiblen Untergang von Nervenzellen der Retina bzw. Nervenfasern des Sehnervs. Wichtige Prognosefaktoren sind neben Lokalisation und Ausmaß der Ischämie insbesondere die Symptomdauer und die damit verbundene Zeit bis zur Therapieeinleitung. Die enge und zügige Zusammenarbeit zwischen Ophthalmologie, Gefäßmedizin und Neurologie steht daher im Vordergrund.

Diagnostik und Therapie bei arteriellen Durchblutungsstörungen des Auges sind abhängig von der konkreten ophthalmologischen Diagnose. Diese sollte daher vom Augenarzt möglichst klar formuliert sowie potenzielle diagnostische Unsicherheiten kommuniziert werden. Bei unklaren Fällen ist immer eine interdisziplinäre Besprechung der Befunde notwendig.

Die okuläre Beteiligung bei Riesenzellarteriitis (RZA) nimmt eine Sonderstellung unter den okulären Durchblutungsstörungen ein und betrifft auch heute noch 10–15 % der Patienten mit RZA (Soriano et al. 2017). In ca. 90 % der Patienten mit RZA und okulärer Beteiligung sind die PCA betroffen (arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie, aAION) (Heron et al. 2022). Deutlich seltener, in etwa 5–10 % der Fälle, kommt es zu einem Verschluss der ACR (arteriitischer ZAV; siehe auch Abb. 2). Pathophysiologisch kommt es aufgrund der lokalen Arteriitis zu einer myointimalen Hyperplasie mit zunehmender Lumenreduktion der betroffenen Gefäße, in deren Konsequenz möglicherweise am Ende der thrombotische Gefäßverschluss steht.

Auch wenn nicht-arteriitische Ursachen von ischämischer Optikusneuropathie sowie ZAV deutlich häufiger sind (ca. 90 % respektive ≥ 95 %), muss die RZA stets vorrangig als Differenzialdiagnose Berücksichtigung finden. Insbesondere bei syn- oder metachronem Auftreten von AION und ZAV muss immer auch an die RZA gedacht werden. Hinweisend sind hier anamnestische Angaben (neu aufgetretene Kopfschmerzen, Kieferclaudicatio, Amaurosis fugax und transiente Diplopien), körperliche Untersuchungsbefunde (geschwollene Temporalarterien) sowie Hinweise auf eine systemische Entzündungsreaktion im Labor (normochrome Anämie, Thrombozytose, variabel ausgeprägte Erhöhung von C-reaktivem Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit).

Bereits bei begründetem klinischem Verdacht auf eine RZA ist die rasche, hochdosierte und intravenöse Gabe von Glukokortikoiden indiziert (Schirmer et al. 2020). Diese darf keineswegs durch die weitere Diagnostik bzw. das Warten auf die Diagnostik verzögert werden. Bei Patienten mit RZA bei denen bereits ein einseitiger Visusverlust eingetreten ist, kann so in den meisten Fällen der Visus des kontralateralen Auges erhalten werden. Ein zusätzlicher Nutzen einer medikamentösen Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht belegt (Schirmer et al. 2020).

Bildgebende Verfahren, allen voran die hochauflösende Sonografie der Temporalarterien sind fest etabliert in der Diagnostik der RZA (Schirmer et al. 2020). Die Temporalisbiopsie hat heute ihren wesentlichen Stellenwert in der Diagnostik der RZA bei begründetem klinischem Verdacht aber unergiebiger bildgebender Diagnostik. Weitere Details und Informationen zur RZA finden sich in Kap. „Riesenzellarteriitis“.

Das Ziel der ophthalmologischen Diagnostik ist es, als Ursache der Sehstörung eine Durchblutungsstörung zu erkennen und eine eindeutige Zuordnung zum betroffenen Gefäßgebiet zu treffen. Wichtig in der ophthalmologischen Anamnese sind insbesondere Fragen nach der Dauer und Geschwindigkeit des Symptombeginns der Visusminderung.

Neben der monokularen Sehschärfenprüfung (mit bekannter Korrektur) muss obligat die Pupillenfunktion zum Nachweis eines relativen afferenten Pupillendefizits geprüft werden (Swinging-Flashlight-Test). Außerdem wird eine Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte und die binokulare Untersuchung des zentralen Augenhintergrundes durchgeführt. Typische ophthalmologische Befunde bei okulären arteriellen Durchblutungsstörungen (ZAV, AAV, AION) sind in Abb. 3 dargestellt.

Weitere, fakultative Methoden in der ophthalmologischen Diagnostik bei retinalen Durchblutungsstörungen sind die optische Kohärenztomografie (OCT), Fluoreszenzangiografie (FLA) sowie OCT-Angiografie (OCT-A):

Die zentralen Aufgaben der internistischen Diagnostik umfassen:Grundzüge der internistischen und weiterführenden Diagnostik in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden ophthalmologischen Diagnose sind in Tab. 1 dargestellt. Kein evidenzbasierter Bestandteil der Routinediagnostik ist das Thrombophilie-Screening.

Die Symptomatik des ZAV ist die plötzlich einsetzende, einseitige, schmerzlose Sehverschlechterung. Beim ZAV kommt es hierbei in > 90 % zu einer Sehminderung zwischen Lichtscheinwahrnehmung und Handbewegung (Hayreh und Zimmerman 2005). Die Inzidenz wird mit ca. 2/100.000 angegeben und es sind insbesondere ältere Patienten mit atherosklerotischem Risikoprofil betroffen (Mac Grory et al. 2021). Eine vorausgehende Amaurosis fugax gilt als Warnsymptom, tritt allerdings bei nur bei ca. 15 % der Patienten auf (Hayreh und Zimmerman 2014). Die Visusminderung bei ZAV ist in der Regel anhaltend und schwerwiegend (Visus < 0,1). Bei Patienten mit der anatomischen Variante eines zilioretinalen Gefäßes (in 15–30 %) ist das visuelle Outcome in der Regel deutlich besser (Hayreh 2014). Es besteht hier eine erhaltene zentrale Sehschärfe bei komplett ausgefallenem Rest-Gesichtsfeld. Beim AAV ist die Symptomatik ein plötzlicher, schmerzloser, meist bogenförmiger Gesichtsfeldausfall, die zentrale Sehschärfe kann noch relativ gut erhalten sein. Ein AAV ist in nahezu allen Fällen durch eine Embolie bedingt. Ebenfalls ist beim ZAV meist ein thromboembolisches Geschehen ursächlich – in ca. 5 % liegt allerdings eine RZA zugrunde (Hayreh und Zimmerman 2005).

Die Funduskopie bei ZAV zeigt ein Abblassen der Retina durch das Netzhautödem und häufig im Bereich der Makula einen „kirschroten Fleck“ – die normale rötliche Färbung der durchscheinenden Aderhaut im Bereich der Fovea bei umgebender weißlich-ödematöser Netzhaut (siehe Abb. 3a). Retinale Emboli können in 20–30 % der Fälle gefunden werden (Feltgen und Pielen 2017). Beim AAV ist funduskopisch der retinale Embolus in der Regel direkt sichtbar (siehe Abb. 3b). Funduskopisch imponieren die Netzhautarterien im betroffenen Ischämieareal kaliberreduziert mit oftmals unterbrochener Blutsäule.

Die transorbitale Sonografie kann bei fehlendem Flussnachweis zur Verifizierung eines ZAV dienen (siehe Abb. 2a und 4b). Bei einigen Patienten mit embolischem ZAV besteht sonografisch im Bereich des Sehnervenkopfes ein sog. Spot-Zeichen (siehe Abb. 4a sowie Kap. „Transorbitale und transkranielle Duplexsonographie“). Es handelt sich hierbei um das sonografische Korrelat eines fibrin- und/oder cholesterinreichen Embolus (Smith et al. 2020). Bei Nachweis eines Spot-Zeichens kann die Diagnose eines embolischen ZAV als gesichert gelten, wenngleich dieses sonografische Zeichen keine Zuordnung der Emboliequelle (arterio-arteriell embolisch vs. kardioembolisch) erlaubt. Noch bedeutsamer ist, dass auf Basis des Spot-Zeichens eine vaskulitische Genese des ZAV mit exzellentem negativem prädiktivem Wert ausgeschlossen werden kann.

Die weitere internistische Diagnostik für ZAV und AAV ist in Tab. 1 dargestellt. Vorrangig sollte bei retinalen Durchblutungsstörungen eine eingehende Emboliequellensuche durchgeführt werden. Die häufigsten Emboliequellen sind Plaques/Stenosen der ipsilateralen Arteria carotis interna sowie kardiale Pathologien (hier insbesondere das linke Vorhofohr bei Vorhofflimmern, aber auch Klappenvitien wie die Aortenklappenstenose) (Mac Grory et al. 2021). Entsprechend ist bei diesen Patienten eine Duplexsonografie der augenzuführenden Arterien sowie eine kardiale Diagnostik inklusive Echokardiografie (ggf. auch transösophageale Echokardiografie) sowie ein Langzeit-EKG empfohlen. Bei rechtsseitigen embolischen Gefäßverschlüssen sollte sonografisch auch der Truncus brachiocephalicus dargestellt werden (siehe Abb. 5 sowie Video 1).

Es gibt bisher keine hochwertige Evidenz zur Initialtherapie retinaler Durchblutungsstörungen. Verschiedene konservative Therapiemaßnahmen wurden propagiert (u. a. Bulbusmassage, Parazentese, isovolumetrische Hämodilution, Pentoxifyllin-Gabe), haben aber hinsichtlich des Visus keinen Vorteil gegenüber Placebo gezeigt (Scott et al. 2020).

Verschiedene Therapien können gemäß den deutschen und internationalen Leitlinien Patienten angeboten werden, wobei individuell Nutzen und Risiko klar erläutert und abgewogen werden müssen (Mac Grory et al. 2021; AWMF 2022). So kann in Analogie zur Therapie des ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit ZAV eine Lysetherapie erwogen werden, falls die Diagnose innerhalb von weniger als 4,5 h nach Beschwerdebeginn gestellt wird. Dies wird durch kleinere Studien unterstützt, allerdings existiert keine hochwertige Evidenz für diese Behandlung. Derzeit evaluieren prospektiv mehrere nationale sowie internationale klinische Studien die Lysetherapie bei ZAV (z. B. REVISION-Studie; Schultheiss et al. 2021). Möglichweise kann auch die transokuläre Duplexsonografie zur Differenzierung der Therapie beitragen. In einer klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass bei Nachweis eines retrobulbären Spot-Zeichens keine signifikante Erholung des Visus durch die Lysetherapie zur erwarten ist (Nedelmann et al. 2015).

Durch die geringe Ischämiezeit der Retina ist die Prognose bei Patienten mit ZAV und AAV hinsichtlich des Visus meist sehr limitiert. Da die Mehrzahl der Patienten mit zeitlicher Verzögerung ärztliche Hilfe in Anspruch nimmt, liegt der Fokus des Managements daher meist in der Diagnosestellung einer ursächlichen internistischen Erkrankung und der Einleitung einer adäquaten Sekundärprophylaxe, insbesondere einer antithrombotischen Therapie (AWMF 2022):Zur Erkennung und Behandlung von okulären Komplikationen – insbesondere Neovaskularisationen durch die Ischämie mit konsekutivem Augeninnendruckanstieg (Neovaskularisationsglaukom) – sollten Patienten im weiteren Verlauf ophthalmologisch angebunden sein (AWMF 2022).

Die Symptomatik der ION ist ein plötzlicher, einseitiger, schmerzloser Gesichtsfeldausfall (siehe Abb. 3e) bis hin zum kompletten Visusverlust. Die Visusminderung kann sich auch über einige Tage oder Wochen ausbilden. In der Regel sind betroffene Patienten älter als 50 Jahre und haben kardiovaskulären Vorerkrankungen (Berry et al. 2017).

Die Pathophysiologie der nAION ist bisher nicht abschließend geklärt; es wird ein multifaktorielles Geschehen angenommen. Auch wenn die Erkrankung häufig als „Schlaganfall des Sehnervs“ bezeichnet wird, spiegelt das wahrscheinlich nur unzureichend die vermuteten pathophysiologischen Mechanismen wider. Akuter Auslöser ist am ehesten ein passager verminderter Blutfluss der kurzen PCA, also der kleinen Gefäße, die den Sehnervenkopf versorgen (Hayreh 2001). Die Minderdurchblutung – beeinflusst durch lokale Autoregulationsmechanismen und vorbestehende Gefäßschädigungen – triggert wiederum ein Ödem mit sekundärem Kompartmentsyndrom des vorderen Sehnervs, welches sich durch vorbestehende lokale Risikofaktoren weiter verschlechtern kann. Häufig weisen Patienten mit nAION als prädisponierenden Faktor eine „enge“ oder „übervolle“ Papille auf („crowded disc“ oder „disc at risc“). Auch sog. Drusen (Ablagerungen von extrazellulärem Material im Bereich des Sehnervenkopfes) können zu einer anatomischen Enge führen und sind Risikofaktoren der nAION (Berry et al. 2017). Falls keine lokalen Risikofaktoren der Papille vorliegen, sollte die Diagnose hinterfragt und insbesondere auch eine arteriitische Genese in Betracht gezogen werden!

Passend zur erläuterten Pathophysiologie wird die nAION gehäuft bei Patienten nach passagerer Hypotonie diagnostiziert (u. a. Hämodialysebehandlung, Hypovolämie, hämorrhagischer Schock, im Rahmen von kardiochirurgischen Eingriffen; Biousse und Newman 2015). Häufig wird von Patienten die Sehminderung erstmalig beim morgendlichen Erwachen bemerkt, sodass nächtliche Hypotonien sowie nächtliche Abfälle der Sauerstoffsättigung (im Rahmen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, OSAS) sehr wahrscheinlich in vielen Fällen eine zentrale ätiologische Rolle spielen.

Die ophthalmologische Diagnosestellung der AION basiert aufLetzteres kann bei vielen weiteren Erkrankungen auftreten, sodass Differenzialdiagnosen eines Papillenödems berücksichtigt werden müssen:Eine Übersicht zur internistischen Diagnostik ist in Tab. 1 dargestellt. Wie auch beim ZAV sollten eine vaskulitische Genese ausgeschlossen und die kardiovaskulären Risikofaktoren überprüft werden. Anders als bei retinalen Durchblutungsstörungen liegt bei nAION-Patienten mutmaßlich kein thrombembolisches Ereignis zugrunde, sodass eine Emboliequellensuche nicht sinnvoll ist. Die Duplexsonografie der hirnversorgenden Gefäße dient hier in erster Linie der Identifizierung arteriosklerotischer Läsionen im Hinblick auf die Ausrichtung der medikamentösen Sekundärprophylaxe.

In der Anamnese ist nach transienten Risikofaktoren für eine Minderperfusion des Sehnervs zu fragen (hypotensive Phasen im Rahmen von Hämodialysebehandlungen, operativen Eingriffen etc.). Die antihypertensive Medikation sollte überprüft und eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden.

Bisher gibt es keine etablierte Primärtherapie für Patienten mit nAION, obwohl viele unterschiedliche Maßnahmen propagiert und untersucht wurden (Berry et al. 2017). Einige Lokaltherapien zeigten zwar eine Besserung des Papillenödems (z. B. intravitreale Injektion von anti-VEGF oder Glukokortikoiden), jedoch ohne signifikante Verbesserung des Visus und sind daher nicht empfohlen. Insgesamt gibt es nach aktueller Studienlage weder für lokale Maßnahmen (u. a. auch die chirurgische Dekompression des Sehnervs) noch systemische Therapien (ASS, Glukokortikoiden, hyperbare Sauerstofftherapie) eine evidenzbasierte Empfehlung (Berry et al. 2017). Vielversprechend war eine große retrospektive Analyse, die eine Besserung des Visus bei nAION-Patienten auf eine orale Glukokortikoid-Therapie zeigte (Hayreh und Zimmerman 2008). Letztlich konnten die Daten aber in weiteren Studien sowie auch in einer Metaanalyse nicht bestätigt werden (Chen et al. 2019). Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen kann die systemische Glukokortikoid-Therapie nicht ubiquitär empfohlen werden, wird aber dennoch einigen Patienten mit ausgeprägter Papillenschwellung zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund fehlender Alternativen angeboten (sog. Hayreh-Schema; Hayreh und Zimmerman 2008).

Aktuelle Therapieempfehlungen beschränken sich auf eine Sekundärprophylaxe mit Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Aufgrund der vermuteten Pathophysiologie der Erkrankung sollte das Augenmerk auf die Vermeidung nächtlicher Hypotonien gelegt werden (ggf. Anpassung der abendlichen antihypertensiven Medikation). OSAS bei Patienten mit nAION ist häufig, und Patienten mit schwerem OSAS haben ein erhöhtes Risiko, auch am kontralateralen Auge eine nAION zu entwickeln (Aptel et al. 2015). Entsprechend sollte bei anamnestischen Hinweisen die OSAS-Diagnostik durchgeführt werden und bei Nachweis eines OSAS dieses zügig behandelt werden.